Патогенез эндометриоза до сих пор полностью не выяснен, теория ретроградного заброса ткани эндометрия через маточные трубы/ретроградной менструации - лишь один из возможных вариантов объяснения возникновения и распространения эндометриоза.
Но! Ретроградная менструация считается «физиологическим» явлением, наблюдаемым почти у всех менструирующих женщин в репродуктивный период.
Т.е. если бы данная причина была единственным этиологическим механизмом, то почти у всех женщин развивался бы эндометриоз*
В реальности же только случаи большей по частоте, длительности, кратности и объему (вызванные анатомическими причинами) ретроградной менструации приводят к появлению и прогрессированию эндометриоза.
Какие факторы в совокупности с ретроградной менструацией приводят к развитию эндометриоза?
1. Факторы, связанные с шейкой матки
Важное значение имеет диаметр и жесткость цервикального канала: уменьшение диаметра приводит к увеличению объёма потока ретроградной менструации (на рисунке наглядный пример физического явления).
Пруфы:
Bulletti et al. (2010) оценивали роль родов и расширения внутренней части цервикального канала (ЦК) в снижении частоты рецидива эндометриоза у 345 пациенток, подвергшихся операции по поводу эндометриоза. Роды через естественные родовые пути у 175 женщин привели к значимому расширению ЦК, в то время как у женщин нерожавших, или рожавших путем КС такого расширения не происходило, что логично. У родивших естественным путем увеличение ЦК даже на 1 мм снижало риск рецидива эндометриоза более чем на 50% через 6 мес, на 22% через 12 мес и на 10% через 24 мес.
Нomin et al., 2018; Vissers et al., 2020 поддержали идею, что кесарево сечение может не обеспечивать ту же защиту от эндометриоза, что и вагинальные роды, предположительно из-за отсутствия изменений в ЦК после абдоминального родоразрешения.
Xholli et al., 2023 использовали strain-эластографию для оценки жёсткости тканей в разных участках шейки у 103 пациенток с диагнозом диффузного аденомиоза и у 172 лиц без данного заболевания. Жёсткость в первой группе была значимо выше по сравнению со второй (0.55 ± 0.29 vs 0.67 ± 0.26; P = 0.001). В результате логистического регрессионного анализа жёсткость ткани была признана независимым фактором, ассоциированным с аденомиозом.
Всегда есть "но":
Внутриутробное давление, возникающее в результате сопротивления оттоку, следует рассматривать в соотношении с объёмом менструации.
Иными словами, одна и та же анатомическая структура может быть достаточной для полностью ретроградного менструального оттока у лиц с лёгкими менструациями, но может представлять только относительное препятствие у тех, у кого обильное кровотечение. Кроме того, длина шейки и угол наклона матки могут влиять на сопротивление оттоку помимо диаметра.
+ Нельзя исключить, что повышение жёсткости ЦК является следствием, а не причиной, аденомиоза.
А я узнал интересный момент, что ...
Анатомия неонатальной шейки существенно отличается от таковой у взрослых и может способствовать развитию эндометриоза через постнатальную ретроградную менструацию у части новорождённых. Быстрое падение концентрации прогестерона в сыворотке вскоре после рождения вызывает разрушение эндометрия и маточное кровотечение у некоторых новорождённых девочек. Кроме того их шейка матки относительно длинна и частично закупорена густым секретом. Заброшенные клетки теоретически могут оставаться дремлющими в тазу до менархе, когда повышение эстрогенов инициировало бы развитие подросткового эндометриоза.
2. Факторы, связанные с трубами
- Диаметр просвета и ход труб, особенно интрамуральной части (более извитой вариант препятствует ретроградной менструации за счет перегиба просвета при сокращении, прямой - облегчает ток жидкости).
- Число и размер мышечных клеток в трубах может играть роль в функциональной способности ограничивать поступающий поток жидкости.
Пруфы:
Исследование Rozewicki et al., 2005. Ход интрамуральной части трубы классифицировали: прямой, изогнутый или извилистый. Обнаружена значимая связь между типом хода трубы и эндометриозом. Из 90 проходимых труб, удалённых у пациентов с эндометриозом, 37 (41%) были прямыми, 27 (30%) — изогнутыми и 26 (29%) — извилистыми. Соответствующие показатели для тех, у кого не было эндометриоза, составляли 32/364 (9%), 25/364 (7%) и 307/364 (84%; P < 0.001). Распространённость эндометриоза была 11/18 (61%) у пациенток с двумя прямыми трубами, 8/11 (73%) — с двумя изогнутыми трубами и 3/141 (2%) — с двумя извилистыми трубами.
Но:
- К сожалению, это исследование до настоящего времени не было повторено и большими данными на этот счет мы не располагаем.
- Прямой ход труб и эндометриоз могли бы быть результатом эмбрионально обусловленных дефектов мюллеровой закладки, что поддерживает теорию метаплазии как истинной этиологии эндометриоза.
3. Факторы, связанные с миометрием
- Толщина junctional zone (внутренняя часть миометрия) может иметь значение (большая толщина может быть ранним маркером аденомиоза, который, в свою очередь нередко сосуществует вместе с эндометриозом).
- Аномальный и нескоординированный характер маточных сокращений чаще регистрируют у пациенток с аденомиозом, что также способствует большему забросу жидкости в "неправильном" направлении.
Теория, озвученная в статье:
Повторяющиеся овуляторные менструации в подростковом периоде, не прерываемое периодами аменореи, индуцируемой беременностями и длительным грудным вскармливанием → аденомиоз → обильное менструальное кровотечение → повышенное внутриутробное давление во время менструации → превышение физиологического порога сопротивления → увеличение ретроградной менструации → тазовый эндометриоз (Bulun et al., 2023; Maruyama et al., 2020; Vercellini et al., 2024b).
При такой модели можно было бы предложить медицинские вмешательства, направленные на изменение объёма и характеристик вязкой жидкости в гидравлической системе (т.е. менструального содержимого), у избранных молодых женщин с обильными и болезненными менструациями (Guo, 2024; Mumusoglu and Hsueh, 2024; Vercellini et al., 2024c).