Исторически сложилось, что дентальные имплантаты преимущественно
устанавливались в полностью зажившую костную ткань через несколько
месяцев после удаления зуба.
Каждый день перед клиницистами становится сложный и важный выбор
при определении сроков установки имплантата.
К сожалению, когда речь заходит о времени установки имплантата, не
существует универсального подхода, «подходящего для всех
пациентов», что создает сложности для клинического принятия
решений.
Эстетический успех лечения может быть достигнут независимо от сроков установки имплантата.
На основании данных систематического обзора, проведенного Никосом
Доносом и коллегами, в котором оценивались такие эстетические
параметры, как изменения уровня десны в вестибулярной области,
высота сосочка и эстетические индексы, нельзя дать конкретных
рекомендаций в пользу какого-либо определенного времени
установки.
Учитывая, что и другие публикации также не отдают предпочтения
какому-либо конкретному сроку ни для установки, ни для нагрузки
имплантата с точки зрения его выживаемости, клиницистам следует
тщательно взвесить все имеющиеся биологические, анатомические и
эстетические факторы, прежде чем выбрать методику установки одну.
Тип I: Немедленная установка имплантата
Из-за высокого спроса со стороны пациентов, насыщенного образа
жизни и нехватки времени немедленная установка имплантата
становится первоочередным выбором клинициста. Однако всегда ли
этот метод является подходящим и надежным с точки зрения
долгосрочного прогноза?
Немедленная установка имплантата имеет большие преимущества:
она сокращает количество необходимых хирургических
вмешательств, уменьшает общее время лечения и повышает его
рентабельность, а также предоставляет возможность фиксации
временной реставрации.
В противоположность этому, достижение первичной стабильности
является более сложной задачей, а одновременное проведение
процедур костной и мягкотканой пластики требует более
продвинутых клинических навыков.
Условия установки имплантата по I типу:
• Неповрежденные стенки лунки – Это можно оценить с помощью
диагностической КЛКТ, однако оценку также следует провести после
удаления зуба.
• Толщина вестибулярной костной стенки не менее 1,5-2 мм – Тонкая
вестибулярная кость склонна к вертикальной и горизонтальной
резорбциям, так как состоит из пучковой костной ткани , что может
привести, к обнажению шероховатой поверхности имплантата и
рецессии десны в пришеечной части части.
• Горизонтальное расстояние между имплантатом и вестибулярной
костью («jumping gap») – Наличие зазора не менее 2 мм повышает
выживаемость имплантата. Исследования продемонстрируют, что
больший горизонтальный зазор приводит к образованию большего
объема костной ткани, покрывающей вестибулярную поверхность
имплантата. Заполнение этого зазора ксеногенным или аутогенным
костнозамещающим материалом уменьшает объемные изменения
кости.
• Толстый фенотип мягких тканей – Участки с толстым фенотипом мягких
тканей (более 2мм.) имеют меньший риск возникновения рецессии
десны в вестибулярной области ( при наличии у пациента тонкого
фенотипа, его следует увеличить с помощью СДТ или ССТ).
• Отсутствие острой инфекционного установки имплантата –
Наличие острого воспалительного процесса (особенно с
гнойным отделяемым) значительно увеличивает вероятность
развития септических осложнений в постоперационном
периоде. Тем не менее, хронический периодонтит, не
является противопоказанием, если объем костного дефекта
не препятствует получению достаточной первичной
стабильности.
• Здоровые соседние зубы
• Наличие достаточного объема кости (не менее 3 мм)
апикально, небно/язычно по отношению к лунке или в
межкорневой перегородке в области моляров для
обеспечения первичной стабильности.
• Возможность установки имплантата в правильном
трехмерном положении для последующего протезирования.
Тип II: Установка имплантата после заживления мягких тканей
• Одним из преимуществ установки по протоколу Типа II является заживление
мягких тканей. После заживления наблюдается 7-кратное увеличение
объема мягких тканей, что обеспечивает формирование 3-5 мм
кератинизированной слизистой.
• Объем резорбции, который происходит за 4-8 недель, значительно меньше,
чем при установке имплантата по III или IV типам.
Данный подход дает возможность получить хорошие эстетические
результаты и низкий риск рецессии десны.
Условия установки имплантата по II типу:
• Обширный (>50%) дефект вестибулярной или небной костной стенки. Данный подход может быть особенно полезен, если отсутствует >50% стенки лунки, и сохранение твердых тканей может быть выполнено только с помощью направленной костной регенерации (НКР). При наличии больших дефектов иногда может быть трудно или невозможно достичь первичного закрытия раны без натяжения из-за недостатка мягких тканей в момент удаления зуба. В таких случаях можно позволить лунке зажить самостоятельно в течение 4-8 недель для облегчения заживления мягких тканей и увеличения их объема с последующей отсроченной имплантации.
• Наличие острой инфекции – Этот подход позволяет дождаться стихания острого воспалительного процесса, связанного с удаленным зубом, и затем установить имплантат.
Тип III: Установка имплантата после частичного заживления костной ткани
Несмотря на то, что данный подход применяется редко (в 1-3% случаев), он имеет преимущество в виде частичного заживления костной ткани, удлинённый период заживления позволяет восстановиться костной ткани, если удаление зуба было проведено по причине обширной пародонтального дефекта. Если предполагается, что стабильность имплантата не может быть достигнута при использовании подходов Типа I или Типа II, может быть рассмотрена установка имплантата по Типу III. Еще одним преимуществом является также полное заживление мягких тканей к моменту установки имплантата.
Главным недостатком данного подхода является то, что обычно наблюдается резорбция кости различной степени, что ограничивает доступный объем костной ткани на момент установки имплантата.
Тип IV: Установка имплантата после полного заживления костной ткани
Отсроченная установка имплантата (Type IV) обычно не рекомендуется из-за риска значительной резорбции альвеолярного гребня после удаления зуба, что является ее главным недостатком.
Условия установки имплантата по IV типу:
• Молодые пациенты. Установку имплантата следует откладывать до прекращения роста челюстей, поскольку имплантаты не следуют за прорезыванием естественных зубов. Следовательно, установка имплантата в растущей челюсти может привести к окклюзионным и десневым несоответствиям.
• Пациенты с генерализованной пародонтальной патологией, у которых не достигнута ремиссия. Устранение пародонтальных поражений, обеспечение высокого стандарта контроля инфекции и регулярное поддерживающее лечение у пациентов с компрометированными тканями пародонта повышают долгосрочный успех имплантационного лечения.
• Ожидаемая задержка в имплантологическом лечении. Отсроченная имплантация может быть рассмотрена, если пациенты желают отложить установку имплантата на неопределенное будущее из-за личных обстоятельств или по медицинским причинам.
Выводы:
На сегодняшний день клиницистам доступны четыре различных варианта лечения в зависимости от сроков установки имплантата. Удовлетворительные результаты при всех типах установки, однако тщательный отбор случаев имеет ключевое значение.
Немедленная установка имплантата (Тип I) может быть методом выбора у пациентов с подходящими анатомическими условиями, также она является технически сложной и требует опытной команды врачей.
Ранняя установка с заживлением мягких тканей (Тип II) позволяет добиться заживления мягких тканей, этот подход часто требуется, если в области имплантации требуется провести сложную костную агументацию.
Ранняя установка с частичным заживлением кости (Тип III) применяется я на участках с обширным пародонтальным поражением в области удаляемого зуба.
Поздняя установка (Тип IV) обычно подходят при необходимости из-за специфическим причин перенести операцию (финансовые трудности пациента или коморбидные патологии).