Профилактика рака шейки матки в клинической практике 2025 года: скрининг, кольпоскопия, ВПЧ-вакцинация, коммуникация с пациенткой
Статья для широкой аудитории врачей и ответственных пациенток. Написано в жанре научно-публицистической колонки с опорой на актуальные рекомендации ВОЗ, USPSTF/ACOG и отечественные клинрекомендации.
Введение: «счастье там, где мы заботимся о себе»
Рак шейки матки (РШМ) — предотвратимое онкологическое заболевание. При грамотной организации скрининга и вакцинации мы способны радикально снизить заболеваемость и смертность. По оценкам IARC/WHO GLOBOCAN, РШМ остаётся существенной причиной потерь лет жизни во всём мире, в том числе в России, где болезнь стабильно входит в число ведущих причин онкологической смертности женщин трудоспособного возраста. (gco.iarc.who.int)
Последние пять лет — эпоха «переключения» скрининга с цитологии как базовой технологии на первичное тестирование на онкогенные типы ВПЧ (hrHPV), расширение доступа к само-забору материала и переосмысление роли кольпоскопии как точной прицельной диагностики для «позитивных» по ВПЧ женщин. (Всемирная организация здравоохранения)
Что мы знаем наверняка: ключевые принципы 2025 года
1) Первичный скрининг: приоритет — hrHPV-тест
ВОЗ рекомендует использовать ДНК-тест на ВПЧ как метод первичного скрининга, с возможностью само-забора (self-sampling) там, где это повышает охват. Это стратегическая мера для достижения целевого показателя 70% охвата скринингом к 2030 году. (Всемирная организация здравоохранения)
В США (USPSTF, проект обновления 2024) обозначен курс на первичное тестирование на ВПЧ каждые 5 лет в 30–65 лет, причём допускается само-забор в условиях медорганизации; для 21–29 лет остаётся цитология раз в 3 года. Это проект, но направление задокументировано и отражает мировую тенденцию. (uspreventiveservicestaskforce.org)
ACOG уже с 2021 г. признаёт три валидные опции в 30–65 лет: первичный hrHPV q5y, цитология q3y или котест q5y. (acog.org)
Новейшие обобщающие данные показывают: само-сбор вагинального образца приемлем для первичного hrHPV-скрининга у женщин стандартного риска, с дальнейшим движением по алгоритму триажа. (PMC)
2) Алгоритмы триажа: куда ведёт «позитивный» тест
- HPV 16/18+: прямая маршрутизация на кольпоскопию с прицельной биопсией.
- Иные онкогенные типы ВПЧ+: рекомендован рефлекс-тест (цитология и/или генотипирование) и решение о кольпоскопии по результату.
- HPV-negative: возврат к рутинному интервалу (обычно 5 лет для первичного hrHPV), а для само-сбора — нередко через 3 года (в ряде протоколов). (PMC)
Отечественные клинрекомендации по цервикальной интраэпителиальной неоплазии подчёркивают показания к расширенной кольпоскопии при аномальной цитологии и/или ВПЧ ВКР, с выбором места и метода биопсии по кольпоскопической картине. (ЗдравСПб, Республика Карелия)
3) Роль кольпоскопии: «видит больше, чем глаз»
Кольпоскопия сегодня — не скрининг, а высокоточная вторая ступень после позитивного молекулярного/цитологического триажа. Качество кольпоскопии определяет точность верификации CIN2+ и тактику (абляция/эксцизия/наблюдение). Ключевое — стандартизировать описание по международным и российским протоколам, рационально использовать уксусную пробу/раствор Люголя, уменьшать гипердиагностику и избыточные эксцизии у молодых. (ЗдравСПб)
Возрастные группы и интервалы: практический «шпаргалка»
- <21 лет: скрининг не показан (высокая частота транзиторных ВПЧ-инфекций, низкая предиктивность тестов). (uspreventiveservicestaskforce.org)
- 21–29 лет: цитология каждые 3 года (при отсутствии факторов высокого риска). hrHPV в этом возрасте даёт много транзиторных позитивов и больше «шума», чем пользы. (uspreventiveservicestaskforce.org)
- 30–65 лет: предпочтительно первичный hrHPV q5y; допустимы альтернативы (цитология q3y, котест q5y) по локальным регламентам и доступности. Опция само-сбора — важный инструмент повышения охвата (многие страны уже внедряют; USPSTF — на стадии финализации обновления). (uspreventiveservicestaskforce.org, acog.org)
- >65 лет: прекращение скрининга при условии адекватного «негативного» анамнеза и отсутствии факторов высокого риска. (uspreventiveservicestaskforce.org)
Важные модификаторы: иммунодефицит, ВИЧ, перенесённые CIN2+, DES-экспозиция in utero, послеоперационные состояния шейки — требуют индивидуального расширения объёма/интервалов.
Вакцинация против ВПЧ: от двух доз к одной?
Тезис последних лет: одна доза ВПЧ-вакцины может обеспечивать сопоставимую защиту в молодых возрастах, что признано SAGE/ВОЗ и расширяет возможности программ иммунизации, особенно в странах с ограниченными ресурсами. В 2024 г. WHO сообщила о четвёртом преквалифицированном продукте (Cecolin®) для применения в одно-дозовом режиме по критериям 2022 года. (Всемирная организация здравоохранения)
Глобально минимальный возраст начала — 9 лет; оптимально вакцинировать до сексуального дебюта. Расширенные рекомендации допускают «догоняющую» вакцинацию до 26 лет, а для 27–45 лет — решение индивидуально после обсуждения рисков/выгод. (Immunize.org)
Российский контекст. На федеральном уровне вакцинация против ВПЧ готовится к включению в Национальный календарь; публично объявленные сроки — 2026 год (пока часть регионов прививает за счёт местных программ). Это открывает окно для опережающего информирования семей и школ о значении прививки. (Forbes Россия, dgkb-9.ru)
Организация скрининга: как повысить охват без снижения качества
- Один визит — больше, чем просто осмотр. Комбинируйте сбор анамнеза, осмотр, забор материала на hrHPV/цитологию, при показаниях — расширенную кольпоскопию. Чёткий маршрут сокращает «выпадения» между этапами.
- Само-сбор как «вход» в систему. Предлагайте self-sampling тем, кто избегает гинекологического осмотра. Но обязательны понятные инструкции, контроль идентификации и последующее информирование о результатах и шагах триажа. (Всемирная организация здравоохранения)
- Телемедицина и напоминания. Автоматические напоминания (SMS/мессенджеры), «приглашения-открытки», семейные визиты («мама+дочь») повышают приверженность — этот эффект подтверждён программами организованного скрининга в разных странах.
- Кольпоскопия — в руках подготовленного специалиста. Ведите «книгу качества» кольпоскопии: доля адекватных осмотров, доля CIN2+ среди направляемых, частота «негативных» эксцизий, чувствительность/специфичность по биопсиям. Это снижает гиперлечение молодёжи и сохранит репродуктивный потенциал.
- Коммуникация без страха. Мы работаем с тревогой. Простые метафоры («тест — фильтр, кольпоскопия — лупа, биопсия — микроскоп») и прогнозируемые сроки ответа («цитология/ВПЧ за 3–7 дней») уменьшают «потерю» пациенток между этапами.
Тактика при положительных результатах: краткий протокол
- HPV16/18+ любой цитологии → кольпоскопия в приоритетном порядке; при выявлении HSIL/CIN2+ — обсуждение эксцизии (LEEP/СКЭ) с учётом возраста, фертильных планов, объёма поражения. (PMC)
- HPV «другие ВКР» + цитология ≥ASC-US/LSIL → кольпоскопия; при отсутствии HSIL по биопсии возможен наблюдательный подход с повторным тестированием через 12 мес. (ЗдравСПб)
- HPV «другие ВКР» + цитология NILM → повторный hrHPV/цитология в 12 мес или генотип-триаж — по локальному протоколу.
- Беременность: биопсия только при подозрении на HSIL/рак; эксцизия — строго по онкопоказаниям.
- После лечения CIN2+: длительное наблюдение (до 25 лет после лечения в ряде протоколов) с приоритетом hrHPV-контроля.
Почему это важно для региона
Даже по консервативным оценкам глобальных регистров, выявляемость и смертность от РШМ в РФ остаются значимыми; пик заболеваемости смещается в 45–49 лет — «активный возраст» для семьи и карьеры. Организованное тестирование hrHPV + качественная кольпоскопия с разумной биопсией способны «переломить кривую» уже в горизонте 5–10 лет. (diseases.medelement.com)
Подготовка пациентки: простые правила — высокая достоверность
- За 48 часов: без спринцеваний, вагинальных препаратов, тампонов, половых контактов.
- Планирование вне менструации (оптимально 4–5-й день после её завершения).
- Сообщить врачу о беременности/лактации, антикоагулянтах, иммунодефицитах.
- После само-сбора — чётко следовать инструкции, возвращая образец в срок. (Всемирная организация здравоохранения)
Этика, информированность и защита данных
Любой скрининг — это процесс с вероятностями, а не «приговор». Необходима информированная согласие-коммуникация: объяснить преимущества (снижение риска инвазивного рака), ограничения (ложноположительные/ложноотрицательные), возможные действия при «плюсе». Конфиденциальность — не опция, а обязанность: в РФ действуют нормы 152-ФЗ и отраслевые приказы по защите медданных.
«Один визит — тысячи спокойных дней»: клиническая логистика
В амбулаторной практике целесообразно оформить «одноканальный визит»:
- Регистрация и опросник факторов риска (возраст дебюта, количество партнёров, курение, иммунодефицит, история CIN/лечения).
- Осмотр и забор материала (hrHPV первично; цитология — как рефлекс или по локальному алгоритму).
- Кольпоскопия по показаниям (анормальная цитология, HPV16/18+, клиника).
- План действий (вакцинация, контрацепция, сроки повторного скрининга).
- Диджитал-коммуникация: напоминание о результатах и следующем визите, «паспорт» скрининга в электронном виде.
Ответы на частые вопросы пациенток
- «Если я вакцинирована, мне нужен скрининг?» Да. Вакцина снижает риск, но не отменяет скрининг, так как не перекрывает 100% онкогенных типов и многие вакцинируются после контакта с вирусом. (Immunize.org)
- «Достаточно ли одной дозы?» Для девушек 9–20 лет одна доза может быть достаточной по критериям ВОЗ; страны постепенно переходят на такие схемы. Решение — по местным регламентам и доступности вакцин. (Всемирная организация здравоохранения)
- «Само-сбор — это надёжно?» При соблюдении инструкции — да, он сопоставим по чувствительности с материалом, взятым клиницистом, и расширяет охват. При «плюсе» маршрут тот же: триаж и, при показаниях, кольпоскопия. (Всемирная организация здравоохранения, PMC)
Заключение
Современная профилактика РШМ — это союз трёх инструментов: (1) первичный hrHPV-скрининг с грамотным триажем, (2) квалифицированная расширенная кольпоскопия как «второй фильтр точности», (3) широкая вакцинация против ВПЧ, по возможности с одно-дозовыми схемами для повышения охвата. Реализация этой триады в повседневной амбулаторной практике — не только про онкологические исходы, но и про качество жизни женщин, их семей и регионов.
«Счастье там, где мы» — когда мы организованно и бережно заботимся о себе: один визит сегодня действительно превращается в «тысячи спокойных дней» завтра.
Ключевые источники
- WHO. New recommendations for screening and treatment to prevent cervical cancer (2021); HPV self-sampling as part of screening (2023). (Всемирная организация здравоохранения)
- USPSTF. Draft Recommendation: Cervical Cancer Screening (Dec 2024). (uspreventiveservicestaskforce.org)
- WHO/SAGE. One-dose HPV vaccine offers solid protection (2022); Cecolin® single-dose prequalification (2024). (Всемирная организация здравоохранения)
- РФ клинрекомендации по CIN/кольпоскопии (СПб Комитет по здравоохранению, 2021; Карелия, 2025). (ЗдравСПб, Республика Карелия)
Примечание для практикующих: конкретные интервалы и маршрутизация должны соответствовать действующим региональным нормативам и локальным стандартам ЛПУ; для пациенток окончательный план определяет лечащий врач с учётом возраста, анамнеза и факторов риска.