Введение
Кардиоплегия остаётся ключевым методом защиты миокарда при операциях на открытом сердце. В основе её эффективности лежит сочетание электромеханической остановки сердца, снижения метаболической потребности кардиомиоцитов и фармакологической стабилизации клеточных мембран. Российский препарат Нормакор представляет собой двухкомпонентную систему — раствор для индукции и раствор для поддержания асистолии — с уникальным сочетанием электролитов и осмопротекторов.
Особенность Нормакора — более высокая концентрация калия по сравнению с традиционными растворами (примерно в 1,5 раза выше) (1), а также оптимальное содержание магния сульфата, маннитола и трометамола, что обеспечивает многокомпонентную защиту миокарда от ишемического и реперфузионного повреждения.
Некоронарный кровоток и его значение при кардиоплегии
Известно, что даже при полной окклюзии аорты и введении кардиоплегического раствора миокард продолжает получать кровь по некоронарным путям (2,3). Эти пути включают сосуды Вьессена–Тебезия и бронхолёгочные анастомозы, объединённые понятием некоронарный кровоток.
По данным Baile и соавт. (1985), бронхопульмональный анастомотический кровоток составляет в среднем 3,23% от объёма перфузии, а некоронарный коллатеральный — ещё 1,11% (4). Исследование Ю.Л. Шевченко и соавт. (2018) показало, что развитая сеть интра- и экстракардиальных коллатералей способна поддерживать перфузию миокарда даже при полной окклюзии коронарных артерий, что с одной стороны предотвращает ишемию, а с другой — может «размывать» кардиоплегический раствор (3).
С некоронарным кровотоком борются, когда используют холодовые техники защиты миокарда, поскольку поступающая кровь согревает сердце и лишает холодовых растворов преимущества.
Практическое следствие: формула Нормакора учитывает наличие некоронарного кровотока и за счет состава и осмолярности позволяет сердцу питаться от поступающей крови при нормальной температуре тела, тем самым поддерживая остаточные потребности сердца.
Калия хлорид: быстрая и глубокая диастолическая остановка
Повышенное содержание K⁺ (в 1,5 раза выше, чем в большинстве аналогов) в Нормакоре обеспечивает надёжную деполяризационную остановку сердца (1). При этом остановленное сердце снижает потребность в кислороде примерно на 90% (5).
Однако литература последних лет указывает и на потенциальные риски гиперкалиемической кардиоплегии. Dobson и соавт. (2013) описывают связь высоких концентраций калия с нарушением ионного гомеостаза, аритмиями и реперфузионными повреждениями (6). Эти предположения не находят подтверждение в клинической практике: сердца пациентов, которым проводилась кардиоплегия Нормакор, восстанавливали ритм самостоятельно более, чем в 90% случаев. Напротив, методики с охлаждением сердца гораздо чаще вызывают нарушения ритма, что подтверждается многочисленными исследованиями (11). В этой связи подход Нормакора, сочетающего высокий K⁺ с магнием, буферными системами и осмопротекторами, позволяет минимизировать неблагоприятные эффекты.
Магния сульфат: защита мембран и профилактика кальциевого парадокса
Магний в составе Нормакора выполняет несколько функций:
● Антагонист кальция — препятствует избыточному входу Ca²⁺ в клетку в фазу реперфузии, исключая явление «кальциевого парадокса» (7).
● Антиаритмический эффект — данные применения магния после инфаркта миокарда показывают снижение частоты фибрилляции предсердий (7).
● Реперфузионная защита — уменьшает выраженность постишемического повреждения миокарда (7).
● Ко - фактор ферментативных реакций — особенно важно при нормотермии, что важно при современных методах тёплой кардиоплегии (7).
Маннитол: осмопротекция и антиоксидантная поддержка
Маннитол в составе Нормакора выполняет сразу несколько задач:
- предотвращает клеточный и интерстициальный отёк миокарда (8);
- способствует выведению свободных радикалов, уменьшая окислительный стресс (8);
- поддерживает онкотическое давление в межклеточном пространстве (8).
Таким образом, маннитол дополняет и усиливает мембранопротекторное действие магния.
Трометамол: контроль кислотно-основного состояния
Трометамол (THAM) — мощный неуглекислотный буфер, способный быстро и стабильно корректировать метаболический ацидоз без образования CO₂ (9,10). В отличие от бикарбоната натрия, он не вызывает гиперкапнии и перегрузки натрием (9).
Рекомендации по применению в хирургии аорты (Trekova и соавт., 2012): инфузия 500–600 мл со скоростью 2–2,5 мл/мин (10). Для Нормакора трометамол играет ключевую роль в поддержании физиологического pH миокарда предупреждении ацидоза в условиях ишемии.
Два раствора — две задачи
В Нормакоре используются:
● Раствор №1 — для быстрой индукции асистолии за счёт высокой концентрации калия (1);
● Раствор №2 — для поддержания асистолии с оптимизированным электролитным и буферным составом (1).
Такой подход обеспечивает как быстрое достижение, так и безопасное поддержание остановки сердца, минимизируя реперфузионное повреждение.
Сравнение состава и характеристик кардиоплегических растворов
Комментарий: Нормакор занимает промежуточное место между традиционной гиперкалиемической кровяной кардиоплегией и холодовой кристаллоидной кардиоплегией, однако имеет улучшенную буферную защиту за счёт трометамола.
Сравнительные характеристики показывают, что Нормакор сочетает в себе преимущества гиперкалиемической кровяной кардиоплегии, обеспечивая одновременно быструю остановку сердца, мембранную защиту и стабильность кислотно-основного состояния. Однако сухие цифры не всегда позволяют оценить клиническое значение этих свойств. Приведём пример из практики, иллюстрирующий эффективность препарата в условиях сложной коронарной патологии и выраженного некоронарного кровотока.
Клинический случай
Пациент: 64 года, ИБС, многососудистое поражение, выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ — 38%).
Операция: Аортокоронарное шунтирование ×3.
Метод защиты миокарда: Нормакор, тёплая кровяная кардиоплегия, 2 цикла по 400 мл.
Время ишемии: 92 минуты.
Особенности: Обильный некоронарный кровоток по данным визуальной оценки, что потребовало увеличения объёма второго цикла на 20%.
Результат:
● Восстановление синусового ритма сразу после снятия зажима с аорты.
● Инотропная поддержка — минимальная (добутамин 2 мкг/кг/мин в течение 4 часов).
● ЭхоКГ через 24 ч: ФВ — 42%, снижение сегментарной гипокинезии.
● Выписка на 8-е сутки без осложнений.
Вывод: Нормакор обеспечил надёжную защиту миокарда в условиях длительной ишемии и выраженного некоронарного кровотока, при этом не потребовалась массивная инотропная поддержка.
Заключение
Нормакор представляет собой сбалансированный кардиоплегический препарат, сочетающий преимущества высокой концентрации калия с защитным действием магния, маннитола и трометамола. Учитывая роль некоронарного кровотока, препарат требует внимательного дозирования и контроля экспозиции. Сочетание электролитной стабилизации, буферной коррекции pH и осмопротекции позволяет рассматривать Нормакор как один из наиболее перспективных отечественных кардиоплегических растворов для использования при операциях на открытом сердце.
Литература
1. Birdi I. et al. Effects of potassium concentration on myocardial oxygen consumption during cardioplegic arrest. 1996.
2. Pichie A. Noncoronary collateral myocardial blood flow. 2015.
3. Шевченко Ю.Л., Виллер А.Г., Борщев Г.Г., Литвинов А.А. Роль экстра- и интракардиального коллатерального кровообращения у пациентов с хронической формой ИБС. Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. 2018;13(4).
4. Baile E.M., Ling H., Heyworth J.R. et al. Bronchopulmonary anastomotic and noncoronary collateral blood flow in humans during cardiopulmonary bypass. Chest. 1985;87(6):749–755.
5. Birdi I. et al. Cardiac arrest reduces myocardial oxygen demand by 90%. 1996.
6. Dobson G.P., Faggian G., Onorati F., Vinten-Johansen J. Hyperkalemic cardioplegia for adult and pediatric surgery: end of an era? Front Physiol. 2013;4:228.
7. Calafiore A.M. Magnesium in cardioprotection: mechanisms and clinical use. 2011.
8. Выбор состава кровяной кардиоплегии: опыт военных врачей из госпиталя им. А.А. Вишневского. Видеоматериал.
9. Закс И.О., Лобус Т.В., Мороз В.В. Ощелачивающая терапия при сердечно-легочной реанимации: современные возможности. Реаниматология и интенсивная терапия. 1999;4:3–10.
10. Трекова Н.А., Гулешов В.А., Гуськов Д.А., Селезнев М.Н. Применение трометамола для обеспечения стабильности кислотно-основного состояния крови при операциях на брюшном отделе аорты. Анестезиология и реаниматология. 2012;5:10–14.
11. The retrospective observational study of clinical outcomes of single dose infusion of warm blood cardioplegia in patients undergoing cardiac surgery / Igor I. Chernov, Iliya A. Ivashchenko, Irina A. Mandel // MedRxiv, July 19, 2021 /
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.07.15.21260424v1