👩⚕️ Многие знают, что полис ОМС гарантирует бесплатную медицинскую помощь. Но всем известно, что на практике многие из положенных услуг получить не удается. То нет нужных препаратов, то очередь на исследование откладывает начало лечения на месяцы, а в вашем случае каждая минута дорога. И вот оно спасение – платная услуга, которая порой оказывается в том же здании и даже теми же врачами, что и платные. Но законно ли это? Какие услуги по полису ОМС должны предоставляться бесплатно и как пациенту ориентироваться в своих правах и обязанностях, поможет разобраться заместитель руководителя по судебной работе ПРАВОКАРД Диана Ошнокова.
Система ОМС основана на программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (Постановление Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2024 г. N 1940 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов») и территориальных программах, которые ее конкретизируют в каждом регионе. Именно эти документы определяют полный перечень того, на что россиянин может рассчитывать, предъявив свой медицинский полис.
Что входит в бесплатную медицинскую помощь по ОМС?
1️⃣ Первичная медико-санитарная помощь как основа системы оказания медицинской помощи включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.
✔️ Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним профессиональным медицинским образованием.
✔️ Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами). Это самый массовый вид помощи, куда входит постановка предварительного диагноза, назначение лечения, выдача больничных листов, направление на обследования и к специалистам.
✔️ Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, в частности, это прием и лечение у узких специалистов в поликлинике: хирурга, невролога, оториноларинголога (лора), офтальмолога, гинеколога, уролога и других, направление к которым дает терапевт.
2️⃣ Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.
✔️ Специализированная медицинская помощь - это лечение в стационаре (больнице), где требуется использование сложных медицинских технологий. Сюда относятся плановые и экстренные операции, лечение тяжелых болезней, требующее круглосуточного наблюдения врачей (кардиолога, нейрохирурга, реаниматолога и т.д.).
✔️ Высокотехнологичная медицинская помощь включает самые сложные и дорогостоящие виды лечения, такие как эндопротезирование суставов, кардиохирургические операции на открытом сердце, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), трансплантация органов и тканей, нейрохирургические вмешательства.
3️⃣ Скорая помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Ключевой принцип: скорая помощь оказывается бесплатно и безотлагательно всем гражданам, вне зависимости от наличия полиса ОМС.
4️⃣ Паллиативная медицинская помощь - бесплатная помощь, направленная на облегчение боли и улучшение качества жизни тяжелобольных пациентов. Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно на дому и (или) в амбулаторных условиях в стационаре.
ВАЖНО! Если медицинская услуга входит в базовую программу ОМС и назначена по медицинским показаниям лечащим врачом, она должна предоставляться бесплатно.
С какими услугами чаще всего возникают проблемы и почему?
Несмотря на четкие гарантии, на практике пациенты сталкиваются с рядом трудностей. Основные причины — лимиты финансирования, кадровый дефицит и нехватка оборудования.
💠Очереди на диагностику (МРТ, КТ, некоторые виды УЗИ). Это самая распространенная проблема. Аппаратов МРТ и КТ в государственных клиниках может быть всего один-два на всю большую поликлинику или даже район. Из-за этого сроки ожидания могут растягиваться на недели и даже месяцы, в то время как по закону сроки оказания плановой помощи регулируются и должны быть разумными.
💠 Очереди к узким специалистам. Запись к врачам типа эндокринолога, невролога, гастроэнтеролога или кардиолога также может быть ограничена.
💠 Ограниченный перечень бесплатных лекарств. В стационаре лекарства предоставляются бесплатно. Но в амбулаторном лечении ситуация сложнее. Бесплатно или со скидкой по федеральным и региональным льготам получают лекарства лишь определенные категории граждан (инвалиды, онкобольные и др.).
💠 Стоматология. По ОМС предоставляется лишь ограниченный набор услуг: лечение кариеса, простого пульпита, удаление зубов, неотложная помощь. Все, что связано с эстетикой и комфортом (световые пломбы на передние зубы, современное протезирование, имплантация), уже платное.
Можно ли получить компенсацию, если пришлось обратиться в частную клинику?
Есть случаи, когда компенсацию получить возможно. Но необходимо будет доказать, что вы не могли получить услуги бесплатно в рамках ОМС. Основанием является ст. 1064 Гражданского кодекса РФ (возмещение вреда), а также Закон «Об основах охраны здоровья граждан», гарантирующий право на бесплатную помощь.
Что нужно сделать, чтобы получить компенсацию?
1️⃣ Получить официальный отказ на предоставление бесплатных медицинских услуг по ОМС.
2️⃣ Собрать все документы.
- Официальный письменный отказ из госучреждения (или ответ на ваше заявление).
- Договор с частной клиникой и документы, подтверждающие оплату (кассовый чек).
- Медицинские документы, подтверждающие необходимость этой услуги: направление от врача, выписка из медкарты.
- Копия полиса ОМС.
3️⃣ Обратиться в страховую организацию за возмещением стоимости.
4️⃣ Подать иск в суд. С собранным пакетом документов нужно обращаться в суд с иском к медицинской организации или к территориальному фонду ОМС о взыскании расходов на оплаченные медицинские услуги.
‼️ Проблема получения компенсации за оказанные платные услуги из-за того, что было отказано в предоставлении бесплатных, связана с тем, что письменные отказы в предоставлении таких услуг в рамках ОМС госучреждения, как правило, не выдают, поэтому практически отсутствуют примеры получения компенсации, если пришлось обратиться в частную клинику.
В настоящее время частично компенсировать стоимость платных услуг можно с помощью получения налогового вычета. В 2025 году его максимальный размер составляет 19500 рублей. Вычет касается произведенных расходов на лечение и (или) на приобретение медикаментов и самостоятельного приобретения полиса ДМС.
📞 Проконсультируют и помогут со сбором доказательной базы и написанием искового заявления в суд юристы ПРАВОКАРД.