Введение
Кардиохирургия последних десятилетий развивается по пути поиска оптимальных стратегий защиты миокарда. С момента внедрения метода искусственного кровообращения именно кардиоплегия стала краеугольным камнем успеха операции на открытом сердце. Долгое время «золотым стандартом» считалась гипотермическая защита: снижение температуры рассматривалось как основной путь к уменьшению метаболизма и ограничению повреждения кардиомиоцитов. Однако накопленный клинический опыт и результаты фундаментальных исследований постепенно поколебали эту парадигму.
Сегодня очевидно, что холодовые стратегии имеют не только преимущества, но и серьёзные ограничения: нарушения гемостаза, непредсказуемое влияние на микроциркуляцию и метаболизм, осложнения со стороны почек и мозга. На смену «холодной школе» приходит новая философия — нормотермическая кардиоплегия, или «тёплая защита».
Препарат Нормакор, разработанный в России, стал практическим воплощением этой концепции. Его клиническое внедрение позволяет хирургу работать в условиях физиологичного теплового режима, перфузиологу — поддерживать стабильный баланс, а пациенту — получать более надёжную защиту миокарда и органов.
1. Нормотермическая кардиоплегия как стандарт будущего
Переход к нормотермии в кардиохирургии — не модное течение, а закономерный этап эволюции. Исследования последних лет убедительно показывают: гипотермия не даёт клинических преимуществ, а порой увеличивает риск осложнений.
Так, в работе Bianco и соавт. (2021) сравнивались мягкая гипотермия (32–35 °C) и нормотермия (>35 °C) при операциях на сердце. Выживаемость оказалась одинаковой, но в группе гипотермии чаще развивалась острая почечная недостаточность и увеличивалось время пребывания в отделении интенсивной терапии. Авторы пришли к выводу: рутинное использование гипотермии неоправданно, а нормотермия безопаснее и физиологичнее.
Результаты мета-анализов подтверждают эту тенденцию. В крупной работе Ye Fan и соавт. (2009), включившей 41 рандомизированное исследование (5879 пациентов), показано: по смертности и серьёзным осложнениям различий между тёплой и холодной стратегией нет. Однако при нормотермии отмечались более высокий послеоперационный сердечный индекс и значительно более низкий уровень тропонина и CK-MB. Это указывает на лучшее сохранение функции миокарда.
Свежий мета-анализ Thompson et al. (2021) также подтвердил отсутствие различий по «твёрдым конечным точкам», но отметил тенденции в пользу тёплой крови по биохимическим и функциональным параметрам. Доказательная база достигла уровня, при котором можно утверждать: нормотермия не уступает по безопасности и обладает физиологическими преимуществами.
Рандомизированные исследования усиливают эту позицию. В работе Mahrose (2020) у пациентов с низкой фракцией выброса (30–40%) тёплая кровяная кардиоплегия значительно снижала уровень кардиоспецифических ферментов, уменьшала потребность в инотропной поддержке и сокращала время пребывания в отделении интенсивной терапии. Исследование Ulrich (2003) показало, что при рутинных операциях на коронарных артериях тёплая кровь обеспечивает более низкий уровень тропонина и меньшую частоту аритмий по сравнению с холодной.
Не менее важен вопрос гемостаза. Обзор Van Poucke (2014) показал: гипотермия непредсказуемо влияет на тромбоциты, изменяя их морфологию и функцию, повышая одновременно риск тромбоза и кровотечения. Именно поэтому многие хирурги сталкиваются с коагулопатией при использовании холодовых стратегий. Нормотермия же обеспечивает стабильность свёртывания и снижает вероятность осложнений.
Философия «тёплой защиты» подтверждается и данными трансплантологии. Системы Organ Care System (OCS), применяемые в США и Европе, позволили отказаться от традиционного холодового хранения донорских сердец. Клинические исследования (EXPAND trial, NEJM DCD trial и др.) показали: нормотермическая перфузия снижает ишемически-реперфузионное повреждение, увеличивает использование донорских органов и улучшает выживаемость. Презентации TransMedics (2024) демонстрируют рост количества трансплантаций и снижение тяжёлой дисфункции трансплантата. Таким образом, нормотермия стала стандартом не только в операционной, но и в трансплантологии.
Вывод: нормотермия обеспечивает физиологичную защиту сердца и органов, снижает осложнения и расширяет возможности хирурга. Именно поэтому всё больше исследований называют её стандартом будущего.
2. Нормакор и возможность пролонгированной остановки без ограничения по времени
Главный практический прорыв нормотермии — возможность длительной и безопасной остановки сердца без необходимости частых редозировок.
Классическая гипотермическая кардиоплегия требует повторного введения каждые 20–30 минут. Это отвлекает хирурга, удлиняет время операции и увеличивает риск ошибок. Нормакор позволяет отказаться от этой практики.
В ретроспективном исследовании Чернова (2021), включившем 150 пациентов, показано: однократная доза Нормакора (400 мл раствора №1 с кровью) обеспечивает среднее время защиты 59 минут и максимум до 154 минут. Более 90% пациентов восстановили синусовый ритм самостоятельно, потребность в инотропах оставалась минимальной.
Эти данные были подтверждены и в препринте Иващенко, Чернова и Мандель (2021): даже при пережатии аорты более 90 минут повторное введение раствора требовалось лишь в отдельных случаях.
Клинические наблюдения усиливают доказательность. В Омске (2020) описан случай протезирования аортального клапана с длительностью пережатия 114 минут на одной дозе Нормакора. Сердце восстановило ритм спонтанно, гемодинамика оставалась стабильной без инотропной поддержки, а через 3 года наблюдения функция протеза и сократимость миокарда сохранялись на хорошем уровне.
Данные зарубежных исследований также подтверждают ценность нормотермии для пролонгированной защиты. В работе Sponga (2020) экстракорпоральная нормотермическая перфузия донорских сердец позволила успешно трансплантировать органы с временем ишемии более 9 часов. При этом 5-летняя выживаемость была выше, чем при холодовом хранении (100% против 73%).
Таким образом, Нормакор переводит кардиохирургию на новый уровень: хирург получает «окно времени» более двух часов для сложнейших реконструкций без риска повреждения миокарда. Это принципиально меняет философию вмешательства: от борьбы с ограничениями — к свободе и точности.
3. Препарат как элемент интеграции хирургии и перфузионной поддержки
Нормокардиоплегия — это не только миокардиальная защита, но и новый уровень интеграции работы хирурга и перфузиолога.
В исследовании Базылева (2019) у новорождённых и младенцев с реконструкцией дуги аорты нормотермия показала сопоставимую выживаемость с гипотермией, но позволила значительно сократить время искусственного кровообращения и уровень лактата. Это демонстрирует универсальность подхода: даже у самых уязвимых пациентов нормотермия безопасна и физиологична.
Работа Ленькина (2012) показала, что нормотермия обеспечивает лучшую церебральную оксигенацию и транспорт кислорода при операциях на клапанах сердца. В условиях гипотермии уровень лактата возрастал, а мозговая перфузия ухудшалась. Эти данные подчёркивают системный протективный эффект нормотермии: она защищает не только сердце, но и мозг.
Особое значение имеют исследования прямого сравнения Нормакора и других препаратов. В работе Баяндина (2020) у 90 пациентов с ИБС сравнивали Нормакор и Кустодиол. В группе Нормакора спонтанное восстановление ритма наблюдалось у 97,5% пациентов против 53,3% при Кустодиоле, потребность в кардиотониках была значительно ниже, а метаболический профиль более физиологичен. При этом объём вводимого раствора был в 3–4 раза меньше.
Всё это упрощает работу операционной команды. Хирург получает длительную и стабильную остановку, перфузиолог — управляемый и предсказуемый процесс, а пациент — надёжную защиту сердца, мозга и органов.
Нормакор становится инструментом командной интеграции, где кардиохирургия и перфузионная поддержка работают как единое целое.
Заключение
Философия «тёплой» кардиоплегии отражает современное стремление медицины к физиологичности, предсказуемости и безопасности. Многочисленные исследования показали: нормотермия обеспечивает лучшую биохимическую и функциональную защиту миокарда, снижает осложнения и открывает возможность длительной остановки сердца без риска повреждения.
Препарат Нормакор стал ключевым инструментом этой трансформации. Он демонстрирует эффективность и безопасность в широком спектре клинических ситуаций — от стандартного коронарного шунтирования до сложных реконструкций клапанов, от операций у пациентов с низкой фракцией выброса до вмешательств у новорождённых.
Нормакор меняет философию кардиохирургии: вместо холодовых ограничений — тёплая свобода времени и качества. Вместо фрагментарных решений — интеграция хирурга и перфузиолога в едином физиологичном подходе.
Нормотермия — это стандарт будущего, а Нормакор — его практическое воплощение.
Литература
1. Bianco V. et al. Mild hypothermia vs normothermia in cardiac surgery. 2021.
2. Fan Y. et al. Warm versus cold cardioplegia for heart surgery: a meta-analysis. 2009.
3. Thompson K. et al. Warm vs cold cardioplegia in adult cardiac surgery: systematic review and TSA. JTCVS Open, 2021.
4. Mahrose R. et al. Warm blood cardioplegia in patients with low EF. 2020.
5. Ulrich F.W. et al. Intermittent warm vs cold blood cardioplegia in CABG. 2003.
6. Van Poucke S. et al. Hypothermia and platelet function/hemostasis. 2014.
7. TransMedics Investor Presentation. October 2024.
8. Progress in Heart Preservation: OCS review. 2025.
9. Чернов В.Н. и соавт. Нормокор: ретроспективный анализ 150 пациентов. 2021.
10. Иващенко Е.В., Чернов В.Н., Мандель И.А. Однократная доза Нормакора: клинический опыт. MedRxiv, 2021.
11. Омский клинический случай: протезирование АК на Нормакоре. 2020.
12. Sponga S. et al. Normothermic perfusion vs cold storage in transplantation. 2020.
13. Базылев В.В. и соавт. Нормо- и гипотермия при реконструкции дуги аорты у новорождённых. 2019.
14. Ленькин А.И. и соавт. Влияние температурного режима на церебральную оксигенацию. 2012.
15. Баяндин Н.Л. Кристаллоидная гипотермическая и кровяная нормотермическая кардиоплегия. 2020.