Число застрахованных лиц по ОМС в России в конце прошлого года достигло 142,9 млн человек. Большинство людей медицинскую помощь получают в государственных медицинских организациях. Действующим законодательством РФ предусмотрена система защиты интересов и прав пациентов.
Но скоро всё может сильно измениться. Готовятся поправки в российские законы, которые могут перечеркнуть выстроенную за последние 30 лет систему ОМС с контролем качества медицинской помощи. Эксперты страховых компаний, с которыми пообщалась наша редакция, считают, что если эти поправки будут приняты, могут пострадать пациенты. Рассказываем, почему.
Противоречие с законами РФ
На рассмотрение депутатом Госдумы РФ недавно поступил проект поправок к Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» (№ 1026186-8). Если коротко, проект предлагает передать полномочия страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам ОМС (ТФОМС). Для этого потребуется лишь единоличное решение главы российского региона. При этом законопроект не предлагает каких-либо критериев и механизмов для принятия такого решения, что уже само по себе создает атмосферу непрозрачности. Эксперты страховых организаций называют сразу несколько законов РФ, которые входят в прямое противоречие с предлагаемым законопроектом.
- Конституция России: Подрыв основы единого экономического пространства - статья 8, необоснованное ограничение свободы предпринимательства – статья 34, а также создание угрозы снижения доступности и качества медицинской помощи – статья 41.
- Федеральный закон «О защите конкуренции»: Полное устранение конкуренции на территории субъекта - статьи 15 и 16 Закона № 135-ФЗ.
- Федеральный закон «Об ОМС»: Изменение состава участников системы ОМС, часть 2 статьи 9 от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».
- Федеральный закон «О лицензировании»: Неравные условия для субъектов, которые выполняют идентичные функции.
Буквально напрашивается вывод, что принятие указанных поправок требует тщательной проработки, а также дополнительного анализа возможных последствий для системы ОМС и соблюдения конституционных гарантий прав граждан России.
Независимый защитник
Также важно пояснить, что сегодня страховые медицинские организации - единственное звено системы ОМС, которое является независимым защитником прав пациентов. Предложенный законопроект удаляет их из системы ОМС. При этом качество и доступность медицинской помощи, а также обеспечение прав застрахованных будет полностью зависеть от чиновников. Ведь поликлиники, больницы и территориальные фонды ОМС – это государственные организации. Являясь частью одной системы, они будут контролировать сами себя. Есть риск, что будет потеряна мотивация работать пациенториентированно. Как это отразится на лечении застрахованных граждан? Догадаться несложно.
Изменение также может нарушить принцип прозрачного распределения средств ОМС, создавая тем самым условия для нецелевого использования бюджетных средств, а также ухудшения контроля над их расходованием.
В свою очередь, возможности для манипуляций финансовыми потоками могут создать угрозу снижению конкурентоспособности страхового рынка и ущемлению прав граждан на выбор качественного поставщика услуг.
По данным Всероссийского союза страховщиков, ежегодно страховые компании рассматривают более 15 млн обращений и заявлений от пациентов. Также проводится около 30 млн экспертиз доступности и качества бесплатной медицинской помощи. При этом ТФОМС обрабатывает в 1 000 раз меньше обращений и в 5 000 раз меньше экспертиз, чем СМО.
«Пациенты в любой сложной ситуации, если, к примеру, долго не получается записаться к врачу либо просят оплатить медпомощь по ОМС, в первую очередь обращаются в свои страховые медицинские компании. Именно наши страховые представители всегда стоят на передовой: защищают ваши права, восстанавливают их, помогают получить медпомощь, а также информируют о возможности и порядке ее получения», – рассказал редакции эксперт страховой компании ОМС.
Не будет объективной оценки?
Все СМО сегодня работают на пациентов. А предлагаемые поправки к ФЗ-326 фактически устраняют механизм защиты их прав со стороны страховых компаний. Другими словами, пациенты могут столкнуться с отсутствием независимой оценки качества оказываемой медпомощи. Кроме того, будет утерян эффективный инструмент разрешения конфликтов силами страховщиков. Сам институт страховых представителей – помощников и защитников пациентов – будет полностью разрушен.
В случае закрепление полномочий региональных властей по принятию решений о реорганизации страховой инфраструктуры без учета мнения заинтересованных сторон может привести к созданию неравенства среди страхователей и формированию ситуации, которая будет выгодна отдельным субъектам.
Кроме того, отсутствие четких критериев и процедур принятия решений о передаче полномочий может повысить вероятность злоупотреблений, а также снизить уровень защиты прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.
Защита же прав пациентов силами ТФОМС рискует стать формальностью и на деле может привести к росту обращений граждан в правоохранительные органы. Связано это с тем, что при передаче полномочий от страховых медицинских организаций к ТФОМС будет утрачен независимый механизм контроля и защиты прав застрахованных, который эффективно работает уже многие годы.
В настоящее время многие пациенты направляют жалобы и обращения в Следственный комитет России. В свою очередь, СКР почти всегда обращается в страховые компании для проведения экспертиз качества медицинской помощи. Но с переходом полномочий к ТФОМС проведение подобных независимых экспертиз вызывает серьёзные сомнения. В результате Следственный комитет может направлять материалы на судебную экспертизу уже на территории Рязанской области, где есть риск конфликта интересов.
Больше обращений за помощью
Нерешённые проблемы в системе защиты прав пациентов в дальнейшем рискуют привести к нарастанию социальной напряжённости в обществе и ухудшению ситуации с доверием к самой системе ОМС.
Так, в одной страховой компании рассказали нашей редакции, что отмечают сегодня ощутимый рост обращений пациентов за помощью. На что жалуются люди?
На 1-м месте в структуре обоснованных жалоб – неудовлетворительное оказание медпомощи - 43%. На 2-м – недостоверные сведения в их медкартах, приписки - 29%, а на 3-м – неприемлемая организация работы медицинских учреждений -1 4%.
Число обоснованных жалоб за 1 полугодие текущего года увеличилось на 94% в сравнении с аналогичным периодом 2024 года. Фиксируется рост жалоб на качество медпомощи по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» – на 93%. На 43% возросло число жалоб на сроки проведения компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографий (МРТ).
По всем обращениям с жалобами страховые компании проводят независимые экспертизы и бесплатно оказывают пациентам необходимую помощь.
В этом плане показателен пример Дениса Ж. Мужчина состоит на учёте в онкодиспансере. По результатам контрольного осмотра онкоконсилиум рекомендовал ему сделать МРТ головного мозга. Денис обратился в свою страховую компанию за помощью в проведении данного исследования. Благодаря оперативной помощи страховых представителей у него получилось в кратчайшие сроки пройти МРТ.
Страховщики сегодня имеют реальную возможность повлиять на качество и доступность медпомощи. К нерадивым больницам и равнодушным врачам применяются санкции, в том числе и штрафы. 85% от полученных сумм-штрафов за оказание некачественной медпомощи, страховые компании возвращают обратно в систему ОМС. Эти деньги идут, в том числе на формирование специального фонда ТФОМС. И в дальнейшем расходуются на приобретение и ремонт медицинского оборудования, а также на повышение квалификации врачей.
Шаг назад
Встаёт логичный вопрос — насколько вообще целесообразны предлагаемые изменения в закон об обязательном медицинском страховании? Как отмечает Всероссийский союз страховщиков, Президент РФ Владимир Путин неоднократно призывал к совершенствованию действующей системы ОМС. Но предлагаемое изменение представляет собой шаг назад — попытку вернуться к старой модели прямого бюджетного финансирования системы, включая устранение института СМО как независимых представителей застрахованных.
Предложенный законопроект допускает передачу полномочий страховых медицинских организаций региональным властям даже при наличии действующих СМО. Это может создать риск принятия произвольных решений, сформировать благоприятные условия для коррупционных проявлений. Кроме того, реализация данного законопроекта также может привести к возрастанию рисков нецелевого использования средств ОМС, создать почву для недобросовестной конкуренции на рынке медицинских услуг.
Настораживает СМО и другое: данный законопроект появился в спешке, без обсуждений на открытых площадках среди экспертов и без учета мнения пациентов. А граждан, у которых есть полис ОМС, напомним, более 142,9 млн.
Если закон примут, есть большой риск лишиться независимого защитника в лице СМО раз и навсегда. Внимание: в проекте нет механизма организации возврата такого функционала от ТФОМС к СМО в случае, к примеру, выявления нарушений или несоответствия интересам застрахованных граждан.
Возможен конфликт интересов
Более детально эту резонансную тему мы обсудили с директором рязанского филиала известной страховой компании, а также с независимыми экспертами.
Так, по словам директора Рязанского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Людмилы Филькиной, исключение СМО из системы ОМС и передача полномочий ТФОМС, при которых территориальный фонд напрямую оплачивает медицинскую помощь и одновременно следит за расходованием средств ОМС, создаёт конфликт интересов и повышает риски коррупционных проявлений.
«В результате права граждан не будут соблюдаться в том объеме, как это происходит сейчас через страховые компании. Кроме того, большая часть целевых средств, выделяемых на проведение экспертиз, возвращаются потом в ТФОМС, а не в страховые компании. Страховые организации в настоящее время продолжают выступать важным связующим звеном между пациентами, государством и медицинскими учреждениями. Также нужно учесть, что положения предложенного законопроекта не отражают интересы различных групп населения. Так, пожилые люди, малоимущие и инвалиды окажутся в наиболее уязвимом положении. В то время как более обеспеченные граждане смогут обратиться за помощью и в платные клиники. Такая ситуация может усугубить социальное неравенство, а также ограничить доступ к качественной бесплатной медицинской помощи для нуждающихся категорий населения», — подчеркнула Людмила Филькина.
Схожее мнение в интервью «Интерфаксу» высказал вице-президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых: «Совмещение в одном публичном центре функций администратора, страховщика, плательщика, а также контролера создаст почву для конфликта интересов, что может разрушить механизм независимой экспертизы качества и страховой защиты прав застрахованных лиц, лишит систему прозрачности и объективности».