Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), будь то врожденные или приобретенные, становятся все более распространенной сопутствующей патологией, с которой сталкиваются женщины, страдающие бесплодием. Достижения в лечении врожденных пороков сердца (ВПС) значительно увеличили выживаемость пациентов, так что большинство из них доживает до репродуктивного возраста. Между тем, тенденции к задержке деторождения привели к увеличению частоты приобретенных сердечных заболеваний у пациенток, проходящих лечение от бесплодия. До 1-4% беременностей приходится на осложнения сердечно-сосудистых заболеваний у матери.
Существует значительная заболеваемость, связанная с сердечно-сосудистыми заболеваниями во время беременности: 1 из 4 пациенток госпитализируется; 1 из 156 роды требуют интенсивной терапии со стороны матери обращение за медицинской помощью; и это является причиной 26,5% смертей, связанных с беременностью в США.
Многие пациентки с сердечно-сосудистыми заболеваниями получат пользу от передовых репродуктивных технологий по нескольким причинам. Бесплодие поражает 1 из 6 человек во всем мире и не является дискриминационным по отношению к пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, многие пациенты с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями могут желать планового сохранения фертильности до ухудшения своего состояния, например, до пересадки сердца и необходимости последующего приема иммунодепрессантов. У некоторых из них состояние сердца может быть достаточно тяжелым, чтобы исключить беременность, и в этом случае единственный способ установить генетическое родительство - это использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и гестационного носительства. Кроме того, генетические синдромы могут быть связаны с определенными формами сердечных заболеваний, а также с использованием экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Но с помощью предимплантационного генетического тестирования на моногенные заболевания (PGT-M) можно предотвратить передачу этих состояний потомству. Наконец, в ситуациях, когда даже ВРТ считается слишком рискованным, можно изучить возможность использования донорских яйцеклеток, чтобы обеспечить возможность стать родителями.
Многочисленные популяционные исследования изучили риски, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями во время беременности. Однако, насколько известно, ни в одном исследовании конкретно не рассматривался риск ВРТ в этой группе с точки зрения репродуктивного эндокринолога. В этом тексте приводятся основанные на фактических данных рекомендации по применению ВРТ при различных сердечно-сосудистых заболеваниях.
Рекомендуется проводить многопрофильное обследование каждой пациентки перед началом лечения бесплодия, включая оценку ее потенциала к зачатию и целей по созданию семьи, обзор индивидуальных заболеваний специалистом в области репродуктивных технологий и рисков кардиологом (или кардиологом узкого профиля), а также обзор рисков, связанных с беременностью, специалистом по медицине матери и плода. Благодаря мультидисциплинарному подходу, индивидуализированному для каждого уникального состояния, многие пациентки с заболеваниями сердца могут безопасно пройти процедуру ЭКО и последующую беременность.
Сердечно-сосудистые заболевания у пациенток репродуктивного возраста
Врожденный порок сердца
Врожденный порок сердца связан со структурными аномалиями камер сердца и/или магистральных сосудов, которые присутствуют с рождения. Благодаря значительным достижениям в области медикаментозного и хирургического лечения ИБС, более 90% детей с этими заболеваниями доживают до репродуктивного возраста. Тщательная оценка индивидуального поражения пациента, исходной сердечной функции и предшествующего хирургического анамнеза имеет первостепенное значение для стратификации риска фертильности и беременности.
Хотя ВПС представляют собой разнородную группу заболеваний, их можно разделить на простые и сложные поражения. Наиболее распространенные повреждения просты, включая дефекты перегородки между предсердиями или желудочками сердца (дефекты межпредсердной и желудочковожелудочковой перегородки), открытый артериальный проток и легкую коарктацию аорты. Если эти повреждения легкие или небольшие, они могут не иметь никаких проявлений и не требовать вмешательства до более позднего возраста, если вообще требуют, в то время как более крупные повреждения требуют лечения в раннем детстве. К примерам более сложных состояний относятся транспозиция магистральных артерий, тетрада Фалло, гипоплазия левых отделов сердца и аномалия Эбштейна. Последнее часто требует раннего хирургического вмешательства и может быть связано с такими осложнениями в дальнейшей жизни, как аритмии и сердечная недостаточность.
Врожденный порок сердца может проявляться как изолированное заболевание или быть связан с синдромом, таким как синдром Тернера, при котором ИБС обычно проявляется в виде коарктации и/или двустворчатого аортального клапана.
Обычное предварительное обследование у таких пациентов включает электрокардиограмму, эхокардиограмму и тест с физической нагрузкой для оценки функционального состояния. Любые показанные хирургические и чрескожные вмешательства могут быть предпочтительнее выполнять до начала лечения ВРТ для оптимизации сердечной деятельности. Вмешательства, связанные с заменой клапанов, являются более сложными из-за соотношения риска развития тромботических осложнений и кровотечений во время беременности, а также из-за необходимости выбора между механическим и биопротезированием клапанов. Таким образом, эти процедуры, возможно, придется отложить до послеродового периода.
Следует избегать беременности у пациенток с наиболее тяжелой ИБС (любой, включающей легочную артериальная гипертензия, тяжелая желудочковая дисфункция, осложненные аневризмы родничка или аорты), в то время как обсуждение возможности извлечения яйцеклетки и использования гестационного носителя должно проводиться на основе индивидуальной оценки риска.
Порок клапанов сердца
Порок клапанов сердца влечет за собой дисфункцию 1 из 4 клапанов сердца: митрального, аортального, легочного или трехстворчатого. Наиболее распространенными нарушениями являются стеноз (сужение области клапана, увеличивающее сопротивление кровотоку) и регургитация (неправильное закрытие клапана, приводящее к ретроградному кровотоку).
Наиболее распространенным заболеванием клапанов является митральная регургитация, часто из-за пролапса митрального клапана. Однако некоторые пациентки с пороками клапанов сердца, такими как тяжелый аортальный и митральный стеноз, подвержены высокому риску осложнений беременности, при этом материнская смертность составляет примерно 1%, а риск тромбоза клапана - 5%. Оценка заболеваний клапанов сердца должна включать электрокардиограмму, эхокардиограмму и, возможно, тест с физической нагрузкой перед началом ВРТ. Базовое измерение мозгового натрийуретического пептида это также может быть полезно для дополнительной стратификации риска. В зависимости от тяжести заболевания может потребоваться восстановление клапана, замена или чрескожное вмешательство перед ВРТ для оптимизации работы сердца.
Беременность противопоказана пациенткам с тяжелым митральным стенозом и тяжелым симптоматическим аортальным стенозом, поскольку они не переносят значительного увеличения сердечного выброса в результате беременности. Стимуляция яичников при ЭКО также может плохо переноситься, поскольку ЭКО приводит к кратковременному снижению фракции выброса левого желудочка (ЛЖ), что это ухудшит оба этих состояния.
Таким образом, обсуждение вопроса о заборе яйцеклеток и использовании гестационного носителя снова должно основываться на индивидуальной оценке риска.
Антикоагулянты необходимы всем пациентам с механическими клапанами, а некоторым - с биопротезами. Это создает две основные проблемы: повышенный риск кровотечения во время забора яйцеклетки и отсутствие данных о безопасности пероральных антикоагулянтов при беременности. Необходим междисциплинарный подход к выбору предпочтительного препарата, продолжительности применения и мониторингу терапевтических уровней у беременных. Что касается антикоагулянтной терапии во время беременности, то варианты включают продолжение приема варфарина (если в дозе <5 мг), принимая во внимание риск его тератогенности, переход на низкомолекулярный гепарин (НМГ) в течение всего срока беременности, принимая во внимание повышенный риск тромбоза, или применение НМГ в течение первого триместра и переход на варфарин в течение следующих триместров: второй и третий триместры (если требуются дозы >5 мг). Низкомолекулярный гепарин является препаратом выбора при стимуляции яичников, и не следует продолжать прием варфарина в период беременности. Важно помнить, что периоперационный период после забора яйцеклетки связан с риском кровотечения. Перед стимуляцией яичников необходимо разработать план промежуточной терапии, а более подробная информация о антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии будет рассмотрена далее в этом тексте.
Кардиомиопатии
Обычное предварительное обследование у таких пациентов включает электрокардиограмму, эхокардиограмма и тест с физической нагрузкой для оценки функционального состояния. Любые показанные хирургические и чрескожные вмешательства могут быть предпочтительнее выполнять до начала лечения ВРТ для оптимизации сердечной деятельности. Вмешательства, связанные с заменой клапанов, являются более сложными из-за соотношения риска развития тромботических осложнений и кровотечений во время беременности, а также из-за необходимости выбора между механическим и биопротезированием клапанов. Таким образом, эти процедуры, возможно, придется отложить до послеродового периода. Следует избегать беременности у пациенток с наиболее тяжелой ИБС (любой, включающей легочную артериальная гипертензия, тяжелая желудочковая дисфункция, осложненные аневризмы родничка или аорты), в то время как обсуждение возможности извлечения яйцеклетки и использования гестационного носителя должно проводиться на основе индивидуальной оценки риска.
Порок клапанов сердца
Порок клапанов сердца влечет за собой дисфункцию 1 из 4 клапанов сердца: митрального, аортального, легочного или трехстворчатого. Наиболее распространенными нарушениями являются стеноз (сужение области клапана, увеличивающее сопротивление кровотоку) и регургитация (неправильное закрытие клапана, приводящее к ретроградному кровотоку).
Наиболее распространенным заболеванием клапанов является митральная регургитация, часто из-за пролапса митрального клапана. Однако некоторые пациентки с пороками клапанов сердца, такими как тяжелый аортальный и митральный стеноз, подвержены высокому риску осложнений беременности, при этом материнская смертность составляет примерно 1%, а риск тромбоза клапана - 5%. Оценка заболеваний клапанов сердца должна включать электрокардиограмму, эхокардиограмму и, возможно, тест с физической нагрузкой перед началом ВРТ. Базовое измерение мозгового натрийуретического пептида это также может быть полезно для дополнительной стратификации риска. В зависимости от тяжести заболевания может потребоваться восстановление клапана, замена или чрескожное вмешательство перед ВРТ для оптимизации работы сердца.
Беременность противопоказана пациенткам с тяжелым митральным стенозом и тяжелым симптоматическим аортальным стенозом, поскольку они не переносят значительного увеличения сердечного выброса в результате беременности. Стимуляция яичников при ЭКО также может плохо переноситься, поскольку ЭКО приводит к кратковременному снижению фракции выброса левого желудочка (ЛЖ), что это ухудшит оба этих состояния. Таким образом, обсуждение вопроса о заборе яйцеклеток и использовании гестационного носителя снова должно основываться на индивидуальной оценке риска. Антикоагулянты необходимы всем пациентам с механическими клапанами, а некоторым - с биопротезами. Это создает две основные проблемы: повышенный риск кровотечения во время забора яйцеклетки и отсутствие данных о безопасности пероральных антикоагулянтов при беременности. Необходим междисциплинарный подход к выбору предпочтительного препарата, продолжительности применения и мониторингу терапевтических уровней у беременных. Что касается антикоагулянтной терапии во время беременности, то варианты включают продолжение приема варфарина (если в дозе <5 мг), принимая во внимание риск его тератогенности, переход на низкомолекулярный гепарин (НМГ) в течение всего срока беременности, принимая во внимание повышенный риск тромбоза, или применение НМГ в течение первого триместра и переход на варфарин в течение следующих триместров: второй и третий триместры (если требуются дозы >5 мг).
Низкомолекулярный гепарин является препаратом выбора при стимуляции яичников, и не следует продолжать прием варфарина в период беременности. Важно помнить, что периоперационный период после забора яйцеклетки связан с риском кровотечения. Перед стимуляцией яичников необходимо разработать план промежуточной терапии, а более подробная информация о антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии будет рассмотрена далее в этом тексте.
Кардиомиопатии
Кардиомиопатии - это ряд заболеваний, поражающих сердечную мышцу. Наиболее распространенными видами являются гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатии. Тяжелые кардиомиопатии могут представлять значительный риск для матери из-за ожидаемых сердечно-сосудистых изменений во время беременности, которые могут увеличить вероятность сердечной недостаточности, аритмий или внезапной сердечной смерти. Возможность проведения ВРТ и беременности будет зависеть от степени дисфункции левого желудочка.
Обследование перед ВРТ должно включать определение мозгового натрийуретического пептида и эхокардиограмму, а также, возможно, тест на физическую нагрузку. Повторное проведение эхокардиограммы для оценки фракции выброса ЛЖ рекомендуется, если пациентка прекратила прием каких-либо тератогенных препаратов в преддверии беременности. Кардиомиопатии могут быть либо приобретенными, либо иметь генетический компонент, и при подозрении на семейную кардиомиопатию следует обратиться за консультацией к генетику. Пациентов с перипартальной кардиомиопатией в анамнезе следует тщательно проконсультировать относительно риска рецидива, прежде чем прибегать к ВРТ, поскольку при последующих беременностях этот риск может достигать 20%. У пациенток при нарушениях функции левого желудочка беременность противопоказана, поскольку они подвержены наибольшему риску последующего рецидива.
Аортопатии
Аортопатии - это заболевания, поражающие грудную или брюшную аорту. Они могут иметь генетическое или врожденное происхождение, быть связаны с синдромом, который ослабляет соединительную ткань в аорте или быть вызванным воспалением или инфекцией. Со временем аортопатии приводят к расширению аорты, последующей аневризме и, при отсутствии лечения, расслоению и разрыву. Распространенные поражения сердца, связанные с аортопатиями, включают коарктацию аорты, стеноз и двустворчатые аортальные клапаны, а также синдромы Тернера, Марфана и сосудистые синдромы Элерса-Данло. Оценка аортопатий до начала ВРТ должна включать эхокардиографию и, возможно, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию восходящей и нисходящей аорты, если при наличии аневризмы необходимо оценить ее размер. Корректирующие вмешательства, такие как лечение коарктации или двустворчатого клапана, предпочтительно проводить перед любой попыткой ВРТ. Предимплантационное генетическое тестирование на моногенное заболевание следует проводить пациентам с известными наследственными заболеваниями, такими как синдром Лоэйса-Дитца или Марфана.
Консультации с репродуктивными эндокринологами особенно важны для пациенток с синдромом Тернера, поскольку у большинства пациенток имеется первичная недостаточность яичников, и только немногие избранные с мозаичным фенотипом сохранят фертильность и иметь возможность пройти процедуру ЭКО. Пациентки с выраженной дилатацией аорты (>45-50 мм) не должны пытаться забеременеть из-за летального исхода, связанного с разрывом, который может быть спровоцирован сердечно-сосудистыми изменениями во время беременности. У женщин с синдромом Марфана этот порог еще ниже (>40 мм). При синдроме Тернера пороговое значение зависит от размера тела, учитывая частоту низкорослости и то, что диаметр аорты сам по себе не является показателем риска расслоения (если разделить диаметр аорты на площадь поверхности тела, беременность противопоказана при индексе размера аорты >25 мм/м2 или >20 мм/м2 при любая другая сердечная аномалия). Дополнительные аортопатии, при которых беременность противопоказана, это сосудистый синдром Элерса - Данло, так как есть высокий риск расслоения аорты. При таких состояниях вопрос о проведении ВРТ для создания эмбрионов для гестационного носительства может быть рассмотрен после тщательной консультации с кардиологом. Предпочтительно, чтобы эти пациентки прошли курс лечения для сохранения фертильности до того, как дилатация аорты достигнет серьезного уровня.
Аритмии
Аритмии - это состояния, влияющие на частоту сердечных сокращений, приводя к нарушениям ритма. Они могут возникать из предсердий (наджелудочковых) или желудочков. Гемодинамические изменения, связанные с беременностью, могут усугубить оба типа аритмий. Тахиаритмии являются наиболее распространенной аритмией, встречающейся во время беременности, при этом преждевременное сердцебиение и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия являются одними из наиболее частых причин. Большинство аритмий представляют собой небольшой повышенный риск заболеваемости/смертности во время беременности, и, как правило, ни беременность, ни ВРТ не противопоказаны при хорошем самочувствии контролируемый. Важно отметить, что беременность может усугубить ранее существовавшие аритмии, и поэтому пациентки должны сохранять бдительность во время ВРТ и продолжать принимать все назначенные антиаритмические препараты.
Пациентам с предполагаемыми или известными нарушениями ритма следует провести обследование с помощью базовой электрокардиограммы и, возможно, визуализации, такой как эхокардиограмма, при подозрении на сопутствующие структурные заболевания сердца. Пациентам с синдромом удлиненного интервала QT следует продолжать прием бета-адреноблокаторов, чтобы снизить риск желудочковой тахикардии на протяжении всего цикла ВРТ. Вопросы установки автоматического имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора в идеале следует решать до беременности, а перед любой процедурой стимуляции яичников следует проконсультироваться с кардиоэлектрофизиологом. Однако наличие кардиостимулятора или автоматического имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора не является противопоказанием к беременности или ЭКО.
Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), при которой происходит сужение кровеносных сосудов, питающих сердце, из-за накопления бляшек, может становиться все более распространенной с возрастом увеличивается число первородящих. Беременность сама по себе повышает риск инфаркта миокарда в три-четыре раза у всех беременных. У пациенток с уже существующей ИБС вероятность развития ишемических осложнений во время беременности или в послеродовой период составляет 10%, а вероятность акушерских осложнений, таких как преэклампсия или гестационный диабет, составляет почти 60%. Дополнительные факторы риска развития ИБС, не зависящие от возраста, включают аутоиммунные воспалительные заболевания, поражающие сосудистую сеть, такие как системная красная волчанка и ревматоидный артрит, или наследственные нарушения липидного обмена, такие как семейная гиперхолестеринемия.
Для пациентов с симптомами ИБС, такими как боль в груди или одышка при физической нагрузке, обследование перед ВРТ должно включать в себя тест с физической нагрузкой. Положительный результат теста должен побудить кардиолога к дальнейшему обследованию с помощью компьютерной томографии или инвазивной коронарографии. Определение уровня кальция в коронарных артериях может быть полезным при обследовании пациентов с высоким риском развития ИБС, например, с семейным анамнезом ИБС с очень ранним началом заболевания. Пациенты с симптомами, которые если требуется установка стента или операция аортокоронарного шунтирования, эти процедуры следует пройти перед попытками ВРТ или беременностью. Таким пациенткам, вероятно, потребуется продолжать прием аспирина и антитромбоцитарных препаратов во время беременности и ВРТ. Кроме того, недавние рекомендации Министерства здравоохранения и социальной защиты США по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний подтверждают, что женщинам с ИБС допустимо продолжать прием статинов во время беременности, учитывая недавние исследования, демонстрирующие минимальный тератогенный или акушерский риск и доказанную пользу от продолжения приема. Тромбофилия может быть связана как с ИБС, так и с бесплодие и неблагоприятные исходы беременности.
Пациентам с венозной тромбоэмболией (ВТЭ) в анамнезе или родственникам первой степени родства с наследственной тромбофилией высокого риска следует рассмотреть возможность обследования на наличие мутации фактора V Лейдена, дефицита протеина С или S, мутаций в гене протромбина и антифосфолипидного синдрома.
Спонтанная диссекция коронарных артерий - это разновидность ИБС, которая, как полагают, вызывается женскими половыми гормонами и является наиболее распространенной причиной ИМ во время беременности.
Рецидивы вне беременности непредсказуемы и имеют по оценкам, этот показатель составляет от 2% до 22%. Хотя ранее в этой популяции беременность не поощрялась, данных о ней очень мало. Таким образом, может быть разумным проведение ЭКО минимум через 1 год после ИМ, при условии, что восстановление сердечной функции будет продемонстрировано при полном обследовании на ишемию перед началом ВРТ.
Трансплантация сердца
Трансплантация сердца сопряжена с уникальными репродуктивными рисками из-за связанных с беременностью изменений сердечно-сосудистой системы, которые могут повлиять на пересаживаемый орган, использования тератогенных препаратов в процессе трансплантации и сокращения общей продолжительности жизни пациента. Более того, у этих пациенток более высокий исходный риск бесплодия: более 20% реципиентов трансплантата солидных органов сообщают о трудностях с достижением беременности. Рекомендуется избегать беременности в течение первого года после трансплантации из-за высокого риска развития отторжение и связанное с этим применение агрессивной иммуносупрессии. Учитывая это, пациентам может быть полезно сохранить фертильность до пересадки сердца, если позволяет их состояние. Предварительное обследование пациентов с трансплантацией сердца перед ВРТ должно включать оценку функции почек и печени, эхокардиографию и/или коронарографию, если она не проводилась в течение последних 6 месяцев, и нагрузочное тестирование. Кроме того, врач может рекомендовать катетеризацию правых отделов сердца и эндомиокардиальную биопсию для оценки признаков отторжения. Американское общество трансплантологов рекомендует перед попытками забеременеть соблюдать следующие критерии:
- отсутствие отторжения в течение последнего года;
- стабильная функция трансплантата; отсутствие инфекций у матери, которые могут повлиять на здоровье плода;
- поддержание стабильной дозы нетератогенной иммуносупрессии.
ВРТ и сердечно-сосудистые заболевания
Для пациенток с бесплодием, которые по медицинским показаниям способны вынашивать беременность, целесообразно провести испытание контролируемой гиперстимуляции яичников с использованием цитрата кломифена или летрозола, с внутриматочным оплодотворением или без него. Учитывая значительно повышенный риск многоплодия, связанный с беременностью, рекомендуется как минимум контролировать циклы с помощью ультразвукового исследования фолликулов и рассмотреть вопрос об отмене, если их будет менее 1 фолликула диаметром 14 мм. По сравнению с одноплодной беременностью, при двойне отмечается более высокий сердечный выброс (на 15%), более низкое общее сосудистое сопротивление и повышенный риск преэклампсии. Это наиболее проблематично для женщин с нарушениями системной функции желудочков, а также с аортальным или митральным стенозом. Более того, вероятность развития сердечной недостаточности у женщин с ИБС после беременности двойней почти в 12 раз выше, чем у женщин, родивших одного ребенка. По этим причинам женщинам с сопутствующими значительными сердечно-сосудистыми заболеваниями следует избегать многоплодной беременности, когда это возможно. Для тех, кто не прошел оральную гиперстимуляцию яичников или решил отказаться от нее из-за риска многоплодия, следующим вариантом, как правило, является ЭКО. Однако, если пациентка не желает прибегать к ЭКО для получения собственных яйцеклеток, существует возможность использования донорских яйцеклеток или эмбрионов. Они могут быть использованы либо пациенткой, либо донором-носителем. Наконец, пациент или супружеская пара могут рассмотреть возможность усыновления в качестве другого способа создания или пополнения своей семьи.
Предварительное тестирование на ВРТ
Перед началом тестирования на ВРТ следует создать многопрофильную бригаду для ухода за пациенткой во время лечения и последующей беременности. Это должно включать, как минимум, репродуктивного эндокринолога, кардиолога, врача по охране здоровья матери и плода и анестезиолога. В зависимости от состояния заболевания (например, ИБС и сердечная недостаточность) кардиолог может быть дополнительно узкоспециализирован. Перед началом лечения необходимо проконсультироваться с каждым врачом, чтобы задокументировать и проконсультировать пациента по конкретным вопросам. Риски, связанные с ВРТ и анестезией, определяют любые кардиологические исследования, которые следует провести перед циклом, оценивают, какие из ранее применявшихся лекарств следует продолжить или изменить, и определяют подходящие условия для забора яйцеклеток (амбулаторная или стационарная операционная).
Во время обследования перед ЭКО пациентки проходят обследование полости маточных труб и с помощью ультразвукового исследования с инфузией физиологического раствора, гистеросальпингографии и/или гистероскопии.
Манипуляции с цервикоутерином, связанные с этими тестами, могут привести к вазовагальной реакции, которая плохо переносится пациентами. Во время этих процедур врачам следует проводить кардиомониторинг и, по возможности, проводить местную анестезию с парацервикальной блокадой, чтобы снизить этот риска.
Оценка сердечного риска
Оценка риска должна проводиться с использованием как минимум 1 проверенного инструмента для прогнозирования вероятности сердечных осложнений (например, аритмий или сердечной недостаточности) во время беременности, такого как CARPREG II или ZAHARA. Инструмент CARPREG оценивает риск у всех женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в то время как ZAHARA предназначен только для женщин с ИБС. Заболеванию пациентки также должна быть присвоена классификация риска на основе критериев ВОЗ, которые стратифицируют и предоставляют рекомендации по ведению беременности. Те, у кого I или II группа риска, могут пройти ЭКО и забеременеть с минимальной или умеренной сердечной патологией. Если имеется поддающееся лечению поражение сердца, это следует сделать до ВРТ и/или беременности. Для mWHO классов II и III, существует риск сердечно-сосудистых заболеваний от средней до тяжелой степени и промежуточный повышенный риск смертности; однако прием ВРТ и беременность допустимы после надлежащего консультирования. К классам повышенного риска относятся mWHO, III класс, с серьезным риском сердечно-сосудистых заболеваний и значительно повышенным риском материнской смертности, и IV класс, при котором беременность противопоказана из-за чрезвычайно высокого риска сердечных осложнений или смертности. Экстракорпоральное оплодотворение и пересадка эмбриона гестационному носителю (или самостоятельно у некоторых пациентов с заболеваниями mWHO III) представляют собой единственный метод генетического родительства для этой группы, и, таким образом, отдельные случаи должны рассматриваться как подходящие для ВРТ после междисциплинарного консультирования
Повышение уровня эстрадиола во время стимуляции яичников приводит к кратковременным изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности, к увеличению конечного диастолического объема левого желудочка и снижению фракции выброса левого желудочка после получения яйцеклетки. У пациенток, у которых , по прогнозам, сердечно-сосудистые заболевания смогут противостоять этим изменениям, протокол стимуляции яичников должен обеспечивать баланс между максимизацией количества яйцеклеток и минимизацией риска развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Риск развития умеренного или тяжелого СГЯ среди всех циклов составляет от 1 до 5%. Тяжелое СГЯ может представлять угрозу для жизни женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и даже СГЯ легкой или умеренной степени тяжести может представлять проблему для женщин с желудочковой дисфункцией, нарушением родничкового кровообращения или легочной гипертензией. Третий интервал между введением жидкости может привести к гипотензии и аритмиям, а сердечный выброс может быть снижен из-за давления, вызванного асцитом, плевральным или перикардиальным выпотом. Кроме того, СГЯ увеличивает риск ВТЭ в сотни раз, при этом абсолютный риск почти 2%.
По возможности следует использовать протоколы приема антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), поскольку они позволяют использование триггера-агониста ГнРГ для снижения риска развития СГЯ. Более того, систематический обзор показал, что прием длительных агонистов приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и снижению исходного артериального давления, в то время как прием антагонистов ГнРГ - нет; таким образом, гипотетически, последние должны лучше переноситься при сердечно-сосудистых заболеваниях.
По возможности следует избегать использования пероральных гормональных контрацептивов, содержащих эстроген, для планирования цикла, вместо того, чтобы начинать с менструального цикла, используя контрацептивы, содержащие только прогестерон, или метод случайного начала.
Дозы гонадотропинов следует подбирать индивидуально, исходя из прогнозируемой реакции пациентки на стимуляцию яичников и риска развития СГЯ.
Применение летрозола на протяжении всей стимуляции приведет к снижению пиковых уровней эстрадиола, что гипотетически может снизить риск ВТЭ, хотя это остается недоказанным. Если цикл пациентки прерывается из-за плохой реакции на терапию антагонистами, только в этом случае следует рассмотреть возможность применения длительных агонистов или микродозированных обострений с обсуждением возможной отмены до начала лечения, если яичники ответ на этот вопрос вызывает беспокойство в связи с развитием СГЯ. Хотя ВРТ сопряжена с дополнительными рисками, имеются очень ограниченные данные о результатах стимуляции яичников у пациенток с ССЗ из 5 опубликованных серий случаев, в которых участвовало менее 100 пациенток.
Большую часть данных трудно полностью проанализировать, поскольку простые и сложные поражения собраны в одну кучу, и не всегда предоставляется полная информация о том, у каких пациенток развились какие осложнения. В эту таблицу не включены исследования женщин с сердечными осложнениями ассоциируется с синдромом Тернера (риск расслоения и разрыва аорты), учитывая, что они ранее были подробно описаны в литературе.
Риски, выявляемые во всех случаях , включают обморок, перегрузку объемом, кровотечение/гемоперитонеум или эндокардит во время или после стимуляции яичников, а также сердечную недостаточность или аритмии во время беременности после переноса свежих эмбрионов. Все эти потенциальные риски следует обсудить с пациенткой, прежде чем продолжать.
Консультация по анестезии должна быть проведена до забора яйцеклетки, поскольку в этой процедуре используется разная глубина седации в разных центрах по лечению бесплодия.
Тип используемой анестезии, как правило, зависит от центра, но также должен зависеть и от пациента. Одним из наиболее часто используемых методов является контролируемая анестезия, которая позволяет проводить глубокую седацию в сочетании с обезболиванием короткого действия под наблюдением анестезиологической бригады. Хотя процедура может проводиться только под местной анестезией и с применением пероральных обезболивающих препаратов, она может сопровождаться, по крайней мере, умеренным уровнем боли и дискомфорта. Учитывая, что это может привести к изменениям в сердечной деятельности. учитывая частоту сердечных сокращений, артериальное давление и возможную вазовагальную реакцию, следует с осторожностью подходить к определению того, подходит ли пациенту с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями процедура без анестезии под наблюдением.
Помимо безопасности анестезии, следует также определить условия проведения процедуры. В большинстве случаев забор яйцеклеток осуществляется в амбулаторных операционных, где возможности для интубации и стабилизации состояния сложных пациентов ограничены. Таким образом, рекомендуется всем пациентам, у которых заболевание II класса или выше, пройти процедуру с использованием телеметрии наблюдение в условиях больничной операционной в то время, когда в операционной работает полный штат сотрудников.
Кроме того, при необходимости должен быть разработан четкий план повышения эффективности лечения пациентов (например, кардиологическая анестезия или экстракорпоральная мембранная оксигенация).
Вопросы, связанные с антикоагулянтами и медикаментозным лечением
Повышенный уровень эстрадиола, связанный с приемом экзогенных гонадотропинов, может спровоцировать тромбоэмболию у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Перед проведением ВРТ необходимо тщательно спланировать как гематологические, так и кардиологические процедуры у пациентов высокого риска, в том числе с ВТЭ или инсультом в анамнезе, а также тех, кто уже принимает антикоагулянты. К последней группе относятся пациенты с фибрилляцией предсердий, нарушением кровообращения или механическими клапанами. Низкомолекулярный гепарин является предпочтительным антикоагулянтом при заборе яйцеклеток, поскольку он имеет короткий период полувыведения и является препаратом выбора во время беременности. По возможности, пациентки должны быть переведены на НМГ в начале стимуляции яичников.
В течение этого периода следует проводить мониторинг терапевтических препаратов с использованием анализов на антифактор Ха.
Пациентам, получающим профилактические дозы, последнюю дозу следует принимать за 12-24 часа до забора яйцеклетки. Профилактический прием НМГ можно возобновить через 6-12 часов после получения и следует продолжать как минимум в течение 2 недель, в течение которых уровень гормонов должен быть близок к физиологическому.
Пациентам, получающим терапевтические НМГ, варфарин или пероральные антикоагулянты прямого действия, следует проконсультироваться со своим гематологом о восстановлении яйцеклеток до начала цикла, учитывая высокую тромбогенную природу стимуляции гонадотропинами. Несмотря на редкость (<0,1% циклов), значительное кровотечение при пункции яичника может привести к гемоперитонеуму, артериальной гипотензии, необходимости переливания крови, эмболизации или хирургическому вмешательству и овариэктомии для гемостаза. Ни один из этих вариантов лечения не будет хорошо переноситься пациентами со значительной сердечно-сосудистой дисфункцией.
В соответствии с требованиями к НМГ, во время забора яйцеклеток следует рассмотреть возможность госпитализации для внутривенного введения гепарина. Во всех случаях следует разработать четкий план действий таким образом, чтобы в случае возникновения осложнений с кровотечением все члены клинической бригады знали шаги по усилению оказания медицинской помощи.
Вопрос о прекращении приема аспирина и других антитромбоцитарных препаратов, например, у пациентов со стентами, должен решаться гематологическими и кардиологическими бригадами пациента по согласованию с репродуктивным эндокринологом, опять же, учитывая риск процедурного кровотечения и индивидуальный риск тромбоза.
В идеале, прием обоих препаратов следует продолжать во время ВРТ, если только риск кровотечения в результате процедуры не считается слишком высоким. Если необходимо прекратить прием этих препаратов, их прием следует приостановить за 5-7 дней до повторного назначения и возобновляется в течение 24 часов после завершения. Другие лекарственные препараты, обычно принимаемые при различных ССЗ, такие как антигипертензивные препараты, бета-адреноблокаторы, антиаритмические препараты и статины, может быть безопасно продолжено во время забора яйцеклеток, если используется стратегия "замораживания всех".
Перед переносом эмбриона необходимо разработать план прекращения приема всех тератогенных препаратов при положительном тесте на беременность и перехода на безопасные альтернативные препараты.
Это включает в себя отмену ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, антагонистов альдостерона, варфарина (за исключением некоторых случаев), антагонистов рецепторов эндотелина, некоторые антиаритмические препараты (амиодарон, за исключением некоторых случаев рефрактерной наджелудочковой и желудочковой тахикардии) и некоторые бета-адреноблокаторы (атенолол).
Рекомендации по переносу эмбрионов
При лечении сердечно-сосудистых заболеваний у матери настоятельно рекомендуется перенос замороженных эмбрионов, а не свежих, учитывая повышенный риск развития СГЯ и ВТЭ, связанный с переносом свежих эмбрионов. После ЭКО с повторным переносом риск тромбоэмболии во время ЭКО возрастает в восемь раз в первом триместре и в 100 раз больше в течение этого периода, если беременность осложняется СГЯ. Нет доказательств того, что прогестерон значительно увеличивает риск ВТЭ; таким образом, обычная лютеиновая поддержка является приемлемой.
При выборе протокола переноса замороженных эмбрионов предпочтение может быть отдано естественному циклу или модифицированному естественному циклу по двум причинам. Во-первых, для проведения запрограммированного цикла необходим экзогенный эстрадиол, который может увеличить риск ВТЭ. Если предпочтительным методом является программированный цикл, трансдермальное и/или вагинальное введение может снизить риск ВТЭ.
Кроме того, новые данные свидетельствуют о том, что овуляция и наличие желтого тела снижают риск преэклампсии и гипертензии, вызванной беременностью, связанной с запрограммированными циклами.
Наконец, перенос одного эмбриона следует проводить почти во всех случаях, поскольку при поражениях сердца, сопровождающихся снижением функции желудочков, следует избегать многоплодной беременности и повышенных сердечно-сосудистых потребностей.
При консультировании таких пациенток относительно долгосрочных рисков ВРТ после завершения лечения и/или наступления беременности важно подчеркнуть, что нет данных о женщинах с исходными показателями сердечно-сосудистых заболеваний.
На сегодняшний день данные исследований женщин без исходных показателей сердечно-сосудистых заболеваний не указывают на повышенный риск развития долгосрочных сердечно-сосудистых проблем после ВРТ. Это следует из результатов мета-анализа, который не выявил повышенного риска инсульта, цереброваскулярных заболеваний, ишемической болезни сердца или сердечной недостаточности после ВРТ.
Риск генетической передачи и ПГТ-М
Большинство пациенток с наследственными моногенными заболеваниями сердца будут осведомлены о своем генетическом диагнозе до проведения ЭКО. Таким образом, крайне важно проконсультировать этих пациентов и предложить им ПГТ-М, если это возможно, для предотвращения передачи заболевания будущему потомству. При заболеваниях сердца без известного генетического диагноза следует тщательно изучить семейный анамнез, чтобы выяснить, ожидается ли генетическая мутация, например, у пациентов с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти, аневризмы, операций на сердце или серьезных сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте.
Некоторые наследственные сердечные заболевания могут передаваться по многофакторной схеме, и в этом случае ПГТ-М не будет подходящим вариантом из-за отсутствия единственной идентифицируемой мутации.
При рассмотрении вопроса о проведении ПГТ-М следует обратиться к генетическому консультанту и/или кардиогенетику, чтобы убедиться в целесообразности данной мутации гена. Окончательное решение по ПГТ-М должна основываться на совместном принятии решений с учетом предполагаемой распространенности заболевания и его выраженности у потомства.
Таким образом, сердечно-сосудистые заболевания являются как распространенными, так и гетерогенными среди женщин репродуктивного возраста. По мере того, как улучшается выживаемость от ИБС и женщины откладывают деторождение на более поздний возраст, число женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, стремящихся забеременеть, обратившись к эндокринологам - репродуктологам, будет увеличиваться. Необходимо быть готовы к уходу за такими сложными пациентками, консультировать их о том, когда можно проводить стимуляцию яичников и/или беременность, и работать с многопрофильной командой, чтобы безопасно поддерживать этих пациенток на их пути к биологическому отцовству.
#ВРТ_япп
#ЭКО_япп
#ССЗ_япп