УЗИ щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы: полный разбор «без воды», но с нюансами, которые обычно упускают

Ультразвук — это «рабочая лошадка» эндокринологии и онкологии шеи. Исследование безболезненно, безопасно, доступно и при правильной методике даёт невероятный объём диагностической информации: от миллиметровых узелков до микрокальцинатов и микрометастазов в лимфоузлах. Ниже — системное руководство, написанное «профессорским» языком, но для практики.

Когда УЗИ действительно нужно

Показания первой линии

• Пальпируемое образование в шее, асимметрия, чувство «комка».
• Любое подозрение на узел по данным других методов.
• Аномальные гормоны (ТТГ, Т4/Т3), антитела, особенно при диффузных заболеваниях.
• Контроль после операций/радиойода; поиск рецидива и метастазов.
• Скрининг при факторах риска (облучение шеи в детстве, семейные синдромы).
• Навигация для тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ).

Когда УЗИ ограничено

• Ретростернальные зобы, глубокие отделы средостения — ультразвук «видит» плохо.
• Оценка функции железы (гипо/гипер) — это задача лаборатории; УЗИ показывает структуру, не функцию.

Как делают «правильное» УЗИ: методика, от которой зависит половина диагноза

• Положение: лёжа, шея разогнута, под плечи небольшой валик.
• Датчик: линейный высокочастотный 10–18 МГц (чем выше, тем лучше для поверхностных структур).
• Режимы: B-mode + цветовой/энергетический допплер для оценки васкуляризации; при необходимости — эластография, иногда контраст-усиленное УЗИ.
• Параметры допплера: низкий фильтр, низкий PRF, без чрезмерной компрессии — иначе «потушите» кровоток.
• Измерения: каждый узел — в трёх проекциях (длина × ширина × переднезадний размер), важно фиксировать «taller-than-wide» (в поперечной плоскости!).
• Обязательная зона сканирования: обе доли, перешеек, пирамидальная доля (есть у ~40–50% людей), уровни лимфоузлов II–VI с двух сторон.

Нормальные ориентиры (для клинициста)

• Размеры долей: длина 4–6 см, толщина 1–2 см, ширина 1–2 см (вариабельно).
• Перешеек: толщина обычно до 3–5 мм.
• Объём доли: формула эллипсоида V ≈ L × W × AP × 0,479.
• Пирамидальная доля и бугорок Цукеркандля (задне-латерально) — не аномалия, а частая анатомия и «любимое» место остаточной ткани при операциях.

Что именно мы ищем: признаки, которые меняют тактику

Узлы: «язык» описания и риск-стратификация

Чтобы врачи говорили на одном языке, используются шкалы TI-RADS (ACR, EU и др.). Они оценивают:

1. Состав: сплошной, смешанный, спонгиозный, кистозный.
2. Эхогенность: изо/гиперэхо, гипоэхо, резко гипоэхо.
3. Форма: шире-чем-высота (обычно доброк.) vs выше-чем-ширина (тревожный признак).
4. Контур: ровный vs неровный/дольчатый; экстратиреоидная инвазия — «красный флаг».
5. Эхогенные фокусы: кометные хвосты (коллоид, чаще доброк.), макро- и «яичные скорлупы» (спорный признак), пунктатные микрокальцинаты (подозрение на папиллярный рак).

Что почти всегда спокойно: спонгиозный (много мелких кист) узел с кометными хвостами.

Что требует биопсии при меньших размерах: резко гипоэхогенный узел с микрокальцинатами и/или «taller-than-wide», неровный контур, признаки инвазии.

Практический минимум: фиксируйте баллы/категорию TI-RADS в заключении — это сразу связывает УЗИ с показаниями к ТАБ и наблюдению.

Допплер

• Диффузный «thyroid inferno» — типично для болезни Грейвса.
• Периферическая «огранка» сосудов встречается в аденомах. Но помните: один допплер не ставит диагноз.

Эластография (strain / shear-wave)

• Чем «жёстче» узел, тем выше риск — но кальцинаты, кисты, выраженный фиброз и банальная «пере-компрессия» датчиком дают ложное «ужесточение». Эластографию трактуем вместе с B-mode и клиникой.

Контраст-усиленное УЗИ (CEUS)

• Микропузырьки помогают отличать узлы по типу васкуляризации и выявлять микронекроз/инвазию. Метод перспективен, но не заменяет ТАБ.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ): когда и как

• Показания зависят от категории TI-RADS и размера (порог ниже для подозрительных узлов).
• Техника: игла 25–27G под УЗ-наведением, 2–4 аспирации из разных зон, часть материала — на цитологию, при необходимости — на иммуномаркёры/молекулярные тесты.
• Система Bethesda (цитология):
• I — неинформативно; II — доброкачественно; III — AUS/FLUS; IV — фолликулярная неоплазия; V — подозрение на злокачественность; VI — злокачественно.
• Тактика варьирует от наблюдения до повторной ТАБ/операции.

Факты, которые часто забывают

• Фолликулярную аденому и карциному цитология не различит (нужна гистология капсулы/сосудистой инвазии).
• «Яичная скорлупа» (полное периферическое обызвествление) часто доброкачественно; разрыв этой «скорлупы» и мягкотканный «язычок» наружу — тревожный признак.
• Антикоагулянты не абсолютное противопоказание: решаем индивидуально (риск гематомы vs риск отсрочки).

Дифференциальная диагностика: не всё, что «узел», — узел

• Псевдоузлы при аутоиммунном тиреоидите (мелкоочаговая неоднородность, «муар») — исчезают/меняются на контрольных УЗИ.
• Паратиреоидная аденома — овальное гипоэхогенное образование кзади/ниже доли, с «полюсным» питающим сосудом; может «маскироваться» под внутритиреоидный узел.
• Кисты щитовидной/тиреоглоточного протока, дермоидные кисты.
• Лимфома на фоне Хашимото: диффузно гипоэхогенная, «кисетная» перестройка, быстрый рост.
• Метастазы (например, из почки, меланомы) — редки, но возможны.
• Эктопическая щитовидная ткань (вплоть до «язычной» щитовидки у корня языка).

Лимфоузлы шеи: половина успеха при онкологии щитовидки

Подозрительные признаки: округление, утрата жирового синуса, микрокальцинаты, кистозная дегенерация, периферический кровоток, «матовое стекло» паренхимы.

Тактика: при подозрении — УЗ-наведённая ТАБ узла + тиреоглобулин/кальцитонин в смыве (по показаниям).

Диффузные заболевания

• Болезнь Грейвса: гипоэхогенная, «огненная» по допплеру железа, часто без узлов; шейные вены расширены.
• Хронический аутоиммунный тиреоидит (Хашимото): диффузная гипоэхогенность, микронодулярность, «пятнистость», иногда псевдоузлы; со временем — фиброз.
• Подострый (де Кервена): болезненность, нечеткие гипоэхогенные участки; на ранних стадиях кровоток снижен, позже — «восстановительный» гиперваскулярный.

Детская и беременная популяции: другие пороги внимания

• Дети: риск злокачественности узла выше, чем у взрослых; пороги для биопсии ниже; обязательный тщательный осмотр лимфоузлов.
• Беременность: УЗИ безопасно; избегаем ненужных инвазивных процедур; узлы нередко увеличиваются за счёт гемодинамики — это не всегда рост опухоли.

Как формулировать заключение, чтобы клиницист сразу понял тактику

1. Объём железы, характер паренхимы (диффузные изменения: да/нет).
2. Подробное описание каждого узла: локализация (правая/левая, сегмент), 3 размера, состав, эхогенность, форма, контуры, эхофокусы, васкуляризация.
3. Категория по TI-RADS для каждого узла.
4. Лимфоузлы: уровни, размеры, структурные признаки.
5. Чёткая рекомендация: наблюдение (с интервалом), ТАБ (какого узла), дополнить лабораторией/КТ/МРТ по показаниям.

«Редкие, но полезные» нюансы, которые отличают сильное УЗИ от рядового

• Пирамидальная доля часто единственное «убежище» остаточной ткани после тиреоидэктомии — не пропустите.
• Тwinking-артефакт за микрокальцинатами в режиме цветового картирования иногда помогает их увидеть, когда B-mode «сомневается».
• Halo-sign (тонкая гипоэхогенная каёмка) чаще доброкачественен, но толстый/прерывистый «halo» с неровностью — повод насторожиться.
• «Taller-than-wide» оценивают именно в поперечной плоскости. В продольной эта метрика диагностически слабее.
• Компрессия датчиком убивает и кровоток, и эластографию. Держите лёгкий контакт.
• Истончённый, сдавленный перешеек при крупных зобах может искажать оценку — ищите «точку истины» не в единственном срезе.
• После ТАБ нередко возникают внутрикостные кровоизлияния и изменение эхогенности — запланируйте контроль не раньше, чем через 6–8 недель, чтобы не «переоценить» ложные признаки.

Подход к наблюдению: как не «перелечивать» и не «недолечивать»

• Низкорисковые узлы без настораживающих признаков часто достаточно наблюдать УЗ-контролем (например, через 12–24 мес.).
• Ключевой критерий роста — не абсолютные миллиметры, а репродуцируемое увеличение в двух измерениях ≥20% (и ≥2 мм) или по объёму ≥50%.
• Контекст важен: у пациента после лучевой терапии или с медуллярной карциномой в семье пороги настороженности ниже, даже если TI-RADS «спокоен».

Подготовка пациента: простые ответы на типовые вопросы

• Подготовка: не требуется. Украшения/цепочки лучше снять.
• Сколько длится: 10–20 минут, при сложной анатомии или ТАБ — дольше.
• Больно ли: УЗИ — нет. ТАБ — терпимо под местной анестезией.
• Опасно ли: ультразвук безопасен; основная «опасность» ТАБ — небольшие гематомы, проходящие самостоятельно.

Мини-алгоритм для врача (шпаргалка)

1. Узел есть? → Оценить по TI-RADS.
2. Есть «красные флаги» (резко гипоэхо, микрокальцинаты, неровные края, «taller-than-wide», инвазия)?
3. Есть подозрительные лимфоузлы?
4. Решить: наблюдение vs ТАБ (и каких узлов), сроки контроля.
5. Связать заключение с клиникой и лабораторией (ТТГ, Т4, антитела, кальцитонин по показаниям).

Главное — интеграция данных

УЗИ щитовидной железы — метод структурной визуализации. Он идеален, когда связан в один пазл с анамнезом, осмотром, гормонами, цитологией и, при нужде, генетикой/молекулярными тестами. Такой подход минимизирует ненужные операции и ускоряет необходимые.