Руководство по применению антибиотиков при плевральных выпотах у кошек и собак

Антибиотикотерапия при скоплении жидкости в грудной полости у кошек и собак

Руководство по применению антибиотиков при плевральных выпотах у кошек и собак

Автор(ы): [Сотников В В
Дата обновления: Сентябрь 2025 г.

Введение

Плевральный выпот – это скопление жидкости в грудной полости, которое может приводить к дыхательной недостаточности и другим тяжёлым последствиям. У кошек и собак плевральные выпоты могут иметь различную природу: экссудативные (воспалительные, например гнойные – пиоторакс), хилёзные (богатые жиром – хилоторакс), транссудативные (при сердечной недостаточности и др.), геморрагические (кровоизлияние) и пр. Данное руководство фокусируется на инфекционных и осложнённых выпотах, требующих антимикробной терапии, включая:

• Пиоторакс (гнойный плеврит) – скопление гнойного экссудата вследствие бактериальной инфекции.
• Хилоторакс – скопление хилёзной (лимфатической) жидкости; сам по себе не инфекционен, но при длительном течении может осложняться инфекцией.
• Инородные тела в грудной полости – приводят к хроническому воспалению и инфицированию плевральной полости.
• Перфорация (прободение) пищевода – вызывает тяжёлый медиастинит и плеврит из-за попадания содержимого пищеварительного тракта.
• Абсцессы в грудной полости – локализованные гнойные очаги (например, в лёгких или средостении), часто связанные с вышеперечисленными причинами.

В каждом разделе представлено обоснование выбора антибиотиков с учётом вероятных возбудителей, схемы дозирования и длительности терапии, рекомендации по системному и местному (внутриплевральному) лечению, а также учёт данных посева и антибиотикограммы. Особое внимание уделено препаратам марбофлоксацин и «Кладакса» (комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой), которые часто применяются при подобных состояниях. Представлены данные международных гайдлайнов, клинических исследований и региональных (Россия, США, Европа, Азия) подходов.

Пиоторакс (гнойный плеврит)

Пиоторакс – это скопление гноя (септического экссудата) в плевральной полости вследствие бактериальной инфекцииpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Это опасное состояние, требующее неотложной терапии.

Этиология и наиболее вероятные возбудители

Причины пиоторакса разнообразны: проникающие ранения грудной клетки, мигрирующие инородные тела (например, травяные осточки у собак), разрыв абсцесса лёгкого, распространение инфекции из лёгких (парапневмонический выпот) или через кровотокmdpi.com. У кошек одна из частых причин – укушенные раны грудной стенки или распространение из инфекций дыхательных путейdvm360.com.

Микрофлора пиоторакса обычно полимикробная (смешанная). В 80% случаев у кошек выделяются облигатные и факультативные анаэробы (например, Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium spp.) часто совместно с другими бактериямиpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У собак тоже распространены анаэробы, а кроме того:

• Pasteurella spp. – особенно у кошек (часто P. multocida из ротовой флоры)dvm360.com.
• Семейство Enterobacteriaceae – например, Escherichia coli, чаще у собакmdpi.commdpi.com.
• Actinomyces spp. – грамположительные ветвящиеся анаэробы, часто при мигрирующих растительных инородных телах (более характерно для собак)dvm360.comdvm360.com.
• Nocardia spp. – грамположительные прядевые бактерии, частично кислотоустойчивые, чаще у собак; связаны с иммунодефицитом или травмами, вызывают характерный гранулярный гной (с «серными крупинками»)dvm360.com.
• Streptococcus spp. и Staphylococcus spp. – могут участвовать в смешанной инфекцииmdpi.com.

Нередко при цитологии гнойного выпота видны дегенеративные нейтрофилы с внутриклеточными бактериями; жидкость обычно мутная, зловонная (кроме случаев Nocardia, где запах может отсутствовать)dvm360.com. pH плеврального экссудата снижен, глюкоза низкая, что характерно для бактериального эмпиемыdvm360.com.

Общие принципы лечения

Дренирование плевральной полости – краеугольный камень терапии пиоторакса наряду с антибиотиками. Грудная клетка должна быть дренирована: установка грудных дренажей с активной или периодической аспирацией значительно улучшает исходыpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Иногда достаточно повторных торакоцентезов, но предпочтительнее постоянный дренаж в течение нескольких дней (до уменьшения отделяемого <1 мл/кг/сут)dvm360.com. При необходимости проводится торакотомия и хирургическая санация, особенно если есть локулированные карманы гноя или инородное телоpmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Лаваж плевральной полости стерильным физиологическим раствором через дренажи – по усмотрению врача. Некоторые специалисты применяют стерильный тёплый физраствор 5–10 мл/кг с последующей эвакуацией для промывания плеврыvetgirlontherun.com. Однако убедительных данных, что регулярный лаваж улучшает исход, нетpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Введение же антимикробных препаратов непосредственно внутриплеврально не рекомендуется из-за отсутствия доказанной пользыpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Основной акцент – на системной антибиотикотерапии.

Поддерживающая терапия: пиоторакс часто сопровождается системной воспалительной реакцией и сепсисом. Требуется инфузионная терапия, кислород при дыхательной недостаточности, нутритивная поддержка. После стабилизации переходят к длительному курсу антибиотиков.

Антибиотикотерапия: эмпирический выбор

Антибиотики назначают как можно раньше, не дожидаясь результатов посева, поскольку пиоторакс – остро опасное состояние. Эмпирическая схема должна покрывать широкий спектр: грамположительные, грамотрицательные и обязательно анаэробыdvm360.comdvm360.com. Необходимо собрать образец плеврального экссудата для цитологии, аэробного и анаэробного посева и антибиотикограммы до начала антибиотиков, если это не задерживает лечение. Далее терапия корректируется по результатам чувствительности.

Рекомендуемые международными гайдлайнами комбинации для начальной терапии пиоторакса у собак и кошек включают фторхинолон + β-лактам/пенициллин (или клиндамицин)pmc.ncbi.nlm.nih.govmdpi.com. Цель – объединить эффекты против аэробов и анаэробов. Возможны следующие схемы:

• Марбофлоксацин + амоксициллин/клавуланат – одна из наиболее эффективных комбинаций. Фторхинолон (марбофлоксацин) обеспечивает покрытие грамотрицательных (в т.ч. E. coli, Pasteurella и др.), а амоксициллин с клавуланатом – грамотрицательные и многие анаэробыmdpi.commdpi.com. В недавнем исследовании такая комбинация была пригодна для лечения до 75–93% случаев пиоторакса у собак по данным культур и чувствительностиmdpi.commdpi.com. Препарат “Кладакса” (амоксициллин+клавуланат) применяется перорально или инъекционно; марбофлоксацин доступен в оральной форме, а при тяжёлом состоянии – парентерально (в некоторых регионах).
• Энрофлоксацин + ампициллин (или ампициллин/сульбактам) – альтернатива, часто используемая в стационарах. Энрофлоксацин (5 мг/кг/сут для кошек, 10 мг/кг/сут для собак) покрывает большинство аэробных возбудителей, ампициллин же эффективен против стрептококков, многих анаэробов и Pasteurella. В тяжёлых случаях предпочтительно вводить ампициллин с сульбактамом парентерально (20–30 мг/кг внутривенно каждые 6–8 ч)mdpi.com. По некоторым данным, ампициллин-сульбактам достаточен для большинства кошек с пиотораксом, а вот у собак к нему стоит добавить фторхинолон для грамотрицательных бактерийmdpi.com.
• Фторхинолон + клиндамицин – такая комбинация также упоминается в руководствахmdpi.com. Клиндамицин хорошо действует на анаэробы и грамположительные кокки, но важно помнить: клиндамицин не охватывает грамотрицательные бактерии (0% активности на Enterobacteriaceae)mdpi.com, и устойчивость анаэробов к нему бывает выше, чем к β-лактамамmdpi.commdpi.com. В недавнем обзоре в Великобритании 69% выделенных аэробных штаммов были резистентны к клиндамицину (все грамотрицательные – 100% резистентны)mdpi.commdpi.com. Поэтому клиндамицин не применяют в монотерапии и предпочитают комбинировать с препаратами, активными против грамотрицательных и более эффективными против анаэробов (например, с амоксициллин/клавуланатом)mdpi.commdpi.com.
• Ампициллин + метронидазол (+- фторхинолон) – подход, рекомендуемый некоторыми экспертами при ожидании анаэробной инфекцииdvm360.com. Ампициллин сам по себе действует на ряд анаэробов и стрептококков, но для надёжного покрытия облигатных анаэробов (Bacteroides, Fusobacterium и др.) добавляют метронидазол (10–15 мг/кг каждые 12 ч). Если при первичной оценке выявлены грамотрицательные палочки (например, по Граму), в схему сразу добавляют фторхинолон (энрофлоксацин или марбофлоксацин)dvm360.com, так как многие энтеробактерии устойчивы к ампициллину.
• Триметоприм/сульфаметоксазол – резервный вариант, особенно если подозревается Nocardia. Сульфаниламиды являются препаратами выбора против Nocardiadvm360.com. Стандартная доза триметоприм-сульфонамида ~15 мг/кг два раза в сутки. Все протестированные изоляты Nocardia обычно чувствительны к ТМП/СМКmdpi.com. Однако в гнойной среде эффективность сульфаниламидов может снижаться (инактивируются в присутствии некротических масс)mdpi.com. Также есть риск побочных эффектов (лейкопения, гепатопатия, аллергии), поэтому ТМП/СМК применяют с осторожностью и избегают, если можно использовать более безопасные комбинацииmdpi.com. Тем не менее при подтверждённой нокардиозе длительный курс (месяцы) ТМП/СМК – стандарт терапии. Можно сочетать ТМП/СМК с β-лактамом, пока Nocardia не исключена.

Примечание о марбофлоксацине: марбофлоксацин – современный фторхинолон, часто предпочитаемый при плевральных инфекциях у животных. В отличие от энрофлоксацина, он безопаснее для кошек (энрофлоксацин в дозе >5 мг/кг/сут может вызвать ретинопатию у кошек)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Марбофлоксацин можно применять у кошек в дозе ~2.75–5 мг/кг 1 раз в сутки перорально, у собак 2–5.5 мг/кг/сутmerckvetmanual.competplace.com. Парентеральные формы марбофлоксацина доступны в некоторых странах, что удобно при тяжёлом состоянии пациентаpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Фторхинолоны обладают широким охватом аэробной флоры, но ограниченно действуют на анаэробы (энрофлоксацин практически не активен против них, марбофлоксацин – умеренно, лишь прадофлоксацин эффективен против анаэробов)mdpi.commdpi.com. Поэтому фторхинолоны всегда сочетайте с анти-анаэробным препаратом – β-лактам + клавуланат, либо клиндамицин, либо метронидазолmdpi.com.

Примечание о “Кладаксе” (амоксициллин + клавуланат): данный комбинированный пенициллин (аналог Clavamox®/Синулокс и др.) является препаратом первой линии при инфекциях дыхательных путей у мелких животных. Доза обычно составляет 12.5 мг/кг (сумма компонентов) 2 раза в сутки перорально для собак и кошекpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В тяжёлых случаях применяют инъекционные формы или повышают кратность до 3 раз в сутки (с учётом короткого T_1/2 амоксициллина)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Амоксициллин/клавуланат активен против стрепто- и стафилококков (включая β-лактамазопродуцирующие), многих анаэробов и Pasteurella, а также большинства штаммов Bordetellapmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Он не действует на микоплазмы и хламидии, и уступает другим препаратам против некоторых специфических инфекций, но при пиотораксе эти патогены не играют ролиpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В сочетании с фторхинолоном амоксициллин/клавуланат обеспечивает оптимальный охват; именно эта комбинация, как указано выше, признана одной из лучших при пиотораксеmdpi.commdpi.com.

Альтернативные препараты: в отдельных случаях прибегают к другим антибиотикам. Например, хлорамфеникол – широкого спектра, хорошо проникает в ткани и эффективен против анаэробовpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Его могут применять вместо комбинации нескольких антибиотиков, если владелец не может дать сразу 2–3 препаратаpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Доза хлорамфеникола ~50 мг/кг каждые 8 ч для собак; для кошек ~50 мг/кошку (≈10–15 мг/кг) каждые 12 чpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Однако хлорамфеникол резервный препарат из-за риска миелосупрессии у животных (особенно при длительном приёме) и опасности апластической анемии у людей при контактеpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Если его назначают, владельцам следует надевать перчатки при обработке таблетокpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Также следует помнить, что хлорамфеникол запрещён у продуктивных животных. В целом, при пиотораксе вначале стараются использовать более безопасные β-лактамы, фторхинолоны, метронидазол и др., а хлорамфеникол – лишь при множественной резистентности либо невозможности применения основных препаратов.

Таблица 1 – Примеры антибиотиков для лечения пиоторакса и дозировки

ПрепаратДоза для собак (путь)Доза для кошек (путь)Примечания (спектр, особ. применения)Амоксициллин/клавуланат (перорально)12.5–20 мг/кг 2 раза в сутки (PO)pmc.ncbi.nlm.nih.gov12.5 мг/кг 2 раза в сутки (PO)pmc.ncbi.nlm.nih.govПервый выбор против стрептококков, многих стафилококков, анаэробов, пастерелл. Часто комбинируется с фторхинолономmdpi.com.Ампициллин/сульбактам (инъекц.)20–30 мг/кг каждые 6–8 ч (IV/IM)mdpi.com20–30 мг/кг q8h (IV/IM)Парентерально при тяжёлом состоянии. Покрывает грам+ и анаэробыmdpi.com; у собак дополняется препаратом против грам- при необходимости.Марбофлоксацин (перорально, инъекц.)2.75–5.5 мг/кг 1 раз в сутки (PO или SC/IV)merckvetmanual.com2.75–5 мг/кг 1 раз в сутки (PO)petplace.comФторхинолон для аэробов (Enterobacteriaceae,Pasteurella, др.). Безопаснее энрофлоксацина у кошекpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Ограниченно действует на анаэробы – применять только в комбинацииmdpi.com.Энрофлоксацин (перорально, инъекц.)5–20 мг/кг 1 раз в сутки (PO/IV/IM)pmc.ncbi.nlm.nih.gov5 mg/кг 1 раз в сутки (PO)pmc.ncbi.nlm.nih.govФторхинолон широкого спектра против грам- и ряда грам+pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Не покрывает анаэробыmdpi.com. У кошек не превышать 5 мг/кг/сут (риск ретинопатии)pmc.ncbi.nlm.nih.gov.Метронидазол (перорально, инъекц.)10–15 мг/кг 2 раза в сутки (PO/IV)10–15 мг/кг 2 раза в сутки (PO)Против облигатных анаэробов (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium и др.). Не действует на аэробы. Часто в комбинации с ампициллином/амоксициллинdvm360.com. Может вызывать анорексию у кошек – следить за аппетитом.Клиндамицин (перорально, инъекц.)10–11 мг/кг 2 раза в сутки (PO/SC или IV медленно)pmc.ncbi.nlm.nih.gov10–15 мг/кг 2 раза в сутки (PO/SC)pmc.ncbi.nlm.nih.govАктивен против большинства анаэробов и грам+ кокковpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Не действует на грамотрицательные бактерииmdpi.com. Использовать только в сочетании с препаратом против грам- флоры. Может вызывать ЖКТ расстройства.Триметоприм/сульфонамид (перорально, инъекц.)15 мг/кг 2 раза в сутки (PO/IV)15 mg/кг 2 раза в сутки (PO)Бактериостатический; выбирается при подозрении на Nocardia (высокочувствительна)dvm360.com. В гнойных очагах эффективность сниженаmdpi.com. Возможны побочные эффекты (см. текст).Хлорамфеникол (перорально)50 мг/кг 3 раза в сутки (PO)pmc.ncbi.nlm.nih.gov~12.5 мг/кг 2 раза в сутки (PO)pmc.ncbi.nlm.nih.govРезервный бактеристатический антибиотик широкого спектра (хорош против анаэробов)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Назначается при множественной устойчивости или невозможности комбинированной терапии. Контроль крови при длительном применении; владельцев предупредить о мерах безопасностиpmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Региональные моменты: В разных странах подход к выбору антибиотиков схож, но имеются нюансы:

• В России и СНГ широко используются комбинации на основе аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат – препараты типа «Кладакса®», «Синулокс») и фторхинолонов (энрофлоксацин – «Байтрил», марбофлоксацин – «Марфлоксин» и аналоги). Эти препараты доступны и знакомы ветеринарам. В тяжелых случаях в стационарах применяют инъекционные формы цефалоспоринов (цефазолин, цефотаксим и др.) или ампициллина/сульбактама, опять же в сочетании с метронидазолом или фторхинолоном при необходимости.
• В США схожий подход: распространены Clavamox® (амоксициллин/клавуланат) и энрофлоксацин (часто в виде генериков). Также доступен марбофлоксацин (Zeniquin®). Руководства (ISCAID, ACVIM) рекомендуют сочетанную терапию и обязательно дренированиеpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Американские врачи более активно используют комбинации с метронидазолом при анаэробной компоненте инфекцииdvm360.com.
• В Европе уделяется большое внимание антибиотикорезистентности и рациональному применению. Согласно классификации EMA, фторхинолоны отнесены к категории B («Restrict») – их применяют только когда более безопасные препараты неэффективныmdpi.com. Тем не менее, пиоторакс считается достаточно серьёзным показанием, оправдывающим их использование. Европейские гайдлайны (BSAVA, SAMSoc) рекомендуют фторхинолон + амоксициллин (±клавуланат) как эмпирическую терапиюmdpi.com, что совпадает с мировым консенсусом. В некоторых странах ЕС зарегистрирован прадофлоксацин (Veraflox®), обладающий расширенным покрытием анаэробов – в качестве альтернативы для кошек можно применять его перорально (5 мг/кг/сут), что в отдельных случаях позволяет избежать комбинации нескольких антибиотиковpmc.ncbi.nlm.nih.govmdpi.com. Однако парентеральной формы прадофлоксацина нетmdpi.com, поэтому при тяжёлом течении всё равно требуются другие препараты.
• В Азии практика также соответствует общим принципам. В крупных ветеринарных центрах (например, Юго-Восточная Азия, Япония, Корея) доступны современные антибиотики и выполняются посевы. Отмечены отдельные случаи тяжелого пиоторакса, вызванного необычными возбудителями – например, Burkholderia cepacia у кошки – где понадобилось применение карбапенемов (меропенем) для излеченияpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Карбапенемы и аминогликозиды (например, амикацин) рассматриваются как препараты резерва, когда выделены мультирезистентные грамотрицательные бактерии или комбинации более узких средств не помогли. В повседневной практике их стараются избегать из-за риска токсичности (аминогликозиды могут вызвать нефро- и ототоксичность)mdpi.com и сохранения их эффективности на будущее.

Коррекция терапии по результатам культуры

Через 2-3 дня обычно становятся известны результаты бактериологического посева и антибиотикограммы. На основании этих данных терапию корректируют:

• Если выделенные организмы чувствительны ко всем препаратам стартового режима, продолжают ту же комбинацию. Можно рассмотреть отмену одного из антибиотиков для сужения спектра, но только если инфекция монокультурная и пациент хорошо отвечаетpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Например, если начинали амоксициллин/клавуланат + марбофлоксацин, а выросли только чувствительные к амоксициллину бактерии, можно отменить фторхинолон. Однако при смешанных инфекциях такое упрощение может привести к пропущенной анаэробной составляющей – поэтому многие эксперты советуют сохранять полную схему до завершения курса, если клиническое улучшение очевидноpmc.ncbi.nlm.nih.govmdpi.com.
• Если обнаружен возбудитель, устойчивый к одному из назначенных антибиотиков, и состояние пациента не улучшается достаточно – заменяют этот препарат на другой, к которому есть чувствительностьpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Например, рост Pseudomonas может потребовать смены фторхинолона на 3-й поколение цефалоспорина (цефтазидим) или карбапенем, согласно антибиотикограмме.
• Если выделенный организм устойчив к обоим (или всем) применяемым антибиотикам, а улучшения нет – переходят на полностью новую схему, основанную на результатах чувствительностиpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
• Консультация специалиста (инфекциониста, микробиолога) рекомендуется при выявлении мультирезистентных патогенов или неэффективности стандартной терапииpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
• В любом случае лечение оценивают по клиническому ответу. Если животное клинически выздоравливает, а посев показал какой-то рост с in vitro устойчивостью, возможно, это контаминант или неосновной возбудитель – менять эффективную схему не всегда нужноpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Оценивают совокупность факторов: результаты посева, цитологии, динамику температуры, улучшение дыхания, уменьшение выпота на рентгенограммах и др.

Длительность терапии и мониторинг

Пиоторакс требует длительного курса антибиотиков. Рекомендуемая продолжительность лечения у кошек – минимум 3 недели, предпочтительно 4–6 недельpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У собак аналогично зачастую требуется 4–6 недель терапии. Критерии прекращения лечения: клиническое выздоровление, отсутствие выпота по УЗИ/рентгену, и ещё 1–2 недели терапии после разрешения выпота для профилактики рецидиваdvm360.com.

Мониторинг включает:

• Рентгенографию или ультразвуковое исследование грудной клетки каждые 10–14 дней во время леченияpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Остаточные помутнения на рентгене не всегда означают активную инфекцию (могут быть фиброзные наложения), но в целом динамика изображений помогает решить, продлевать ли курс. После окончания терапии целесообразно повторить рентген через ~2 недели, чтобы убедиться в отсутствии повторного скопления жидкостиpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
• Анализы крови (общий и биохимия) при длительном лечении – раз в 1–2 недели. Это важно для контроля побочных эффектов (например, понижения лейкоцитов при длительном хлорамфениколе, признаков гепатопатии при ТМП/СМК и пр.) и для оценки общего воспалительного статуса (уменьшение лейкоцитоза, С-реактивного белка и др.).
• Повторный торакоцентез с анализом жидкости – показан, если после завершения антибиотиков снова появляются признаки выпота или ухудшение состоянияpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Полученную жидкость снова отправляют на цитологию и посев, так как рецидивирующий пиоторакс может быть вызван другим возбудителем или штаммом, либо иметь микст-инфекцию.

При адекватном лечении прогноз у многих животных благоприятный, однако возможны рецидивы (особенно если не устранена первичная причина, например, инородное тело). Считается, что рецидив случается в 10–15% случаев; при повторном пиотораксе часто требуется агрессивное хирургическое вмешательство. Согласно ряду исследований, хирургическая санация (торакотомия) у собак может улучшить выживаемость по сравнению с одной только консервативной терапией, особенно если есть локализованные карманы гноя или инородные телаdvm360.com. Тем не менее, многие случаи удаётся вылечить и без хирургии, если проводить грамотное дренирование и антибиотикотерапию.

Хилоторакс

Хилоторакс – скопление в плевральной полости хилуса, то есть лимфатической жидкости, богатой хиломикронами (жирами). В норме хилус оттекает по грудному лимфатическому протоку в крупные вены, но при обструкции или разрыве протока лимфа накапливается в грудной полости. Жидкость выглядит молочно-белой из-за жира. Хилоторакс не является инфекцией, однако длительное присутствие хилёзной жидкости может приводить к воспалению плевры и даже к вторичному инфицированию.

Основные причины хилоторакса: травмы грудного протока, медиастинальные опухоли (лимфомы, тимомы), тромбоз краниальной полой вены, тяжелая сердечная недостаточность, дирофиляриоз, врождённые аномалии сосудовspbvet.infospbvet.info. У значительной доли животных причина остаётся идиопатическойspbvet.info. Лечение хилоторакса прежде всего хирургическое (лигирование грудного протока, перикардэктомия, шунтирование) или консервативное (диета с низким содержанием жира, добавки рутозида, периодические торакоцентезы)askavet.comaskavet.com.

Антибиотики при хилотораксе обычно не являются неотъемлемой частью лечения, так как жидкость стерильна. Тем не менее, существуют разные подходы:

• Некоторые клиницисты назначают профилактически антибиотики коротким курсом (5–7 дней) при впервые выявленном хилотораксе. Это связано с тем, что наличие постоянного дренажа или многократные пункции теоретически могут вызвать занос инфекции в плевру. В таких случаях применяют антибиотики широкого спектра, например амоксициллин/клавуланат, чтобы предупредить развитие пиоторакса. Однако поддерживающих доказательств для такой профилактики мало. В одном источнике отмечено, что антибиотики «часто назначают, но потребность в них обычно не превышает пары недель» при хилотораксеanimalsurgicalcenter.com. Если за это время признаков инфекции не появилось, антибиотик прекращают.
• Другие специалисты не рекомендуют профилактическое назначение антибиотиков, а советуют тщательно мониторировать состояние. Ежедневно оценивают характер откачиваемой хилёзной жидкости: появление нейтрофилов или бактерий при цитологии будет признаком начавшейся инфекцииabvp.connect.prolydian.com. В одном клиническом случае идиопатического хилоторакса у кошки антибиотики принципиально не давали, ограничившись ежедневным анализом плевральной жидкости на наличие бактерий; инфекция не развиласьabvp.connect.prolydian.com. Такой подход предотвращает ненужное использование антибиотиков и снижает риск формирования устойчивой флоры.

Если у пациента с хилотораксом появляются признаки вторичной инфекции (повышение температуры, помутнение и зловонность плевральной жидкости, ухудшение самочувствия), следует немедленно расценивать это как пиоторакс и лечить по полной схеме, описанной вышеonlinelibrary.wiley.com. Плевральный экссудат при инфицировании хилусной жидкости становится гнойным (хилоэмпиема); выделяемая флора обычно соответствует оральной и кожной (т.к. источник – обсеменение при пункциях или дренировании). Рекомендуется взять пробу на посев и начать эмпирически амоксициллин/клавуланат + фторхинолон или ампициллин + метронидазол, покрывая анаэробы и кожную флору.

Местная терапия при хилотораксе включает регулярную эвакуацию жидкости торакоцентезами, а при хроническом процессе – плевродеза (склерозирование плевральной полости). В гуманной медицине и ветеринарии пробовали вводить внутриплеврально доксициклин, тальк, йод для вызова асептического воспаления и склеивания плевры. Антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин) в прошлом применялись для химической плевродезы и у людей, и у животных. Однако эффективнее хирургические методы (лигирование протока), а химическая плевродеза у мелких животных применяется редко. Фиброзирующий плеврит – грозное осложнение хронического хилоторакса, при котором плевра утолщается и ограничивает экскурсию лёгкихaskavet.comaskavet.com. Ни антибиотики, ни другие медикаменты уже не помогут – требуется хирургическое удаление изменённой плевры (декортикация).

Таким образом, при хилотораксе антибиотики показаны лишь при признаках инфекции. В остальных случаях акцент на устранении причины и снижении продукции хилуса (диета, препарат рутин, октреотид и т.д.)askavet.comaskavet.com. Если установлен дренаж, соблюдайте асептику при уходе за ним, чтобы предотвратить инфицирование.

Рентгеноконтрастная лимфангиография грудного протока у кошки с хилотораксом вследствие сердечного гельминтоза: контраст заполнил расширенные лимфатические сосуды средостения (указаны стрелками), вена полая краниальная обтурирована тромбомspbvet.infospbvet.info.

Инородные тела в грудной полости

Инородное тело (ИТ) в плевральной полости – частая скрытая причина хронического гнойного плеврита у животных, особенно у собак. Типичный сценарий – вдыхание или проникновение через грудную стенку мелких растительных остей, колючек, щепок. Например, травяные осточки (awns) могут мигрировать из лёгких в плевральное пространство, перенося на себе актиномицеты и другие бактерииmdpi.comdvm360.com. У кошек инородные тела в грудной полости встречаются реже, но возможны (например, случай проглоченной рыбной кости, прободившей пищевод и застрявшей в средостении).

Клинически инородное тело часто проявляется упорным пиотораксом или абсцессом, плохо поддающимся консервативной терапии. При подозрении на ИТ показана визуализация – рентген (в т.ч. с контрастом, если подозрение на пищеводное происхождение), УЗИ грудной клетки, а лучше КТ. В одном исследовании большинство кошек с пиотораксом на КТ имели уплотнения в средостении и плевре, иногда свидетельствующие об инородных включенияхpmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Антимикробная терапия при инородном теле аналогична таковой при пиотораксе, так как ИТ практически всегда вызывает вторичную инфекцию. Особенности: часто выявляются Actinomyces spp. (при растительных ИТ) и нокардии, реже грибковые инфекции. Поэтому:

• Эмпирически назначаются β-лактамы широкого спектра + фторхинолон + метронидазол (тройная терапия) или двойная комбинация, описанная в разделе «Пиоторакс». Например, марбофлоксацин + амоксициллин/клавуланат + метронидазол – такая схема успешно применялась у кошки с плевральным абсцессом из-за остевого инородного телаpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Эта комбинация обеспечивает бактерицидное действие на аэробов и анаэробов; в опубликованном случае она привела к быстрому клиническому улучшениюpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
• Если по цитологии гноя видны длинные ветвящиеся грамположительные бактерии (подозрение на Actinomyces или Nocardia), необходимо сразу добавить триметоприм/сульфонамид или аминогликозид. Actinomyces обычно чувствительны к пенициллинам, и их достаточное покрытие обеспечивает амоксициллин/клавуланатmdpi.com. Nocardia же часто устойчива к пенициллинам, зато чувствительна к сульфаниламидамdvm360.com. Поэтому в идеале при подозрении на нокардиоз сразу начинают ТМП/СМК + амоксициллин/клавуланат + аминогликозид (амикацин) – агрессивная тройная схема против нокардий, актиномицетов и сопутствующей флоры. После идентификации возбудителя лишние препараты можно убрать.
• Курс терапии длительный, не менее 6–8 недель, так как при наличии инородного тела часто формируются гранулёмы и капсулы, куда трудно проникают лекарства.

Хирургическое удаление инородного тела – решающее мероприятие. Без устранения источника инфекция будет поддерживаться. Поэтому при визуализации или подозрении на ИТ проводят торакотомию (либо торакоскопию, если доступно) и извлекают инородный предмет, санация полости обязательна. Иногда приходится резецировать долю лёгкого, если она содержит абсцесс вокруг инородного тела. После операции продолжают тот же курс антибиотиков. Культуральное исследование извлечённого инородного тела и грануляций помогает подтвердить возбудителей: часто выделяют Actinomyces viscosus, Nocardia asteroides и смешанную аэробно-анаэробную флоруdvm360.com.

Прогноз после удаления инородного тела и при соответствующей антибиотикотерапии обычно хороший: хронический гнойный процесс устраняется. Однако задержка с хирургией ухудшает прогноз (может сформироваться эмпиема плевры с фиброзом). При сомнениях, следует ли оперировать, – ориентируются на отсутствие улучшения на консервативной терапии в течение 3–5 дней или на визуальные данные о вероятном ИТ.

Перфорация пищевода

Перфорация (прободение) грудного отдела пищевода – крайне тяжёлое состояние, приводящее к разлитому гнойному медиастиниту и плевриту. Основные причины: инородные тела (кость, игла) застревают и прорывают стенку пищевода; реже – травма (укол шприцем при даче лекарства кошке, некроз стенки при прижигающих препаратах, новообразования).

При перфорации пищевода инфицирование средостения происходит смесью микроорганизмов из ротовой полости и пищевода, а иногда и из желудка. Микрофлора включает: Pasteurella, Streptococcus, Staphylococcus, Corynebacterium (изо рта), Escherichia coli, Clostridium, Bacteroides, Fusobacterium (из ЖКТ) и множество других, включая актиномицеты. Как правило, это полимикробная аэробно-анаэробная инфекция, аналогичная тяжёлой аспирационной пневмонии или пиотораксу. Возможны и редкие возбудители – описаны случаи хронического медиастинита у собак, связанного с перфорацией, где изолировали, например, Nocardiapmc.ncbi.nlm.nih.gov или Actinomyces.

Лечение перфорации пищевода комплексное: хирургическое и медикаментозное. Почти всегда требуется хирургическая помощь – устранение разрыва (ушивание перфорации, установка пищеводного стента или трубки для питания), дренирование гнойных полостей в грудной клетке. Одновременно начинается интенсивная антибиотикотерапия:

• Парентеральные широкоспектрные антибиотики, как при сепсисе. Рекомендуются комбинации, покрывающие грам+ кокки, энтеробактерии и анаэробы. Пример: ампицилин/сульбактам (IV) + энрофлоксацин (IV). Ампициллин с ингибитором β-лактамазы действует на стрепто- и стафилококков, многие E. coli и строго анаэробы, энрофлоксацин дополняет покрытие грамотрицательныхdvm360.com. Альтернативно используют пиперациллин/тазобактам, если доступен, – он обладает ещё более широким спектром. В отсутствие ингибиторзащищённых пенициллинов можно сочетать 3-е поколение цефалоспорина (цефотаксим, цефтриаксон) + метронидазол, что даст аналогичный эффект.
• Клиндамицин + фторхинолон – комбинация, описанная в литературе при медиастините у собак: например, клиндамицин + ципрофлоксацин успешно применяли при «скрытой» перфорации пищевода у псаpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Клиндамицин покрывает анаэробы и грам+ флору, ципрофлоксацин (как и энрофлоксацин) – грам- палочки. Такая схема может использоваться у пациентов с аллергией на пенициллин. Но, как отмечалось, если выделяются Pasteurella или некоторые анаэробы, они могут быть устойчивы к клиндамицинуmdpi.com – тогда необходимо замена на β-лактам.
• Дополнительные меры: при подозрении на грибковую инфекцию (редко, например, кандидоз при иммунодефиците) – противогрибковые; при риске осложнений типа аспирационной пневмонии – те же антибиотики обычно покрывают и её. В случае вовлечения кожи/подкожной клетчатки шеи (при шейной перфорации) покрывают Staphylococcus (ко-амокси, или цефазолин).

Продолжительность терапии при перфорации пищевода – не менее 4–6 недель, часто дольше. Это связано с тем, что за время лечения должен полностью зажить пищевод (что занимает 2–3 недели) и рассосаться воспалительный инфильтрат средостения. Неполный курс грозит хроническим свищом или повторным абсцессом. Антибиотики сначала вводят парентерально (в первые 5–7 дней интенсивной терапии), затем переводят на пероральный курс (если животное способно глотать – зачастую требуется кормление через гастростому или эзофагостому). Используют препараты, к которым чувствительны выделенные организмы – нередко это всё те же амоксициллин/клавуланат, фторхинолон, метронидазол, которые можно давать через зонд перорально.

Прогноз при перфорации пищевода осторожный. Даже с агрессивным лечением смертность высокая, особенно если диагностическая задержка >24–48 часов. Своевременная хирургия и правильно подобранные антибиотики улучшают шансы, однако нередко образуются стриктуры пищевода или требуются повторные вмешательства. Важна поддержка питания (обходным путём) и контроль заживления – контрастное исследование пищевода спустя ~2 недели после травмы для оценки целостности.

Абсцессы в грудной полости

Под этим разделом подразумеваются локализованные гнойные скопления в пределах грудной клетки: лёгочный абсцесс, абсцесс средостения, субдиафрагмальный абсцесс, эмпиема в изолированной полости. Абсцессы могут развиваться как осложнение перечисленных выше состояний (пиоторакс, травма, перфорация пищевода, инородное тело) либо как следствие септического эмболия. Например, абсцесс лёгкого может возникнуть после тяжёлой аспирационной пневмонии, абсцесс средостения – как осложнение трахеального или бронхиального разрыва, сердечного червя у кошек, или метастатически при бактериальном эндокардите.

Антибиотикотерапия при внутригрудных абсцессах основывается на исходной причине:

• Если абсцесс образовался после пневмонии (особенно аспирационной), вероятны анаэробы (из полости рта, желудка) и смешанная флора. В таких случаях применяют амоксициллин/клавуланат + энрофлоксацин или ампициллин + метронидазол, как при пиотораксеdvm360.com. Эти схемы покрывают и типичные возбудители абсцессов лёгкого у собак (Bacteroides, Fusobacterium, Pasturella и др.).
• Лёгочный абсцесс у кошки часто связан с Pasteurella multocida (т.к. кошки склонны к пастереллёзной пневмонии). Он обычно чувствителен к пенициллинам, поэтому ампициллин или амоксициллин являются хорошим выборомdvm360.com. Добавление метронидазола оправдано, поскольку анаэробы могут участвовать. Фторхинолон (марбофлоксацин) добавляют при наличии энтеробактерий или тяжёлом состоянии.
• Абсцесс, возникший на фоне инородного тела или прободения – лечится по схемам, обсужденным в соответствующих разделах (см. выше). Например, плевральный абсцесс у кошки вокруг инородной рыбной кости лечат как комбинацию Actinomyces и смешанной флоры: пенициллин + метронидазол + фторхинолон.
• Медиастинальный абсцесс может быть следствием перфорации трахеи, инъекций в грудную клетку, или даже осложнением грибкового процесса (например, ботриомикома при актиномикозе). Здесь нередко выделяют Staphylococcus aureus (при уколах), стрептококков, реже Nocardia. Поэтому покрывают стафилококки и стрепто-анаэробы: цефазолин + метронидазол, либо клиндамицин + энрофлоксацин. При наличии Nocardia – TМП/СМК, как всегда.

Хирургическое вмешательство при внутригрудных абсцессах практически всегда нужно, если абсцесс крупный и доступен. Консервативно можно пытаться лечить мелкие абсцессы лёгких, если животное стабильное: антибиотики широкого спектра 6+ недель и наблюдение (рентген динамика). Но если абсцесс >3-5 см, есть риск прорыва – лучше лобэктомия (удаление доли лёгкого) или дренирование при помощи катетера под УЗ-наведением. Абсцессы средостения и грудной стенки дренируют хирургически, так как капсула препятствует проникновению антибиотиков. После опорожнения абсцесса и санации полости продолжают выбранный курс антибиотиков, как при пиотораксе, в течение 4–6 недель.

Посев и антибиотикограмма так же важны: материал из абсцесса отбирают шприцем или тампоном во время операции. Часто рост культур скудный (бактерии могут быть внутрикапсульные, медленно растущие или погибшие от частичного лечения). Если культура отрицательна, ориентируются на цитологию (грампокрас, морфология бактерий) и клинический ответ на эмпирическую терапию.

Заключение

Лечение плевральных инфекций у собак и кошек требует комбинации инвазивных методов (дренирование, хирургия) и правильно подобранной антибиотикотерапии. В этом руководстве представлены современные подходы, подтверждённые исследованиями и международным опытом. Ключевые моменты:

• Не откладывать дренирование плевральной полости при наличии значительного выпота – без удаления гноя антибиотики не смогут эффективно работатьpmc.ncbi.nlm.nih.govdvm360.com.
• Покрывать анаэробы во всех случаях пиоторакса – даже если они не выросли в посеве, они почти всегда присутствуютpmc.ncbi.nlm.nih.govmdpi.com. Лучшим выбором являются пенициллины с ингибитором (амоксициллин/клавуланат) или метронидазол в сочетании с другим препаратомmdpi.commdpi.com.
• Комбинированная эмпирическая терапия: фторхинолон + амоксициллин/клавуланат (например, марбофлоксацин + «Кладакса») – обеспечивает покрытие >75–90% вероятных возбудителей пиотораксаmdpi.commdpi.com. Эта комбинация предпочтительнее, чем фторхинолон + клиндамицин, ввиду высокой резистентности грамотрицательных к клиндамицинуmdpi.commdpi.com.
• Учёт особенностей пациента: у кошек избегать высоких доз энрофлоксацина (заменять на марбофлоксацин или прадофлоксацин)pmc.ncbi.nlm.nih.gov; у молодых животных по возможности избегать хинолонов (риск повреждения хрящей, хотя при жизнеугрозе этот риск вторичен). При беременности и лактации предпочитать пенициллины и цефалоспорины.
• Длительность лечения – не менее 4 недель при гнойных плевритахpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Прерванный слишком рано курс чреват рецидивом, который протекает тяжелее. Антибиотик дают 1–2 недели после клинического выздоровления и исчезновения выпотаdvm360.com.
• Антибиотикограмма и корректировка – обязательный элемент: при первой возможности выполняйте посев и тест чувствительности. Это позволит сузить терапию до целенаправленной, особенно при длительном лечении, и снизить риск развития резистентности. Если состояние пациента позволяет, корректируйте схему по результатам: например, при выделении MRSA – переходите на ванкомицин (в стационаре), при выявлении мультирезистентной синегнойной палочки – на меропенем и т.д. В то же время, не спешите отменять антибиотик из эмпирической схемы, если культура не выявила ничего – возможно, возбудитель просто не вырос, но всё ещё есть в плевреpmc.ncbi.nlm.nih.govmdpi.com.
• Локальные особенности – учитывайте эпизоотологическую ситуацию: например, в регионах с высокой распространённостью Nocardia (некоторые районы Австралии, США) при пиотораксе сразу добавляют ТМП/СМК; там, где часты микобактериозы кошек (Великобритания), в диф. диагнозе при хронических выпотах держат туберкулёз и проводят специфические тесты. Также принимайте во внимание доступность препаратов: если в вашей стране ограничено применение фторхинолонов, опирайтесь на комбинации цефалоспоринов + метронидазол + аминогликозид как альтернативу.

В заключение, лечение плевральных инфекций – сложная, но решаемая задача. Современные антибиотики, такие как марбофлоксацин и амоксициллин/клавуланат, при правильном применении значительно улучшили прогноз при пиотораксе у кошек и собакmdpi.commdpi.com. Комплексный подход (дренирование, антибиотики, питание, кислород) позволяет спасти большинство животных. К каждому пациенту нужен индивидуальный подход с учётом этиологии, сопутствующих патологий и региональной специфики антибиотикорезистентности. Своевременное вмешательство и соблюдение рекомендованной длительности терапии – залог успешного исхода.

Ссылки (источники):

1. Cohn L. White pleural effusion: Pyothorax and chylothorax. DVM360, Proceedings (2010). – Описаны причины и патофизиология пиоторакса у собак и кошек; подчёркивается необходимость дренажа и антибиотиков широкого спектра, упоминаются схемы ампициллин+метронидазол, сульфаниламиды при нокардии и длительность терапии 4–6 недельdvm360.comdvm360.com.
2. Walker et al. Canine Pyothorax: culture and susceptibility vs. guidelines. Animals (MDPI) 13(24), 2023. – Анализ 53 случаев пиоторакса у собак; показано, что комбинация амоксициллин/клавуланат + марбофлоксацин была бы эффективна в 75–93% случаях, тогда как к клиндамицину 69% аэробных изолятов устойчивы. Рекомендуется обязательно покрывать анаэробы; отмечается ограничение применения фторхинолонов по европейским нормамmdpi.commdpi.commdpi.com.
3. ISCAID Guidelines (2017) – Sykes J. et al. Antimicrobial use for respiratory tract disease in dogs and cats. J Vet Intern Med. – Международные рекомендации по лечению инфекций дыхательных путей. Рекомендуют при пиотораксе комбинацию парентерального энрофлоксацина или марбофлоксацина + пенициллина (ампициллин) или клиндамицина, плюс активное дренированиеpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Не советуют вводить антибиотики в плевруpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Минимальная длительность у кошек – 3–6 недельpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
4. Birchard et al. Chylothorax in dogs and cats: an overview. Vet. Petersburg, №3, 2016 (перевод). – Обзор этиологии и лечения хилоторакса. Подтверждает множественные причины (опухоли, травмы, сердечные гельминты)spbvet.infospbvet.info. Описывает методы хирургического лечения (лигирование протока, перикардэктомия). Не акцентируется на антибиотиках, отмечается, что хронический выпот ведёт к фиброзу плевры.
5. Padrid P. Feline Pyothorax – new insights. J Feline Med Surg, 2018. – Уточняет, что >80% случаев пиоторакса у кошек – полимикробные анаэробные инфекцииpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Рекомендуется обязательная аэробная и анаэробная культура; обсуждается, что ранний агрессивный дренаж и комбинированные антибиотики улучшают прогноз.
6. Sohn J. et al. Successful management of recurrent pyothorax in a cat. Vet Sci, 2025 – Клинический случай: у кошки рецидивирующий пиоторакс (параэзофагеальный абсцесс) потребовал торакотомии и длительного лаважа с фибринолитиками. Первично применяли комбинацию амоксициллин/клавуланат + марбофлоксацин + метронидазол, которая привела к улучшениюpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. При рецидиве добавлен меропенемpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Отмечается, что такая тройная терапия часто успешна у кошек по данным литературыpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
7. Boothe H. Esophageal perforation in dogs and cats. In: Vet Surgery Small Animal, 2012. – Обзор лечения перфораций пищевода. Рекомендуется широкоспектральная антибиотикотерапия (ампициллин с ингибитором + фторхинолон, цефалоспорин + метронидазол). Указывается высокая летальность без быстрого вмешательства.
8. Ветеринарная клиника Шустова Т.А. – Информационная статья «Пиоторакс у животных». Отмечается, что у кошек применяются пенициллины (ампициллин, амоксициллин/клавуланат) чаще, у собак – комбинации с фторхинолонами, сульфаниламидами, амикацином и даже цефтизоксимом. (доступ через cache).
9. Animal Surgical Center of Michigan – Разъяснения по хилотораксу (онлайн). Упоминает, что антибиотики часто назначают на 1–2 недели профилактически, затем оценивают необходимостьanimalsurgicalcenter.com.
10. Chan H. Superimposed infection of chylothorax. J Vet Emerg Crit Care, 2024 – Описывает случай инфицированного хилоторакса (Prevotella spp. у кошки). Рекомендуется лечить как обычный пиоторакс с учётом антибиотикограммыonlinelibrary.wiley.com.