Раньше всё было лучше - и пломбы крепче, и зубы целее. Не моё мнение, но так считает большое количество народа. Сейчас же что главное для стоматолога? Побольше заработать. А за счёт чего это достигается? Да за счёт быстрой порчи пломб, которые менять нужно ежегодно (это в идеале и в мечтах).
Давайте разберёмся, почему советские пломбы вечные, а современные композиты бракованные (и правда ли это). Почему менять пломбы каждый год - это развод на деньги и на здоровье? И можно ли, не удаляя старую пломбу, приклеивать к ней новую?
Будет интересно и познавательно, обещаю.
Советская амальгама и современный композит
Та самая вечная пломба вашей бабушки (потому что у деда вообще пломб не было, все зубы свои сохранились целыми) - это амальгама. Сплав серебра, олова, меди или другого металла с ртутью. Той ртути, которая чуть ли не квартиру заставляла менять, если градусник упал на пол и разбился - воспоминания из детства. И такая пломба, действительно, стояла десятилетиями, потому что металл не стирается (в отличие от пластика), не даёт усадку и бактерии на металле жить не любят. Со временем на поверхности образуется оксидная плёнка - дополнительная защита от всякой бяки.
Хороший материал, не спорю.
Почему отказались от амальгамовых пломб
Дело не в опасности для пациента, в застывшей пломбе ртуть находится в связанном состоянии и не травит организм серьезно - исследования показали, что в организме людей с подобными пломбами концентрация вреда ниже токсического порога. Страдать могли врачи прошлого, которые такие пломбы замешивалаи ежедневно в огромных количествах и работали без вытяжки.
Забота об экологии - ртуть признана опасным загрязнителем и многие страны от неё отказались или отказываются постепенно.
Эстетика - тёмные пломбы не выставишь в сторис, не та эпоха и не та мода.
Травматичность - для установки амальгамы нужно было высверлить огромную полость, убрать кучу здоровых тканей зуба. Формировали полость "ящичного" типа с поднутрениями, чтобы металл механически держался. Он не может приклеиться к зубу адгезивно, как композитный материал современных пломб (намертво). Ещё одна особенность - металл расширяется и сжимается от температуры. От горячего чая расширилась, от мороженого - сжалась. Родные ткани зуба от таких ежедневных потрясений трескаются.
Современные светоотверждаемые композиты - почему они "хуже"
Композит - это полимер с наполнителем из микрочастиц кварца, бария, циркония, стекла или алюмосиликата. По сути, высокотехнологичный пластик, который твердеет под специальным синим светом. И да, у него есть реальные недостатки.
Он даёт усадку при полимеризации - уменьшается в объёме на 1-3%. Представьте, что вы заполнили дырку в стене шпаклёвкой, а она при высыхании сжалась. Появляются микрощели между пломбой и зубом. Туда попадают бактерии и - привет, вторичный кариес.
Композит стирается. Не быстро - 0,1-0,2 мм в год при нормальной нагрузке, но стирается. Если вы любите грызть семечки или сухарики - умножайте скорость на два. Если скрипите зубами по ночам, бруксизмом страдаете - на три. Через 10 лет пломба может стереться настолько, что придётся переделывать.
И ещё композит впитывает пигменты. Кофе по утрам, красное вино по вечерам, карри на обед - и через пару лет белая пломба становится желтоватой или сероватой. Функционально всё работает, но эстетика уже не та.
Но! И это важное "но". Мой терапевт абсолютно прав - любой современный композит при правильной установке служит 10-15 лет вообще без проблем. Ключевое слово здесь - при правильной установке.
Почему современные пломбы выпадают через год и появляется новый кариес
Виноват не материал, а мастер. Спешка и экономия, нерадивость и "сойдёт и так". Правильная установка композитной пломбы - это целый ритуал, который занимает много времени даже для небольшой полости:
Нужна изоляция, коффердам - это такой резиновый платок с дыркой для зуба. Зуб торчит через него, а вся остальная полость рта изолирована. Никакой слюны, никакого дыхания, никакой влаги и никаких бактерий там, где их быть не должно. Композит ненавидит влагу при установке. Одна капля слюны - и адгезия к летит ко всем чертям, пломба не жилец на перспективу. Да. кому-то везёт и пломбы, установленные без коффердама, живут десятилетиями. Но это что-то из области ошибки выжившего.
Сам композит вносится небольшими порциями в полость, тонкими. Больше 2 мм - не просветится насквозь, останется жидким внутри. Каждый слой нужно адаптировать к стенкам, засветить. Это не быстро.
А что происходит в реальности некоторых мастеров? Какой такой коффердам? Да и пациенты многие от него открещиваются. Ватные валики положим - сойдёт. Слюна попала? Подсушим, если не мокро, значит - проблем нет. Весь композит одной порцией забухали, чтобы быстрее. По прикусу подогнать? Да всё-равно непонятно ничего, анестезия же ж, потом приходите, когда мешать будет.
Такая пломба обречена.
Сколько реально служат качественные композитные пломбы
Маленькие пломбы, которые занимают меньше трети зуба, при правильной установке стоят 15 лет спокойно. Все стоматологи встречали пациентов, которые приходят на осмотры с композитами 20-летней давности. Потемнели? Да, выглядят не прям красиво. Края немного стёрлись, окрасились границы. Но функционируют же! Кариеса под ними нет, зуб не болит, менять? Нет в этом сакрального смысла.
Средние пломбы, это треть-две трети коронки зуба, живут 12 лет, в среднем. Тут уже больше нагрузка, больше площадь границы пломба-зуб, больше шансов на проблемы. Но 12 лет - это очень достойный срок.
Большие пломбы, больше двух третей зуба - это уже компромисс. Они могут держатся и 10 лет. Но, честно говоря, такой объём разрушения - это показание к коронке, а не к пломбе. Но пациенты часто выбирают большую пломбу из экономии и из страхов, что под коронкой зуб точно сгниёт (нет, не точно). Понять можно, но нужно быть готовым, что через 5-7 лет придётся переделывать. Или, всё-таки, ставить коронку, а то и имплантат - когда зуб треснет от нагрузки.
Все эти сроки адекватны при условии соблюдения качественной гигиены, отсутствия бруксизма и проблем с прикусом, регулярных осмотров и профгигиен. Если вы чистите зубы раз в день кое-как, грызёте орехи и открываете пивные бутылки зубами - ждите сюрпризов.
Почему нельзя лепить пломбу на пломбу
Старый композит уже прошёл свой жизненный цикл, он дал усадку в первые часы после установки, потом годами впитывал влагу и бактерии из полости рта - да, композиты гигроскопичны, хоть и совсем незначительно. Поверхность окислилась, покрылась биоплёнкой, которую полностью не счистить. По всему объёму пошли микротрещины от циклических нагрузок.
На эту уставшую поверхность хотят прилепить свежий, новенький композит. Но новое к старому приклеивается плохо, скверно. Адгезия в разы слабее, чем к родным тканям зуба. Плюс у них разные физические свойства - разные коэффициенты термического расширения, разная эластичность. При нагрузке они ведут себя по-разному, граница между материалами - слабое звено. Там обязательно появится щель, туда попадут бактерии, и через полгода-год всё отвалится. Причём, отвалится не только новая заплатка, но и кусок старой пломбы можт слететь.
Профилактическая замена пломб - развод века
- "У вас пломбе уже 5 лет, некрасивая она какая-то, давайте заменим профилактически, пока кариес не начался" - говорят некоторые стоматологи-умельцы.
- "Надо срочно менять пломбу, доктор, она же потемнела по краям, это точно кариес!" - говорят некоторые пациенты.
Это большое заблуждение, даже опасное. Рабочую пломбу менять не нужно без показаний! Выше - не показания. Даже если ей 10 лет, не нужно трогать лапками и борчиком. Даже если она потемнела. Если она выполняет свою функцию - не трогаем ничего.
Почему профилактическая замена - это вредительство? При каждой замене пломбы высверливается часть здорового зуба. Всегда. Невозможно убрать только пломбировочный материал, не тронув эмаль и дентин, всегда убирается родная ткань зуба. С каждой заменой полость становится всё больше. После 3-4 замен от зуба остаются тонкие стеночки, которые трескаются даже от нормальной нагрузки.
Плюс риски. Вскрытие пульпы - когда при препарировании задевают нерв. Редко, но бывает. Постпломбировочная чувствительность - зуб начинает реагировать на холодное-горячее, хотя до замены всё было нормально. Трещина зуба от вибрации бора. Аллергическая реакция на новый материал.
Менять пломбу нужно только когда есть показания. Вторичный кариес, когда нарушилось прилегание и под пломбу попали бактерии. Скол пломбы - тут очевидно. Если зонд цепляется за край пломбы - появилась щель. Если изменился цвет зуба под пломбой - не пломба потемнела, а зуб. Это плохой признак. И это выясняет профессионал, он и Вам должен доказать, что показания к замене пломбы есть. И это - точно не её старость.
А если пломба просто потемнела от кофе и вина? Не трогаем, полируем. Работает? Работает. Не чиним то, что не сломано. Это основной принцип медицины - не навреди. А профилактическая замена функциональных пломб - вредительство.
А что насчёт химических композитов из прошлого?
Некоторые и по таким пломбам скучают, считают их единственно качественными (ничему не удивляйтесь в мире людей).
Химически отверждаемые композиты - отдельная история. Они твердели за счёт химической реакции между двумя компонентами - база и катализатор. Врач смешивал их на стекле, и начиналась реакция полимеризации. Никаких ламп, никакого синего света.
И да, некоторые из них, действительно, стоят по 20-30 лет. Но не потому, что они были лучше, а потому, что они были другими. Химические композиты были жёстче современных светоотверждаемых композитов. Намного жёстче. Модуль эластичности почти как у зуба, а иногда даже выше. Современные композиты более эластичные, они "работают" вместе с зубом при нагрузке.
Казалось бы, жёсткость - это хорошо? Не всегда. Жёсткая пломба не амортизирует нагрузку. При сильном накусывании вся сила передаётся на оставшиеся стенки зуба. Результат - трещины и сколы. Это не коронка, которая саркофагом обнимает зуб и защищает ткани от внешних сил! Стоит этот момент для себя прояснить. Я видела такие зубы во время работы в поликлинике не редко, где химическая пломба стоит почти целая, а вокруг неё зуб разваливается.
А ещё химические композиты имеют усадку до 7-8%! Для сравнения: современные светоотверждаемые - 1-3%. Почему же они не выпадали? Потому что их ставили в полости "старого" дизайна - с поднутрениями, ретенционными пунктами. По сути, они держались механически, как амальгама. А для этого нужно было высверлить много здоровой ткани.
Время работы - надо в короткий срок успеть заполнить полость. У врача было несколько минут от момента замешивания до отверждения. За это время нужно было внести материал, адаптировать, придать форму. Не успел - выбрасывай и замешивай заново.
Светоотверждаемые композиты дают врачу бОльшее время для спокойной работы. Можно без особой спешки моделировать анатомию, создавать бугры и фиссуры, проверять контактные пункты. Засветил - и готово. Не нравится - можно добавить ещё материала и доработать.
Так что химические композиты прошлого - это не "золотой стандарт", а просто другая технология со своими плюсами и минусами. Да, некоторые стоят до сих пор. Но это снова ошибка выжившего - вы видите только те, которые сохранились. Тысячи выпавших, растрескавшихся, потемневших до черноты никто не помнит.
Вывод
По сути, все современные композиты прекрасны и все работают хорошо - даже вне зависимости от их стоимости. При правильной установке и соблюдении показаний служат 10-15 лет, не уступая амальгамам по долговечности. А по эстетике, сохранению тканей зуба - превосходят их значительно.
Проблема не в материалах. Проблема в мастере и его спешке, экономии на технологии, погоне за количеством пациентов. В нежелании тратить время на коффердам, правильную адгезивную подготовку, послойную технику.
Хотите долговечную пломбу? Не гонитесь за "инновационным наногибридным композитом последнего поколения с частицами бриллиантовой пыли". Ищите врача, который работает с коффердамом, не лечит по 10 человек в день, объясняет каждый шаг, не предлагает менять всё подряд для профилактики. Врача, который готов потратить на вашу пломбу час и больше, а не 15 минут.
Пломба, в лбом случае - это не навсегда. Это на 10-15 лет при хорошем раскладе. И это нормально. Условия полости рта ужасны, постоянная механическая нагрузка, подобная жерновам, да в сырости, тепле, с кучей бактерий. Зуб - живая структура, он меняется, стареет, изнашивается. Пломба - это протез части зуба и, как любой протез, она имеет срок службы. Если это понять и принять - жить станет легче.
И нет, пломба НЕ ЗАМЕНИТ КОРОНКУ. У всего свои показания, вот в чём суть. Для пломбы и для коронки показания разные.
Больше статей по терапии:
Ответы на вопросы в чате, больше клинических случаев - в моём тг канале:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.