Когда пациент исчезает, не звонит и не пишет - на это может быть три причины, две из которых мне не нравятся. Первая - когда улучшение настолько явное, что пациент забывает о врачах и забывает о данном врачу обещании сообщить, что у него с самочувствием и состоянием. Вторая - когда всё очень плохо, а в худшем случае - пациент не сообщает о себе, потому что умер. И третья - когда ничего не улучшилось в ходе лечения, и пациент во враче разочаровался.
Я пациентам с серьезными проблемами всегда даю свои контакты, чтобы они могли мне сообщить об изменениях в своем состоянии.
С этой пациенткой 73 лет, которая исчезла, всё было не так, как я подумал вначале.
Я думал, что там всё очень-очень плохо. И фракция выброса 18% на эхокардиографии не внушала оптимизма. Оптимизм внушала потенциальная обратимость таких состояний - так называемая тахикардиомиопатия вполне может проходить, если восстанавливается синусовый ритм. Этим мы и занимались.
У нее было трепетание предсердий с проведением 2:1 и высокой частотой сердечных сокращений. Это видно на ЭКГ ниже, где "пила" из волн трепетания хорошо заметна в двух нижних строках (отведениях) ЭКГ. На эту пилу наслаиваются желудочковые комплексы QRS.
Ритм восстановили с помощью чреспищеводной стимуляции предсердий. Это очень удобный способ, и трепетание предсердий - одна из трех аритмий, которые хорошо поддаются такому восстановлению ритма. Я назначил ей терапию (лекарств было много, но в таком случае иначе нельзя). Пациентка уехала домой, и больше никак о себе знать не давала, хотя я ее предупредил, чтобы сообщила через неделю, как у нее идут дела. Телефон ее где-то затерялся, и сам я тоже не мог с ней связаться. Я начал беспокоиться. Но потом история забылась.
Прошел год. И она написала мне. Пишет, что год она практически "летала", что ее самочувствие было замечательным, пока пульс вдруг не начал катастрофически снижаться. Вплоть до 33-35 в минуту временами. Появилась вновь одышка и слабость - не такие, как были, когда фракция выброса на ЭхоКГ была 18% (вместо >50% в норме), но все же мешающие жить. Я, конечно, догадывался, что это у нее не истинная брадикардия. А что именно - стало окончательно ясно на ЭКГ.
Приехала она вновь (она живет в другом городе нашего края). Записали ЭКГ, а там - каждая вторая активация сердца - желудочковая экстрасистола. Поскольку на электронном аппарате для измерения АД каждая вторая пульсовая волна при экстрасистолии зачастую не фиксируется, вместо 80 ударов в минуту можно получить, например, 40. Как будто выраженная брадикардия. И ЭКГ в таких случаях всё проясняет. Либо суточный монитор ЭКГ, который мы тоже сделали, и который дает информацию о количестве экстрасистол за сутки.
Ниже - присланные мне показатели электронного аппарата для измерения АД с якобы брадикардией:
В итоге на суточном мониторе оказалось более 40 тысяч желудочковых экстрасистол за сутки! Неудивительно: если суточное количество сердечных сокращений у человека в среднем около 100 тысяч, то если каждая вторая (временами - каждая третья) экстрасистола, то и получится порядка 40 тысяч за сутки.
Назначили лечение антиаритмиком IC класса (я мог себе это позволить, поскольку фракция выброса, характеризующая сократимость левого желудочка восстановилась до 53% и соответственно сердечной недостаточности, которая была год назад, у нее уже не было). Т.е. я вёл ее просто как пациентку без структурной патологии сердца и с частой экстрасистолией.
Спустя неделю она мне шлет показания своего тонометра. Там картина прежняя:
Но и доза антиаритмика была начальная. Договорились об увеличении дозы. И вот что было еще через несколько дней:
На вопрос о том, как самочувствие, отвечает, что слабость и одышка, которые беспокоили почти два месяца, прошли, и чувствует она себя сейчас хорошо. Я должен был бы ей сделать еще один суточный монитор ЭКГ, чтобы удостовериться в антиаритмическом эффекте, но когда пациенту полегчало, его зачастую уже не вытащишь к врачу)).
Надеюсь, что она сделает суточный монитор пусть не у меня (хотя я всегда предпочитаю сам смотреть мониторы своих пациентов - это гораздо нагляднее), но хотя бы по месту жительства,и пришлет результаты.
Мой блог в Телеграм, где я могу рассказывать о методах лечения кардиологических заболеваний, не опасаясь блокировки за использование наименований лекарственных препаратов: