Повышенный уровень холестерина является одним из главных модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний!
Какой уровень холестерина считать повышенным?
Зачастую пациенты обращают внимание только на общий холестерин и только на референсные значения лаборатории, в которой сдавался биохимический анализ крови. В настоящий момент большее значение в развитии сердечно-сосудистых заболеваний отдают подразделам общего холестерина. В прошлой статье мы рассмотрели основные составляющие холестерина. Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и триглицериды играют ключевую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза.
P.S. В лабораториях в среднем показатель ЛПНП более 3 ммоль/л считается повышенным. Соответственно, показатель ниже 3 ммоль/л считается нормой. Однако это не совсем так: для здорового человека без факторов риска такие значения действительно можно считать нормальными – а для остальных необходим рассчет сердечно-сосудистых рисков.
Для людей старше 40 лет сердечно-сосудистые риски рассчитываются по шкале SCORE 2, которая статистически выверяет процент возможного развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт и др) на ближайшие 10 лет.
Для людей старше 75 лет используется шкала SCORE 2 OP.
Согласно Европейским клиническим рекомендациям от 2025г. :
- Менее 2% по шкале SCORE 2 или SCORE 2 – OP – это низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний. Для таких людей норма ЛПНП <3.0 ммоль/л
- Значения от 2% до 10% соответствуют умеренному риску. Норма ЛПНП <2.6 ммоль/л
- Значения от 10% до 20% соответствуют высокому риску. Норма ЛПНП <1.8 ммоль/л
- Значения более 20% соответствуют очень высокому риску. Норма ЛПНП <1.4 ммоль/л
Помимо калькуляторов для расчета рисков, учитываются индивидуальные особенности : существующее наличие сердечно-сосудистых заболеваний, наличие сахарного диабета и его длительность, наличие хронической болезни почек, очень высокое артериальное давление, наследственное повышение холестерина.
Также существует ряд добавочных критериев, которые могут помочь в окончательном определении сердечно-сосудистого риска , среди таких выделяют ожирение, происхождение, физическую активность, психо-эмоциональное состояние и другие.
Диета или таблетки?
Узнав исходный уровень холестерина, подсчитав сердечно-сосудистые риски, врач принимает решение о возможном немедикаментозном или медикаментозном лечении на основании таблиц.
В прошлой статье были рассмотрены немедикаментозные методы снижения холестерина. В данной статье рассмотрим, какие препараты для снижения холестерина существуют
Среди основных групп препаратов для лечения обмена холестерина выделяют :
1. Ингибиторы ГМК-КОА-редуктазы (статины)
Статины являются одними из наиболее изученных классов препаратов в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Крупнейший метаанализ 19 исследований с различными статинами показал снижение смертности от всех причин на 14%, частоты сердечно-сосудистых событий на 27%, нефатальных и фатальных коронарных осложнений на 27%, инсульта на 22% при снижении уровня ХС ЛНП на 1,0 ммоль/л
2. Эзетимиб
Эзетимиб ингибирует всасывание в кишечнике холестерина, поступающего с пищей и из желчи, не влияя на всасывание других жирорастворимых пищевых веществ. Исследование EWTOPIA 75 доказало снижение риска развития сердечно-сосудистых событий у пациентов в монотерапии эзетимибом у пациентов старше 75 лет. В исследовании IMPROVE-IT в группе комбинированного лечения (статин+эзетимиб) против лечения только статинами было продемонстрировано значимое снижение суммарного количества смертельных исходов вследствие сердечно-сосудистых причин, ИМ, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, коронарной реваскуляризации и инсульта на 6,4%
3. iPCSK9 (инъекционный препарат)
являются ингибиторами (моноклональными антителами ) к PCSK9 — белка, контролирующего экспрессию рецепторов к ХС ЛНП гепатоцитов. В исследованиях препараты показали снижение риска сердечно-сосудистых осложений в комбинации со статинами на 15%. В исследовании ODYSSEY OUTCOMES алирокумаб продемонстрировал снижение относительного риска сердечно-сосудитых событий на 15% у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, и снижение риска смерти от всех причин также на 15% по сравнению с плацебо.
4. Препараты миРНК (инъекционный препарат)
Инклисиран — это химически модифицированная двухцепочечная малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК). В клетках печени препарат запускает процесс распада РНК PCSK9, что влияет на экспрессию рецепторов к ХС ЛПНП и приводит к снижению уровня ЛПНП. В метаанализе по результатам трех рандомизированных клинических исследований было показано снижение частоты серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 24%
5. Бемпедоевая кислота
Относительно новая молекула, привлекающее большое внимание кардиологического сообщества в настоящий момент. Препарат действует путем ингибирования фермента АТФ-цитратлиазы. Согласно исследованию CLEAR бемпедоевая кислота снижает относительные риски сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда и инсульта или риска коронарного вмешательства на 13% . В исследовании снижение сердечно-сосудистого риска было аналогично эффекту статинов.
6. Препараты омега-кислот
в соответствии с современными воззрениями являются основными препаратами для снижения уровня ТГ. На уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП данная группа препаратов не влияет! В исследовании REDUCE-IT было продемонстрировано снижение относительного риска развития серьезных неблагоприятных СС событий на 25%. Стоить отметить, что официально регистирированный препарат омега-3-кислот в РФ – это «Омакор». Другие препараты являются БАДами, и их эффективность может отличаться от зарегистрированного препарата.
7. Фибраты
Механизм их действия заключается в активации альфа-рецепторов, активируемых активатором пероксисом (РРARα), расположенных в печени, мышцах, жировой ткани, сердце, почках, макрофагах и тромбоцитах. Основная роль PPARα-рецепторов заключается в регуляции метаболизма липидов и липопротеидов, воспаления, функции эндотелия. В практике врача фибраты используются с целью снижения уровня триглицеридов. Фибраты также оказывают слабый эффект снижения ЛПНП. Согласно исследованиям фибраты не снижают частоту возникновения инфарктов миокарда, ишемического инсульта и сердечно-сосудистой смертности, общей смертности. В нескольких исследованиях выявлялось снижение вероятности нефатального инфартка миокарда, снижение риска ампутации нижних конечностей из-за атеросклеротического поражения.
БАДы
Препараты бурого риса. Несмотря на клинически доказанное снижение уровня холестерина на фоне некоторых высокоочищенных препаратов, убедительные данные доказательной клинической пользы такого эффекта не получены.
Препараты омега-3-кислот. Отсутствуют данные об эффекте БАДов омега-3-кислот на снижение ЛПНП и влияние на сердечно-сосудистые события. Исключение составляет препараты с высоким содержанием эйкозапентаеновой кислоты в контексте повышенного содержания ТГ.
Одноцентровое, слепое, плацебоконтролируемое исследование SPORT на 200 участниках с повышенным риском сердечно-сосудистых событий на ближайшие 10 лет сравнивало использование розувастатин 5 мг, рыбий жир, корицу, чеснок, куркуму, фитостеролы или красный дрожжевой рис. Через 28 дней ни одна добавка не привела к значимому снижению ЛПНП по сравнению с плацебо.
В июне 2022 года Европейский парламент и Совет запретили продажу препаратов с содержанием более 3 мг/день монаколинов на основе бурого риса. Добавки с более низкий содержанием находятся под ограничениями и пристальным контролем.
Будьте здоровы!