Сегодня рассмотрим 2 клинических случая:
Случай 1:
Женщина, 29 лет, с СПЯ в анамнезе, однорогой маткой и четырьмя неудачными циклами внутриматочной инсеминации прошла процедуру экстракорпорального оплодотворения по протоколу с антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона. Было получено 23 ооцита, из которых 19 были зрелыми, и 15 оплодотворились с помощью интрацитоплазматической инъекции сперматозоида. Двенадцать бластоцист 5-го дня были отправлены на преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидии по желанию пациентки; все 12 оказались эуплоидными. Ее первые два цикла криопереноса замороженного эмбриона были неудачными. В ее третьем цикле была перенесена одна эуплоидная бластоциста после down-регуляции агонистом ГнРГ и подготовки эндометрия с помощью перорального эстрадиола и внутримышечного введения прогестерона. Положительный анализ крови на ХГЧ через 10 дней после переноса. Трансвагинальное УЗИ на 6-й неделе беременности выявило три внутриматочных плодных мешка. В двух плодных мешках были обнаружены отдельные эмбриональные полюса с желточными мешками; однако в третьем плодном мешке не было ни эмбрионального полюса (проще говоря, это то, где будут ноги и голова у плода), ни желточного мешка. Повторное УЗИ через 2 недели показало соответствующий интервалу рост двух эмбриональных полюсов с сердечной деятельностью, при этом было отмечено спонтанное исчезновение третьего плодного мешка. Учитывая повышенную частоту неблагоприятных акушерских исходов, связанных с однорогой маткой, пациентка выбрала проведение селективной редукции плода одного из близнецов и впоследствии родила здорового ребенка в сроке 36 недель.
Рис. 1 (против часовой стрелки): ТВУЗИ, сагиттальный срез матки, показывающий первый внутриматочный плодный мешок с эмбриональным полюсом (белая стрелка)
(A); ТВУЗИ, сагиттальный срез матки, показывающий второй внутриматочный плодный мешок с эмбриональным полюсом (белая стрелка). Часть первого плодного мешка видна справа и сбоку
(B); сагиттальный срез матки, показывающий третий внутриматочный плодный мешок без эмбрионального полюса или желточного мешка (белая стрелка). Часть второго плодного мешка видна слева и сбоку
(C); трехмерное ТВУЗИ, показывающее конфигурацию однорогой матки вместе с развивающейся двойней внутриматочной беременности (белые стрелки) и самопроизвольно исчезающий третий плодный мешок (черный пунктирный круг) (D).
Пациентка 2
34-летняя женщина поступила на второй цикл криопереноса. Два года назад она прошла ЭКО по протоколу с анти-ГнРГ из-за тяжелой олигоастенозооспермии у супруга (концентрация 6,5 млн/мл; подвижность 7,1%). Было получен 21 ооцит, из которых 18 были зрелыми; ооциты были криоконсервированы, так как ее партнер не смог произвести образец спермы в день забора ооцитов. Через месяц все 18 ооцитов были разморожены и оплодотворены с помощью ИКСИ с использованием свежего эякулята; шесть бластоцист были криоконсервированы — пять на 5-й день и одна на 6-й день. На следующий месяц в запрограммированном (гормонально-заместительном) цикле криопереноса с использованием перорального эстрадиола и комбинации вагинального и внутримышечного прогестерона была перенесена одна непротестированная ПГТ-А бластоциста. Это привело к рождению живой девочки. Вторая беременность: На 17-й день естественного менструального цикла был обнаружен доминантный фолликул размером 19 мм, после чего был введен триггер овуляции хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ), и через 6 дней была перенесена одна непротестированная бластоциста. Стоит отметить, что пара воздерживалась от половых контактов в течение всего цикла ВРТ до подтверждения беременности, которое было положительным через 9 дней после переноса одной бластоцисты. Ее УЗИ на 9-й неделе беременности выявило тройню — монохориальных диамниотических (МХДА) близнецов с сердечной деятельностью в верхнем/левом плодном мешке и один плод с сердечной деятельностью в нижнем/правом плодном мешке. Пациентке была предложена редукция плодов, от которой она отказалась. МХДА близнецы были без признаков синдрома фето-фетальной трансфузии ) на протяжении всей беременности; однако, один из троен развил задержку внутриутробного роста (2-й процентиль) в начале 3-го триместра. Она перенесла кесарево сечение в 35 недель и родила живых троен весом 2310, 2230 и 1280 г.
Рис. 2 (по часовой стрелке):
(A) ТВУЗИ матки, показывающее тройню в двух плодных мешках (двойная стрелка) с близнецами A, B и C. Мешок 1 расположен сверху и слева. Близнецы A и B — монохориальные диамниотические близнецы внутри мешка 1. Мешок 2 расположен снизу и справа и содержит Близнеца C. B, C и D демонстрируют сердечную деятельность у Близнецов A, B и C соответственно.
Обсуждение
Частота и механизмы монозиготного (МЗ) расщепления после переноса одного эмбриона (ПОЭ)
- Естественная беременность: ~0.4%
- ВРТ (ПОЭ): 0.7% - 5%, что в 1.2 - 2.2 раза выше, особенно после переноса одной бластоцисты (ПОБ).
Японский реестр (1.4% МЗ беременностей после ПОЭ), данные США (1.3%). Тройни после ПОЭ крайне редки (~0.04%).
Существует модель Корнера, которая объясняет зависимость хориальности (количество плацент) от дня расщепления эмбрионов: (до 3 дня → ДХДА (дихориальная диаминотическая), 4-8 дни → МХДА (монохориальная диамниотическая) , 9-12 дни → МХМА(монохориальная моноамниотическая) , после 13 дня → сиамские близнецы).
После ПОБ (перенос одной бластоцисты) были обнаружены дихориальные МЗ близнецы, что требует расщепления и внутренней клеточной массы (ВКМ), и трофэктодермы (ТЭ), что не предсказывалось моделью.
Следует подчеркнуть, что риск врожденных аномалий у близнецов достигает 9%, даже после ПГТ.
Предполагаемые механизмы при ВРТ:
- Лабораторные факторы: Изменения блестящей оболочки (ZP), чувствительность к температуре/pH, низкий кальций в средах, микроманипуляции (ИКСИ, ПГТ, вспомогательный хетчинг).
- Клеточные механизмы:
Монохориальные двойни/тройни: "Рыхлая" ВКМ с низкой адгезией делится под действием сил кавитации. "Многоточечная" кавитация может создать три группы ВКМ → монохориальная тройня.
Дихориальные двойни/тройни: Атипичный хетчинг "восьмеркой" через ZP (естественно или после биопсии) разделяет ВКМ и ТЭ на 2-3 отдельных эмбриона.
Вывод:
Перенос одной бластоцисты остается "золотым стандартом" для снижения многоплодия, но не исключает риск монозиготного расщепления. Необходимо информировать пациентов об этом риске.