Возраст отцов и матерей в США увеличивается во всех регионах, расах и на всех уровнях образования. В рамках этой тенденции увеличивается число людей, заводящих детей в возрасте от 50 до 60 лет. Хотя число женщин, вынашивающих детей в возрасте 50-60 лет, и число мужчин, заводящих детей в возрасте 70 лет, невелико, позитивное изображение этих родителей в средствах массовой информации, особенно знаменитостей, может повысить социальную приемлемость такого выбора.
Исторически сложилось так, что всегда были отцы позднего репродуктивного возраста (ARA - advanced reproductive age). Однако произошло совсем недавно то, что преклонный возраст отцов стал предметом научных и клинических исследований. Хотя женщинам регулярно сообщали о влиянии увеличения возраста на фертильность и здоровье детей, влиянию ARA на мужчин уделялось меньше внимания. Было высказано предположение, что отсутствие такого рода последовательных рекомендаций ошибочно привело как мужчин, так и женщин к предположению, что мужской возраст не является фактором, влияющим на репродуктивную функцию или последующее здоровье ребенка.
В этом документе рассматриваются этические, медицинские и психологические аспекты, касающиеся как предполагаемых родителей, так и будущего потомства, связаны с оказанием помощи в связи с бесплодием потенциальным родителям в рамках ARA. В нем содержатся рекомендации для программ по разработке письменных политик, которые учитывают пороговые значения, касающиеся пожилого возраста матери и отца. Важно отметить, что нет единого мнения относительно точного определения ARA.
Источник:Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: asrm@asrm.org. Assisted reproduction with advancing paternal and maternal age: an Ethics Committee opinion. Fertil Steril. 2025 Jun;123(6):999-1005. doi: 10.1016/j.fertnstert.2025.03.031. Epub 2025 May 5. PMID: 40323247.
Медицинские риски для потомства, когда мужчина имеет ARA
Увеличение возраста отца, которое начинается на 4 - м и 5 - м десятилетиях жизни, связано с повышенным риском:
1) мертворождения;
2) осложнений беременности;
3) накопления новых мутаций в сперматозоидах, приводящих к моногенным и полигенным нарушениям у потомства.
Использование донорской спермы, сперматозоидов, подвергнутых криоконсервации в более раннем возрасте, или эмбрионов, созданных, когда мужчина был моложе, может снизить эти риски. Необходимо также учитывать психологическое воздействие, которое обсуждается в следующих разделах. Увеличение возраста отца связано со снижением объема спермы, подвижности сперматозоидов и морфологии сперматозоидов, увеличением фрагментации ДНК и новых мутаций зародышевой линии, а также может быть связано со снижением частоты зачатия после внутриматочной инсеминации и экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Некоторые исследования показали, что увеличение возраста отца связано с повышенным риском самопроизвольного прерывания беременности, преэклампсии, преждевременных родов, низкого веса при рождении и мертворождения, хотя результаты различаются. Хотя данные свидетельствуют о том, что увеличение возраста отца не связано с анеуплоидия эмбрионов, два других исследования выявили отрицательную связь между преклонным возрастом отцов и показателями беременности и живорождения после ЭКО.
Примечательно, что снижение вероятности беременности с увеличением возраста отца было также очевидно среди парных реципиентов, использующих одного и того же донора яйцеклеток, что еще раз подтверждает влияние возраста отца на вероятность успеха ЭКО.
Пожилой возраст отца коррелирует с расстройствами аутистического спектра, шизофренией, биполярным расстройством, острым лимфатическим лейкозом, ахондроплазией, синдром Аперта, нейрофиброматозом, синдром Марфана и синдром Клайнфельтера у потомства. Некоторые данные показали, что, поскольку мужчины используют сперму, произведенную в более старшем возрасте, продолжительность жизни их потомства сокращается, а уровень интеллекта снижается чаще, также отмечаются трудности в обучении, депрессия, тревожность, расстройства пищевого поведения и поведенческие проблемы. Это может быть связано с новыми генетическими мутациями, которые накапливаются в сперматозоидах с возрастом мужчин. Исследование по секвенированию генома нового поколения показало, что количество отцовских мутаций зародышевой линии de novo у потомства увеличивалось примерно на 4% с каждым дополнительным годом отцовского возраста на момент зачатия. Несмотря на то, что исследования, касающиеся рисков для здоровья детей, рожденных от пожилых отцов, являются сильными и в целом последовательными, общий риск на одного ребенка остается низким. Однако также было сделано предупреждение о том, что, хотя потомство в первом поколении у мужчин с АRА может не оказывать негативного воздействия на здоровье, накопление новых мутации могут накапливаться в будущих поколениях, так что со временем риски могут возрасти.
Медицинские риски для потомства, когда женщина находится в возрасте ARA
Пожилой возраст матери является фактором риска женского бесплодия, потери беременности, аномалий развития плода, мертворождения и акушерских осложнений. Донорство яйцеклеток позволяет избежать связанного с возрастом снижения частоты имплантации и рождаемости и в значительной степени восстанавливает потенциал беременности после наступления менопаузы. Использование донорских яйцеклеток для вынашивания беременности может снизить риски, связанные с вынашиванием беременности в пожилом репродуктивном возрасте матери. Как и у мужчин с АRА, необходимо учитывать психологическое воздействие на детей , которое обсуждается в следующем разделе. Хорошо известно, что при беременности, наступившей в результате ЭКО, медицинские и акушерские осложнения, особенно гипертонические расстройства, гестационный диабет и задержка внутриутробного роста, значительно чаще возникают у женщин в возрасте старше 45 лет. Было высказано предположение, что беременность после 50 лет может быть связана с определенным уровнем риска, который отличается от того, который наблюдается у женщин 30-39 и 40-49 лет. Как и в случае с данными, касающимися преклонного возраста отцов, в одном исследовании было обнаружено, что дети, рожденные женщинами старшего возраста, имеют меньшую продолжительность жизни. Другие исследования, посвященные здоровью детей, дали обнадеживающие результаты: были изучены случаи госпитализации детей в возрасте до 18 лет в популяционной когорте, не выявившее увеличения частоты сердечно-сосудистых, эндокринных, неврологических, гематологических, респираторных или желудочно-кишечных заболеваний у детей, рожденных женщинами в возрасте 40-50 лет, по сравнению с детьми, рожденными женщинами в возрасте женщины в возрасте 35-39 лет.
В одной серии из 177 живорождений, проведенных с использованием донорских яйцеклеток, гипертензия, вызванная беременностью, была отмечена у 16,7% женщин в возрасте 45-49 лет по сравнению с 33,3% женщин в возрасте 50 лет или старше. В этом же исследовании гестационный диабет был отмечен у 14,7% женщин в возрасте от 45 до 49 лет и у 29,6% женщин старше 50 лет, а уровень рождаемости до 37 недель беременности составил 18,7% в возрастной группе от 45 до 49 лет против 37% в возрастной группе старше 50 лет. Аналогичное исследование, в котором сравнивались результаты лечения женщин в возрасте 50-54 лет и женщин в возрасте до 55 лет, показало, что риски были еще выше в старшей возрастной группе.
Например, риск гипертензии, вызванной беременностью, составлял 26% в возрастной группе 50-54 лет, но возрастал до 60% у пациенток старше 55 лет. Далее, исследовали данные об исходах одноплодной беременности у 252 299 женщин в возрасте 40-49 лет и 341 женщины в возрасте 50 лет показало, что показатели внутриутробной смертности составили 1,18% против 2,35% соответственно. Эти риски и ограничения, связанные с этими данными, должны быть четко доведены до сведения отдельных лиц и супружеских пар, рассматривающих возможность продолжения рода. Клиникам настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность применения политики, запрещающей перенос эмбриона в матку человека в таком возрасте, который может быть определен программой индивидуально после изучения соответствующей медицинской литературы.
Риски для детей, рожденных от родителей, связанных с АRА, по психологическим соображениям
Дети, рожденные лицами преклонного возраста, независимо от возраста половых клеток, способствующих их зачатию и в зависимости от возраста женщины, вынашивающей беременность, более склонны к ухудшению здоровья своего родителя или родителей по сравнению со сверстниками, рожденными от более молодых родителей. Ухудшение здоровья родителей может привести к тому, что дети будут испытывать повышенный страх перед смертью родителей и испытывать эмоциональную борьбу, связанную с наблюдением за упадком сил, болезнями и болью родителей. Дети также могут брать на себя обязанности по уходу за своими родителями в более молодом возрасте, чем многие из их сверстников, поэтому они подвержены повышенному риску депрессии, тревожности, расстройств пищевого поведения, злоупотребления психоактивными веществами и поведенческих проблем. Им может быть трудно вырваться из дома из-за необходимости заботиться о родителях и, следовательно, они могут откладывать получение высшего образования, свидания и вступление в брак. Дети, рожденные от родителей с АRА, также с большей вероятностью переживут смерть одного из родителей, пока они еще несовершеннолетние.
Например, отцы, которым на момент рождения ребенка было 50 лет, с вероятностью 21,7% умрут к тому времени, когда ребенку исполнится 18 лет. Отцы, которым на момент рождения ребенка было 60 лет, вероятность смерти их ребенка до достижения им 18-летнего возраста составляет 39%. Матери, которым на момент рождения ребенка было 50 лет, имеют 13,8% шансов умереть к тому времени, когда ребенку исполнится 18 лет. Матери, которым на момент рождения ребенка исполнилось 60 лет, имеют 27,5%-ный шанс умереть до того, как ребенок достигнет 18-летнего возраста. Это контрастирует со средним по стране исходным риском смерти родителей к моменту достижения ребенком 18-летнего возраста, составляющим 3,5% для всех рождений в Соединенных Штатах. Дети, чьи родители, умершие в несовершеннолетнем возрасте, сталкиваются с повышенным риском смертности от всех причин, который сохраняется и в раннем взрослом возрасте, независимо от пола и возраста ребенка на момент тяжелой утраты и после учета влияния конкретных исходных характеристик, таких как социально-экономический статус и особенности рождения. Этот риск различается при смерти отца и матери. Психологические риски для детей, переживающих смерть родителей, включают более высокий уровень депрессии, тревожности, посттравматическое стрессовое расстройство, проблемы с алкоголем/наркотиками, социальная замкнутость и заниженная самооценка.
Рекомендуемый медицинский осмотр и психологическая консультация
Женщины из группы АRA, планирующие беременность, должны пройти комплексное медицинское обследование, направленное на определение состояния сердечно-сосудистой системы и обмена веществ, а также тщательное медицинское обследование. Кроме того, медицинские работники должны учитывать потенциальные последствия увеличения возраста мужчин и женщин при консультировании пациентов и обсуждении вопросов информированного согласия. Психосоциальная консультация может быть полезным компонентом такого консультирования пациентов, особенно в отношении присутствия дополнительных поддерживающих лиц, которые могут помочь растить и поддерживать ребенка до достижения им совершеннолетия, и того, как на детей может повлиять ухудшение здоровья или смерть их родителей. Обращения будущих отцов и матерей преклонного возраста за лечением от бесплодия вызывают вопросы о репродуктивных правах, благополучии потомства, справедливости и недопущении дискриминации. Клиники, занимающиеся лечением бесплодия, должны учитывать как репродуктивные интересы будущих родителей, так и благополучие будущих детей, когда будущие родители АRA обращаются за помощью в создании семьи.
У детей, рожденных от представителей ARA, могут быть преимущества, такие как потенциальная финансовая стабильность и эмоциональная зрелость их родителей. Однако некоторые исследования предполагают, что эти преимущества могут быть не такими надежными или долговременными, как предполагалось ранее. Дети, рожденные родителями из ARA, также могут сталкиваться с серьезными рисками для здоровья, психологическими и социальными рисками, обусловленными возрастом их родителей. Принцип справедливости обязывает справедливо распределять выгоды, риски, затраты и ресурсы. Исторически сложилось так, что женщинам говорили о том, что рождение детей в более позднем возрасте повышает риск бесплодия и потенциальных негативных последствий для здоровья ребенка. Кроме того, возрастные ограничения для матерей в вопросы лечения бесплодия подробно обсуждаются в литературе по этике и, как правило, ограничивают доступ женщин к репродуктивной помощи. Мужчины не получали таких консультаций и с меньшей вероятностью сталкивались с возрастными ограничениями в сфере репродуктивной помощи. Утверждается, что этот дисбаланс между мужчинами и женщинами может свидетельствовать о том, что отцы и матери не несут равной ответственности за здоровье своих детей и не вкладывают в это средства.
Дифференцированный доступ к репродуктивной помощи в зависимости от возраста
Было высказано предположение, что установление возрастных ограничений при оказании вспомогательной репродуктивной помощи является эйджистским, поскольку предполагает, что с увеличением возраста способность человека быть родителем снижается. Примеры бабушек и дедушек, которые оказывают поддержку и эффективно воспитывают детей, опровергают эту предполагаемую проблему, связанную с возрастом. Кроме того, в литературе приводятся данные о влиянии участия бабушек и дедушек в жизни ребенка на укрепление здоровья. Бабушка с дедушкой, осуществляющие воспитание имеющегося ребенка, в контексте родитель, не выполняющий эту роль, приносит пользу ребенку. Однако это значительно отличается от того, когда будущий родитель с АRA планирует беременность в том возрасте, когда у будущего ребенка повышается риск раннего ухудшения здоровья и смерти родителей.
Аргументы против установления возрастных ограничений для мужчин при вспомогательной репродукции основаны на исторических и общественных прецедентах, репродуктивной свободе, а также медицинской эффективности и безопасности. Исторически сложилось так, что мужчины не сталкивались с внешними возрастными ограничениями в отношении своего репродуктивного выбора. Внедрение политики, основанной на возрастных особенностях мужчин, в области вспомогательной репродукции означало бы существенный отход от той степени репродуктивной свободы, которой мужчины придерживались долгое время. Другим аргументом против установления возрастного ценза для мужчин является тот факт, что у большинства детей, рожденных от отцов с ARА, не будет каких-либо проблем со здоровьем, связанных с возрастом их отцов.
Аргументы против установления возрастного ценза для женщин при вспомогательной репродукции основаны на медицинской эффективности и безопасности, общественной практике, гендерном равенстве и репродуктивной свободе. Показатели рождаемости живыми детьми при переносе эмбрионов у женщин, которым проводится донорство яйцеклеток или эмбрионов, обычно превышают 50%. Кроме того, хотя риск для здоровья матери и потомства повышается, если женщина, вынашивающая беременность, принадлежит к группе ARA, большинство женщины и дети сразу же получат достаточно хорошие результаты в области здравоохранения. Что касается социальных норм, то, как отмечалось ранее, сотрудники ARA способны удовлетворять потребности детей, что позволяет предположить, что возраст сам по себе не может быть причиной для сомнений в положительном влиянии воспитания. Кроме того, мужчины из АRА часто могут быть естественными отцами детей, и исторически сложилось так, что они не были ограничены в доступе к вспомогательной репродуктивной помощи при обращении за услугами по лечению бесплодия. С точки зрения гендерного равенства, женщины должны пользоваться таким же уровнем поддержки. И, наконец, принцип репродуктивной свободы утверждает право каждого человека делать репродуктивный выбор независимо от возраста или ожидаемой продолжительности жизни. Учитывая возможность того, что воспитание детей в пожилом возрасте может удовлетворить желание женщины или супружеской пары иметь ребенка, можно утверждать, что неразумно отказывать женщинам в вспомогательной репродуктивной помощи исключительно на основании возраста матери.
Аргументы в пользу установления возрастных ограничений для мужчин и/или женщин при проведении ВРТ основаны на опасениях причинения вреда будущему потомству, медицинских рисках для беременной женщины и важности гендерно нейтральной политики. Кроме того, право на воспроизведение потомства считается скорее негативным, чем позитивным правом. Это различие можно понимать как право отдельных лиц не сталкиваться с вмешательством в их репродуктивные решения, но оно не подразумевает обязательства других лиц оказывать им помощь в создании семьи. Таким образом, врачи могут отказать в предоставлении репродуктивной помощи отдельным лицам из-за опасений повышенного риска как для предполагаемых родителей, так и для потенциального потомства. Такие отказы в предоставлении медицинской помощи должны быть объективными и недискриминационными. Хотя выбор в пользу воспитания ребенка в рамках программы ARA может иметь свои преимущества, в том числе потенциально увеличивающиеся финансовые ресурсы и эмоциональную зрелость, он также может нести в себе потенциальные негативные риски для потомства. К ним относятся повышенные риски, связанные с беременностью, когда беременная женщина находится в группе ARA, повышенный риск проблем со здоровьем, связанных с использованием половых клеток, полученных от лиц с АRА, а также психологические риски и риски для здоровья, связанные с уходом за родителями или потерей родителей в молодом возрасте. Репродуктивные права должны быть сбалансированы с благополучием будущего ребенка. Возрастные ограничения для матерей при проведении ВРТ, как правило, принимаются обществом, специалистами по этике и клиницистами.
Главная проблема в этом этическом дискурсе заключается в том, удовлетворяются ли интересы предполагаемых родителей ARA и их будущих детей путем содействия проведению ВРТ и репродукции третьими лицами в рамках АRА. Был обращен призыв к американскому Комитету по этике Общества репродуктивной медицины (Society for Reproductive Medicine Ethics Committee), который руководит предоставлением репродуктивных услуг лицам, входящим в ARA. В этом документе представлены данные и этические соображения, которые помогут клиникам и врачам разработать свою собственную политику в отношении оказания медицинской помощи лицам, входящим в ARA. Специалисты в области репродуктивного здоровья должны информировать пациентов о потенциальном влиянии увеличения возраста отцов и матерей на репродуктивные результаты и благополучие потомства. Возрастной ценз, с которого следует регулярно проводить такие консультации, определяется индивидуальными программами и может меняться с течением времени, учитывая, что социальные факторы, определяющие здоровье, и ожидаемая продолжительность жизни являются динамичными. Поскольку с возрастом риск беременности для матери и акушера возрастает, клиникам настоятельно рекомендуется подумать о том, чтобы разработать политику, запрещающую перенос эмбриона в матку человека в таком возрасте, который программа может определить индивидуально после изучения соответствующей медицинской литературы. Программы, в которых установлены возрастные ограничения для женщин, независимо от того, вынашивают ли они беременность, могут использовать аналогичные возрастные ограничения для мужчин. При наличии двух предполагаемых родителей возраст каждого из родителей, а также их общий возраст могут влиять на решения о предоставлении лечения бесплодия. По мере увеличения числа детей, рожденных от родителей с АRА, и по мере продолжения сбора данных влияние на этих детей будет становиться все более очевидным. Продолжающиеся исследования состояния здоровья и благополучия обоих родителей, а также детей, рожденных от лиц с АRA, помогут в будущем определить роль возрастных ограничений при вспомогательной репродукции.
#ВРТ_япп