Бесплодие — это хроническое заболевание, которое затрагивает миллионы людей репродуктивного возраста во всем мире.
Бесплодие обычно ассоциируется с множеством психических расстройств, от тревоги и депрессии до поведения, направленного на самоповреждение и суицидальных мыслей. Тем не менее, лишь небольшой процент людей с диагнозом бесплодие пользуется услугами психолога для коррекции этих состояний.
Помощь в таких ситуациях предоставляются в различных формах, включая индивидуальное или парное консультирование, а также различные формы групповой терапии. Психиатрическая помощь стремится уменьшить эмоциональный стресс, связанный с бесплодием, помогает пациентам реструктурировать свои мысли и перспективы, избегать подчинения нереалистичным ожиданиям, обвинениям, безнадежности, отсутствию контроля и чувству вины. Более того, несколько мета-анализов показали повышение частоты наступления беременности у пациентов, которые проходили психологическое консультирование и терапию во время лечения бесплодия с помощью ВРТ.
В этой статье предлагается, чтобы скрининг психического здоровья и услуги психологической поддержки стали стандартом помощи для всех пациентов с бесплодием, проходящих программы ВРТ, чтобы улучшить благополучие и качество жизни миллионов людей с этим диагнозом.
Аргументы в поддержку
Исследование психобиологической связи между стрессом, поведением и фертильностью восходит к библейским временам, но в современную медицину оно было введено в 1970-х годах, когда медсестра Барбара Меннинг открыто высказалась о связи горя, эмоционального напряжения, стигмы, религиозных мифов и этики бесплодия. Меннинг признала необходимость участия специалистов в области психического здоровья (СПЗ) в лечении бесплодия и помогла запустить движение защиты прав пациентов с целью признания и поддержки эмоционального благополучия пациентов.
ВОЗ определяет здоровье как «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». В этом определении психическое здоровье включено в факторы, способствующие общему здоровью и благополучию. Чтобы гарантировать, что пациенты, проходящие ВРТ по поводу бесплодия, имеют возможность поддерживать свое здоровье, как это определено ВОЗ, крайне важно, чтобы помощь в области психического здоровья была включена во все стандартные визиты по ВРТ.
Автор статьи утверждает, что специалисты в области психического здоровья (СПЗ) или обученные доверенные лица в идеале должны присутствовать на всех первичных приемах по лечению бесплодия, чтобы проводить скрининг пациентов и их партнеров и выявлять лиц с высоким психологическим риском. Если пациент относится к группе высокого риска, СПЗ должны быть доступны на каждом последующем визите по лечению бесплодия для предоставления консультирования или, по крайней мере, оценки необходимости в дополнительной поддержке, и только если пациенты высокого риска «откажутся», СПЗ не должны быть частью стандартных процедур, но должны оставаться опцией пациентов на любом этапе программы.
Для определения пациентов высокого риска были установлены международные руководства, которые включают такие критерии, как повышенный стресс, тревога и депрессия, а также личные факторы, увеличивающие риск стресса (пациенты с первичным бесплодием, история психологической или психиатрической заболеваемости, те, кто считает беременность главной целью в жизни), в дополнение к ситуационным факторам (супружеские разногласия, ограниченная социальная поддержка и социокультурная стигма) и, наконец, факторам, связанным с лечением, включая побочные эффекты препаратов для лечения бесплодия, повторяющиеся неудачи или потери беременности и те, кто проходит через медицинские аборты.
Более того, клиники могут использовать валидированные скрининговые инструменты, специфичные для пациентов с бесплодием, для оценки риска, такие как FertiQol — надежный инструмент для измерения эмоционального, физического и реляционного благополучия, или Шкала самооценки тревоги (SAS) и Шкала самооценки депрессии (SDS).
Аргументация Элисона Майерса (автор статьи) основана на четырех основных пунктах:
(1) распространенность психических заболеваний, в частности тревоги и депрессии, среди пациентов с бесплодием более чем в два раза выше, чем в общей популяции, а психологическое консультирование, согласно документальным данным, улучшает механизмы совладания с чувством вины, гнева, беспомощности, безнадежности и горя у этих пациентов;
(2) из-за обременительного характера лечения ВРТ для отношений улучшение психического здоровья пациентов и партнеров может также повысить удовлетворенность отношениями;
(3) исследования показали, что включение помощи в области психического здоровья в работу клиник лечения бесплодия приводит к более высоким показателям приверженности лечению и снижению преждевременного прекращения лечения;
(4) наконец, хотя и спорно, данные показали, что улучшение психологического благополучия может повысить частоту наступления беременности и успех программ ВРТ.
I. Распространенность психических заболеваний среди населения с бесплодием
Проблемы с психическим здоровьем чрезвычайно распространены, по оценкам, каждый четвертый человек (25%) в США живет с диагностированным психическим заболеванием. Среди населения с бесплодием эти показатели еще выше. В одном исследовании у 352 женщин и 274 мужчин, проходящих лечение от бесплодия, оценивали симптомы депрессии и тревоги. Исследователи обнаружили, что 56,5% женщин и 32,1% мужчин набрали баллы в клиническом диапазоне для симптомов депрессии, а 75,9% женщин и 60,6% мужчин набрали баллы в клиническом диапазоне для симптомов тревожности.
В систематическом обзоре, посвященном 9679 женщинам с бесплодием, уровень депрессии среди бесплодных женщин составил 44,32% в странах с низким и средним уровнем дохода и 28,03% в странах с высоким уровнем дохода.
Дополнительные исследования показывают стабильные показатели стресса среди населения с бесплодием. К сожалению, на этом все не заканчивается. По сравнению с общей популяцией (4,2–4,5%), показатели суицидальных мыслей среди пациентов с бесплодием, как было показано, достигают одного из десяти, а в некоторых исследованиях — до 25%. Чтобы решить проблему чрезвычайно высоких показателей депрессии, тревожности и суицидальных мыслей среди населения с бесплодием, скрининг психического здоровья должен проводиться на всех визитах по лечению бесплодия для выявления лиц высокого риска.
В одном метаанализе, посвященном 39 исследованиям с участием 3064 женщин и 374 мужчин с бесплодием, оценивали влияние психологических консультирований на симптомы депрессии, тревоги, стресс, связанный с бесплодием, и супружескую функцию.
Фредериксен и др. показали, что имелись статистически значимые эффекты вмешательства на все психологические исходы вместе взятые. Кроме того, не было значительных различий в типах вмешательств на психологические исходы, интервенции «разум-тело» и другие типы вмешательств.
Аналогичный систематический обзор 12 исследований показал, что психологическое консультирование для пациентов с бесплодием были связаны с меньшим психологическим дистрессом по сравнению с контрольными группами. Включив скрининг и психологическую помощь для всех пациентов высокого риска, механизмы совладания с множеством эмоций, связанных с потерей беременности, болью и страданиями, могут существенно уменьшить симптомы стресса, удовлетворенность браком и даже частоту наступления беременности.
II. Влияние психологического консультирования на удовлетворенность отношениями
Решение психологических проблем, с которыми сталкиваются пациенты, может положительно сказаться на отношениях с партнером. Лечение бесплодия может негативно отразиться на отношениях, а интимная близость может превратиться в рутину с единственной целью — зачать ребенка. Исследования показали, что пары с бесплодием, проходящие лечение ВРТ, подвержены риску снижения удовлетворенности браком, причем неудовлетворенность возрастает по мере продолжения лечения бесплодия с течением времени.
Аналогичным образом, многочисленные систематические обзоры показывают, что психологические вмешательства оказывали положительное влияние на удовлетворенность браком и отношениями по сравнению с контрольными группами.
Более того, исследование с участием более 47 500 женщин показало, что женщины, которым не удалось пройти лечение от бесплодия, подвергались повышенному риску разрыва отношений со своим партнером. Понимание психологических последствий бесплодия не только для эмоционального благополучия, но и для удовлетворенности отношениями и сексуальной жизнью является ключевым компонентом в предоставлении эффективного лечения пациентам, проходящим программы ВРТ.
III. Влияние психологического консультирования на приверженность лечению
Включив помощь в области психического здоровья в лечение бесплодия, как показали данные, можно повысить показатели приверженности протоколам лечения и визиты на приемы. В одном систематическом обзоре 22 исследований с участием 21 453 пациентов оценивались причины, по которым пациенты прекращали лечение бесплодия. Одними из наиболее распространенных причин были физическое и психологическое бремя лечения, проблемы в отношениях и личные проблемы. Аналогично, в проспективном опросе женщин в возрасте до 40 лет, имевших возможность как минимум на три цикла ЭКО в рамках страхования, которые не забеременели и не вернулись в клинику для третьего цикла ВРТ, с женщинами связались, чтобы определить основные причины прекращения лечения. Наиболее частый ответ (39%) — стресс от лечения бесплодия, ссылаясь на урон, который бесплодие нанесло отношениям пары, и на состояние слишком сильной тревоги или депрессии, чтобы продолжать работу дальше.
В исследовании 2024 года с участием 374 пациентов, прекративших лечение бесплодия, второй по частоте причиной называлось психологическое бремя/усталость от лечения (58%), а первой — финансовое бремя лечения.
В РКИ с участием 166 женщин с бесплодием - получавшие пакет материалов по управлению стрессом по почте, испытали снижение частоты прекращения лечения на 67% по сравнению с контрольной группой, что демонстрирует, что даже простое психологическое вмешательство может повысить комплаентность. В исследовании 312 женщин, прекративших лечение, 40,2% сообщили, что причиной прекращения был стресс от лечения. На вопрос о том, что могло бы улучшить их опыт лечения бесплодия, 39,4% всех пациентов исследования назвали доступность психологического консультирования.
IV. Психиатрическая помощь и повышение частоты наступления беременности
Избыточный стресс, как известно, приводит к изменениям функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (оси ГГН), что может пагубно сказаться на различных физиологических процессах. Данные показали, что снижение стресса, связанного с бесплодием, может положительно повлиять на частоту наступления беременности (ЧНБ) и успех лечения ВРТ.
В одном исследовании 93 пары прошли психологическое консультирование, а 95 пар служили контрольной группой. В результате обнаружили, что после пяти сеансов когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) частота наступления беременности в группе психологического вмешательства составила 39,8% по сравнению с 23,2% в контрольной группе, отношение шансов - 2,2.
В другом исследовании оценили ЧНБ у 143 женщин, которые собирались начать свой первый цикл ЭКО. Женщины были рандомизированы в десятисессионную программу «разум/тело» (MB), которая является формой психологического вмешательства и в контрольную группу, и наблюдались в течение двух циклов ЭКО. В первом цикле частота наступления беременности была одинаковой в группах и составила 43%. Тем не менее, во втором цикле они обнаружили, что у пациентов MB, которые посетили по крайней мере половину сеансов, частота наступления беременности была значительно выше, чем в контрольной группе (52% и 20% соответственно).
Фредериксен и др. оценили 39 исследований, в которых изучалось влияние психологических вмешательств на ЧНБ, и обнаружили статистически значимую разницу в частоте клинической беременности, при этом шанс забеременеть в группе вмешательства удваивался. Дополнительные исследования показывают такие исходы, как меньшее количество ооцитов у женщин с более тяжелыми показателями депрессии и снижение подвижности сперматозоидов у мужчин с депрессией, что снижает шансы на успех. Хотя депрессия может не быть причинным фактором этих исходов, важно учитывать их потенциальную корреляцию.
Важно признать, что данные по этому вопросу все еще ограничены и противоречивы, и необходимо больше исследований. Например, Кремер и др. провели метаанализ десяти исследований и не обнаружили значительного влияния психологического вмешательства на частоту наступления беременности. Аналогично, Дубе и др. оценили 21 исследование и обнаружили неоднозначные результаты: в некоторых исследованиях наблюдались значительные различия в ЧНБ, а в других не было продемонстрировано значительной разницы при использовании психологического консультирования. Тем не менее, потенциал повышения успешности лечения при снижении стресса обнадеживает, и его не следует упускать из виду при определении важности доступности помощи в области психического здоровья.
Контраргументы и их опровержение
Многие исследования сообщают о низком уровне использования услуг психического здоровья пациентами, проходящими лечение от бесплодия. В одном обзорном исследовании менее 25% пар (15/62) воспользовались профессиональными услугами для психологической поддержки, и 5% (4/62) обратились за услугами групповой поддержки, даже когда они предлагались бесплатно. Аналогичное исследование показало, что только 5–21% пациентов с бесплодием, когда их приглашали, фактически использовали психологические услуги. Более того, сопоставимые данные показали, что только 18–21% пациентов фактически посещали сеансы, и из тех, кто посетил первоначальный сеанс, большинство использовали всего от одного до трех сеансов консультирования в общей сложности. Наконец, Паш и др. показали, что из 352 женщин, обращающихся за лечением от бесплодия, только 21% сообщили, что обращались к СПЗ. Из тех, кто сообщил о психологических симптомах в этом исследовании, только 26,7% подтвердили, что их клиника репродукции предложила им информацию о помощи в области психического здоровья. Более позднее исследование показало большое несоответствие между количеством пациентов, которые сообщили о негативном влиянии бесплодия на их психическое здоровье, и количеством тех, кто обращался и пользовался психологическими услугами.
Низкий уровень использования психологических услуг пациентами с бесплодием, вероятно, связан не с отсутствием потребности, а с другими факторами, которые можно и нужно решить, включив доступную помощь в области психического здоровья в стандартное лечение бесплодия. В одном исследовании Бойвин и др. оценили 143 пары, проходящие ВРТ, у которых бесплодие длилось в среднем 6 лет. Исследователи стремились определить причины низкого уровня применения психологических услуг. Результаты этого исследования показали, что большинство пациентов в значительной степени полагались на членов семьи, супруга и друзей при переживании дистресса.
Более того, пациенты, которые считали себя сильно подавленными, не решались обращаться к СПЗ из-за неопределенности, к кому обращаться, и стоимости услуг. К дополнительным выявленным факторам относятся страх быть отстраненным от ВРТ, трудности с графиком и физическим посещением специалиста ввиду большого расстояния от клиники до дома. Большинство, если не все, из этих факторов, способствующих низкому уровню использования пациентами ресурсов психического здоровья, могут быть решены, если помощь и консультирование в области психического здоровья будут включены в стандартные визиты по ВРТ. Более того, психологическая поддержка может быть доступна через телемедицинские консультации, что может увеличить доступность получения помощи.
Еще один аргумент, который можно привести против внедрения консультационных услуг под руководством СПЗ в большинство или все визиты по ВРТ, — это стоимость лечения и нехватка ресурсов и персонала.
Стоимость всегда является сложным компонентом любой медицинской помощи. В результате принятия Федерального закона о паритете и в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA) большинство страховых планов в США, включая большинство планов Medicaid, обязаны покрывать услуги по психическому здоровью, поведенческому здоровью и лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, сопоставимо с тем, что они покрывают для физического здоровья. Следовательно, застрахованные лица имеют возможность обращения за психологической помощью без удара по кошельку. Несомненно, это исключает пациентов, оплачивающих лечение самостоятельно, что является нерешенной проблемой.
СПЗ могут проводить первоначальный скрининг для лиц высокого риска и проводить последующие сеансы только в случае признания высокого риска. Медсестры клиник репродукции и медицинские помощники могут быть ценными ресурсами, которых можно обучить и сертифицировать для оценки благополучия пациентов на последующих визитах, если они не были признаны высокорисковыми при первичном приеме, поскольку проблемы с психическим здоровьем могут становиться более очевидными по мере прогрессирования лечения. Более того, если доступ к СПЗ очно ограничен, можно предлагать телемедицинские услуги.
Выводы
Из-за распространенности проблем с психическим здоровьем среди населения с бесплодием, преимуществ психологического консультирования для психического благополучия, механизмов совладания, удовлетворенности отношениями и приверженности лечению подтверждается аргументация автора, изложенная в этой статье. Возможное повышение частоты наступления беременности при использовании психологического вмешательства также не следует упускать из виду. Специалисты в области психического здоровья (СПЗ) должны присутствовать на всех первичных приемах по лечению бесплодия, чтобы проводить скрининг пациентов и их партнеров и выявлять лиц с высоким психологическим риском. Если пациент относится к группе высокого риска, СПЗ должны быть доступны для предоставления консультирования, и не предоставляться - только если пациенты высокого риска «откажутся». Более того, за теми, кто не охарактеризован как пациент высокого риска, на каждом приеме должны продолжать наблюдать медсестры репродуктологи или персонал клиники, чтобы не упустить появление факторов риска или первых симптомов и эффективно оказать необходимую помощь.