(ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ)
Для чего я написал эту статью... С одной стороны, помочь пациентам, планирующим для себя ультразвуковые исследования, с другой стороны - помочь лечащим врачам, направляющим пациентов. Казалось бы - всё просто. Но даже в элементарном часто возникают ошибки, значительно ухудшающие конечный результат. А ещё (прошу не обижаться - ничего личного) меня, и других врачей УЗД просто "достали". Пациенты, которые откровенно игнорируют рекомендации лечащих врачей, крайне несерьезно относятся к предписанным процедурам, а нередко, даже не читающие то, что лечащий врач написал им в памятке и направлении на ультразвуковое исследование. "Достать" могут и некоторые лечащие врачи (при всём моём к ним глубочайшем уважении), которые, в силу возможной своей неосведомленности, не информируют пациентов о правилах подготовки к исследованиям. Иногда ситуация может вообще дойти до абсурда, когда пациенту на одно и то же время назначаются два исследования со взаимоисключающей подготовкой.
Какая же цель подготовки к исследованиям? Во-первых, создать условия для того, чтобы ультразвуковое исследование было вообще возможным. При некоторых процедурах отсутствие адекватной подготовки пациента приводит к тому, что врач УЗД вынужден вообще отказать в проведении исследования. В результате пострадают все. Пациент, которому отказали в назначенной ему процедуре, лечащий врач, который не получил нужную ему диагностическую информацию, и врач УЗД, чьё рабочее время оказалось потраченным впустую. Вторая задача подготовки - максимально устранить факторы, которые могут помешать выполнению исследования и снизят качество получаемого результата. И третья - создать условия, улучшающие качество проведения исследования. По сути, лечащий врач, пациент и врач ультразвуковой диагностики должны "работать в одной команде", для получения максимально полезного результата. Конечно, качество выполнения ультразвуковых исследований зависит от многих факторов, но мы сегодня поговорим о подготовке к исследованиям.
Следует учитывать, что некоторые органы и структуры доступны для исследования практически при любых обстоятельствах и для их изучения не требуется никакой подготовки. Редко, но всё же наблюдались ситуации, когда пациент соблюдает строгую диету и приходит на натощак, когда ему назначено ультразвуковое исследование щитовидной железы, которое не требует вообще никакой подготовки. Видимо, пациент не был правильно информирован, либо не уточнил этот вопрос, либо вообще почитал что-то в интернете, где наряду с полезной информацией полно и откровенного мусора. Как известно, "на заборе тоже много чего пишут".
Итак, начнём по порядку.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Одна из наиболее частых процедур. Указание на подготовку к этому исследованию, нередко, указывается в направлении в виде одного слова - "натощак". Без разъяснений и какой-либо детализации. На самом деле, здесь есть много нюансов, влияющих на результат. "Натощак - это только еда, а воду можно? А если можно, то сколько? А голодать до исследования сутки?" (я не утрирую - бывало и такое). Исследование проводится натощак, чтобы исключить влияние содержимого желудочно-кишечного тракта на визуализацию органов. Желудочное, кишечное содержимое может создавать значительное препятствие для прохождения ультразвука через ткани, в первую очередь, из-за наличия воздуха. Газ в желудке есть почти всегда. В кишечнике - тем более. И даже тонкая прослойка воздуха станет непреодолимой "бронёй" на пути ультразвука к внутренним органам. Когда человек употребляет любую пищу, он всегда заглатывает некоторое количество воздуха. Кроме того, желудочное содержимое, в принципе, малопрозрачно для ультразвука. А значит, всё, что находится за желудком (в первую очередь - поджелудочная железа) будут плохо видны а иногда и совсем не видны при ультразвуковом исследовании. Кроме того, прием пищи запускает множество физиологических механизмов. В частности, сокращается желчный пузырь, выбрасывая желчь в просвет кишечника. А для хорошей ультразвуковой визуализации пузырь должен быть заполненным желчью. Стандартное время голодания перед исследованием составляет 6 часов. Этого достаточно, чтобы принятая пища покинула желудок а желчный пузырь "успокоился" и накопил желчи. Поголодать 6 часов может пракатически любой взрослый человек. Наиболее оптимально, если исследование назначено на утренние часы - пациент после пробуждения сразу приходит на исследование и время подготовки составляет никак не менее шести часов. Голодать больше этого срока тоже нет смысла. Некоторые пациенты с гордостью сообщают, что не ели уже 12 часов или даже больше, хотя для данного исследования такое "геройство" совсем ни к чему. А пить жидкость можно? Смотря, какая жидкость. Молоко - тоже жидкость, но с достаточным количеством белка и жира, попадание которого в желудок приведет к сокращению желчного пузыря. Можно просто воду. К примеру - если назначены препараты, то запить их простой водой можно. Но за два часа до исследования нужно начать воздерживаться и от питья. Еще один важный момент подготовки, который почти никогда не соблюдается пациентами - курение. Которое, в принципе, вредно. Но в контексте подготовки к исследованию тоже имеет значение. При курении повышается желудочная секреция что может повлиять на качество визуализации. Далее. Такой безобидный, на первый взгляд, процесс как жевание резинки. "Это же не еда!" - с полным убеждением говорит пациент, сидя в кабинете перед врачом УЗД, и перемалывая зубами эластичную массу (что даже с точки зрения этики неправильно). Но организм считает иначе. Раз есть процесс жевания - значит есть еда. Повышается желудочная секреция, может даже сократиться желчный пузырь, а кроме того, при жевании резинки пациент вместе со слюной глотает немалое количество воздуха. Значит, это тоже нужно отменить за 6 часов до исследования. Понятие "натощак" может восприниматься пациентами по-разному. Некоторые считают что "поесть немножко" - это "не считается", потому что не наелся досыта. Мне памятен пациент, который пришел на исследование и утверждал, что он - голодный. Первая же постановка датчика на живот показала полный желудок. При уточнении выяснилось следующее (позволю себе процитировать, хотя печатный текст не позволяет в полной мере передать акценты речи и произношения): "Ну, я савсэм нэмного пакушал, ну нэмного мяса жареного поел, малачка попил чуть-чуть, салата добавил, как уж бэз этого... ну савсэм ничего не поел, галодный савсэм, понимаешь!" Вот так вот... Весёлый такой южанин, добродушный, словоохотливый. Возможно, ему не разъяснили, что конкретно значит "натощак". Другой случай - пациент утверждает, что не ел шесть часов, только недавно немного воды попил. Ладно, вода - не помеха. Ставлю датчик а внутри - как говорят, "бой в Крыму, всё в дыму". Визуализация крайне плохая, и желчный пузырь сократился. Начинаю уточнять, и выясняю, что это была не просто вода, а Боржоми. Вода с высоким содержанием газа, а также, солей, обладающих желчегонным эффектом. Минеральные воды очень полезны, но любая "газировка" перед УЗИ брюшной полости - это означает испорченное исследование. В плане подготовки, может иметь значение, что именно пациент ел за 6 часов до исследования. Даже если интервал голодания соблюден полностью. Помню пациента, который клялся, что шесть часов он точно не ел. При исследовании - в желудке много содержимого а желчный пузырь так "судорожно" сокращён, что почти не виден. Спрашиваю: "А что ели шесть часов назад?". Ответ: "Тарелку чебуреков". Да, после такой еды организм не скоро придёт в себя. Таким образом, в последний прием пищи до исследования "тяжелые для пищеварения" продукты надо ограничить.
Следующая информация, скорее, не для пациентов а для лечащих врачей, направляющих своих больных на обследование. Если организм пациента склонен к метеоризму, то для облегчения визуализации надо снизить газообразование. За 2-3 дня до исследования можно назначить соответствующие препараты. Но газ может оказаться в желудочно-кишечном тракте и по другой причине - эндоскопия. Визуализация желудка и кишечника невозможна без хорошего их раздувания воздухом. И если ультразвуковое исследование назначено в тот же день, после эндоскопического исследования, то у врача УЗД будут большие проблемы, несмотря на "голодное" состояние пациента. То же касается и рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта пациента с сульфатом бария. Этот контрастный препарат создаёт выраженные артефакты, затрудняющие ультразвуковую визуализацию. поэтому ультразвуковое исследование брюшной полости желательно назначать либо до рентгенологического, либо через 2-3 дня после него, чтобы весь барий покинул кишечник. Следует отметить особенности подготовки к исследованию пациентов с сахарным диабетом, для которых отсрочка приема пищи может привести к негативным последствиям. Этим пациентам разрешается несладкий чай и белые сухари.
Отдельно следует отметить ультразвуковые исследования сосудов брюшной полости, при которых визуализация значительно более затруднена, в сравнении с органами брюшной полости, и потому, к подготовке предъявляются более серьезные требования - воздержание не шесть, а двенадцать часов до исследования и очень желателен прием препаратов для снижения газообразования.
Теперь об ультразвуковом исследовании почек. Нередко, УЗИ почек назначается в комплексе с исследованием других органов брюшной полости. Но если назначено только исследование почек, то голодать совсем необязательно. Подготовка не требуется. Некоторые пациенты, непонятно, по какой причине, перед исследованием почек пьют воду, "чтобы заполнить мочевой пузырь". Да, это нужно, если назначено исследование мочевого пузыря. Но в плане подготовки к исследованию почек совсем не нужно. Более того, иногда, при заполненном мочевом пузыре врач может увидеть небольшое расширение полостной системы почки (вследствие повышения гидростатического давления в мочеточнике) и сделать ошибочное заключение.
Следующее исследование, для которого очень важна подготовка - это исследование малого таза. Как мужского, так и женского.
Вначале поговорим об исследовании мочевого пузыря. Для хорошей ультразвуковой визуализации он должен быть заполнен. Стандартная подготовка к этому исследованию состоит в следующем: пациент за один час до исследования должен выпить около литра жидкости. И не мочиться. Таким образом, чтобы в кабинет пациент вошёл с отчетливым ощущением, что ему "уже пора". Причём слеудет отметить, что за час до исследования пациент должен не начать пить воду, а уже закончить. Было отмечено, что если пациент пьёт воду натощак, то через час в мочевом пузыре может не быть достаточного количества жидкости для проведения исследования. Надо хоть что-то съесть. Не совсем понятно, как это объясняется с точки зрения нормальной физиологии, но ситуация именно такая. Предоставляя пациенту информацию о правилах подготовки, лечащий врач должен принимать во внимание и индивидуальные особенности пациента. Кому-то и полулитра жидкости будет достаточно, а кому-то и литра не хватит. Помню случай, когда я вёл приём, и вышел в коридор пригласить следующего пациента, и увидел стоящую у стены слегка согнувшуюся с мучительной гримасой на лице девушку, держащуюся за живот. Первая мысль - боли? неотложное состояние? Как оказалось, она записана на ультразвуковое исследование мочевого пузыря и ей сказали выпить три (ТРИ!) литра жидкости. Девушка - миниатюрная "тростиночка", ей и полулитра хватило бы для адекватной подготовки. К слову сказать, переполненный пузырь это тоже плохо - значительно затрудняется визуализация матки и яичников у женщин и предстательной железы у мужчин. Кроме того, у некоторых пациентов переполненный пузырь плохо сокращается при мочеиспускании, из-за перерастяжения его стенок, и врач УЗД может сделать неверный вывод о повышенном количестве остаточной мочи.
Исследование малого таза у женщин (визуализация матки и яичников) и у мужчин (визуализация предстательной железы) через брюшную стенку всегда выполняется с хорошим заполнением мочевого пузыря. Когда пузырь пуст, петли кишечника спускаются в малый таз, полностью перекрывая обзор. Если помимо трансабдоминельного (через брюшную стенку) исследования планируется и внутреннее исследование (трансвагинальное у женщин и трансректальное у мужчин), то тут есть свои особенности подготовки. При исследовании органов малого таза женщины, визуализация мочевого пузыря, чаще всего, не является главной задачей. Поэтому пациентка приходит с пустым пузырём. Более того, заполненный мочевой пузырь при трансвагинальном исследовании может создавать артефакты, затрудняющие визуализацию матки и яичников. Значит, пузырь должен быть пуст. В идеальном варианте, гинекологическое ультразвуковое исследование должно быть выполнено в два этапа - вначале через брюшную стенку, а затем - полостным датчиком; пациентка приходит на исследование с полным мочевым пузырем, врач выполняет исследование через брюшную стенку, затем пациентка отправляется в туалет для опорожнения мочевого пузыря и после этого врач проводит исследование внутренним доступом. При исследовании органов малого таза у мужчин ситуация несколько иная. Врачу-урологу важно знать не только состояние предстательной железы, но и степень нарушения эвакуаторной функции мочевого пузыря. Поэтому, независимо от типа исследования (через брюшную стенку или через прямую кишку), пациент должен прийти с заполненным мочевым пузырем. Вначале врач УЗД проведет исследование наружным датчиком, оценит состояние мочевого пузыря и степень его деформации предстательной железой, затем пациент опорожняется в туалете, после чего снова проводится исследование через брюшную стенку для определения объема остаточной мочи. А следом уже будет выполнено исследование полостным датчиком. Следует отметить, что для выполнения трансректального исследования (через прямую кишку) очистка кишечника с помощью клизм или препаратов необязательна. Достаточно простого опорожнения перед исследованием.
Если сопоставить ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза, то оказывается, что эти исследования имеют взаимоисключающую подготовку. Органы (и сосуды) брюшной полости должны быть исследованы строго натощак, а для исследования органов малого таза пациент должен пить жидкость, причем, желательно, не натощак. Поэтому назначение этих исследований на одно время приводит к тому, что пациент не будет готов как минимум к одному из этих исследований, а иногда и к обоим.
Что же касается исследований других органов и структур: щитовидной железы, молочных желез, слюнных желез, мошонки, периферических мягких тканей и лимфатических узлов, суставов - подготовка к этим исследованиям не требуется.