аралич лицевого нерва у собак и кошек: причины, диагностика и лечение

Паралич лицевого нерва у собак и кошек: причины, диагностика и лечение

Паралич лицевого нерва у собак и кошек

Определение и общие сведения

Паралич лицевого нерва – это дисфункция VII черепного нерва (n. facialis), приводящая к слабости или параличу мимической мускулатуры на одной (реже обеих) стороне мордыmerckvetmanual.comuni-giessen.de. Лицевой нерв отходит от ствола мозга (продолговатый мозг) и выходит из черепа через шилососцевидное отверстие, затем разветвляется на ушные, глазные (вековые) и губные ветви, иннервируя мышцы ушей, век, губ, ноздрей, щёк (но не жевательные мышцы)merckvetmanual.comcave-vet-specialists.co.uk. Также в составе нерва проходят парасимпатические волокна к слёзным и слюнным железам и чувствительные волокна (вкус от передних 2/3 языка, чувствительность кожи внутренней поверхности уха)cliniciansbrief.comcliniciansbrief.com.

При поражении лицевого нерва животное теряет способность нормально двигать соответствующими мышцами лица. В типичных случаях наблюдается опущение уха и губы на поражённой стороне, неполное смыкание век (животное не может моргнуть), в результате чего глаз остаётся приоткрытым (симптом лагофтальма)uni-giessen.decliniciansbrief.com. Могут заметно провисать вибриссы (усы) и нижнее веко, из-за чего увеличивается глазная щельuni-giessen.deuni-giessen.de. Менace-реакция и вековой (палпебральный) рефлекс отсутствуют на стороне поражения – при попытке моргнуть глаз не закрывается, вместо этого происходит втяжение глазного яблока с пассивным поднятием третьего векаmerckvetmanual.com. Губа на поражённой стороне отвисает, возможна слинация (слюна вытекает) и утечка пищи и воды изо рта при приёме кормаmerckvetmanual.comcliniciansbrief.com. Ноздри при одностороннем параличе могут отклоняться в здоровую сторону из-за перетягивания мышцами противоположной стороныcliniciansbrief.com. Часто отмечается снижение тонуса мышц мимической мускулатуры: “плоская” мимика, сглаживание складок кожи мордыisdpp.comisdpp.com. При двустороннем поражении (встречается реже) выражение морды становится симметрично вялым (“маскообразным”), животное не может нормально шевелить ушами, полностью утрачивает мигание обоими глазами, что ведёт к тяжёлой сухости роговицы.

Помимо двигательных нарушений, поражение лицевого нерва нередко сопровождается снижением слёзной секреции (нейрогенный кератоконъюнктивит сухой) и сухостью носового зеркала на больной стороне, так как парасимпатические волокна n. facialis иннервируют слёзные и носовые железыuni-giessen.deuni-giessen.de. В тяжёлых случаях из-за отсутствия слёзной плёнки и мигания развивается кератит и изъязвление роговицыcliniciansbrief.com. Поэтому осмотр при лицевом параличе должен включать тест Ширмера на продукцию слёз и флуоресцеиновую пробу для выявления язв роговицыmerckvetmanual.com.

Важно отличать центральный паралич лицевого нерва (поражение ядра VII нерва в стволе мозга) от периферического (поражение вне мозга). При центральном (ядерном) поражении обычно наблюдаются другие неврологические дефициты: гемипарез конечностей, депрессия сознания, другие черепно-мозговые нарушения, поскольку очаг в стволе мозга затрагивает смежные структурыmerckvetmanual.com. При периферическом поражении (на участке нерва от выхода из мозга до мимических мышц) сознание и походка не страдают. Однако если поражение нерва происходит в области внутреннего/среднего уха, могут одновременно возникать симптомы поражения вестибулярного аппарата (головокружение, наклон головы, нистагм) и синдром Горнера (миоз, птоз, энфтальм – выпадение глазного яблока назад) на той же сторонеmerckvetmanual.com. Эти признаки указывают на патологию среднего/внутреннего уха, поскольку лицевой нерв проходит через пирамиду височной кости рядом со структурами уха и симпатическим трактом к глазуmerckvetmanual.com. Так, сочетание одностороннего паралича лицевого нерва с наклоном головы, нарушением равновесия или синдромом Горнера характерно для отита среднего/внутреннего уха у собак и кошекmerckvetmanual.com. Если же при лицевом параличе присутствуют признаки поражения головного мозга (например, паралич конечностей, ступор), то вероятна центральная (ядерная) причина – например, инфаркт или энцефалит ствола мозга. Таким образом, клиническая картина и сопутствующие симптомы помогают локализовать уровень поражения лицевого нерваmerckvetmanual.com.

Причины и патогенез

Этиология паралича лицевого нерва разнообразна. Различают идиопатический паралич (неясной природы) и симптоматический – вследствие выявляемого основного заболевания. Ниже перечислены основные причины и предрасполагающие факторы у собак и кошек:

Категория причинОписание и примерыИдиопатический параличИдиопатический неврит лицевого нерва – самая частая причина у собак (до 75% случаев)brunch.co.kr и реже у кошек (~25%)brunch.co.kr. Возникает остро, без видимой причины, обычно у собак среднего и старшего возрастаwithpety.com. Считается аналогом паралича Белла у людейcave-vet-specialists.co.uk. Точные механизмы не установлены, предполагаются аутоиммунное воспаление нерва, вирусная нейропатия (по аналогии с герпес-вирусом у людей) или ишемическое повреждение (микрососудистый спазм) в канале нерваuni-giessen.deveterinary-practice.com. На МРТ при идиопатическом параличе, как правило, отсутствуют структурные изменения, хотя у части собак отмечается контрастное усиление в области канала лицевого нерва, указывающее на воспаление нерваwithpety.com. Идиопатический паралич – диагноз исключения, ставится после исключения всех известных причинcave-vet-specialists.co.uk.Воспалительные процессы в ухеОтит среднего и внутреннего уха – самая распространённая вторичная причина паралича лицевого нерва у мелких животныхuni-giessen.demerckvetmanual.com. Гнойное воспаление в среднем ухе напрямую повреждает проходящий там лицевой нерв. У кошек часто встречаются назофарингеальные полипы (доброкачественные воспалительные полипы, исходящие из слизистой среднего уха или слуховой трубы), которые могут заполнять барабанную полость и вызывать паралич лица и синдром Горнераmerckvetmanual.compmc.ncbi.nlm.nih.gov. Полипы нередко видны при отоскопии или при осмотре носоглотки под анестезиейmerckvetmanual.com. У собак отиты обычно бактериальные (вторичные при хроническом наружном отите); у кошек – также возможна микоплазменная или вирусная инфекция как предрасполагающий фактор полиповkittencoalition.org. Воспаление уха – лидер среди причин паралича у кошек и одна из главных причин у собакvetoracle.com.Неоплазии (опухоли)Опухоли в области уха и лицевого нерва встречаются реже. Возможны новообразования среднего уха – например, плоскоклеточный рак или аденокарцинома церуминозных желёз в барабанной полости, поражающие нервmerckvetmanual.com. Также описаны невриномы (опухоли оболочки) лицевого нерва, опухоли околоушной слюнной железы, способные вовлекать нерв, и опухоли мозга (например, менингиома, глиома) в области мостомозжечкового угла или ядра лицевого нерваcliniciansbrief.comcliniciansbrief.com. Лимфома у кошек и собак иногда инфильтрирует нервы. Опухоли могут вызывать постепенное развитие паралича; для диагностики требуется визуализация (МРТ/КТ) и биопсияmerckvetmanual.com. Первичные опухоли самого лицевого нерва встречаются очень редкоmerckvetmanual.com.Метаболические причиныГипотиреоз – наиболее известная метаболическая причина. У собак гипотиреоз может приводить к полинейропатии, в том числе поражению нескольких черепных нервов (VII, VIII и др.)merckvetmanual.com. Лицевой паралич при гипотиреозе обычно двусторонний или повторно односторонний, часто сопутствует вестибулярным признакам и слабости конечностейwithpety.com. Механизм связан с демиелинизацией нервов при дефиците тиреоидных гормонов; при лечении тироксином наступает улучшение через несколько недельmerckvetmanual.com. Другие метаболические болезни реже вызывают паралич лицевого нерва. У собак избыточная секреция инсулина (инсулинома) описана в сочетании с периферической нейропатией, но черепные нервы страдают редкоcliniciansbrief.com. Сахарный диабет у кошек может вызывать дистальную полинейропатию (чаще поражение тазовых нервов), но изолированный паралич VII пары нехарактерен.Имунно-опосредованные заболеванияРазличные аутоиммунные процессы могут затрагивать лицевой нерв. Идиопатический паралич сам по себе, вероятно, имеет иммунный характер (лимфоцитарный неврит)veterinary-practice.com. Кроме того, генерализованные воспалительные заболевания ЦНС, такие как стероид-чувствительный менингоартрит и менингоэнцефалиты неясной этиологии (GME, NME и др.), могут вовлекать ядра или корешки черепных нервов и вызывать лицевой паралич наряду с другими признаками энцефалитаcliniciansbrief.com. Идиопатическая полирадикулоневрит (аналог синдрома Гийена-Барре) у собак обычно поражает периферические нервы конечностей, но в тяжёлых случаях может затрагивать и черепные нервы – например, слабость мимических мышц, парез глоткиcliniciansbrief.com. Отдельно описывают идиопатическую поликраниальную нейропатию у кошек, характеризующуюся параличом нескольких черепных нервов, включая лицевойcliniciansbrief.com. Миастения гравис – аутоиммунная болезнь нервно-мышечных синапсов – может имитировать лицевой паралич, вызывая двустороннюю слабость мимических мышц (маскообразное лицо) при общем истощении мышечной силыcliniciansbrief.com. В целом иммунные причины встречаются значительно реже идиопатических и отитов.Травмы и ятрогенные факторыЧерепно-мозговая травма (удары, автотравма, падения) может повредить лицевой нерв. У крупных животных известен паралич лицевого нерва от удара по ветвям в области челюсти (у лошадей – травма зацепом недоуздка)merckvetmanual.com, у собак и кошек – при переломах височной кости или основания черепа. Оперативные вмешательства в области уха и головы – частая ятрогенная причина. Например, при тотальной аблации ушного канала с буллотомией (TECA-BO) по поводу хронического отита примерно у 3–12% животных после операции развивается паралич лицевого нерва из-за неизбежной травматизации нерваcliniciansbrief.com. Обычно это односторонний паралич, который может частично восстановиться со временем. Также возможно повреждение VII нерва при удалении новообразований около уха, паротидэктомии, резекции опухолей около глаза и пр. Еще один ятрогенный фактор – длительный наркоз в неподходящем положении: у собак описан паралич ушно-вековой ветви после длительной анестезии, когда морда лежала на твёрдой поверхности (компрессионная ишемия нерва)assets.ctfassets.netassets.ctfassets.net.Сосудистые нарушенияСосудистый инсульт (инфаркт) в районе ствола мозга (в области ядра лицевого нерва) – редкая причина паралича, обычно сопровождается другими неврологическими дефектами (центральный синдром). Иногда предполагают микроангиопатию (ишемию) самого нерва в канале височной кости как возможный фактор идиопатического параличаveterinary-practice.com. В человеческой медицине ишемия vasa nervorum рассматривается как механизм паралича Белла у пациентов с диабетом или гипертонией; у животных прямых доказательств этому мало, но подобный патогенез не исключён у пожилых собак с васкулопатиями.Аномалии развитияВрожденные дефекты лицевого нерва встречаются крайне редко. Описаны единичные случаи врождённого лицевого паралича у щенков, а также пороки развития мозговых структур. Например, арахноидальная киста в области мостомозжечкового угла у собаки породы мальтез вызвала односторонний парез лицевого нерваassets.ctfassets.net. В таких случаях паралич проявляется в молодом возрасте и может сочетаться с другими неврологическими симптомами.

Как видно, у собак преобладает идиопатический паралич, тогда как у кошек гораздо чаще удаётся выявить конкретную причину, в первую очередь отит или полипыbrunch.co.kr. Предрасположенности по породе и возрасту: идиопатический паралич чаще наблюдается у собак средних и старших лет; отмечено, что кокер-спаниели находятся в группе риска (у них выше частота идиопатического паралича, а также предрасположенность к отитам и гипотиреозу)cliniciansbrief.com. Однако идиопатический паралич описан у собак любых пород и у молодых животных тожеcave-vet-specialists.co.uk. У кошек специфической породной предрасположенности не выявлено.

Клинические признаки

Выраженность симптомов зависит от тяжести и локализации повреждения лицевого нерва. Классические признаки периферического паралича (поражение нерва вне мозга) следующиеmerckvetmanual.comcliniciansbrief.com:

• Одностороннее опущение уха и губы. Одна ушная раковина расположена ниже обычного, не двигается; угол рта опущен, губа отвисает, иногда животное прикусывает отвисшую губуuni-giessen.de. Нос может быть смещён в сторону здоровых мышц. При попытке «улыбнуться» морда выглядит перекошенной.
• Нарушение мигания. Животное не может полностью закрыть веко на поражённой стороне. При угрозе в глаз (менace-тест) оно не мигает, хотя зрение сохранено; при касании медиального угла глаза отсутствует глазной рефлекс (VII нерв не дает моторной реакции)cliniciansbrief.com. Вместо нормального мигания глазное яблоко слегка втягивается (рефлекторно за счёт VI нерва), и третье веко выходит покрыть глазmerckvetmanual.com. В результате роговица остаётся незащищённой, пересыхает. Хронически может развиваться вялый паралич века: нижнее веко отвисает, образуя заметную “мешковатость” под глазомisdpp.com.
• Слезотечение или сухость глаза. У некоторых пациентов отмечается истечение слёз из парализованного глаза (из-за отвисающего века). Гораздо чаще развивается снижение секреции слёз – нейрогенный кератоконъюнктивит сухой, поскольку парасимпатическая иннервация слёзной железы нарушенаmerckvetmanual.com. Глаз становится сухим, могут быстро образовываться язвы роговицы (особенно при отсутствии защиты мигательной мембраны). Тест Ширмера выявляет пониженное слезоотделение на больной сторонеmerckvetmanual.com. Нередко отмечают и сухость носового зеркала на этой же стороне (недостаточная секреция желез носовой слизистой)uni-giessen.de.
• Гиперсаливация и проблемы с питанием. Из-за пареза губ и щёк слюна может подтекать из пасти, особенно у собак с тяжёлым односторонним параличом – рот выглядит чуть приоткрытым, и слюна стекает со стороны пораженияcliniciansbrief.com. При приёме пищи животное может ронять корм из рта, застревание корма между десной и щекой на парализованной стороне – частый признакmerckvetmanual.com. Питьё воды может быть затруднено – отмечено, что некоторые собаки не могут лакать нормально, поэтому предпочитают более глубокую миску, чтобы зачерпывать воду языкомmerckvetmanual.com. В тяжёлых двусторонних случаях возможны нарушения жевания и глотания. Однако обычно паралич VII нерва не затрагивает мышц жевания (их иннервирует V нерв), поэтому способности к пережёвыванию пищи сохраняются, страдает лишь удержание пищи во рту.
• Отклонения чувствительности. Лицевой нерв несёт небольшую чувствительную ветвь к коже внутренней поверхности ушной раковины, поэтому при его поражении может снижаться кожная чувствительность внутри ухаcliniciansbrief.com. Болевые ощущения по ходу нерва обычно нехарактерны для животных (в отличие от людей, где неврит может сопровождаться болью в области сосцевидного отростка). У собак изредка отмечали болевую реакцию при пальпации основания уха, если паралич связан с отитом (боль из-за отита, а не самого нерва).

Неврологическое обследование подтверждает наличие паралича: отсутствует рефлекторное движение губы при пощипывании (рефлекс муссирования), нет реакции уха на звук с больной стороны (животное не двигает ухом)isdpp.com. Менace-реакция отсутствует на стороне паралича при сохранном зрении (важно не перепутать с потерей зрения). При сохранном V нерве (чувствительность) корнеальный рефлекс остаётся: при касании роговицы происходит смыкание век за счёт функции III, V и VI пар (но именно смыкание век страдает, хотя глазное яблоко двигается)withpety.com.

Признаки, указывающие на непосредственную причину (эти симптомы упоминаются в разделе диагностики, но и при клиническом осмотре они заметны):

• При среднем отите – боль при жевании или открывании рта, животное может наклонять голову, наблюдается нистагм или нарушение равновесия, часто синдром Горнера, возможно гнойное отделяемое из уха.
• При глубоком поражении ядра нерва в мозге – обычно центральные неврологические нарушения: парезы конечностей, атаксическая походка, нистагм центрального характера, депрессия сознания и др.
• При гипотиреозе – паралич часто двусторонний, наряду с ним могут быть другие симптомы гипотиреоза (ожирение, вялость, брадикардия, дерматологические проблемы)withpety.com.
• При опухоли – развитие признаков постепенно, возможна смешанная симптоматика (например, при опухоли среднего уха – признаки отита + медленно прогрессирующий паралич; при опухоли мозга – признаки внутричерепной гипертензии, эпилептические припадки и т.д.).

Диагностика

Диагностика направлена на подтверждение поражения лицевого нерва и выяснение его причины. Алгоритм обследования включает:

1. Общий и неврологический осмотр. Ветеринар оценивает характер паралича (центральный или периферический), симметричность, наличие сопутствующих неврологических дефицитов. Обязательно проверяются черепные рефлексы: менace-тест, палпебральный рефлекс, реакция на зрачковый свет (для исключения синдрома Горнера), слух (реакция на звук), функция других черепных нервов (тройничного, преддверно-улиткового и др.)merckvetmanual.com. Выявление других нарушений направляет дальнейшую диагностику (например, сочетание с вестибулярными знаками указывает на отит и необходимость исследования ушей, а гемипарез – на МРТ мозга).
2. Офтальмологический контроль. Выполняют тест Ширмера на поражённой и здоровой стороне (снижение слезопродукции подтверждает дисфункцию n. facialis)merckvetmanual.com. Осматривают роговицу и конъюнктиву; при подозрении на микротравмы или язвы роговицы – проводят тест с флуоресцеином. При наличии изъязвления требуется немедленная защита глаза (см. Лечение).
3. Аускультация и отоскопия ушей. Обследуют наружный слуховой проход на предмет отита. Даже при чистом наружном слуховом проходе возможен скрытый средний отит, поэтому иногда показана микротоноскопия под седацией. У кошек нужно осмотреть глотку: полипы в носоглотке могут быть видны при оральном осмотре под наркозом (путём оттягивания мягкого нёба)merckvetmanual.com. Отоскопия при полипе зачастую выявляет розово-белую гладкую массу за барабанной перепонкой или в разорванной перепонке. Образцы отделяемого из уха направляют на цитологию и бакпосевmerckvetmanual.com.
4. Лабораторные анализы. Проводится общий и биохимический анализ крови для выявления признаков инфекции, воспаления, системных нарушений. У собак обязателен скрининг на гипотиреоз: измерение уровня тироксина (T4) и тиреотропного гормона. Гипотиреоз хорошо поддаётся лечению, поэтому важно вовремя подтвердить или исключить егоmerckvetmanual.com. При подозрении на инфекционные заболевания могут потребоваться специальные тесты: например, ПЦР/серология на вирус чумы плотоядных у собак, на Toxoplasma gondii и вирусы (FeLV, FIV, FIP) у кошек – однако эти инфекции редко вызывают изолированный паралич лица, обычно сопровождаясь энцефалитом. Тем не менее, исключение инфекций важно перед началом иммуносупрессивной терапии.
5. МРТ или КТ (визуальная диагностика). Магнитно-резонансная томография головы – наиболее информативный метод для выявления структурных причин: отита, опухолей, воспалительных очагов в мозге, аномалий развития и др.. Рекомендуется проводить МРТ всем пациентам с параличом лицевого нерва, особенно если присутствуют признаки отита, поражения нескольких нервов или мозга. На МРТ можно обнаружить отит среднего/внутреннего уха (экссудат в bullae tympanicae), остеолизис косточек, новообразование; видны опухоли нервов и мозга. У части собак с идиопатическим параличом МРТ с контрастом выявляет утолщение и усиление сигнала от внутритемпорального сегмента лицевого нерва, что указывает на невритwithpety.com. Однако отсутствие находок на МРТ при явном параличе зачастую приводит к диагнозу идиопатического паралича (структурная патология не обнаружена). Компьютерная томография может выявить отиты и крупные опухоли костей черепа, но менее чувствительна к изменениям мягких тканей (нерва). Рентгенография черепа иногда применялась ранее для диагностики отита (проекция на барабанные буллы), но в сложных случаях её информативность уступает КТ/МРТ.
6. Анализ спинномозговой жидкости. Если подозревается центральное воспалительное заболевание (менингоэнцефалит), показано исследование ЦСЖ. Например, при менингите или эмпиеме ушей у собак анализ ликвора выявляет нейтрофильный плеоцитозcliniciansbrief.com. Цитология и посев ЦСЖ помогают подтвердить инфекционный менингит и подобрать антибиотикиcliniciansbrief.com. При идиопатическом (аутоиммунном) энцефалите (GME, NE и т.д.) в ликворе обычно лимфоцитарный или мононуклеарный плеоцитоз и повышенный белок. В случаях чисто периферического паралича (идиопатического) без других симптомов пункция может быть необязательной, но при неясной картине ее выполняют для исключения менингита/энцефалита.
7. Электродиагностика (по показаниям). В сложных случаях применяются методы оценки функции нерва: электромиография (ЭМГ) мимических мышц может показать признаки денервации (появляются через ~7-10 дней после острого повреждения нерва). Также возможно проведение нервной проводимости (FACIAL nerve conduction), когда измеряют латентность ответа мышцы на стимуляцию нерва – этот метод упоминается в исследованиях для объективной оценки степени поврежденияedoc.ub.uni-muenchen.de. Однако в рутинной практике ЭМГ/электroneйрография используются редко и обычно в специализированных клиниках.
8. Биопсия/гистология. Показана, если подозревается опухоль или воспалительная гранулёма. Например, при выявлении массы в среднем ухе – биопсия (через миринготомию или при хирургии) поможет отличить полип от опухоли. При операциях на ухе или нерве удалённые ткани отправляют на гистопатологию для подтверждения диагнозаmerckvetmanual.com.

Дифференциальная диагностика. На основании собранных данных ветеринар исключает поочерёдно возможные причины. Принцип диагностики паралича лицевого нерва – это исключение конкретных заболеваний до постановки идиопатического диагнозаcave-vet-specialists.co.uk. В частности:

• Если обнаружен средний отит (по отоскопии, визуализации) – считается, что паралич вызван отитом.
• При выявлении гипотиреоза – паралич признаётся метаболическим, и начинается терапия тироксином для подтверждения диагноза улучшениемmerckvetmanual.com.
• Если найдена опухоль (на МРТ/КТ или при отоскопии) – дальнейшая диагностика состоит в подтверждении её природы (биопсия, гистология).
• Если же все обследования (оториноларингологическое, анализы, визуализация) не показывают отклонений, у животного диагностируют идиопатический паралич лицевого нерваcave-vet-specialists.co.uk. Следует понимать, что это означает лишь неизвестную/неуловимую современными методами причину. В таких случаях вероятна микроскопическая воспалительная или иммуномедиированная природа, не видимая на снимкахveterinary-practice.com. Также возможно предположить перенесённую вирусную инфекцию (например, герпесвирус у собак обсуждается как потенциальный фактор, хотя прямых доказательств нет) или ишемический эпизод в сосуде, питающем нервuni-giessen.de. Ни инфекционная, ни иммунная теория идиопатического паралича у животных пока не подтверждены окончательно, хотя исследования продолжаютсяuni-giessen.de.

Лечение

Лечение паралича лицевого нерва нацелено на: 1) терапию основного заболевания (если обнаружено), 2) поддержку и защиту поражённых структур (глаз, мышц) и 3) ускорение восстановления нервной функции при возможности. Ниже рассмотрены подходы к терапии в зависимости от причины:

• Лечение основного заболевания. При выявленной конкретной причине терапия специфична:
  Отит среднего/внутреннего уха: системные антибиотики не менее 6–8 недель (по возможности – по результатам посева из уха)cliniciansbrief.com. Предпочтительны препараты, проникающие в кость и ликвор (например, клиндамицин, амоксициллин-клавуланат)cliniciansbrief.comcliniciansbrief.com. Одновременно проводят санацию уха: промывания слухового канала, миринготомию (прокол барабанной перепонки) для оттока гноя при необходимости. Если консервативное лечение неэффективно либо есть полип/опухоль, показано хирургическое вмешательство – буллотомия (вскрытие барабанной полости) с удалением патологических тканейcliniciansbrief.com. У кошек с назофарингеальным полипом возможно его удаление через наружный слуховой проход или носоглотку минимально-инвазивно; однако при рецидивах выполняют вентральную буллотомию. После удаления полипа или очистки полости уха паралич лица может постепенно улучшиться, хотя нередко остаётся стойким из-за необратимого повреждения нерва.
  Гипотиреоз: назначают заместительную терапию L-тироксином. Доза и режим подбираются ветеринаром, обычно лечение пожизненное. Неврологические симптомы начинают улучшаться через 6–8 недель после нормализации гормонального фонаmerckvetmanual.com. В некоторых случаях паралич проходит полностью, однако возможно сохранение остаточного дефицита даже при эутиреоидном состоянииassets.ctfassets.net. Важно контролировать уровень гормонов и не прекращать терапию досрочно.
  Опухоли: тактика зависит от типа и локализации. Опухоли среднего уха (например, аденокарцинома) требуют хирургического удаления (TECA-BO – полная аблация ушного канала с резекцией буллы) с последующей лучевой терапией при злокачественном характере. Невриномы лицевого нерва сложно резецировать полностью; при них и при неоперабельных опухолях мозга возможно паллиативное лечение – лучевая терапия, стероиды для уменьшения отёка, химиотерапия при лимфоме и т.п. К сожалению, при злокачественных новообразованиях прогноз для жизни осторожный, а восстановление функции нерва маловероятно.
  Менингоэнцефалит (неинфекционный): применяется иммуносупрессивная терапия, как при менингоэнцефалите неясной этиологии. Высокие дозы кортикостероидов (преднизолон ~2 мг/кг/сут) в комбинации с цитостатиками (цитозина арабinosid, азатиоприн, микофенолат и др.) способны стабилизировать процессveterinary-practice.comveterinary-practice.com. Однако вовлечение лицевого нерва в таких случаях – лишь часть более обширного заболевания, и лечение направлено на основное заболевание. Прогноз осторожный.
  Полирадикулоневрит: специфического лечения нет, основная терапия – поддерживающая (см. ниже про физиотерапию). Кортикостероиды при остром аксональном полирадикулоневрите у собак считаются неэффективнымиveterinary-practice.com (в отличие от стероид-чувствительных менингитов). Тем не менее, при рецидивирующей воспалительной полинейропатии в некоторых случаях отмечали ответ на иммунодепрессиюveterinary-practice.com. Решение о стероидотерапии принимает ветеринар, взвешивая пользу и риск (стероиды сами вызывают мышечную слабость и атрофию при длительном применении)veterinary-practice.com.
  Миастения гравис: назначаются антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат, пиридостигмин) и иммуномодуляторы по стандартным протоколам лечения MG. После стабилизации общей силы паралич мимических мышц обычно уменьшается.
  Другое: при подозрении на бактериальный менингит – высокие дозы бактерицидных антибиотиков, при нейроборрелиозе (болезнь Лайма) – доксициклин; при токсоплазмозе у кошек – клиндамицин. Эти инфекции редко изолированно поражают VII нерв, но могут сопровождаться его параличом, поэтому их лечение является частью комплексной терапии.
• Поддерживающее лечение и уход (актуально во всех случаях, а при идиопатическом параличе – основное лечение, так как повлиять на причину невозможно):
  Защита глаз. Из-за неспособности мигать и сниженного слёзнообразования основной риск – травматизация и высыхание роговицы. Необходимо ежедневно увлажнять роговицу больного глаза: закапывать искусственную слезу (капли) каждые 4–6 часов или применять гели/мази с карбомероми либо очищенным гиалуронатом натрияwithpety.com. Особенно важно смазывать глаз на ночь (можно закладывать офтальмологическую мазь). По показаниям применяют антибиотик-содержащие глазные мази (например, с эритромицином) для профилактики инфекции роговицыisdpp.com. Если тест Ширмера подтверждает нейрогенный ксерофтальм, у некоторых животных стимулируют слёзную железу с помощью 2% раствора пилокарпина (парасимпатомиметик): по несколько капель препарата добавляют в корм 1–2 раза в день, постепенно повышая дозу до появления слюнотечения, затем слегка уменьшают дозу и поддерживают на этом уровнеwithpety.com. Это может улучшить слезопродукцию в парализованном глазу. При угрозе изъязвления роговицы в тяжёлых случаях ветеринар может выполнить частичную тарзоррафию – временное сшивание век, чтобы закрыть роговицу и дать ей зажить. Владельцам следует очищать глаз животного от скоплений слизи, надевать защитный воротник, если питомец чешет больной глаз, и регулярно показывать пациента офтальмологу для мониторинга состояния роговицы.
  Уход за полостью рта и кормление. Из-за скопления корма в своде преддверия рта (между щекой и зубами) на парализованной стороне важно после еды очищать рот у собак – осторожно промывать водой или отваром ромашки, чтобы избежать раздражения и стоматитаisdpp.com. Если у животного отмечаются сложности с захватом пищи, можно предлагать мягкий корм или полужидкую пищу (размоченный корм, консервы)isdpp.com. При одностороннем параличе большинство собак и кошек адаптируются к питанию, используя здоровую сторону, но при двустороннем может потребоваться кормление с руки, подбор специальной миски. В редких случаях (комбинация с нарушением глотания) – временное зондовое кормление. После еды следует вытирать слюни с кожи губ, чтобы не было раздражения.
  Физиотерапия и реабилитация. Хотя контролируемых исследований мало, реабилитационные меры считаются полезными для восстановления функции нерва. Рекомендуются массаж и пассивная гимнастика мимических мышц на поражённой стороне – аккуратное массирование щёк, губ, области вокруг глаза несколько раз в день для стимуляции кровообращения и предотвращения атрофииisdpp.com. Тепловые процедуры (тёплые компрессы на щёку) могут улучшать приток крови. Электростимуляция мышц иногда применяется в ветклиниках, хотя доказательства эффективности противоречивы. Иглоукалывание (акупунктура) – в ряде случаев описано улучшение мимики у собак с идиопатическим параличом при курсе акупунктурыcliniciansbrief.comisdpp.com. В частности, корейские и китайские ветеринарные источники отмечают, что сочетание традиционной иглотерапии, лазеропунктуры и массажных техник способно ускорить восстановление, особенно если начать в первые дни болезниzy.rwdls.comisdpp.com. Эти методы можно рассматривать как вспомогательные.
  Медикаментозная поддержка нервной ткани. Широко практикуется назначение витаминов группы B (особенно B₁ – тиамин, B₁₂ – кобаламина) и нейротрофических препаратов для “питания” нерваisdpp.comwithpety.com. Хотя их эффективность окончательно не доказана, витамины (например, метилкобаламин, никотиновая кислота, витамин B₆) часто включают в схему лечения, так как они способствуют ремиелинизации нервов. Некоторые ветеринары также используют ноотропы и антиоксиданты (например, мексидол, витамин E), надеясь улучшить микроциркуляцию и ускорить регенерацию. В китайской ветеринарной практике упоминается даже инъекционное введение низких доз стрихнина нитрата подкожно через день (у собак 0,5–0,8 мг) для стимуляции нервных синапсовisdpp.com, однако подобные методы относятся к нетрадиционным и в западной ветеринарии не применяются.
• Противовоспалительные препараты (кортикостероиды). Использование стероидов при параличе лицевого нерва – дискуссионный вопрос. При идиопатическом параличе у людей (паралич Белла) принят стандарт: назначение кортикостероидов в первые 72 часа существенно повышает вероятность полного восстановленияmjmedi.comyoutube.com. В ветеринарии однозначных доказательств эффективности стероидов нетveterinary-practice.com, однако многие клиницисты по аналогии назначают собакам короткий курс преднизолона в иммуносупрессивной дозе, особенно если пациент поступил в первые дни после начала параличаpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Логика в том, что вероятной причиной является неврит (воспаление нерва)veterinary-practice.com, и подавление воспаления может предотвратить необратимое повреждение. Некоторые протоколы предлагают преднизолон 1–2 мг/кг перорально в сутки на 7–10 дней с последующим снижением дозыisdpp.com. Например, в китайском руководстве рекомендовано 4 мг/кг/сут 1–2 недели, затем постепенное снижение до поддерживающей дозы в течение нескольких месяцевisdpp.com. Однако столь длительная гормональная терапия чревата побочными эффектами, а её польза не подтверждена исследованиями на собакахveterinary-practice.com. Рекомендация экспертов: стероиды можно рассмотреть при остро возникшем идиопатическом параличе, если исключена инфекция уха (иначе гормоны ухудшат инфекционный процесс). Их применение оправдано в первые дни болезни и в течение непродолжительного срокаxn--939a1g381b8nh.com. Если улучшения нет, длительное продолжение стероидов нецелесообразно. При параличе вследствие отита или травмы польза стероидов сомнительна, хотя короткий курс могут назначить для уменьшения отёка нерва. Каждый случай индивидуален: решение о кортикостероидах принимает ветеринарный специалист, взвешивая риски (иммунодепрессия, побочные действия) и потенциальную пользу. Стоит подчеркнуть, что при центральных причинах (энцефалит, опухоль) глюкокортикоиды часто показаны и необходимы – в рамках терапии основного заболевания.

В целом, при идиопатическом параличе не существует специфического этиотропного леченияcave-vet-specialists.co.uk. Главное – обеспечить комфорт животного, предотвратить осложнения (в первую очередь с глазом) и дать нерву шанс восстановиться. Значительную роль играет регулярный контроль: владелец должен осматривать глаз и морду питомца ежедневно, а ветеринар – проводить плановые осмотры, отслеживать динамику (через 2–4 недели после начала и далее по ситуации).

Прогноз

Прогноз при параличе лицевого нерва вариабелен и сильно зависит от причины и степени повреждения нерва. Ниже приведены примерные прогнозы для различных ситуаций:

• Идиопатический паралич (неврит): считается, что прогноз осторожно-благоприятный – угрозы жизни нет, а у значительной части животных со временем наступает улучшениеm.notepet.co.kr. Клинический опыт показывает, что у собак частичное или полное восстановление мимики происходит в течение нескольких недель или месяцевmerckvetmanual.com. Примерно в первые 2–4 недели становится ясно, идёт ли восстановление: может появиться способность слегка прикрывать веко, шевелить губой. Часто улучшение бывает неполным – остаются лёгкие признаки (например, лёгкая асимметрия морды, редкое мигание)cave-vet-specialists.co.uk. В отдельных случаях, к сожалению, паралич становится перманентным (без существенной динамики). Тем не менее, даже при необратимом параличе животные обычно адаптируются, и качество жизни существенно не страдаетcave-vet-specialists.co.uk. Владельца нужно предупредить, что второй (здоровый) бок морды может парализоваться спустя дни или недели – у собак встречается двусторонний идиопатический паралич, иногда последовательныйcliniciansbrief.com. То есть питомец, начавший с одностороннего поражения, через некоторое время может утратить мимику и на другой стороне. Это затрудняет уход (двусторонний лагофтальм), но при надлежащем уходе животные могут комфортно жить. Прогностически благоприятные признаки – частичное сохранение чувствительности, неполный парез (а не полный паралич), начало улучшения в первые недели. Если же через 2–3 месяца от начала болезни не отмечено никакого прогресса, вероятность полного выздоровления невелика. Однако даже хронический паралич не сокращает жизнь животного, требуя лишь постоянного ухода за глазами.
• Отит среднего уха: при своевременной агрессивной терапии прогноз для жизни хороший, но функциональное восстановление нерва неопределённое. Нередко воспаление необратимо повреждает нервные волокна, и паралич остаётся навсегда (особенно если симптомы не регрессировали в первые 2 месяца)merckvetmanual.com. Тем не менее, около четверти–половины животных могут частично восстановить мимику после излечения отита – за счёт регенерации нерва или компенсаторной гипертрофии мышц здоровой стороны. Раннее вмешательство (антибиотики, хирургия) повышает шанс возврата функцииmerckvetmanual.com. Если паралич сохраняется, он обычно не прогрессирует после устранения отита. Животное может комфортно жить при постоянном увлажнении глаза.
• Гипотиреоз: прогноз хороший. Через 6–8 недель после начала заместительной терапии большинство собак показывает улучшение неврологических функцийmerckvetmanual.com. В литературе описаны случаи полного восстановления работы лицевого нерва у собак на фоне лечения левотироксиномmerckvetmanual.com. Однако возможно и частичное сохранение признаков – по некоторым данным, до 30% собак остаются с лёгким парезом даже после нормализации гормоновassets.ctfassets.net. Это связано с тем, что регенерация нервов – длительный процесс. Но в целом при коррекции гипотиреоза прогрессирования не происходит, и жизнь животного ничем не угрожает.
• Травматический паралич: прогноз зависит от характера повреждения. Если нерв был частично ушиблен или сдавлен – возможна регенерация и улучшение в течение 1–3 месяцев. Если же произошёл разрыв или перерезка нерва (например, при хирургии) – функция, как правило, не возвращается (полный невротмезис необратим). В отдельных случаях ветеринары пробовали сшивать лицевой нерв микрохирургически, но успех ограниченassets.ctfassets.net. При одностороннем необратимом параличе животное может жить нормальной жизнью при условии защиты глаза. Билатеральный травматический паралич (например, при двусторонней резекции нерва) – тяжёлое состояние, ведущее к стойкой утрате мимики и требует пожизненного ухода за глазами, однако и в таких случаях питомцы приспосабливаются.
• Опухоли: прогноз осторожный или неблагоприятный. При доброкачественных образованиях среднего уха (полип) после удаления возможно восстановление, хотя иногда паралич остаётся из-за травмы нерва при операции. При злокачественных опухолях (рак, невринома) восстановление практически не происходит – изменения стойкие. Прогноз определяется злокачественностью опухоли и успешностью её лечения, а не самим параличом. Если излечение опухоли достигнуто, паралич обычно остаётся как остаточный дефицит. При неизлечимой опухоли прогноз для жизни плохой.
• Аутоиммунные/воспалительные заболевания ЦНС: если лицевой паралич – часть генерализованного неврологического синдрома (энцефалита, полирадикулоневрита), прогноз зависит от тяжести основного заболевания. При стероидочувствительном менингите-артрите прогноз хороший – большинство собак выздоравливают при правильном лечении, и неврологические симптомы не остаются. При GME, NME и прочих менингоэнцефалитах прогноз осторожный: даже при ремиссии возможно неврологическое выпадение. Паралич лицевого нерва, возникший на фоне полирадикулоневрита, обычно проходит параллельно с общим улучшением через несколько недель, хотя в тяжёлых случаях может сохраняться длительно. Важный момент – такие заболевания могут вызывать другие опасные нарушения (например, паралич дыхательных мышц при полиневрите), поэтому исход определяется не поражением лица, а общим течением болезни.

В заключение, паралич лицевого нерва у собак и кошек – часто встречаемая патология, особенно у собак старше 5–6 летbrunch.co.kr. В большинстве случаев (особенно у собак) конкретную причину выявить не удаётся, и тогда ставится идиопатический диагноз. Подход к таким пациентам – максимально исключить потенциально излечимые причины (отит, гипотиреоз, новообразования и пр.), после чего обеспечить животному качественный уход. Даже при необратимом параличе питомцы могут жить полноценной жизнью: клинические руководства отмечают, что длительный паралич часто не снижает качество жизни собакиcave-vet-specialists.co.uk. Владельцу нужно разъяснить необходимость пожизненного ухода за глазом (если моргание не восстановилось) и периодического наблюдения. При благоприятном исходе улучшения становятся заметны через несколько недель – возвращается способность двигать ухом, прищуривать глаз. Полное выздоровление случается не у всех пациентов, но в каждом случае цель ветеринара – по возможности восстановить функцию нерва или компенсировать её и предотвратить осложнения. Благодаря правильно подобранному лечению и заботе многие животные с параличом лицевого нерва успешно восстанавливаются или адаптируются к своему состоянию без существенного дискомфорта.

Источник литературы: В данном обзоре использованы современные ветеринарные руководства и исследования по неврологии мелких животных, включая материалы Merck Veterinary Manualmerckvetmanual.commerckvetmanual.com, обзоры специалистов-неврологовcliniciansbrief.comcliniciansbrief.com, а также зарубежные и отечественные клинические рекомендации на английском, немецком, японском, китайском и корейском языкахuni-giessen.dewithpety.combrunch.co.kr. Все они сходятся во мнении, что тщательная диагностика и своевременный уход являются ключом к успешному ведению пациентов с параличом лицевого нерва.