Недавно я начал вести свой канал, чтобы делиться историями с производственным уклоном. Пока что я публиковал пару вымышленных историй о трагических случаях на буровых. Чистая фантазия, конечно же, никакого отношения к реальным событиям.
Но сегодня я хочу пофантазировать на другую тему — о том, что происходит после происшествия. А именно, о процедурах его расследования.
С точки зрения законодательства, которому следует любая организация, всё более-менее понятно. Есть Трудовой кодекс, который обязывает расследовать несчастные случаи и оформлять акты по форме Н-1, форме 5 и т.д. Есть регламенты Ростехнадзора, предписывающие разбираться с каждой аварией и инцидентом на опасном производственном объекте. Я не буду углубляться в сроки и бюрократические джунгли этих процессов — моя задача не засорять головы, а рассказать о том, что интересно.
Я хочу поговорить о крупных компаниях-гигантах. О тех, чьи названия все, кто в теме, сразу узнают. Эти компании создают собственные, крайне сложные и детализированные системы внутренних расследований. Они описываются толстыми методичками, требуют создания специальных комиссий, сбора гигабайтов документов и разработки отдельных «Актов внутренних расследований».
Суть этих систем, если отбросить шелуху, выглядит стройно и научно:
1. Комиссия устанавливает цепь событий.
2. Находит «критический фактор» — тот самый переломный момент, после которого остановить происшествие было уже нельзя, и, самое главное, устранив который, можно было бы не допустить его возникновения.
3. Определяет «непосредственные причины», которые привели к появлению этого самого критического фактора.
4. И, наконец, докапывается до «системных причин» — фундаментальных изъянов в системе управления, которые и породили все предыдущие звенья цепи.
Затем, по логике, должны разрабатываться меры, которые искоренят эти системные сбои раз и навсегда. Красиво, не правда ли? Прямо как в умных книжках по менеджменту. Но мы с вами знаем, куда ведет дорога, вымощенная благими намерениями. За внешней прогрессивностью этих систем скрывается фундаментальная бесполезность, а зачастую — и откровенный вред. Это не инструмент для решения проблем, а сложная ролевая игра для руководства.
Итак, давайте попробуем потренироваться и провести в краткой, лайтовой форме расследование происшествия, которое случилось в очень крупной нефтегазовой Компании «Росгазнефтеэнердживудупиплхолдинг». У данной компании месторождения по всей России, триллионные годовые обороты и выручка, которая стремится в космос. Огромный офис в пределах Третьего кольца Москвы, как водится. Куча филиалов и дочерних организаций. Гигантская машина, молох, созданный для того, чтобы выжимать все из людей и оборудования.
Естественно, как водится, в эту компанию еще с начала 90-х приглашали на княжение по контракту экспатов. Мы-то сами колхозники и нефть добывать не умеем. Правда, кто тогда в СССР поднимал добычу на Самотлоре, осваивал Новый Уренгой и Ямбург, кто открывал месторождения Якутии и Восточной Сибири, кто осваивал шельф Арктики и Сахалина — не очень понятно. Ну да ладно. У них на западе всегда лучше знают и умеют, еще при Петре Первом так повелось.
В общем, приехали умные топ-менеджеры и рассказали нашим нефтяникам: «Ваши подходы к процедурам расследования происшествий — они неправильные. У вас идет борьба с последствиями. Вы устраняете только то, что уже произошло. А надо извлекать уроки для будущего. Проактивный подход!» Наши ребята почесали репу: умные вещи Джон говорит. Или Джек. Да какая разница, он же в Хьюстоне работал и MBA заканчивал, по любому лучше нашего знает, как надо.
Правда, никто Джону не сказал, что в России тоже есть законодательство, в котором прописано, как и что расследовать. Зачем? Это же все туземные законы, ему они не интересны. Короче, постановили внедрить в Компании процедуру внутреннего расследования. И внедрили.
Ну а тут, как это часто бывает, на одной далёкой буровой где-то в ХМАО-Югре произошло происшествие. По-простому говоря, несчастный случай. Который заключался в том, что помбур Вася во время сборки КНБК случайно уронил себе на ногу переводник.
И поскольку в компании «Росгазнефтеэнердживудупиплхолдинг» наказание за несообщение о происшествии было гораздо суровее, чем за сам его факт, Васю решили на всякий случай вывезти с буровой до медпункта. Фельдшер, осмотрев Васю, выявила растяжение мышц и ушиб, но на всякий случай отправила его в больницу — вдруг трещина. Травматолог в больнице, осмотрев Васю, написал, что трещин и переломов нет, но амбулаторное лечение показано. Потому что ну его, брать на себя ответственность: отправишь его на буровую, а он потом жалобу в Минздрав напишет, что его с травмой работать отправили.
В общем, открыли Васе больничный и отправили домой ближайшим самолетом.
По всем канонам — это несчастный случай с потерей трудоспособности. Филиал организации запросил в больнице справку о степени тяжести травмы и через 2 дня получил ответ с информацией: диагноз — ушиб, растяжение, код диагноза, степень тяжести – легкая… Это уже определенный геморрой для ТБшника, и я отдельно ему сочувствую. Но в принципе, акт Н-1 составляется в течение 3 рабочих дней, по итогам направляется в СФР.
Причина здесь на 100% — личная неосторожность пострадавшего. Работник ранее прошел все необходимые инструктажи (причем он их действительно проходил, а не тупо расписался). Вася проходил 2 недели стажировку под руководством опытного наставника. По итогам ему провели проверку знаний и действительно полчаса мучали вопросами. В общем, я не могу сказать, что все было совсем формально.
Но здесь начинается самая главная часть нашей трагикомедии. С головного офиса пришел приказ о создании Комиссии по внутреннему расследованию происшествия под председательством аж главного инженера организации. Сюр какой-то: ушиб ноги — и комиссия из Москвы.
Была запрошена огромная кипа документов: объяснительные, протоколы опроса, фото и видео с места происшествия, записи видеокамер, паспорта на оборудование и прочее, и прочее. Зачем это все было запрошено — непонятно. Ведь по факту весь акт внутреннего расследования делал полевой ТБшник на буровой, который даже не был в комиссии. Московские товарищи только давали умные замечания и ценные указания.
ТБшник работал 2 года, малость выгорел и уже подумывал уволиться. Внедрение новой дополнительной процедуры расследования добавило ему аргументов в пользу того, чтобы написать заявление и уйти из этого дурдома.
Прошло 10 рабочих дней. Акт внутреннего расследования был почти готов. Проблема была в том, что разделились мнения членов комиссии. Один из головного офиса считал, что критическим фактором явился сам удар переводником по ноге. А другой приглашенный эксперт считал, что критический фактор заключался в самом наличии переводника на буровой. Он никогда не работал на производстве, по первому образованию был юристом, по второму — аудитором HSE, ни разу не выезжал за МКАД, но это не помешало занять ему должность менеджера по внутренним расследованиям происшествий. «Самое эффективная корректирующая мера – это исключение опасного производственного фактора. Надо не бурить придумать процесс, не требующий наличия переводника, который может упасть на ногу», — вещал этот умник в костюмчике.
В общем, споры были жаркими. В итоге после долгих согласований была принята компромиссная версия. Указаны непосредственные причины падения переводника на ногу, которые заключались в том, что мастер буровой не провел пострадавшему правильный инструктаж по требованиям безопасности перед проведением работ. На чем был основан данный довод — непонятно, но факт остается фактом.
Также было указано, что бурильщик не контролировал выполнение работ на роторной площадке работниками вахты. То, что он в этот момент управлял буровой лебедкой и силовым верхним приводом и следил за тем, чтобы КНБК стоимостью в 200 млн руб. не улетела в скважину или чтобы не поставить УБТ кому-то на ногу, а помбур Вася просто по неосторожности уронил переводник, в расчет не бралось. Потому что в процедуре внутреннего расследования фактора личной неосторожности вообще не существует.
Системные причины в итоге свелись к недостаткам процедуры проведения инструктажей, отсутствию в инструкции фразы о том, как правильно перемещать переводник по роторной площадке, ну и, как водится, отсутствию предупреждающих табличек.
Мероприятия в итоге были разработаны под стать причинам: пересмотреть инструкцию, разработать программу оптимизации инструктажей на буровой, а также придумать табличку об опасности вертикально стоящего переводника, который может грохнуться на ногу.
15 рабочих дней целая толпа ИТР в двух офисах подпрыгивала, изображая бурную деятельность.
ТБшник, который делал акт, через полгода наконец-то уволился и дал себе слово больше никогда не работать в крупных нефтегазовых холдингах.
Вася вышел с больничного и продолжает работать.
В головном офисе создали новый департамент по внутреннему расследованию происшествий, его директором стал тот самый манагер со степенью аудитора HSE.
А на буровой в принципе все осталось по-прежнему. Бурение как шло, так и идет. Снабжение как хромало, так и хромает.
Ведь даже если копнуть глубоко и выяснять, почему этот злополучный переводник оказался на роторе, выяснится, что действительно можно было без него обойтись, если бы привезли КНБК согласно плану работ, а также если бы были в наличии нужные УБТ. В чем-то юрист-аудитор, может, был и прав. А если копнуть еще глубже, то окажется, что и сам Вася появился на буровой не просто так — он работник не самой высокой квалификации, потому что за те деньги, которые предлагает компания, более опытных кадров просто не найти. Низкие зарплаты — это тоже системная причина, но до нее никто копать не станет.
Проблема в том, что сама система внутренних расследований не направлена на действительное искоренение системных причин. Никто не будет действительно закупать новое оборудование, трубы и т.д. Система никогда не признает, что корень проблемы — в низких зарплатах, которые не привлекают квалифицированных специалистов, в хронических сбоях снабжения или в нежелании инвестировать в реальную автоматизацию процессов. Решать эти вопросы — сложно, дорого и требует ответственности на самом верху. А вот плодить департаменты, пилить инструкции и развешивать таблички — несравнимо проще. Кому это выгодно? Эта система создает и оправдывает существование целого пласта сотрудников в головных офисах: менеджеры, методисты, кураторы.
Вместо того чтобы стать инструментом реальных изменений, такие системы превращаются в фильтр, отсекающий неудобные вопросы. Они создают иллюзию контроля, но не решают коренных проблем. Пока компания платит за «демонстрацию борьбы с рисками», а не за реальное устранение их причин, ситуация не изменится.
Ирония в том, что сама эта бюрократическая надстройка и является одной из тех самых «системных причин», которые она призвана искоренять: она отвлекает ресурсы от реальных дел и создает ложное чувство безопасности.
В итоге что мы имеем? Безусловно, качественное расследование необходимо — но ключевой вопрос заключается в соразмерности. Когда на кону человеческая жизнь или тяжелейшая авария — да, подключайте лучших специалистов, копайте до самых коренных причин. Но когда речь идет об ушибе или прищемленном пальце, запуск гигантской корпоративной машины с комиссиями из Москвы, кипами документов и поиском "критических факторов" для падения переводника — это классический пример бюрократического безумия.
Такая гипертрофированная процедура для незначительных случаев — это не про безопасность. Это про имитацию бурной деятельности, которая съедает несоразмерно много ресурсов. Пока специалисты по охране труда и руководители на местах неделями составляют кипы отчетов по ушибу или прищемленному пальцу, у них попросту не остается времени на реальную профилактическую работу — на плановые проверки, анализ рисков, обучение персонала и устранение настоящих опасностей.
В конечном счете, такая система не просто бесполезна — она активно подрывает веру в саму идею предотвращения происшествий, превращая безопасность из практической задачи в бюрократическое наказание. Настоящая безопасность рождается не в отчетах головных офисов, а на производственных объектах, где у людей есть и время, и ресурсы делать свою работу правильно.