Варфарин, как один из старейших и наиболее изученных антикоагулянтов, остается ключевым препаратом в профилактике тромбоэмболических осложнений после ряда хирургических вмешательств, где риск образования сгустков крови особенно высок. Этот витамин К-антагонист подавляет синтез факторов свертывания в печени, обеспечивая поддержание крови в жидком состоянии и предотвращая закупорку сосудов. Хотя в последние годы прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), такие как апиксабан или ривароксабан, набирают популярность благодаря удобству применения и меньшему риску кровотечений, варфарин по-прежнему рекомендуется в специфических клинических сценариях, особенно после операций, связанных с имплантацией искусственных материалов или значительным повреждением сосудистой системы. Мировые эксперты, включая специалистов из Американского колледжа кардиологии (ACC) и Европейского общества кардиологов (ESC), подчеркивают необходимость индивидуального подхода, учитывая факторы риска пациента, тип операции и потенциальные осложнения. По данным недавних руководств, опубликованных в 2025 году, варфарин остается стандартом для пациентов с механическими сердечными клапанами, где альтернативы пока не доказали свою равную эффективность. В этой статье мы разберем ключевые операции, после которых варфарин часто назначается, и представим мнения ведущих экспертов, основанные на актуальных клинических рекомендациях и исследованиях.
Одними из наиболее распространенных операций, требующих пожизненного или длительного приема варфарина, являются вмешательства на сердечных
клапанах, особенно замена на механические протезы. Механические клапаны,
в отличие от биологических, обладают высокой тромбогенностью из-за контакта искусственного материала с кровью, что может привести к образованию тромбов и эмболиям. Эксперты из ACC и Американской сердечной ассоциации (AHA) в своих обновленных рекомендациях подчеркивают, что после имплантации механического клапана в аортальной или митральной позиции варфарин должен назначаться с целью поддержания международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне 2,0–3,0, а в некоторых случаях — до 2,5–3,5, если есть дополнительные факторы риска, такие как фибрилляция предсердий или предыдущие тромбоэмболические события.
Европейские кардиологи из ESC в руководствах по управлению клапанными
пороками сердца, обновленных в 2021 году и подтвержденных в последующих
обзорах 2025 года, соглашаются с этим подходом, отмечая, что варфарин остается единственным одобренным антикоагулянтом для этой группы пациентов, поскольку клинические испытания ПОАК, таких как эдоксабан, пока не продемонстрировали превосходства или даже эквивалентности в предотвращении тромбозов клапанов. Например, после операции по замене аортального клапана на механический протез риск тромбоэмболии без антикоагуляции достигает 4–8% в год, и эксперты, такие как профессор Джон Отто из Кливлендской клиники, в своих комментариях к исследованиям в журнале The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, подчеркивают, что отказ от варфарина в таких случаях может привести к катастрофическим последствиям, включая инсульт или окклюзию клапана. Аналогично, после митральной вальвулопластики или замены клапана варфарин рекомендуется начинать в первые 24–48 часов после операции, с тщательным мониторингом МНО, чтобы избежать как тромбозов, так и кровотечений.
В ортопедической хирургии варфарин часто используется для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) после крупных операций, таких как тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава. Эти вмешательства ассоциированы с высоким риском тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) из-за
иммобилизации пациента, повреждения сосудов и воспалительного ответа.
Согласно рекомендациям Американской академии ортопедических хирургов (AAOS) и Американского колледжа грудных врачей (ACCP), варфарин может быть назначен в качестве альтернативы низкомолекулярным гепаринам или
ПОАК, особенно у пациентов с почечной недостаточностью или противопоказаниями к новым препаратам. Эксперты отмечают, что варфарин
следует начинать за 12–24 часа до операции или в первые часы после нее, с корректировкой дозы для достижения МНО 2,0–3,0 в течение 10–14 дней, а затем продолжать курс до 4–6 недель. В обзоре 2023 года, опубликованном в журнале Cureus, группа индийских и американских ортопедов под руководством доктора Ашвина Шетти подчеркивает, что варфарин эффективен в снижении риска ВТЭО на 50–70%, но его применение ограничено необходимостью регулярного мониторинга МНО и повышенным риском кровотечений по сравнению с ривароксабаном. Мировые эксперты, включая представителей Международного общества по тромбозу и гемостазу (ISTH), в своих заявлениях 2024–2025 годов, выражают мнение, что варфарин остается актуальным для пациентов с историей рецидивирующих тромбозов или аллергией на другие антикоагулянты, хотя для большинства случаев после ортопедических операций предпочтительны ПОАК из-за их предсказуемости и отсутствия необходимости в лабораторном контроле (не для всех групп пациентов). Например, после тотального эндопротезирования бедра риск ТГВ без профилактики достигает 40–60%, и варфарин, по мнению профессора Филипа Уэллса из Оттавского университета, должен рассматриваться как надежный вариант для пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями.
Сосудистая хирургия также часто требует назначения варфарина после пераций, связанных с реконструкцией артерий или вен, особенно при имплантации стентов или протезов. После аортокоронарного шунтирования (АКШ) или эндартерэктомии сонных артерий варфарин рекомендуется в комбинации с аспирином для предотвращения тромбоза шунтов, особенно если у пациента есть фибрилляция предсердий или история тромбоэмболий. Эксперты из Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS) в своих рекомендациях подчеркивают, что варфарин необходим после операций на периферических артериях, таких как аорто-бедренное шунтирование, где риск окклюзии достигает 20–30% в первые месяцы.
В статье 2025 года в журнале Medical Journal of Australia обсуждается обновление протоколов реверса варфарина перед экстренными операциями, где австралийские эксперты, включая доктора Кристофера Уорда, отмечают, что после сосудистых вмешательств варфарин следует возобновлять через 24–48 часов, с использованием мостиковой терапии гепарином для минимизации риска тромбоза. Американские специалисты из ACC в консенсусе по управлению антикоагулянтами вокруг процедур подчеркивают, что для пациентов с невалвулярной фибрилляцией предсердий, перенесших перкутанную коронарную интервенцию (PCI), варфарин может быть частью тройной терапии, хотя предпочтение отдается ПОАК для снижения кровотечений. Мировые эксперты, такие как доктор Пол Монагл из Королевской детской больницы в Мельбурне, в своих обзорах генетических
факторов вариабельности ответа на варфарин, подчеркивают необходимость
персонализированного дозирования после сосудистых операций, особенно у
пациентов с генетическими полиморфизмами CYP2C9 и VKORC1.
Онкологические операции, особенно в абдоминальной и тазовой области, также часто сопровождаются назначением варфарина для профилактики тромбоэмболических событий, поскольку рак сам по себе является мощным фактором гиперкоагуляции. После резекции опухолей кишечника, простаты или матки риск ВТЭО возрастает из-за воспаления, иммобилизации и выделения опухолевыми клетками прокоагулянтных веществ. Эксперты из Американского общества клинической онкологии (ASCO) в рекомендациях 2025 года указывают, что варфарин может быть выбран для длительной терапии у пациентов с активным раком и историей тромбозов, хотя низкомолекулярные гепарины или ПОАК часто предпочтительны из-за лучшего профиля безопасности. В исследовании, опубликованном в New England Journal of Medicine, группа экспертов под руководством доктора Гэри Лаймана сравнивает варфарин с апиксабаном и ривароксабаном для управления ВТЭО после онкохирургии, отмечая, что варфарин эффективен в предотвращении рецидивов, но требует тщательного мониторинга для избежания кровотечений, особенно у ослабленных пациентов. Британские онкологи из NHS в своих общих вопросах по варфарину подчеркивают, что после операций на органах брюшной полости препарат следует начинать через 3–5 дней, когда гемостаз стабилизирован, и продолжать не менее 3–6 месяцев, с учетом индивидуальных рисков. Мировые эксперты соглашаются, что в случаях метастатического рака варфарин остается надежным выбором для пациентов с почечной дисфункцией, где ПОАК противопоказаны.
Другие операции, такие как нейрохирургические вмешательства или травматологические процедуры после переломов, также могут требовать варфарина, если пациент имеет предрасположенность к тромбозам. После краниотомии или спинальной хирургии риск ВТЭО повышен из-за длительной иммобилизации, и эксперты из CHEST в рекомендациях по периоперационному
управлению антикоагулянтами советуют возобновлять варфарин через 48–72 часа после операции, с использованием низкомолекулярного гепарина в переходный период. В контексте общей хирургии, такой как холецистэктомия или гистерэктомия, варфарин назначается редко, но может быть необходим у пациентов с фибрилляцией предсердий. Эксперты из Stop the Clot организации подчеркивают, что перед любыми операциями варфарин следует прекращать за 4–5 дней, чтобы минимизировать кровотечения, и возобновлять после достижения гемостаза.
В целом, мнения мировых экспертов сходятся на том, что варфарин незаменим в высокорисковых сценариях, таких как кардиохирургия с механическими имплантатами, но его применение должно балансироваться с рисками, и предпочтение отдается персонализированной терапии на основе генетических и клинических данных. По мере развития исследований, как в случае с эдоксабаном в 2025 году, альтернативы могут расшириться, но варфарин сохраняет свою нишу благодаря доказанной эффективности.