Определение и патогенез невралгий
Невралгия относится к нейропатической боли, то есть боли вследствие поражения или заболевания соматосенсорной системы. На периферическом уровне доказаны процессы, поддерживающие периферическую сенситизацию: возникновение эктопической импульсации в повреждённых аксональных участках и нейронах дорзальных корешковых ганглиев, ремоделирование ионных каналов натрия, TRPV1 и HCN с ростом возбудимости, а также демиелинизация в зонах компрессии, что облегчает генерацию спонтанных разрядов. В формировании нейровоспаления участвуют макрофаги, тучные клетки и клеточные элементы соединительной ткани, а также шванновские клетки и спутниковые глиальные клетки в ганглиях, которые выделяют провоспалительные медиаторы и модулируют возбудимость афферентов.
Центральный компонент включает центральную сенситизацию с пластическими изменениями в дорзальном роге спинного мозга и участием микроглии и астроцитов. Взаимодействие периферических и центральных механизмов приводит к спонтанной боли, аллодинии, гипералгезии и нарушению чувствительности. Эти механизмы объясняют хроническое течение и склонность к рефрактерности при монотерапии.
К клинически значимым формам относят постгерпетическую невралгию, тригеминальную, затылочную и межрёберную невралгию, туннельные нейропатии и диабетическую нейропатию.
Стандартная фармакотерапия и её ограничения
Базовыми средствами остаются противосудорожные препараты габапентин и прегабалин, трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина. Для некоторых форм, например тригеминальной невралгии, применяется карбамазепин. Местно используются пластыри лидокаина и капсаицина. Несмотря на доказанную эффективность, клинический эффект часто умеренный, достигается у меньшей части пациентов и сопровождается дозозависимыми побочными явлениями, что ограничивает эскалацию доз. Нередко требуются комбинации средств или переход к интервенционным методам.
Нефармакологические подходы
Применяются мануальные техники, нейродинамические протоколы и чрескожная электронейростимуляция, а также образовательные программы по боли в формате pain neuroscience education с обучением самоменеджменту, эргономике и постепенному возврату к активности. Эти подходы нацелены на коррекцию биомеханических нарушений и снижение периферической ноцицептивной афферентации.
Физиотерапия: от традиционных к современным технологиям
Исторически применялись ТЕНС, ультразвук и низкоэнергетическая лазеротерапия с неуверенной доказательной базой. В последние годы внимание привлекает ударно-волновая терапия как метод, способный воздействовать патофизиологические процессы протекающие в периферических нервных структурах и их микроокружении.
Механизмы действия УВТ при нейропатической боли
Аккустическая ударная волна вызывает кратковременные механические и кавитационные эффекты в мягких тканях, что запускает каскад биологических ответов: высвобождение АТФ с последующей активацией ERK-сигналинга, модуляцию воспаления и анальгезию за счёт оксида азота, а также ремоделирование фасциальных ноцицепторов и волокон C/Aδ, что снижает периферическую сенситизацию1. На молекулярном уровне показано участие NO-зависимых путей и снижение провоспалительной активности — один из ключевых механизмов антиноцицептивного эффекта УВТ. В экспериментах на периферических нервах УВТ улучшала регенерацию и функциональное восстановление (ускорение аксонального роста/ремиелинизации), что делает метод релевантным именно при нейропатической боли. Совокупно это объясняет клинически наблюдаемое уменьшение боли и гипералгезии при невралгиях.
Клинические данные по УВТ при невралгиях и нейропатической боли
Постгерпетическая невралгия (PHN). Рандомизированное одноослеплённое исследование (Frontiers in Neurology, 2022) показало, что добавление УВТ к стандартной терапии у больных PHN значимо снижает боль и улучшает психоэмоциональные показатели без серьёзных нежелательных явлений5. Дополнительно опубликован протокол многоцентрового РКИ, подтверждающий клиническую обоснованность и безопасность подхода6.
Синдром запястного канала (компрессионная нейропатия). Обновлённая систематическая работа с мета-анализом (J Clin Med, 2023) продемонстрировала преимущество УВТ над контролем и сопоставимость или превосходство над локальными стероидами по боли, функции и проводимости на сроках до 6 месяцев, при хорошем профиле безопасности7.
Неврома Мортона (интердигитальная невралгия). В рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании УВТ уменьшала боль и улучшала функцию у пациентов с невромой Мортона, подтверждая потенциал метода для фокальных нейропатических болевых синдромов8.
Обобщающие обзоры. Современные обзоры по УВТ в неврологии и лечении боли подтверждают патофизиологическую основу метода и демонстрируют нарастающую клиническую доказательную базу при периферических нейропатических состояниях.
Если вы только начинаете применять УВТ в невралгиях - ниже предлагаем вам практический алгоритм, с которого можно начать.
Стартовый протокол УВТ при невралгиях и нейропатической боли
Цели первого курса. Быстрое снижение боли и аллодинии, улучшение трофики и микроциркуляции в параневральных мягких тканях, создание окна для нейродинамики и ЛФК.
Отбор пациента. Подтверждённый клинический фенотип нейропатической боли, исключение красных флагов, отсутствие противопоказаний в зоне воздействия. При компрессионных нейропатиях уточняются провокационные тесты и топика.
Наведение и разметка. Пальпация и перкуссия для выявления параневральных триггеров и зон гипералгезии. Маркируются две области: проекция болевого генератора и путь нерва на протяжении 3-5 см проксимальнее и дистальнее. Для дерматомных болей добавляется сегментарная паравертебральная зона. Наносят достаточный слой геля.
Режим и аппликатор. Начинать с радиального излучателя 10-15 мм. Режим лабильный по ходу нерва с замедлением на точках максимальной болезненности. При локальном болевом узле допускается полустатическая фиксация на 10-15 секунд с последующим смещением.
Дозирование первой сессии
- Давление 1,5 бар.
- Частота 5-7 Гц.
- Объём 1 500-2 000 импульсов на основную зону и 1 000-1 500 импульсов на вторичную зону.
- Интенсивность наращивается постепенно в ходе процедуры. Допустимый болевой ответ во время сеанса до 4 баллов по ВАШ.
Интервалы и курс. Один сеанс в 5-7 дней. Первичный курс 3-5 процедур с переоценкой после второй сессии. При хорошей переносимости к третьей процедуре давление можно увеличить до 1,8-2,0 бар, сохраняя частоту 5-7 Гц и прежний объём импульсов.
Модификации по нозологиям
- Синдром запястного канала. Первая зона — область удерживателя сгибателей, вторая — проксимальный передний отдел предплечья над мышечно-сухожильными переходами сгибателей. Давление 1,0-1,5 бар, по 1 500 и 1 000 импульсов соответственно.
- Неврома Мортона. Межплюсневое пространство по подошвенной поверхности. Начать с 1,0-1,5 бар, 1 500-2 000 импульсов. Контроль реактивной болезненности через 48 часов.
- Дерматомная постгерпетическая боль вне острой фазы. Паравертебрально на уровне выхода корешка 800-1 000 импульсов и по дерматому 1 000-1 500 импульсов при 1,2-1,6 бар. Воздерживаться от воздействия на активные кожные очаги.
Комбинирование. В тот же день допускаются нейродинамические упражнения малой амплитуды. Фармакотерапия продолжает действовать как фоновая. ЛФК и обучение самоконтролю вводятся со второй сессии, когда болевой ответ стабилизирован.
Критерии ответа. Снижение боли на 30 процентов и более по ВАШ к третьей процедуре, снижение аллодинии при тесте ватой или кистью, увеличение безболевого диапазона движения в смежном суставе, улучшение сна. При отсутствии ответа пересмотр топики, переход на другой режим или отмена курса.
Безопасность и техника. Избегать прямого воздействия на зоны активной инфекции, выраженной коагулопатии и проекции имплантированной электроники без согласования с профилем. Работать с обильным слоем геля, удерживать аппликатор перпендикулярно поверхности, поддерживать постоянный контакт без сдвига кожи. Всегда вести процедуру с обратной связью и корректировать интенсивность по переносимости.
💥Если вы хотите освоить современные методы лечения невралгий и нейропатической боли с помощью ударно-волновой терапии, на нашем сайте вы найдете подробную информацию о аппаратах и их применении