Преимплантационное генетическое тестирование на моногенные заболевания (ПГТ-М) может использоваться для исследования генетического состава эмбрионов. Пациенты, чьи эмбрионы проходят такое тестирование, должны быть проинформированы о потенциальной неточности этой техники, включая возможность вариабельной пенетрантности (частота проявления аллеля определённого гена) и неопределенных или не полностью предсказуемых результатов.
Запросы пациентов на перенос эмбрионов с известными моногенными заболеваниями редки, но встречаются в клинической практике, преимущественно в случаях, когда для переноса нет здоровых эмбрионов.
Существуют веские и обоснованные аргументы в поддержку врачей при принятии решения о том, чтобы помочь в переносе эмбриона с известным моногенным заболеванием или отказать в помощи при таких переносах.
Многие генетические заболевания имеют высоковариабельные фенотипы, а варианты с неопределенным значением могут как приводить, так и не приводить к рождению потомства с клинически значимыми проявлениями. Эта неопределенность подчеркивает важность тщательного консультирования для индивидуального принятия решений, а не следования общим правилам после обнаружения того или иного генетического варианта.
Комитет по этике Американского общества репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine), Вашингтон, округ Колумбия ответил на ряд вопросов и опубликовал свое видение данной ситуации.
В обстоятельствах, когда с высокой вероятностью родится ребенок с угрожающим жизни состоянием, вызывающим тяжелые и ранние нарушения жизнедеятельности без возможности разумного функционирования, этически допустимо для врача отклонить запрос пациента на перенос таких эмбрионов. Содействие врача в переносе эмбрионов этой категории является этически проблематичным и поэтому настоятельно не рекомендуется.
В обстоятельствах, когда с высокой вероятностью родится ребенок с состоянием, которое поддается лечению или эффективному контролю с помощью медицинских вмешательств, этически допустимо для врачей переносить такие эмбрионы по запросу пациента. Отказы от переноса эмбрионов в этой категории также находятся в рамках соответствующих этических границ, при условии, что они принимаются и применяются таким образом, который не дискриминирует пациента по какому-либо признаку.
Врачам настоятельно рекомендуется направлять пациентов к экспертам, таким как генетические консультанты, специалисты в области психического здоровья и клиницисты, специализирующиеся на конкретном генетическом заболевании, чтобы помочь им понять потенциальные риски
Данное мнение обсуждает трудности, связанные с принятием решений после того, как эмбрион дает положительный результат на моногенное заболевание с помощью ПГТ-М. В нем обсуждаются как минимум четыре отдельных интереса, которые потенциально затрагиваются, когда пациент запрашивает перенос таких пораженных эмбрионов, включая репродуктивную автономию пациента, благополучие любого будущего потомства, профессиональную совесть врача и влияние на третьи стороны, включая семью пациента, а также общество в целом. Эти интересы рассматриваются в этическом анализе, который излагает аргументы как в пользу удовлетворения, так и в пользу отклонения таких запросов пациентов.
I. ОБНАРУЖЕНИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ГЕНЕТИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ У ЭМБРИОНОВ
Мотивация для проведения ПГТ-М может варьироваться, однако большинство предполагаемых родителей выбирают использование этой технологии, чтобы избежать переноса эмбрионов, которые оказались положительными на исследуемое заболевание.
ПГТ-М также может использоваться как инструмент ранжирования, часто в случаях, когда генетический вариант связан с заболеванием, манифестирующим во взрослом возрасте или с вариабельной пенетрантностью. Хотя в некоторых случаях ПГТ-М может предоставить пациентам определенные результаты, при которых положительные находки всегда приводят к заболеванию, существует множество ситуаций, в которых причина и следствие не так однозначны. В последнем случае крайне важно тщательное консультирование относительно диапазона исходов и вероятности того или иного дальнейшего пути.
Хотя большинство пациентов, у чьих эмбрионов тест выявляет значимое генетическое нарушение, влияющее на здоровье, выбирают не переносить их, некоторые пациенты будут просить о переносе таких эмбрионов, даже после консультирования о почти полной уверенности в том, что любой рожденный ребенок будет страдать этим заболеванием.
Три потенциальные причины таких запросов следующие:
1) пораженные эмбрионы являются единственными эмбрионами, которые есть у предполагаемого родителя (родителей) для переноса, то есть они представляют их единственную возможность для генетического родительства;
2) предполагаемый родитель (родители) имеет религиозные или иные убеждения, которые определяют их желание перенести все эмбрионы независимо от будущего состояния здоровья любого рожденного ребенка;
3) предполагаемые родители или их члены семьи поражены генетическим заболеванием, и они не желают избегать воспитания таких же детей.
Запрос на ПГТ для зачатия ребенка, пораженного конкретным генетическим заболеванием известен как «intentional diminishment» («намеренное уменьшение/осознанное ограничение»). Подобные сценарии описывались на протяжении последних нескольких десятилетий, обычно с участием предполагаемых родителей с риском рождения детей с потерей слуха или ахондроплазией. В редких случаях, когда конкретное генетическое заболевание намеренно диагностируется, пациенты, вероятно, ранее обсуждали этот репродуктивный план со своим врачом, давая им возможность заранее рассмотреть, оказывать помощь или отказать им в дальнейшей работе с этими эмбрионами.
Пациенты, чьи религиозные убеждения или иные ценности подталкивают их к переносу всех полученных эмбрионов, вряд ли будут прибегать к ПГТ. Подавляющее большинство запросов на перенос эмбрионов с положительными генетическими результатами подпадают под первый из вышеназванных трех причин.
В Соединенных Штатах не существует конкретного формального закона, регулирующего перенос эмбрионов с положительными генетическими находками. Опросы и отдельные сообщения позволяют предположить, что такие запросы поступают от очень небольшого числа пациентов, и клиники по-разному относятся к готовности удовлетворить такие запросы.
В единственном опубликованном опросе о практике генетического тестирования в кликах США по лечению бесплодия четыре клиники сообщили, что они предлагают ПГТ для отбора эмбриона по признаку наличия генетического заболевания. Законодатели и политики за пределами США выпустили нормативные акты о допустимости переноса эмбрионов с известными состояниями, влияющими на здоровье.
В Великобритании Управление по оплодотворению и эмбриологии человека (Human Fertilisation and Embryology Authority) как правило, запрещает отбор эмбриона, который «имеет генную, хромосомную или митохондриальную аномалию, связанную со значительным риском того, что у ребенка разовьется серьезная физическая или умственная недееспособность, серьезное заболевание или серьезное медицинское состояние».
! Однако, делается исключение, когда нет другого эмбриона, пригодного для переноса - в таких случаях перенос такого эмбриона допустим.
Клиникам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые предлагают ПГТ-М, настоятельно рекомендуется разрабатывать и предоставлять пациентам до лечения письменные информированные согласия в отношении тестирования и переноса эмбрионов, особенно когда эти согласия исключают возможность для пациентов переносить патологические эмбрионы.
Разработка таких согласий может быть сопряжена с некоторыми трудностями. При разработке согласий на перенос клиникам следует исследовать и учитывать самые современные данные, касающиеся доступности и точности технологий генетического тестирования. В этом документе обсуждаются некоторые клинические неточности, влияющие на принятие решений, связанных с переносом эмбрионов. Затем в нем излагаются некоторые аргументы, которые могут аргументировать решение врача об оказании помощи или отказе от переноса эмбрионов с положительными результатами генетического тестирования.
II. ВЛИЯНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ НЕОПРЕДЕЛЕННОСТИ ПРИ ГЕНЕТИЧЕСКОМ ТЕСТИРОВАНИИ ЭМБРИОНОВ НА МОНОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Исходы после переноса патологических эмбрионов могут быть вариабельны по нескольким причинам. Некоторые заболевания имеют вариабельную экспрессию и тяжесть. Несиндромальная потеря слуха и глухота являются примерами такого заболевания. Другие заболевания, такие как болезнь Гентингтона, всегда будут проявляться; однако возраст манифестации будет различаться. Для синдромов предрасположенности к раку наличие генетического варианта не коррелирует с неизбежностью заболевания, а, скорее, предполагает повышенный риск развития одного или нескольких видов рака.
Кроме того, набирающее обороты использование генетического тестирования в медицине привело к запросам пациентов на ПГТ для вариантов с неизвестной значимостью (VUS).
Хотя определение целесообразности ПГТ для обнаружения VUS выходит за рамки данного документа, важно признать, что клиническая полезность ПГТ в этих случаях менее определена, поскольку фенотипические ассоциации не так четко связаны с генетическими находками.
Запросы на перенос эмбрионов с положительным результатом ПГТ-М в таких случаях требуют тщательного рассмотрения, желательно коллегиально с генетиком или другим специалистом по медицинской генетике, чтобы лучше понять потенциальные исходы для здоровья будущего потомства.
Решения относительно VUS могут меняться по мере поступления дополнительной информации об их экспрессии и о том, являются ли они патогенными.
III. АРГУМЕНТЫ В ПОЛЬЗУ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ЗАПРОСОВ ПАЦИЕНТОВ НА ПЕРЕНОС ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЭМБРИОНОВ
Аргументы в пользу удовлетворения запросов пациентов на перенос эмбрионов с положительными результатами генетического тестирования основаны главным образом, хотя и не исключительно, на сфере репродуктивной свободы и автономии пациента.
Эти позиции могут быть обозначены по их ведущей ценности: репродуктивная свобода; равная защита; и право распоряжения эмбрионами.
1. Репродуктивная свобода:
Решение пациента перенести патологический эмбрион, принятое по личным причинам (единственный шанс на генетическое родство, готовность к рождению и развитию ребенка с отклонениями, отказ от утилизации эмбрионов по тем или иным причинам), заслуживает уважения.
Врачам следует избегать вмешательства в это право, предоставляя возможность пациентам всех категорий на рождение своего ребенка.
2. Равная защита: Бесплодные пары должны иметь те же репродуктивные права, что и фертильные, включая право родить ребенка с серьезным заболеванием.
3. Право распоряжения эмбрионами: юридически эмбрионы часто признаются собственностью пациентов («хранителем» является клиника), что дает им право принимать решение об их переносе. Однако это право не обязывает конкретного врача выполнять процедуру.
III. АРГУМЕНТЫ В ПОЛЬЗУ ОТКЛОНЕНИЯ ЗАПРОСОВ ПАЦИЕНТОВ НА ПЕРЕНОС ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЭМБРИОНОВ
Аргументы в пользу отклонения запросов пациентов на перенос патологических эмбрионов сосредоточены на принципах автономии врача и профессиональных обязанностей, а также на благополучии рожденных посредством ВРТ детей.
1. Автономия и профессиональная совесть врача: Врач не обязан выполнять процедуры, противоречащие его профессиональной этике при условии, что отказ не является дискриминационным и пациенту будет предложена альтернатива (направление к другому специалисту или в другую клинику).
2. Принцип "не навреди": Перенос эмбриона, обреченного на недееспособность и значительное снижение качества жизни, может рассматриваться как соучастие врача в причинении вреда будущему ребенку, поскольку врач может предотвратить это, отказавшись от переноса.
3. Благополучие ребенка: Врач вправе отказать, если есть веские основания полагать, что будущий ребенок родится с неизлечимым заболеванием, обрекающим его на тяжелые страдания. Аргументы о вреде обществу при этом считаются спорными и дискриминационными.
Врач может нести ответственность за последствия рождения тяжелобольного ребенка, даже при наличии информированного согласия родителей, так как будущий ребенок не может дать такого согласия, а профессиональное сообщество может счесть такие действия не соответствующими стандартам практики.
ВЫВОДЫ
Комитет по этике приходит к выводу, что в обстоятельствах, когда с высокой вероятностью родится ребенок с угрожающим жизни состоянием, вызывающим тяжелые и ранние нарушения жизнедеятельности без возможности разумного функционирования, этически допустимо для врача отклонить запрос пациента на перенос таких эмбрионов.
Содействие врача в переносе таких эмбрионов является этически проблематичным и, поэтому, настоятельно не рекомендуется.
Этот вывод согласуется с предыдущим анализом Комитета, что врачи могут быть морально обязаны отказывать в услугах, когда вероятен значительный вред для будущих детей.
В других обстоятельствах, когда с высокой вероятностью родится ребенок с состоянием, которое поддается лечению или эффективному контролю с помощью медицинских вмешательств, или когда генетическое тестирование выявило находки с неопределенным клиническим значением, этически допустимо для врачей принять тактику, согласно которой они будут переносить такие эмбрионы по желанию пациента.
Врачи, которые соглашаются на перенос таких эмбрионов, должны обсудить рамки, которые гарантируют врачу юридическую безопасность, а также ожидаемые осложнения для здоровья, с которыми, вероятно, столкнется рожденный ребенок и закрепить это информированным согласием.
Отказы врачей от переноса эмбрионов принимаются и применяются таким образом, который не дискриминирует пациента по какому-либо признаку. Пациентов следует консультировать о том, что экстракорпоральное оплодотворение может не привести к созданию здоровых эмбрионов. Тактика в отношении переноса патологических эмбрионов должна обсуждаться с парой до начала лечения.