Антикоагулянтная терапия занимает особое место в послеоперационном ведении пациентов, особенно когда речь идёт о риске образования тромбов. Варфарин, несмотря на появление новых препаратов, остаётся одним из наиболее часто применяемых антикоагулянтов — в силу своей эффективности, экономичности и изученности. Однако его использование требует строгого контроля и индивидуального подхода, особенно в контексте хирургического вмешательства. После некоторых операций риск тромбообразования возрастает настолько, что отказ от антикоагулянта может привести к тяжёлым последствиям — тромбоэмболии лёгочной артерии, инсульту или повторному венозному тромбозу. В этих случаях варфарин становится жизненно необходимым.
Операции на сердце и клапанах: варфарин как обязательный элемент жизни
Одной из самых частых причин длительного назначения варфарина являются операции по замене сердечных клапанов. При установке механического клапана риск тромбообразования чрезвычайно высок, так как инородная поверхность постоянно контактирует с кровью, провоцируя свёртывание. Практически во всех странах мира пациентам с механическими клапанами назначается пожизненная терапия варфарином с поддержанием МНО в диапазоне 2,5–3,5. Даже при установке биологических (тканевых) клапанов антикоагулянт может быть показан в первые 3–6 месяцев после операции,
особенно если есть сопутствующая мерцательная аритмия, фибрилляция
предсердий или другие факторы риска. Важно понимать, что отмена варфарина в таких случаях сопряжена с прямой угрозой жизни, особенно на фоне нестабильного ритма сердца.
Ортопедические вмешательства: протезы и профилактика ТГВ
При замене крупных суставов, например, тазобедренного или коленного, пациент на некоторое время оказывается ограничен в подвижности, что само по себе создаёт предпосылки к венозному застою и образованию тромбов. Для профилактики ТГВ (тромбоза глубоких вен) и ТЭЛА (тромбоэмболии лёгочной артерии) нередко назначается варфарин. Особенно это актуально у пожилых пациентов или у тех, кто имеет сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, варикоз, ожирение или перенёс тромбоз в прошлом. В таких случаях антикоагулянт может назначаться на срок от нескольких недель до нескольких месяцев, с переходом на менее токсичные препараты при стабильном МНО. Применение новых прямых оральных антикоагулянтов (НОАК) также возможно, однако варфарин остаётся актуален там, где требуется точный лабораторный контроль.
Имплантация устройств и сосудистые операции
Пациенты, которым проводят установку кардиостимуляторов, дефибрилляторов, сосудистых протезов или стентов, тоже могут нуждаться в антикоагулянтной терапии. Если у пациента есть хроническая мерцательная аритмия или недавно перенесённый тромбоз, прекращение варфарина перед установкой устройства может быть опасно. Поэтому в международной практике
применяется тактика "мостовой терапии": за несколько дней до операции варфарин отменяют, назначают низкомолекулярный гепарин, затем после вмешательства снова начинают варфарин. Это позволяет минимизировать риск кровотечения и одновременно защитить пациента от эмболических осложнений. Решение всегда принимается индивидуально, с оценкой риска по специальной шкале.
Малые вмешательства: продолжать или отменить варфарин?
Большинство малых хирургических процедур — например, стоматологических (удаление зубов, лечение дёсен), офтальмологических (катаракта), дерматологических (удаление новообразований) — не требуют отмены варфарина, если уровень МНО находится в пределах терапевтического диапазона. Современные рекомендации большинства профессиональных ассоциаций, включая Американскую ассоциацию стоматологов и Британское общество гематологии, указывают, что риск серьёзного кровотечения минимален и легко контролируется местными средствами. В то же время отказ от варфарина даже на несколько дней может привести к необратимым тромбозам, особенно у людей с ранее установленным сердечно-сосудистым риском. Поэтому в подобных ситуациях гораздо безопаснее продолжить приём препарата под контролем МНО, чем отменять его "на всякий случай".
Гинекология, урология, онкохирургия: баланс между риском и безопасностью
Сложные и травматичные вмешательства в области малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства (гистерэктомия, цистэктомия, удаление опухолей и др.) требуют особого подхода. В этих случаях решение о продолжении или временной отмене варфарина зависит от объёма вмешательства, текущего состояния пациента и исходного риска тромбозов. Международные гайды, включая рекомендации CHEST и ASRA, советуют взвешивать потенциальную пользу от антикоагуляции и возможный ущерб от операционного кровотечения. Здесь часто применяется схема: остановка варфарина за 4–5 дней до вмешательства, переход на гепарин, возобновление варфарина через 24–72 часа после операции. Однако при опухолях, склонных к тромбозу, антикоагуляция считается обязательной и при возможности продолжается с раннего послеоперационного периода.
Экспертные взгляды: что говорят мировые гайды
По мнению экспертов из Американского колледжа врачей (ACP), Европейского
общества кардиологов (ESC) и авторов рекомендаций CHEST, подход к назначению варфарина после операции должен быть строго персонализированным. Нет универсального решения — только чёткая оценка рисков. Например, если пациент перенёс протезирование механического клапана и ожидается незначительное вмешательство (например, кожная биопсия), отмена варфарина считается неоправданной. Напротив, при большой абдоминальной операции с высоким риском кровотечений — временная отмена с бриджингом (мостом) полностью обоснована. Большое значение придаётся тесному взаимодействию хирургов, кардиологов и гематологов при разработке стратегии ведения конкретного пациента. Отдельное внимание уделяется информированности самого пациента — он должен знать, почему варфарин назначен, как его контролировать и что делать в случае плановой или экстренной операции.
Заключение: индивидуальный путь к безопасности
Назначение варфарина после операций — это не просто стандартная схема, а
индивидуальный путь, построенный на балансе между защитой от тромбов и
минимизацией кровотечений. Его оправданное применение после кардиологических, ортопедических, сосудистых и онкологических операций подтверждено множеством клинических исследований и международных рекомендаций. Однако успех терапии зависит не только от врача, но и от пациента: от его ответственности, регулярного контроля МНО, осведомлённости о своём диагнозе и соблюдения назначений. В современном мире, где антикоагулянтная терапия стала частью повседневной медицины, именно такой осознанный подход позволяет избежать фатальных осложнений и
сохранить качество жизни.