Руководство по диагностике и лечению нейропатической боли у собак и кошек
1. Диагностика нейропатической боли
Нейропатическая боль (neuropathic pain) – это болевой синдром, возникающий вследствие поражения или дисфункции самого соматосенсорного (чувствительного) отдела нервной системыpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В отличие от ноцицептивной боли (возникающей при активации нормальных болевых рецепторов), нейропатическая боль является маладаптивной – она не несёт защитной функции, а представляет собой патологическое состояние, часто сохраняющееся длительно, даже после устранения первоначальной причиныfrontiersin.orgfrontiersin.org. Клинически это проявляется спонтанной болью (животное может испытывать боль без видимого стимула) и гиперчувствительностью к обычным раздражителям. К признакам относятся аллодиния (allodynia) – возникновение боли от обычно безболезненного раздражителя (например, лёгкое прикосновение вызывает у животного болезненную реакцию) – и гипералгезия (hyperalgesia) – чрезмерно сильная боль от умеренно болезненного стимулаpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У людей нейропатическую боль часто описывают как жгучую, стреляющую, «электрическую»; животные не могут сообщить нам о характере боли, поэтому ветеринар должен опираться на поведение и неврологический осмотр.
Клинические признаки. Животные с нейропатической болью демонстрируют разнообразные поведенческие изменения. Возможны внезапные приступы боли: питомец может резко вскрикивать, оглядываться на определённую область тела, лизывать или грызть её без видимой причины. Например, при радикулите или поражении периферического нерва собаки часто навязчиво лижут или кусают лапу или хвост. У кошек отмечают синдромы, связанные с нейропатической болью: синдром гиперэстезии кошек (Feline Hyperesthesia Syndrome, FHS), при котором кошка внезапно выгибает спину, кожица вдоль хребта подёргивается «волной», животное может неожиданно прыгать, бегать, громко мяукать и даже нападать на собственный хвостwsava.org. Другой пример – фелинный орофациальный болевой синдром (FOPS), встречаемый, например, у кошек бурманской породы, – характеризуется эпизодами интенсивной боли в области морды: кошка трёт лапами лицо, чёлкает челюстями, издаёт крикиpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У собак нередко встречаются нейропатические боли при заболеваниях позвоночника и нервов: например, после хирургического удаления межпозвоночного диска (лечение грыжи) возможно развитие жгучей боли в конечностях, фантомная боль после ампутации лапы, диабетическая полинейропатия. При поражениях спинного мозга (дископатия, травма) могут наблюдаться признаки центральной боли – собака становится чрезмерно чувствительной к прикосновению по ходу позвоночника, может быть беспокойной, постоянно менять позу из-за дизестезии (неприятных аномальных ощущений). У кавалер-кинг-чарльз-спаниелей известен особый синдром – сирингомиелия (syringomyelia) при краниоцервикальной мальформации (аномалии Киари). У этих собак образуются полости (сиринксы) в спинном мозге, что вызывает сильнейшую нейропатическую боль, проявляющуюся «фантомным» чесанием (собака чешет воздух рядом с шеей или плечом, не касаясь тела) и болевыми крикамиpubmed.ncbi.nlm.nih.govbmcvetres.biomedcentral.com. Такие пациенты испытывают хроническую боль, сопровождающуюся страхом, тревожным поведением и значительным снижением качества жизниwsava.org.
Оценка боли и шкалы. Распознавание нейропатической боли затруднено, и она часто недодиагностируется в ветеринарииwsava.orgwsava.org. Так как прямого «теста» на эту боль не существует, диагноз основывается на тщательном сборе анамнеза, наблюдении за поведением и исключении других причин болевого синдромаwsava.orgwsava.org. Очень важна роль владельца: при хронической боли изменения могут быть постепенными и малозаметными для постороннего, но хорошо различимыми для хозяина, который знает нормальное поведение питомцаwsava.org. Ветеринарные стандарты рекомендуют применять шкалы боли – специальные опросники и таблицы, которые объективизируют степень боли по совокупности признаковwsava.org. Для острой боли у собак широко используется, например, Глазговская композитная шкала острой боли (Glasgow Composite Measure Pain Scale), включающая оценку мимики, голоса, позы, реакции на пальпацию и т.д. У кошек применяют острую шкалу UNESP-Botucatu или “Grimace scale” (шкала гримас), учитывающую изменения мимики (положение ушей, прищуривание глаз и др.). Для хронической боли разработаны опросники для владельцев – например, Краткий индекс боли у собак (Canine Brief Pain Inventory, CBPI) для оценки хронической боли у собак с остеоартритом, или аналогичные анкеты для кошек (например, Feline Musculoskeletal Pain Index). В новых глобальных рекомендациях WSAVA подчёркивается, что выбор шкалы зависит от вида боли и состояния пациента, и приводятся ссылки на проверенные методики оценки болевого синдромаwsava.orgwsava.org. Использование шкал позволяет отслеживать динамику боли и эффективность терапии.
Неврологическое обследование и инструментальные методы. Диагноз нейропатической боли часто подразумевает обнаружение основного неврологического заболевания. Поэтому обязательны полный физикальный и неврологический осмотр – врач проверяет рефлексы, поверхностную и глубокую боль, наличие парезов, атаксии, оценивает реакцию на прикосновение к разным зонам. Если подозревается поражение периферических нервов, может выполняться электронейромиография. Для выявления структурных причин (например, компрессия нервного корешка, опухоль нерва, сирингомиелия и пр.) визуальная диагностика крайне важна. МРТ (магнитно-резонансная томография) – метод выбора для диагностики Chiari-подобной мальформации и сирингомиелии у собак предрасположенных пород (кавaliers, бульдоги и др.), а также для обнаружения новообразований или воспалительных поражений нервной системыfitzpatrickreferrals.co.uk. На МРТ-снимках при сирингомиелии хорошо видны полости (сиринксы) внутри спинного мозга, степень их распространённости используется для оценки тяжести состоянияcavalierhealth.org. Рентгенография и КТ могут выявить костные изменения (например, стеноз позвоночного канала, остеофиты, компрессию нервов костной тканью). В научных исследованиях применяются также методы квантитативного сенсорного тестирования (quantitative sensory testing, QST) – измерения порогов чувствительности. Например, с помощью специальных приборов (монофиламентов фон Фрея, термотестеров) оценивают тактильную и температурную чувствительность у животных. В одном клиническом испытании у собак с сирингомиелией применение прегабалина достоверно повысило болевые пороги: на фоне лечения выросла терпимость к механическому давлению и замедлилась реакция на холодовую стимуляцию (т.е. снизилась гиперчувствительность, сравнимо с эффектом у людей)pubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Хотя QST пока используется в основном в исследованиях, в будущем он может помочь объективизировать нейропатическую боль у ветеринарных пациентов.
💡 Ключевые моменты диагностики: Нейропатическую боль следует подозревать у животных с несоразмерно сильным болевым синдромом при поражении нервной системы или при странном поведении, похожем на реакции на парестезии (ползание кожи, внезапные “приступы” боли, фантомное расчёсывание и т.п.). Важно исключить другие причины боли и по возможности выявить основное заболевание (дископатия, невропатия, сирингомиелия и т.д.). Применение поведенческих шкал и привлечение владельца к мониторингу улучшает обнаружение и контроль хронической боли.
2. Фармакология и механизмы действия основных препаратов
Лечение нейропатической боли у животных требует так называемого мультимодального подхода, то есть сочетания разных средств, воздействующих на различные звенья болевой патофизиологииwsava.orgwsava.org. В ветеринарии используются в основном препараты «второй линии», заимствованные из человеческой медицины, так как классические анальгетики (НПВС, опиоиды) часто недостаточно эффективны против нейропатической боли. Ниже рассмотрены ключевые группы и препараты, применяемые у собак и кошек, с описанием их механизмов, показаний и особенностей.
Габапентин (gabapentin)
Механизм действия: Габапентин – это структурный аналог ГАМК, изначально разработанный как противосудорожное средство. Его анальгетический эффект обусловлен связыванием с особой субъединицей α2δ потенциал-зависимых кальциевых каналов в спинном мозгеpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Связывание габапентина на пресинаптических окончаниях чувствительных нейронов снижает вход Ca<sup>2+</sup> в нервные клетки и тем самым препятствует высвобождению возбуждающих нейромедиаторов (главным образом, глутамата)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. В результате уменьшается центральная сенситизация – один из основных механизмов нейропатической боли. Кроме того, есть данные, что габапентин влияет на нисходящие тормозные пути: в головном мозге (например, в локус церулеус) он может повышать выброс тормозных медиаторов и модулировать болевое восприятиеpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Также обсуждается способность габапентина косвенно усиливать активность ГАМК-ергической системы и блокировать вспомогательные пути боли (например, он может подавлять аномальную активность Na<sup>+</sup>-каналов и тем самым снижать эктопические разряды в повреждённых нервах)frontiersin.orgfrontiersin.org. В сумме это приводит к уменьшению гипералгезии и аллодинии.
Показания: В ветеринарии габапентин применяется экстра-лейбл (то есть вне официальных показаний) для купирования хронической боли с нейропатическим компонентом у собак и кошекjscimedcentral.com. Он рекомендован как препарат первой линии при нейропатической боли – по аналогии с человеческими стандартамиfrontiersin.orgfrontiersin.org. Типичные ситуации: боли при поражениях межпозвоночных дисков, спондилезе, после ампутаций, при периферических невритах, при сахарном диабете (диабетическая нейропатия у кошек может сопровождаться болью и нарушением походкиwsava.org), при опухолях нервной системы. Габапентин также часто назначают для лечения болезненности при остеоартрозе, особенно у пожилых животных, когда стандартные НПВС недостаточно эффективны либо противопоказаны – известно, что при артрозе у собак нередко присутствует нейропатический компонент болиwsava.orgwsava.org. Отдельная сфера применения – премедикация и седация: у кошек габапентин в разовой дозе способен уменьшать стресс и страх при визитах к ветеринару, что является приятным «побочным» эффектом его действия на ЦНСivma.jpmdpi.com.
Дозы и формы: Габапентин назначается перорально. Выпускается в виде капсул, таблеток (100, 300, 400 мг – человеческие препараты) или растворов. У собак рекомендуемая доза для аналгезии составляет 10–20 мг/кг внутрь каждые 8 часовfrontiersin.orgfrontiersin.org. Важно подчеркнуть, что кратность при болевом синдроме должна быть 3 (а иногда и 4) раза в день, поскольку период полувыведения у собак короткий. Исследования показали: применение габапентина только 2 раза в сутки (q12h) может быть недостаточным и приводить к колебаниям концентрации, что объясняет противоречивые результаты некоторых клинических испытанийfrontiersin.orgfrontiersin.org. Если требуется, дозу у собак постепенно повышают (иногда до 30–40 мг/кг в сутки суммарно) – под контролем побочных эффектовzhuanlan.zhihu.com. У кошек метаболизм медленнее, и часто используют дозу 5–10 мг/кг внутрь каждые 12 часовivma.jpivma.jp, хотя в некоторых источниках диапазон расширяется до 20 мг/кг (q8-12h) при хорошей переносимостиpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В практике нередко начинают с низких доз (например, 5 мг/кг) и титруют вверх по необходимости – это снижает риск седацииivma.jpivma.jp. Суспензии габапентина (например, 50–100 мг/мл) удобны для точного дозирования у мелких пациентов.
Побочные эффекты: Габапентин обычно хорошо переносится. Наиболее частые нежелательные эффекты – седация, вялость и атаксия (шаткость походки)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У некоторых животных наблюдается полифагия (повышенный аппетит и набор веса)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Возможны желудочно-кишечные реакции: гиперсаливация, тошнота, рвота или диареяpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov – чаще у кошек из-за горького вкуса препарата (слюнотечение при принудительном выпаивании). Редко описаны тремор, легкие миоклонии (подёргивания мышц)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. В высоких дозах или при комбинации с другими депрессантами ЦНС габапентин может угнетать дыхание, поэтому с осторожностью его дают животным с респираторными проблемамиpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
Особые ограничения и взаимодействия: Габапентин практически не метаболизируется в печени и выводится через почки в неизменённом виде, поэтому при хронической болезни почек (IRC стадия 2–3 и выше) требуется снижение дозы или увеличение интервалаpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Препарат не следует резко отменять после длительного курса – у животных возможен синдром отмены (усиление боли, возбуждение), поэтому дозу снижают постепенно. Взаимодействий у габапентина немного: антациды могут ухудшать его всасывание (рекомендуют давать с интервалом не менее 2 часов), а одновременное применение с седативными (транквилизаторы, антигистамины и др.) усиливает седативный эффект.
Эффективность: Хотя контролируемых исследований в ветеринарии немного, клинический опыт и экстраполяция данных из медицины человека свидетельствуют, что габапентин существенно улучшает состояние животных с нейропатической больюfrontiersin.orgfrontiersin.org. Так, в одном плацебо-контролируемом кроссовере у собак с различными хроническими болями (остеоартроз, радикулопатия и др.) монотерапия габапентином или в комбинации с мелоксикамом снижала болевое бремя по оценке владельцевmdpi.commdpi.com. В исследовании на собаках с Chiari-подобной мальформацией комбинация карпрофена (НПВС) и габапентина улучшила качество жизни не хуже, чем сочетание карпрофена с другим противоэпилептиком (топираматом), при меньшей частоте побочных эффектовmdpi.commdpi.com. При сирингомиелии габапентин считается одним из основных препаратов для контроля симптомов: описаны случаи, когда добавление габапентина (наряду с кортикостероидами) уменьшало выраженность болей и атаксии у кавалеровmdpi.com. Отдельные исследования, правда, не выявили выгоды добавления габапентина к опиоидной аналгезии в остром периоде – например, после хирургии грыжи диска или ампутации конечности – вероятно, из-за недостаточных доз и слишком короткого времени оценкиmdpi.commdpi.com. Тем не менее, при хронической нейропатической боли (например, пост-операционной длительной боли, диабетической невропатии, сирингомиелии и др.) габапентин широко применяется и часто улучшает клиническую картинуwsava.orgwsava.org.
Прегабалин (pregabalin)
Механизм и свойства: Прегабалин является близким аналогом габапентина, также относящимся к классу габапентиноидов. Его механизм действия сходный – связывание с α2δ-субъединицей кальциевых каналов и подавление выделения глутамата и других нейромедиаторов болиpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Однако прегабалин в 4–5 раз активнее габапентина и обладает более предсказуемой фармакокинетикойpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У него выше биодоступность при пероральном приёме, а период полувыведения длиннееfrontiersin.orgfrontiersin.org. Благодаря этому прегабалин достигает терапевтических концентраций даже при дозировках, меньших чем у габапентина, и, как правило, может применяться 2 раза в день. Например, у собак разовая доза 4 мг/кг приводит к плазменному уровню, эквивалентному эффективному у человека, и поддерживающий T<sub>1/2</sub> позволяет интервал 12 часовfrontiersin.orgfrontiersin.org. Прегабалин, так же как габапентин, не подвергается существенному метаболизму и выводится почками.
Применение и показания: Прегабалин считается аналогом или альтернативой габапентину. В ряде случаев он используется как препарат первой линии при нейропатической боли у животных – особенно если требуется более удобный режим дозирования или габапентин недостаточно эффективен. В странах, где прегабалин доступен ветеринарам, его нередко предпочитают: по опыту неврологических клиник, прегабалин обеспечивает более выраженное обезболивание при неврологических болях (например, при грыжах дисков)ivma.jpivma.jp. Типичные показания такие же, как у габапентина: хроническая боль при поражении межпозвоночных дисков, радикулопатии, опухоли нервной системы, сирингомиелия, полинейропатии. Особенно он ценен в тяжелых случаях, требующих надёжного контроля аллодинии и гипералгезии.
Дозировка: У собак обычно применяют 2–4 мг/кг внутрь каждые 12 часовivma.jpivma.jp. В острых случаях дозу повышают до 4 мг/кг 3 раза в день (каждые 8 ч) – такой режим упоминается в некоторых источниках, хотя чаще достаточно BID-дозирования благодаря длительному действию. У кошек предлагаемый диапазон доз составляет 2–10 мг/кг внутрь 2 раза в суткиpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. По рекомендациям для перехода с габапентина на прегабалин у кошек: суточную дозу габапентина (мг/кг) уменьшают наполовину и дают с интервалом 12 ч – это примерно эквивалентная доза прегабалинаpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Формы выпуска – капсулы (25, 50, 75 мг и т.д. для людей); для мелких пациентов часто требуется приготовление жидких форм.
Побочные эффекты: Прегабалин имеет профиль, сходный с габапентином. Преобладают седация и атаксияpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У кошек также возможны усиление аппетита, прибавка массы тела, периодическая рвота или диареяpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В единичных случаях описаны дерматологические реакции (поверхностный дерматит)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Как и габапентин, прегабалин следует с осторожностью применять при почечной недостаточности – корректировать дозу или интервалpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Отмена препарата также должна быть постепенной. Одновременное применение с другими депрессантами ЦНС (барбитураты, бензодиазепины, опиоиды) усиливает седативный эффект.
Эффективность: Несмотря на относительную дороговизну, прегабалин все более распространён в ветеринарной практике. Он особенно показал себя в терапии нейропатической боли при сирингомиелии у кавалеров. В плацебо-контролируемом испытании 2019 г. у 8 собак этой породы с Chiari-подобной мальформацией прегабалин (в сочетании с противовоспалительными средствами) значимо снизил ежедневные болевые оценки владельцев по сравнению с плацебоpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Объективно у тех же собак улучшились показатели количественного сенсорного тестирования – возросли пороги механической болевой чувствительности, увеличилось время реакции на холодовые стимулы – что свидетельствует о снижении гиперчувствительностиpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Прегабалин хорошо переносился собаками, отмечалась лишь легкая седацияpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Другое рандомизированное исследование (Thoefner et al., 2020) также подтвердило клиническое улучшение симптомов центральной нейропатической боли у кавалеров на прегабалине по сравнению с контрольной группой. На практике прегабалин часто применяют при упорной боли, не купированной габапентином, либо сразу выбирают его при тяжелых неврологических болях. В некоторых странах (например, Япония) врачи сообщают, что в случаях грыжи диска или спондилогенного болевого синдрома они переходят от габапентина к прегабалину для более выраженного эффектаivma.jpivma.jp. Единственным ограничением может быть стоимость и доступность препарата, но по мере появления дженериков это становится менее актуально.
Амитриптилин (amitriptyline)
Механизм действия: Амитриптилин – трициклический антидепрессант (ТЦА), оказывающий также выраженное анальгезирующее действие при нейропатической боли. Он несёт несколько механизмов одновременно: ингибирует обратный захват моноаминов (серотонина и норэпинефрина) в нисходящих антиноцицептивных путяхpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov, блокирует периферические и спинальные Na<sup>+</sup>-каналы аксонов, стабилизируя мембраны нейроновpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov, и выступает антагонистом NMDA-рецепторов глутаматаpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Также амитриптилин обладает антихолинергическими свойствами и способен стабилизировать тучные клетки (блокада H1-рецепторов гистамина)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov, что может быть полезно при некоторых нейровоспалительных аспектах боли. В сумме это приводит к снижению центральной сенситизации и повышению порога боли. В человеческой медицине ТЦА (в частности, амитриптилин) – признанные препараты первой линии при различных нейропатических болях (постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия, фибромиалгия и др.). В ветеринарии контролируемых исследований мало, но механистически амитриптилин интересен при хронической боли у животных.
Применение: Амитриптилин применяют перорально у собак и кошек вне инструкции – главным образом, при хронических болевых синдромах, связанных с дисфункцией нервной системы. Его могут назначать как адъювант (добавку) к другим анальгетикам, если монотерапия не даёт полной отдачи. В литературе описаны случаи использования амитриптилина при нейропатической боли у собак – например, в серии из 3 случаев одна собака получала амитриптилин в качестве основного средства и продемонстрировала улучшение, а у двух других амитриптилин комбинировали с габапентином и НПВС, получая различный эффектfrontiersin.orgfrontiersin.org. Наиболее частое использование амитриптилина у кошек связано не столько с классической нейропатической болью, сколько с идиопатическим циститом и синдромом болевого мочевого пузыря – предположительно, амитриптилин облегчает болевые ощущения в мочевом пузыре (у людей амитриптилин стандарт при интерстициальном цистите)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Такой эффект объясняют его антигистаминным действием и модуляцией воспаления: есть данные, что при цистите у кошек происходит дегрануляция тучных клеток стенки пузыря, и блокада H1-рецепторов амитриптилином быстро приносит облегчениеpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Кроме того, амитриптилин упоминается в терапии кошачьего гиперэстезического синдрома (FHS) и как вспомогательное средство при поведенческих расстройствах, которые могут сопутствовать нейропатической боли (например, самотравматизация хвоста)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
Дозы: ТЦА у животных требуют тщательного дозирования из-за узкого терапевтического окна. У собак фармакокинетические оценки показали, что дозы 3–4 мг/кг внутрь каждые 12 часов создают концентрации, сопоставимые с обезболивающими у людейfrontiersin.orgfrontiersin.org. Однако на практике нередко начинают с ниже: 1–2 мг/кг раз в сутки на ночь (из-за седативного эффекта) с постепенным повышением. У кошек рекомендуемый диапазон – 0,5–2 (до 4) мг/кг каждые 12–24 часаpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Кошки могут быть чувствительнее к побочным эффектам, поэтому стартуют обычно с ~0,5 мг/кг в сутки. Таблетки амитриптилина (10 мг, 25 мг) можно разделять для точной дозы, существуют и капсульные формы для людей.
Побочные эффекты и ограничения: Из-за выраженной антихолинергической активности амитриптилин у животных может вызывать сухость слизистых, снижение мотильности ЖКТ (запоры), задержку мочи, тахикардию. Кошки часто отказываются от неинкапсулированного амитриптилина из-за горького вкуса, может наблюдаться гиперсаливация при попадании на слизистуюpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Седативный эффект и лёгкая атаксия – ожидаемые эффекты, особенно в начале терапииpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Возможны кардиотоксические эффекты: на ЭКГ у собак амитриптилин способен удлинять QRS и PR-интервал, уплощать зубец T; высокие дозы могут привести к аритмиямpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Поэтому противопоказано применение у пациентов с выраженными сердечными заболеваниями, блокадами. Перед началом лечения ТЦА рекомендуется сделать ЭКГ для контроля проводимостиpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Редкими, но серьёзными осложнениями могут быть угнетение костного мозга (нейтропения, тромбоцитопения) при длительном приёмеpmc.ncbi.nlm.nih.gov, судороги (снижение судорожного порога), а также снижение уровня гормонов щитовидкиpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov – поэтому показан мониторинг общего анализа крови и биохимии каждые несколько месяцев, а функция щитовидной железы проверяется у склонных пород. Лекарственные взаимодействия: амитриптилин не следует сочетать с ингибиторами МАО (может быть серотониновый синдром), с осторожностью – с трамадолом, флуоксетином и другими серотонинергическими препаратами во избежание серотонинового синдрома (дезориентация, тремор, гипертермия и др. признаки чрезмерной серотонинергической активности)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Также ТЦА усиливают седативный эффект антигистаминных и опиоидов.
Эффективность: Хотя амитриптилин не является рутинным анальгетиком в ветеринарии, он может помочь в сложных случаях. Отдельные кошки с нейропатической болью (например, FHS) улучшались на комбинации амитриптилина с габапентиномpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. При сопутствующей тревожности, навязчивом вылизывании или самораздражении кожи, ТЦА могут дать двойную пользу – и как аналгетики, и как психотропные для коррекции поведения.
Кетамин (ketamine)
Механизм действия: Кетамин – антагонист NMDA-рецепторов, применяемый в малых (субанестетических) дозах для борьбы с нейропатической болью и профилактики центральной сенситизации. Блокируя NMDA-рецепторы в спинном и головном мозге, кетамин препятствует каскаду явлений, приводящих к wind-up эффекту (развитию долговременной повышенной возбудимости нейронов спинного рога под влиянием постоянного ноцицептивного ввода)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Кроме того, кетамин взаимодействует с рядом других рецепторов: опиоидными, сигма-рецепторами, холинергическими рецепторами, рецепторами допамина, активирует противовоспалительные пути в глиальных клеткахpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Этот “плеотропный” механизм делает его полезным при упорной боли. В медицине человека кетамин применяют как внутривенно (болюсы, инфузии), так и альтернативными путями (перорально, интраназально, трансдермально и т.д.) для лечения синдромов хронической болиpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У животных основным остаётся парентеральное введение.
Применение: Кетамин в контексте нейропатической боли обычно используется в стационаре – для снятия острых обострений или при рефрактерной хронической боли. Например, при обострении болевого синдрома у животного с длительной нейропатией (острый на хронический) WSAVA рекомендует госпитализацию и применение постоянной инфузии (CRI) кетамина, часто в сочетании с опиоидом и/или лидокаиномwsava.org. Кетамин также добавляют в премедикацию и интраоперационную аналгезию, чтобы снизить риск развития послеоперационной нейропатической боли (феномен превентивной аналгезии)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У кошек кетамин используют при болезненных процедурах и для контроля гипералгезии, иногда даже субкутанно (единичные описания регулярных п/к инъекций раз в месяц для контроля хронической боли)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В домашних условиях кетамин не применяется, за исключением редких случаев перорального назначения очень низких доз в составе комплексной терапии (но это экспериментально).
Дозы и режимы: При нейропатической боли кетамин вводится в субанестезирующих дозах. Внутривенно у собак и кошек: начальный болюс 0,5–1 мг/кг, затем инфузия 2–10 мкг/кг/мин (0,002–0,01 мг/кг/мин)wsava.org. Например, стандарт – 0,5 мг/кг болюс и далее ~0,005 мг/кг/мин, часто совместно с фентанилом или морфином в отдельном шприцевом насосе. Такая доза не вызывает наркоза, но обеспечивает анальгезию и модуляцию боли. Подкожно у кошек описывали схему: 0,5 мг/кг однократно или ежемесячно при хронической болиpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov, но при п/к введении требуется мониторинг из-за возможных индивидуальных реакций. Кетамин для постоянного приёма не предназначен из-за развития толерантности и психомиметических эффектов.
Побочные эффекты: Кетамин, даже в низких дозах, может вызывать диссоциативные явления: дезориентацию, вокализацию, повышенную двигательную активность. У животных это проявляется беспокойством, иногда галлюцинаторным поведением (резкие движения, реакция на невидимые раздражители). Также возможны тошнота, слюнотечениеpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov, дыхательные и сердечно-сосудистые эффекты (тахикардия, повышение артериального давления). В редких случаях у кошек описана гипертермия, нистагм, мышечная ригидность или судороги при чувствительности к кетаминуpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. При очень быстрых инфузиях или больших дозах есть риск угнетения дыхания и даже острая сердечная недостаточностьpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov – поэтому введение должно быть медленным, под контролем витальных функций. У кошек с ХПН и у обезвоженных пациентов кетамин может усугублять почечную перфузию, поэтому его дозы снижают. Взаимодействия: кетамин потенцирует эффект опиоидов (что и используется с целью снизить дозы последних). Не смешивают его в одном шприце с щелочными растворами или барбитуратами. После инфузии кетамина у животных часто продолжают пероральную терапию габапентином, НПВС и др., так как сам по себе кетамин обладает больше модулирующим эффектом и его действие ограничено по времени.
Эффективность: Кетамин ценен для купирования острых вспышек боли. Например, при тяжёлой аллодинии у собак и кошек (когда малейшее прикосновение вызывает крик) – такое бывает при острых травмах нервов, при полирадикулоневрите, при остром обострении дисковой грыжи – инфузия лидокаина и кетамина в клинике может быстро облегчить страданияwsava.org. Это даёт время другим средствам подействовать и пациенту – прийти в состояние, когда боль контролируема пероральными препаратами. Также, есть свидетельства, что использование кетамина в периоперационном периоде снижает частоту перехода острой боли в хроническую (например, у людей уменьшает риск постоперационных нейропатических болей)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Для кошек с хронической болью, плохо поддающейся лечению, некоторые специалисты практикуют периодические инфузии кетамина, сообщая о заметном улучшении качества жизни в течение 1–2 недель после процедуры (по аналогии с человеческими схемами)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В целом кетамин – важный элемент арсенала для сложных болевых случаев, хотя требует условий стационара и мониторинга.
Карбамазепин (carbamazepine)
Механизм действия: Карбамазепин – классический противосудорожный препарат, эффективный при нейропатической боли особого типа. Он блокирует потенциал-зависимые натриевые каналы в нейронах, особенно в гиперактивных, тем самым подавляя высокочастотные патологические разряды и уменьшая высвобождение глутаматаpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В медицине он является первым выбором при невралгии тройничного нерва у людей – одном из самых болевых синдромов, связанных с компрессией или раздражением нерва. У животных аналогом такой патологии считается фантационная невралгия у кошек (например, FOPS у бурманских кошек, связанный с ненормальной чувствительностью тройничного нерва) и некоторые формы лицевой боли.
Применение: Карбамазепин применяется крайне редко в общей практике, только когда все прочие средства не помоглиpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Например, в описании одного случая у кошки с упорным FOPS (орофациальный болевой синдром) карбамазепин дал эффект после неудачи других методовpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Также он упоминался при онкологических болях, связанных с поражением нервных сплетений, и при травматической ампутации хвоста у кошки (как дополнение). Важно: карбамазепин считается препаратом последней линии для животных из-за риска тяжёлых побочных действийpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
Дозы: У кошек литература предлагает начинать с 5 мг/кг перорально каждые 12 часовpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Часто используется жидкая форма (суспензия 100 мг/5 мл), чтобы точно отмерять дозу. У собак данные ограничены, но ориентировочно дозы похожие (4–8 мг/кг в сутки, разделённо на 2 приёма). В любом случае, титрация должна быть медленной, с мониторингом крови.
Побочные эффекты и риски: У людей карбамазепин имеет два «чёрных ящика» предупреждения: риск тяжёлых дерматологических реакций (синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз) и агранулоцитоза/апластической анемииpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У кошек фармакокинетика не исследована полноценно, поэтому при применении мы можем столкнуться с непредсказуемой токсичностьюpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Возможные побочные эффекты (по аналогии с людьми): седация, атаксия, рвота, анорексия, полиурия/полидипсия, гепатотоксичность, нефротоксичность, задержка мочи, запор, реакции со стороны ЦНС (возбуждение или депрессия). Из-за всех этих рисков, карбамазепин применяется только под тщательным наблюдением. Требуется регулярный контроль общего анализа крови (раз в 1–6 месяцев, особенно первые полгода) и биохимии с мониторингом печёночных ферментов, электролитов (гипонатриемия – описанный эффект у людей)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Взаимодействия: карбамазепин – мощный индуктор ферментов печени (системы цитохромов), поэтому ускоряет метаболизм многих лекарств (например, снижает уровень гормонов щитовидной железы, кортикостероидов, некоторых анальгетиков). Он несовместим с ингибиторами МАО.
Эффективность: Как уже сказано, назначение карбамазепина – скорее казуистика в ветеринарии. Тем не менее, если мы имеем дело, скажем, с подтверждённой невралгией тройничного нерва у кота (редкий, но мучительный синдром, проявляющийся пароксизмальной болью, в том числе как часть FOPS), карбамазепин может оказаться тем самым препаратом, который принесёт облегчение, когда ни опиоиды, ни габапентин не помоглиpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Аналогично, у собак с посттравматической невралгией какой-либо конечности или хвоста можно рассмотреть карбамазепин, если габапентиноиды и амитриптилин не дали результата. Всегда следует сопоставлять пользу и риск – при первых признаках серьёзных побочных действий карбамазепин немедленно отменяют.
Трамадол (tramadol)
Механизм действия: Трамадол – уникальный препарат, сочетающий свойства слабого опиоидного анальгетика и ингибитора нейронального захвата моноаминов. Он является агонистом μ-опиоидных рецепторов (через активный метаболит О-десметилтрамадол, называемый M1) и одновременно ингибирует захват серотонина и норэпинефрина, подобно действию антидепрессантовpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Благодаря последнему, трамадол способен уменьшать передачу болевых импульсов в спинном мозге (активируя нисходящие серотонин- и норадреналин-зависимые тормозные пути). В человеческой медицине трамадол рассматривается как опция второй линии при нейропатической боли, если первые средства не подходятpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
Особенности метаболизма у животных: Следует подчеркнуть, что эффективность трамадола у собак и кошек отличается. У собак биотрансформация трамадола в активный метаболит M1 происходит очень слабо – псы продуцируют лишь небольшое количество O-десметилтрамадолаivma.jpivma.jp. Это значит, что опиоидный компонент действия у них минимален. Возможно, часть анальгезии у собак обусловлена непосредственно самим трамадолом и другими метаболитами (M2, M5), влияющими на моноаминовые системы. Однако клинически было показано, что стандартные дозы трамадола у собак нередко не дают значимого эффекта при хронической болиivma.jpivma.jp. Например, в исследовании на собаках с остеоартрозом трамадол (5 мг/кг) не улучшил боль по сравнению с плацебоivma.jp. У кошек же, напротив, метаболизм благоприятствует образованию M1, и трамадол может обеспечивать как опиоидное, так и моноаминергическое обезболивание. Поэтому трамадол считается более полезным для кошек, чем для собак.
Показания: В ветеринарии трамадол использовался как дополнительный анальгетик при онкологической боли и хронической ортопедической боли (артриты), а также при умеренной нейропатической болиivma.jpivma.jp. Однако в последнее время отношение к нему изменилось – множество данных указывает на его сомнительную пользу у собакivma.jpivma.jp. Тем не менее некоторые врачи продолжают включать трамадол в схемы мультимодальной терапии (в комбинации с НПВС, габапентином и пр.), надеясь на синергизм или хотя бы эффект антидепрессанта. У кошек трамадол может применяться при хронической боли в дозах, которые животное терпит, хотя проблемой является горький вкус лекарства и, опять же, наличие более эффективных альтернатив.
Дозы: У собак рекомендованный диапазон доз довольно широкий – от 2 до 5 мг/кг внутрь каждые 8–12 часов, иногда увеличивают до 10 мг/кг (особенно если эффект слабый)vetgirlontherun.com. Тем не менее, высокие дозы повышают риск побочных эффектов, и некоторые источники советуют ограничиться 5 мг/кг. У кошек доза ниже: 1–2 (до 3) мг/кг каждые 12 часовpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Кошки обычно более чувствительны к опиоидным эффектам трамадола, и часто достаточно 1 мг/кг двукратно. Выпускается трамадол в капсулах, таблетках (50 мг) и в инъекционной форме. Для кошек и мелких собак препарат требуется делить или использовать капли/суспензии.
Побочные эффекты: Трамадол имеет горький вкус, поэтому у кошек почти гарантировано вызывает обильное слюнотечение при попытке дать таблетку – лучше прятать в капсулу или использовать инъекционный раствор перорально (он тоже горький). Основные побочные эффекты – седация, сонливость, атаксия; иногда – эйфория или, наоборот, дисфория (особенно у кошек, которые могут стать беспокойными)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Могут возникать желудочно-кишечные нарушения: рвота, запор или диареяpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У собак длительный приём приводит к толерантности и, как отмечалось, малой эффективности. Очень важный момент – синдром серотониновой токсичности: трамадол в сочетании с другими препаратами, повышающими уровень серотонина (ТЦА, СИОЗС типа флуоксетина, ингибиторы МАО, доп. препараты от кашля или поведения), может вызвать опасное состояние, характеризующееся тремором, ригидностью, дезориентацией, гиперрефлексией, повышенной температурой, судорогамиpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Поэтому такие комбинации требуют осторожности. Также трамадол понижает судорожный порог и противопоказан животным с эпилепсией.
Эффективность: Современные данные ставят под вопрос полезность трамадола у собак с хронической болью. В клиническом исследовании (UTCVM, 2018) у 40% собак с артритом на трамадоле не было улучшения, а оставшиеся 60% показали улучшение лишь субъективно (эффект плацебо у владельцев не исключён)ivma.jpivma.jp. В другом исследовании на хроническом артрозе трамадол не снизил болевые оценки по сравнению с сахарной пилюлейivma.jp. Это объясняет, почему некоторые клиники (например, в Японии) практически отказались от трамадола в схемах хронической болиivma.jpivma.jp. Тем не менее у кошек трамадол иногда выручает, когда нельзя использовать НПВС или другие анальгетики. Кошки переносят его относительно неплохо (при дозе ~2 мг/кг), и было показано, что трамадол может облегчать симптомы, например, у кошек с FHS (гиперэстезией)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Обычно трамадол рассматривают как вспомогательное средство к основным препаратам (например, добавляют к НПВС при онкологической боли). Его полезно иметь ввиду, но рассчитывать как на главный препарат против нейропатической боли у собак не следуетfrontiersin.orgfrontiersin.org.
Другие препараты и подходы
Амантадин (amantadine) заслуживает упоминания как пероральный NMDA-блокатор. Его применяют у собак и кошек с хронической ноцицептивно-нейропатической болью, чаще всего при остеоартрозе, если подозревают центральную сенситизациюwsava.orgwsava.org. Механизм действия – не только антагонизм NMDA-рецепторов, но и умеренная стимуляция дофаминовых путей. У собак с остеоартритом добавление амантадина к НПВС дало улучшение боли по оценке владельцев (в сравнении с плацебо)frontiersin.orgfrontiersin.org. Дозы амантадина: 3–5 мг/кг внутрь раз в сутки (у собак) или раз в 24–48 ч (у кошек)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Рекомендовано не менее 2–3 недель курса, чтобы оценить эффектpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Побочные – иногда возбуждение, диарея, при передозировке – тремор, гиперсаливацияpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Амантадин часто комбинируют с габапентином/прегабалином и НПВС при рефрактерной болиwsava.org.
Опиоиды. Для хронической нейропатической боли опиоидные анальгетики (морфин, оксикодон и др.) считаются менее подходящими: их эффективность при нейропатиях ограничена, а длительное применение может усугубить проблему за счёт развития гипералгезии, опосредованной через глию и NMDA-рецепторыwsava.orgfrontiersin.org. Тем не менее при острых вспышках или в период подбора базисной терапии опиоиды часто необходимы. Например, при госпитализации животного с сильной нейропатической болью (панкожи или аллодиния) применяют инфузии морфина, метадона или фентанила совместно с лидокаином и кетамином, что даёт мощную аналгезиюwsava.org. Для амбулаторного приёма при хронической боли опиоиды используют редко, разве что кодеин или трамадол у кошек. Также есть трандермальный фентаниловый пластырь, который иногда применяют в онкологии животных. В целом, опиоиды – резерв для острой нейропатической боли, а в хронической фазе стараются перейти на другие средства.
Новые методы: В последние годы в ветеринарии появились моноклональные антитела к фактору нервного роста (anti-NGF mAbs) – они показали отличные результаты при хронической боле при остеоартрозе у собак и кошек. Примеры: бединветмаб (для собак) и фруневетмаб (для кошек). Эти препараты раз в месяц подкожно блокируют нейтрофины, участвующие в передаче болевых импульсов. Формально они предназначены для дегенеративно-дистрофической боли (артриты), но поскольку при артрозе есть и компоненты нейропластической болиwsava.orgwsava.org, возможно, анти-NGF терапия поможет и при нейропатической боли. Пока данных мало, WSAVA отмечает, что роль анти-NGF при нейропатической боли ещё не исследована, но потенциально может быть полезнаwsava.org.
Нутрицевтики и вспомогательные: К ветеринарным препаратам для нейропатической боли можно отнести палmitоилэтаноламид (PEA) – вещество из класса эндоканнабиноидов, которое снижает нейровоспаление. Выпускается как добавка, в микропульверизированной форме. Теоретически может улучшать состояние при хронической боли, хотя строгих испытаний не былоpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Каннабидиол (CBD) – компонент конопли, привлекающий внимание владельцев. У животных его фармакокинетика непредсказуема, возможны побочки (слюнотечение, вялость, повышение печёночных ферментов)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Эффективность CBD при хронической боли пока не доказана, есть единичный отчёт об улучшении при остеоартрозе у кошкиpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Поэтому на текущий момент эти средства – вспомогательные, с недоказанной результативностью.
Физические методы: Не стоит забывать, что нейропатическая боль имеет и периферические компоненты, потому локальные средства могут дополнять терапию. Например, лидокаиновые пластыри (5%) наклеивают на кожу в области нейропатической боли (при постоперационных нейромах, поверхностных невралгиях). У животных это применяется ограниченно, но принцип тот же, что и у людей – локальная анестезия снижает эктопическую генерацию импульсов. Капсаициновые кремы, часто используемые у людей при нейропатии, у животных практически не применяются (трудно контролировать, чтобы питомец не слизывал). Зато физиотерапия и реабилитация очень важны: массаж, мягкое тепло или холод, упражнения на растяжение могут уменьшать миофасциальные боли, сопутствующие нейропатической болиwsava.org. Иглорефлексотерапия (акупунктура) – научно обоснованный метод, помогающий при хронической боли у животных. Активизация афферентных волокон Aδ и Aβ при иглоукалывании стимулирует «воротный контроль боли» и запускает каскад антиноцицептивных реакций (выброс эндорфинов, серотонина, противовоспалительных цитокинов)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В Китае и многих странах ветеринарная акупунктура успешно используется как часть мультимодального подходаpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Например, электроакупунктура снижала хроническую боль у кошек в отдельных сообщенияхpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Физиопроцедуры обычно рассматриваются как дополнение к фармакотерапии, повышающее её эффективность.
3. Показания, дозировки и схемы терапии (таблица)
Ниже суммированы основные препараты для лечения нейропатической боли у собак и кошек – их рекомендуемые дозы, формы и ключевые особенности применения:
pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov
ПрепаратСобаки – дозы и режимКошки – дозы и режимОсобенности и побочные эффектыГабапентин10–20 мг/кг PO каждые 8 ч (q8h). Начать с 10 мг/кг ×2–3 раза/сут, при необходимости увеличить (до 30 мг/кг/сут)frontiersin.orgfrontiersin.org.5–10 мг/кг PO каждые 12 ч (q12h). В тяжелых случаях до 15–20 мг/кг q8–12hivma.jpivma.jp.Седация, атаксия – частые дозозависимые эффектыpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Уменьшать дозу при ХПН (выводится почками)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Возможны полифагия, прибавка веса, реже – рвота, диареяpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Безопасен при длительном применении, отменять постепенно.Прегабалин2–4 мг/кг PO каждые 12 ч (BID), можно до 3 раз/сут при необходимостиivma.jpivma.jp.2–5 мг/кг PO q12h (иногда до 10 мг/кг, если переносится)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov.Схож с габапентином: седация, шаткостьpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Уменьшать дозу при почечной недостаточностиpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Может вызывать аппетит, прибавку весаpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Отменять постепенно (чтобы не было тревоги или судорог).Амитриптилин1–4 мг/кг PO q12h (начиная с ~1–2 мг/кг на ночь)frontiersin.org.0,5–2 мг/кг PO q24h или q12h (начиная с 0,5–1 мг/кг/сут)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov.Седация, антихолинергические эффекты: сухость во рту, запор, задержка мочеиспусканияpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Возможны аритмии – сделать ЭКГ до леченияpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У кошек – гиперсаливация (горький вкус). Требует мониторинга крови и печени при длительном примененииpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov.Кетамин (CRI)IV инфузия: болюс 0,5–1 мг/кг, затем 0,1–0,6 мг/кг/час (0,002–0,01 мг/кг/мин)wsava.org.
SC инъекция: 0,5 мг/кг однократно (опционально, при хронической боли – редко).IV инфузия: дозы аналогичны собачьим; часто начинают с 0,5 мг/кг болюс + 0,003–0,005 мг/кг/мин.
SC: 0,5 мг/кг однократно или каждые 4 недели (описано экспериментально)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov.Только стационар! Возможны психомиметические эффекты: возбуждение, вокализация, гипертонусpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Повышает АД, ЧСС; в больших дозах – угнетает дыханиеpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Противопоказан при судорогах, гипертензии, сердечной недостаточности. Нельзя без мониторинга.Карбамазепин2,5–5 мг/кг PO q12h (данные ограничены; титровать с 2,5 мг/кг).5 мг/кг PO q12h (например, 20–25 мг на кошку массой 4–5 кг)pmc.ncbi.nlm.nih.gov.Использовать только если другие средства не помоглиpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Высокий риск серьёзных побочек: седация, атаксия, лейкопения, токсичность для печени, кожиpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Требует регулярного ОАК, биохимииpmc.ncbi.nlm.nih.gov. При первых признаках непереносимости – отмена. Много лекарственных взаимодействий (индуктор ферментов).Трамадол2–5 мг/кг PO q8–12h (лучше q8h). При недостаточном эффекте – до 10 мг/кг q8h (с осторожностью)ivma.jpivma.jp.1–2 мг/кг PO q12h (некоторые кошки переносят 3 мг/кг). Курс краткосрочный (неск. недель).Слабый эффект у собак (низкий уровень активного метаболита)ivma.jpivma.jp. Часто вызывает седацию, атаксию. Горький вкус – гиперсаливация, «пена у рта» у кошек. Возможны рвота, запор. Риск серотонинового синдрома при сочетании с СИОЗС, ТЦАpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Не подходит при эпилепсии (снижает судорожный порог).
Примечания: PO – перорально. IV – внутривенно. SC – подкожно. CRI – непрерывная инфузия. CKD – хроническая болезнь почек. IRIS – стадия по классификации IRIS. При комбинации нескольких препаратов их дозы часто уменьшают (например, добавление опиоида позволяет снизить дозу кетамина). Всегда необходимо оценивать индивидуальную реакцию животного и корректировать схему.
4. Особенности терапии: вид, порода, возраст, тип боли
Видовые различия (собаки vs кошки): Кошки и собаки по-разному реагируют на многие препараты, что связано с отличиями метаболизма. Например, как обсуждалось, трамадол малоэффективен у собак (из-за слабого образования активного метаболита), но у кошек он действует сильнееivma.jpivma.jp. Напротив, кошки хуже переносят НПВС (у них уже к пожилому возрасту часто есть субклиническая почечная недостаточность), поэтому при хронической боли у кошек акцент делают на габапентине, буферизованных обезболивающих или новом препарате фруневетмабе (анти-NGF для кошек). Кошки вообще чувствительнее к дозам: так, нормальная доза морфина для собаки вызовет у кошки сильнейшее возбуждение. Поэтому в многокомпонентных схемах обычно дозы для кошек ниже, а интервал больше (метаболизм медленнее). Габапентин, как правило, кошкам дают 2 раза в сутки, тогда как собакам – 3 разаfrontiersin.orgfrontiersin.org. Седация от центральных препаратов (габапентиноиды, ТЦА, трамадол) у кошек часто более выражена – они могут стать очень вялыми или, наоборот, получить парадоксальную реакцию (возбуждение). Поэтому начинать лечение кошек часто нужно с половинных доз.
Породные факторы: Некоторые породы склонны к определённым нейропатическим синдромам. Кавалер-кинг-чарльз-спаниель, как уже говорилось, имеет генетическую предрасположенность к Chiari-like мальформации черепа, ведущей к сирингомиелии – у них нередко развиваются хронические невропатические боли уже в молодом возрастеwsava.org. Эти собаки часто требуют пожизненного лечения габапентином/прегабалином и периодического применения кортикостероидов для снижения внутричерепного давления. Длинноспинные породы (таксы, бассет-хаунды, пекинесы) склонны к грыжам межпозвоночных дисков – у части, помимо острой боли, может сохраняться нейропатическая боль после лечения, особенно если были повреждения нервов. Сиамские и бурманские кошки склонны к FOPS – им, по некоторым данным, лучше помогает карбамазепин или фенобарбитал, чем габапентинpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Мейн-куны и ряд других пород склонны к наследственной полинейропатии, которая может вызывать хроническую болевую слабость задних лап. Породы с мутацией MDR1 (колли, австралийские овчарки) более чувствительны к некоторым препаратам, но габапентин и прегабалин на транспортер P-gp не сильно зависят, поэтому их можно использовать обычно без снижения дозы.
Возраст: У молодых животных нейропатическая боль встречается при врождённых или наследственных заболеваниях (напр. сирингомиелия у кавалеров, ювенильные нейропатии). Лечение у них осложняется тем, что предстоит длительный курс – нужно тщательно следить за переносимостью лекарств, за показателями развития. Обычно стараются избегать долгого применения НПВС у молодняка, отдавая предпочтение габапентину, физиотерапии. У пожилых пациентов очень часто имеются сопутствующие патологии – ХПН, хронические гепатопатии, эндокринные болезни – что влияет на выбор препаратов. Так, при почечной недостаточности уменьшают дозы габапентиноидовpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov, при сердечных болезнях избегают ТЦА (из-за риска аритмий). В целом у старых животных часто комбинируют несколько препаратов в умеренных дозах, чем один на максимуме, чтобы снизить нагрузку на отдельные органы. Кроме того, пожилые животные нередко страдают остеоартрозом и нейропатической болью одновременно; у них появилось новое средство – антитела к NGF, упомянутое выше, которое безопасно и эффективно при хронической боли без нагрузки на внутренние органыwsava.orgwsava.org.
Острая vs хроническая боль: Острая нейропатическая боль – это редкое явление, чаще нейропатическая боль носит хронический характер. Однако острая фаза может быть при внезапном повреждении нерва (например, при хирургическом травмировании корешка, острой компрессии спинного мозга). Такая острая боль зачастую не купируется стандартными дозами опиоидов – животное может кричать даже под морфином. В таких случаях, как уже отмечалось, применяют агрессивную мультимодальную аналгезию: сочетание опиоид + лидокаин IV + кетамин IV дает синергический эффектwsava.org. Также могут проводиться периферические или эпидуральные блоки анестетиками, чтобы «прервать» поток импульсов и предотвратить сенситизацию. Как только острый эпизод купирован, переходят на пероральные препараты для профилактики хронической боли. Хроническая нейропатическая боль – это основная категория, о которой идёт речь. Она требует длительной терапии, иногда пожизненной. Здесь важно балансировать эффективность и переносимость. Обычно начинают с комбинации: например, НПВС + габапентинwsava.org, оценивают эффект. Если частичного улучшения нет – добавляют ещё средство (например, амантадин или амитриптилин). Задача – через 2–4 недели подобрать оптимальную схему. Далее лечение продолжают столько, сколько необходимо. Попытки отмены делают, только если пациент был длительно стабильным: габапентин можно постепенно снизить дозу и посмотреть, не вернулась ли больwsava.org. Иногда при хронической боли применяют ротацию препаратов – например, несколько месяцев дать габапентин, затем перейти на прегабалин, чтобы уменьшить привыкание. Животные, живущие с хронической болью, требуют регулярного осмотра (раз в 1–3 месяца) для коррекции доз и мониторинга побочек (анализы крови). Важна помощь владельца: контроль массы тела, удобная подстилка, помощь при передвижении (если боль связана с парезами), обустройство дома (убрать скользкие полы, обеспечить мягкий подогрев лежанки и т.д.). Эмоциональное состояние тоже влияет на хронизацию боли – страх и стресс усиливают восприятие болиwsava.orgwsava.org, поэтому по возможности обеспечивают питомцу комфорт, антистрессовые меры (феромоны, режим дня, внимание хозяина).
5. Комбинированная терапия (мультимодальная аналгезия)
Принципы комбинированного подхода: Нейропатическая боль настолько сложна, что ни один препарат не обеспечивает полного избавления от неё. Поэтому стандартом считается мультимодальная терапия – сочетание нескольких лекарств и методов, воздействующих на разные механизмы болиwsava.orgwsava.org. Такой подход позволяет достичь синергетического эффекта и снизить дозы каждого из средств (уменьшая побочные явления). Как правило, комбинируют фармакологические и нефармакологические методы.
Типичные схемы: Часто базой служит НПВС + габапентин (или прегабалин)wsava.orgwsava.org. НПВС (например, карпрофен у собак или мелоксикам у кошек) борются с воспалительной компонентой, если она есть (при остеоартрозе, спондилите, хирургической травме), а габапентин – с собственно нейропатической составляющей боли. Такой дуэт показал эффективность у собак с остеоартрозом, у которых подозревался нейропатический компонент: боль и хромота снижались значительнее, чем от одного НПВСmdpi.commdpi.com. Если этого недостаточно, добавляют третье звено – к примеру, amantadine. Схема “НПВС + габапентин + амантадин” применяется при хроническом остеоартрозе, не отвечающем на монотерапию, и улучшает подвижность и активность животныхfrontiersin.orgfrontiersin.org. Ещё один вариант – “габапентин + амитриптилин” (без НПВС, если нет воспаления) – эту комбинацию иногда используют у кошек с FHS или стойкой ноцицептивно-нейропатической болью, добиваясь суммирования антигипералгезивных эффектов габапентиноида и ТЦАpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
В острых случаях (например, после тяжёлой травмы нерва или при операции на позвоночнике) нередко применяют тройную инфузию: опиоид + лидокаин + кетамин (так называемый “MLK”-коктейль: Morphine/Lidocaine/Ketamine)wsava.org. Такая комбинация обеспечивает мощную аналгезию за счёт блокировки натриевых каналов (лидокаин), NMDA-рецепторов (кетамин) и опиоидных рецепторов. После стабилизации состояния, пациента переводят на пероральный курс (например, фентаниловый пластырь + габапентин + НПВС).
Примеры схем мультимодальной терапии:
- Собака 10 кг, хроническая боль после травмы позвоночника: карпрофен 2 мг/кг 1 р/сут + габапентин 10 мг/кг 3 р/сут. При недостаточном эффекте – добавить амантадин 3 мг/кг 1 р/сутfrontiersin.orgfrontiersin.org. Также курс лазеротерапии и ЛФК для укрепления мышц спины.
- Кошка 4 кг, диабетическая нейропатия: отмена сухого корма, инсулинотерапия – для контроля диабета; габапентин 50 мг (12,5 мг/кг) 2 р/сут для облегчения боли в лапах. Добавить метилкобаламин (витамин B12) 250 мкг/сут как нейротропный препарат. Через месяц оценить походку – при сохранении болевой походки увеличить габапентин до 75 мг 2 р/сут или перейти на прегабалин 20 мг 2 р/сут.
- Собака 20 кг, радикулопатия пояснично-крестцовая: мелоксикам 0,1 мг/кг 1 р/сут + прегабалин 75 мг (≈4 мг/кг) 2 р/сут. Если ночью болит – добавить амитриптилин 25 мг на ночь. Также хондропротекторы и массаж поясницы.
- Кот 5 кг, посттравматическая невралгия хвоста: габапентин 25 мг 3 р/сут + трамадол 10 мг 2 р/сут (на 7–10 дней). Плюс курс акупунктуры 1 раз в неделю. Если не помогает, рассмотреть ампутацию хвоста (радикальное решение проблемы).
Физические методы и реабилитация в комплексе: Помимо медикаментов, активно используют физиотерапию – это безопасно дополняет схему. Например, электростимуляция нервов (TENS) – наложение электродов на кожу в области поражённого нерва – может уменьшать боль, активируя механизмы воротного контроляpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Хоть клинических исследований на кошках нет, эксперименты демонстрируют, что TENS может быть полезен при периферической нейропатии, правда, его сложно применять у кошек из-за непереносимости наклеенных электродовpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Гидротерапия (плавание в тёплой воде или бег в водной дорожке) помогает собакам с неврологическими дефицитами восстанавливать функцию и снижает нейропатическую боль за счёт мягкой стимуляции рецепторов кожи. Поведенческая терапия и обогащение среды – особенно важны для кошек: хроническая боль может ухудшаться на фоне стресса и депривацииwsava.orgwsava.org. Рекомендуется обеспечить кошке безопасные убежища, облегчить доступ к лотку, мискам (если больно прыгать, сделать ступеньки), применять феромоны для снижения стресса. Все эти меры в комплексе с лекарствами дают наилучший результат.
💡 Примечание: В мультимодальной терапии следует внимательно отслеживать возможные дублирование эффектов. Например, комбинируя амитриптилин и трамадол, есть риск избытка серотонина – лучше избегать такого сочетания либо снижать дозы. Габапентин с прегабалином не назначают одновременно (смысла нет, механизм один, лучше увеличить дозу одного). Трамадол с буторфанолом (опиоид-антагонист) – тоже бесполезная комбинация. Оптимально компоненты должны дополнять друг друга, а не мешать.
6. Редкие клинические случаи нейропатической боли
В этом разделе рассмотрим несколько примеров сложных случаев, подчёркивающих принципы терапии.
Нейропатическая боль при сирингомиелии у кавалер-кинг-чарльз-спаниеля. Пациент: собака, 3 года, кавалер, с диагнозом Chiari-like мальформация и сирингомиелия (по МРТ – сиринкс в шейном отделе диаметром 4 мм). Клиника: периодические пронзительные крики, особенно утром и при наклоне головы, интенсивное «воздушное» чесание лапой в области шеи, чувствительность при поглаживании по спине, беспокойство, снижен аппетит. Лечение: Полностью вылечить сирингомиелию нельзя, но задача – облегчить боль и улучшить качество жизни. Назначено: габапентин 15 мг/кг PO q8hwsava.org для контроля нейропатической боли (довольно высокая доза, так как при сирингомиелии требуются верхние границы дозwsava.org). Плюс омепразол 0,7 мг/кг PO q12h – как средство, уменьшающее продукцию ликвора (есть гипотеза, что ингибиторы протонной помпы снижают образование спинномозговой жидкости и тем самым давление на спинной мозг). Для противовоспалительного эффекта и снижения отёка тканей – преднизолон 0,5 мг/кг PO q24hivma.jpivma.jp (кортикостероиды при сирингомиелии часто дают хороший краткосрочный эффект). Также владелец обучен надевать собаке мягкий шлейку вместо ошейника, избегать стрессов, следить за весом (ожирение ухудшает проблему). Результат: через неделю лечения частота болевых эпизодов снизилась, собака стала активнее кушать. Курс преднизолона ограничили 2 неделями (из-за побочных действий), затем оставили габапентин как основной поддерживающий. Владельцу разъяснено, что при обострениях (если снова начнутся сильные приступы) можно временно повысить дозу габапентина или добавить НПВС на несколько дней. В перспективе рассматривается хирургическая декомпрессия (foramen magnum decompression) для устранения компрессии – это радикальный метод, который у части кавалеров уменьшает боль, но операция дорогая и рискованная. В литературе упоминается, что даже при оперативном лечении поддерживающая терапия габапентином остаётся показаннойmdpi.com. Таким образом, комбинация медикаментозного контроля и при необходимости хирургии – оптимальный подход при сирингомиелии.
Синдром гиперэстезии кошек (FHS) с аутоагрессией. Пациент: 7-летний метис сиамской кошки, кастрированный кот. Проблема: в течение года эпизоды «панических» состояний – неожиданно кошка выгибает спину, начинает стремительно бегать, будто что-то преследует, затем кусает себя за хвост до крови. Между эпизодами – нервозность, избегает прикосновений к спине, плохо спит. Обследование не выявило дерматологических или ортопедических причин, неврологически – без грубых нарушений (подозрение на FHS, возможно связанный с нейропатической болью). Лечение: Назначена комбинированная терапия. Основное – габапентин 10 мг/кг PO q12h (по 50 мг дважды в день) для снижения гиперчувствительностиpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Добавлен амитриптилин в низкой дозе 0,5 мг/кг на ночь (5 мг) как анксилитик и анальгетикpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov, с последующим повышением до 1 мг/кг, если переносимость хорошая. Кроме того, владельцу рекомендовано использовать диффузор с кошачьими феромонами в комнате, играть с котом по расписанию, чтобы снизить стресс и направить энергию в игру, а не в самотравмирование. Результат: через 2 недели владелец отметил снижение частоты эпизодов; кошка стала реже бросаться на хвост, появилась возможность гладить ее по спине дольше нескольких секунд. Через месяц дозу амитриптилина повысили до 1 мг/кг – кошка стала более спокойной, эпизоды почти прекратились (осталось лишь редкое подёргивание кожи без агрессии). Владелец обучен признакам серотонинового синдрома (на случай, если придется давать трамадол или если кот случайно получит другое лекарство), но их не возникло. План – продолжать габапентин и амитриптилин минимум 6 месяцев с попыткой постепенного снижения дозы, когда состояние стабильно. Этот случай иллюстрирует, как важно учитывать поведенческий компонент в нейропатической боли: кошке помогла именно комбинация аналгетика и психотропного средства плюс коррекция среды.
Фантомная боль после ампутации у собаки. Пациент: собака, 5 лет, лабрадор, перенёс ампутацию грудной конечности (по поводу остеосаркомы). Проблема: спустя 1 месяц после операции собака периодически скулит, пытается «почесать» отсутствующую лапу, становится беспокойной по вечерам – подозрение на фантомные боли. Терапия: Назначен прегабалин 3 мг/кг PO q12h (150 мг два раза в день на 25 кг) как препарат выбора при нейропатической боли у собакivma.jpivma.jp. Также назначен мадопар (леводопа с бенсеразидом) эмпирически, так как в некоторых источниках упоминается эффективность допаминергических средств при фантомных болях (аналогии с людьми). Дополнительно проведено 5 сеансов физиотерапии: лазеротерапия в область плечевого сплетения, мягкий массаж рубца. Результат: со слов владельца, через 2 недели собака стала спокойнее, ночами спит, эпизодов беспокойства почти нет. Прегабалин решили продолжать длительно (минимум 3 месяца) с последующей попыткой снизить дозу. Этот клинический пример подчёркивает, что фантомные боли – разновидность нейропатической боли центрального происхождения – хорошо отвечают на габапентиноиды (как и у людей)mdpi.commdpi.com, хотя потребуют, возможно, более продолжительного лечения.
Невралгия тройничного нерва у кошки (FOPS у бурмы). Пациент: кошка бурманской породы, 2 года, периодические приступы интенсивной боли во рту: кошка трёт лапами морду, открывает пасть, слюноотечение, поведение как при «зубной» боли, хотя стоматологически всё в норме. Диагноз – фелинный орофациальный болевой синдром (считается, что это дисфункция тройничного нерва, аналог невралгии у людей). Лечение: Габапентин пробовали – эффект неполный. Решено дать карбамазепин как при тройничной невралгии у людей. Доза старт 5 мг/кг q12h (25 мг дважды в день). Одновременно начат фенобарбитал в противосудорожной дозе 2 мг/кг q12h, так как есть исследования об эффективности фенобарбитала при неврогенных болях у кошекpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Через 3 дня кошка значительно спокойнее, ест, даёт дотронуться до мордочки. План – осторожно продолжать карбамазепин, мониторя ОАК и ферменты, фенобарбитал через 2 месяца попытаться отменить (избежать седативного накопления). Здесь видим, что иногда для редких синдромов приходится прибегать к тяжёлой артиллерии – карбамазепин – опираясь на человеческие протоколы и ограниченный опытpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
7. Сравнение подходов к терапии в разных странах: США, Китай, Южная Корея, Япония
Подходы к лечению болевых синдромов, в том числе нейропатической боли, могут несколько различаться в зависимости от страны, отражая доступность препаратов, культурные особенности и локальные руководства. Рассмотрим кратко особенности США, Китая, Южной Кореи и Японии.
США
В США управление болью у животных – важная часть ветеринарной практики, и оно опирается на современные исследования и руководства, такие как AAHA Pain Management Guidelines 2022 и WSAVA Global Pain Guidelines 2022wsava.org. В американской практике широко используются габапентин и прегабалин как основные средства при подозрении на нейропатическую боль у собак и кошекfrontiersin.org. Часто именно габапентин – первое, что добавляют к НПВС при хронической ортопедической боли, когда замечают элементы аллодинии или гипералгезии (например, собака с артритом, которая вдруг начинает болезненно реагировать на лёгкое касание лапы). Трамадол долгое время назначался очень часто (поскольку это нерегулируемый опиоид), но последние исследования снизили доверие к нему, и многие специалисты отговаривают от его применения в качестве монотерапии у собакivma.jpivma.jp. Тем не менее общие ветеринары всё ещё могут его прописывать, особенно в сочетании с другими средствами, из-за относительной безопасности. Амитриптилин в США используется больше у кошек (при идиопатическом цистите, FHS) и реже – у собак (нет утверждённых показаний, хотя иногда пробуют при невралгиях). Амантадин – популярный адъювант в США: его нередко добавляют к схеме при остеоартрозе и хронической боли у собак для потенцирования других анальгетиковfrontiersin.orgfrontiersin.org. Важным достижением последних лет стало одобрение моноклональных антител к NGF: препарат Bedinvetmab (Librela) для собак (пока в США на стадии одобрения, в Европе уже применяется) и Frunevetmab (Solensia) для кошек – одобрен FDA в 2022 г. для лечения остеоартритной боли у кошек. Эти средства активно внедряются, и хотя они не исследованы специально при нейропатической боли, американские ветеринары начинают пробовать их у пациентов с смешанной болью (например, артрит + радикулопатия)wsava.orgwsava.org. Ещё одна черта США – активное внедрение каннабиса. После легализации конопли в ряде штатов, владельцы часто спрашивают о CBD-препаратах. Ветеринары подходят осторожно: хотя рынок наполнен добавками с каннабидиолом, научных данных малоpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Некоторые специалисты (особенно в штатах, где разрешена медицинская марихуана) применяют CBD как дополняющее средство при рефрактерной боли, но это не стандарт. Опиоиды в США строго контролируются (DEA), и для домашних животных их стараются не назначать на длительный период, опасаясь злоупотреблений. Поэтому фокус именно на неопиоидных анальгетиках. Физическая реабилитация, массаж, лазер – всё это широко доступно, есть сертифицированные ветеринарные реабилитологи, и владельцы по возможности обращаются к ним, зная, что в США на это обращают внимание (даже страховые компании домашних животных покрывают физиотерапию иногда).
Китай
В Китае ветеринария сочетает современные западные подходы с элементами традиционной китайской медицины (TCVM). Поэтому лечение нейропатической боли может включать наряду с габапентином и НПВС также акупунктуру и фитотерапию. Акупунктура – древний метод, и он официально признан в ветеринарии Китая: существует Эvidence-Based TCVM, в которой показано, что электроакупунктура способна облегчать хроническую боль, включая нейропатическуюpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Нередко китайские ветеринары предлагают курс иглотерапии для собак с дископатией или кошек с невралгией, и это зачастую снижает дозы требуемых лекарств. Что касается препаратов: габапентин и прегабалин также доступны и используются, опираясь на зарубежные данные. Трамадол и морфин – рецептурные препараты, но в крупных городах есть возможность их применять, хотя общая тенденция – искать безопиоидные решения (в том числе из-за регуляторных ограничений). В китайской ветеринарной литературе описываются интересные исследования местных альтернатив. Например, недавно сравнивали эффективность экстракта растения Macleaya (маклея) с прегабалином при нейропатической боли у собак – оказалось, что растительный экстракт не уступает прегабалину по обезболиванию и даёт меньше побочекpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Macleaya cordata – растение, содержащее алкалоиды (сангвинарин), обладающие нейромодулирующим действием. Такие исследования отражают стремление Китая применять фитотерапию: возможно, в китайских клиниках могут назначить травяные пилюли, снижающие «внутренний ветер» (в терминологии ТКМ) наряду с обычными лекарствами. В целом же китайские ветеринары придерживаются международных рекомендаций WSAVAwsava.org; кстати, перевод WSAVA Pain Guidelines на китайский доступен и активно распространяется, обучая коллег использовать шкалы боли и мультимодальный подходfecava.orgwsava.org. Китай имеет также отличие – стоимость препаратов: импортные лекарства (прегабалин, амитриптилин) могут быть дорогими для владельцев, поэтому иногда ищут более дешёвые альтернативы или генерики местного производства.
Южная Корея
В Южной Корее ветеринарная медицина очень современна и, подобно США, опирается на западные исследования. Большинство ветеринаров Южной Кореи обучены по американским/европейским стандартам. Поэтому габапентин и прегабалин – распространённые назначения при хронической боли у собак и кошек. В Корее доступны те же препараты, что и на Западе, часто даже под теми же торговыми названиями. Особенность – в Корее высокий спрос на высокотехнологичные методы: например, ветеринарные клиники могут применять эпидуральные инъекции стероидов при грыжах дисков, радиочастотную абляцию нервов при хронической боли (наподобие человеческих методов). Конечно, это делается в продвинутых центрах. Физиотерапия и реабилитация в Корее также на подъёме: специальные бассейны, беговые дорожки для животных, массаж – популярны среди владельцев, особенно для пород с проблемами позвоночника (корги, таксы и т.п.). Акупунктура практикуется, но, пожалуй, менее широко, чем в Китае; однако, благодаря влиянию традиционной корейской медицины некоторые владельцы позитивно относятся к иглоукалыванию и травам. В целом лечение нейропатической боли в Корее не будет сильно отличаться от лечения в США – те же габапентиноиды, НПВС, при надобности амантадин или амитриптилин. Возможно, корейские ветеринары чаще используют стероидотерапию на ранних этапах, чем на Западе. Например, при острой боли из-за дисковой грыжи корейский доктор скорее назначит короткий курс преднизолона, считая, что это быстрее поможет (эта тенденция упоминается и в японском опыте)ivma.jpivma.jp. В плане образования – Корейская ветеринарная ассоциация проводит семинары, переводит материалы WSAVA, так что они находятся в русле глобальных подходов.
Япония
В Японии подходы к лечению нейропатической боли тоже основаны на западных исследования, но есть некоторые особенности. Габапентин включён в локальные руководства (например, «Наставление по лечению боли у животных 2020») как средство при хронической боли, однако отмечается, что на практике многие японские ветеринары раньше нечасто использовали его как анальгетикivma.jpivma.jp. Это могло быть связано с тем, что габапентин воспринимался больше как противосудорожный/анксиолитик. Зато прегабалин быстро получил признание: японские специалисты отмечают, что при неврологических болях (например, боли при грыже диска) прегабалин даёт более надёжный эффект, чем габапентинivma.jpivma.jp. Многие клиники в Японии сейчас сразу назначают прегабалин при диагнозе «межпозвонковая грыжа» для обезболивания, вместо габапентина. Дозы при этом могут начинать с меньших: например, габапентин у японских собак начинают с 3–5 мг/кгivma.jpivma.jp, хотя в мире обычно 10 мг/кг. Это связано с философией японских врачей – «start low, go slow», постепенно повышать, чтобы не перегружать питомца. Трамадол в Японии не популярен: считается, что у собак он малоэффективен (что подтвердилось исследованиями), поэтому “почти не используем” – пишут японские авторыivma.jpivma.jp. Вместо этого, при необходимости опиоидного компонента, могут применить бупренорфин (например, трансбуккально у кошек). Интересная особенность японского подхода – раннее применение кортикостероидов при сильной боли в позвоночнике. В описании клинического опыта японского ветеринара отмечено, что при тяжёлой боли из-за шейной грыжи он предпочитает сразу назначить преднизолон 0,5 мг/кг/сут, а не НПВС, так как, по его мнению, стероид лучше контролирует больivma.jpivma.jp. Некоторые японские неврологи поддерживают такой подход, особенно если подозревается отёк спинного мозга. Западные специалисты обычно опасаются побочек стероидов и чаще начинают с НПВС, но в Японии исторически стероиды в ходу. Комбинированные схемы в Японии похожи на общемировые: НПВС + прегабалин, или стероид + прегабалинivma.jpivma.jp, при необходимости + габапентин/амантадин. Акупунктура и электроакупунктура тоже применяются (в Японии сильна школа ветеринарной акупунктуры, есть доктора с двойной квалификацией). Моноклональные антитела (Librela, Solensia) в Японии начали регистрировать, и вероятно в ближайшие годы они войдут в стандарт при остеоартритных и, возможно, нейропатических болях.
Заключение: Несмотря на некоторые отличия, все рассмотренные регионы сходятся на главном – нейропатическая боль у животных требует тщательно продуманного, многостороннего подхода. Основу терапии составляют габапентиноподобные препараты (габапентин, прегабалин)frontiersin.org, к которым по ситуации добавляются НПВС, NMDA-антагонисты (кетамин IV или амантадин PO)wsava.orgfrontiersin.org, антидепрессанты (амитриптилин)frontiersin.org, и другие средства. Физическая реабилитация, акупунктура, уход за психическим комфортом животного – важные компоненты везде, будь то США или Китай. Различия заключаются в доступности тех или иных лекарств (например, анти-NGF доступны пока не во всех странах) и культурных предпочтениях (в Азии более охотно дополняют терапию иглоукалыванием и травами). Но в целом глобализация ветеринарной науки приводит к унификации подходов: международные руководства WSAVA переводятся на разные языки, и ветеринарные специалисты по всему миру учатся друг у друга, чтобы давать нашим питомцам лучшую помощь при таком сложном состоянии, как нейропатическая больwsava.orgwsava.org.
Источники: Всемирные стандарты WSAVA (2022) по болевому менеджментуwsava.orgwsava.org, обзоры Frontiers и JFMSfrontiersin.orgpmc.ncbi.nlm.nih.gov, клинические исследования (Siao et al., 2019 – прегабалин при сирингомиелииpubmed.ncbi.nlm.nih.gov), японский ветеринарный опытivma.jp, китайские и корейские публикации по альтернативным методамpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Эти материалы обобщают современные представления и подтверждают эффективность описанных подходов.