Особенности применения антибиотиков у собак и кошек (возраст, вес, порода, коморбидность)

Руководство по применению антибиотиков у собак и кошек

4. Особенности применения антибиотиков у собак и кошек (возраст, вес, порода, коморбидность)

Каждое животное уникально, и при назначении антибиотикотерапии ветеринар должен учитывать видовые и индивидуальные особенности пациента – кошка это или собака, щенок/котёнок или взрослое животное, принадлежность к определённой породе, физиологическое состояние (беременность), а также наличие сопутствующих патологий (болезней печени, почек, эндокринных нарушений). Рассмотрим основные факторы:

Видовые различия (кошка vs собака)

Метаболизм у кошек отличается от собак. Кошки – строгие хищники с некоторыми недостатками в системе детоксикации: у них снижена активность УДФ-глюкуронилтрансфераз в печени. Это означает, что множество препаратов (в том числе хлорамфеникол, парацетамол, многие НПВС) кошки метаболизируют медленнее. Поэтому дозы и интервал введения антибиотиков для кошек часто отличаются от собачьих в сторону уменьшения дозы или увеличения интервала. Например, хлорамфеникол у собак дают каждые 8 часов, а у кошек – каждые 12–24 часа в меньшей дозеpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov, именно из-за более медленного выведения кошкойpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Кошки также более чувствительны к накоплению препаратов: например, метронидазол чаще вызывает у них неврологические осложнения, поэтому некоторым кошкам назначают 10 мг/кг раз в сутки вместо 2 разagriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au.

Трудности в даче лекарств у кошек – известный нюанс. Кошки привередливы к вкусу: многие антибиотики вызывают гиперсаливацию из-за горечи (например, тетрациклины, сульфаниламиды). Некоторые препараты доступны в виде вкусных суспензий или с добавлением ароматизаторов (например, амоксициллин/клавуланат – сладкая суспензия для кошек). Если кошка категорически отказывается принимать таблетки, можно использовать альтернативы: длительно действующие инъекции (например, цефовецин – укол раз в ~2–3 недели как замена курсу таблеток цефалексина на 14 дней при пиодермеpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov), пасты, капли «за ухо» (трансдермальные) – существуют формулы для некоторых препаратов, но их эффективность не всегда предсказуема. Также кошки имеют склонность к эзофагиту при таблетировании – особенно это касается капсул доксициклина и клиндамицина, которые могут застревать в пищеводе. Рекомендуется всегда давать закапсулированные лекарства кошкам с 5–6 мл воды или вкусной жидкостью (бульон)agriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au. Если это проблематично, стоит выбирать суспензии или инъекции.

Различия в флоре и заболеваниях: у кошек некоторые инфекции протекают иначе, чем у собак. Например, кошки более склонны к абсцессам (после драк) – основные возбудители там Pasteurella multocida (чувствительна к пенициллинам) и анаэробы (клиндамицин), поэтому выбор антибиотика для кошек с абсцессом – амоксициллин или клиндамицин. У собак укушенные раны чаще загрязнены стафилококками и энтеробактериями – им обычно дают амоксициллин/клавуланат. Ещё пример: бактерии мочевых путей у кошек часто отличаются – у кошек цистит нередко стерильный (идиопатический), а если бактериальный, то возбудитель может быть Enterococcus (чувствителен к амоксициллину) или E. coli. У собак же ИМП почти всегда бактериальный, чаще E. coli, Staph, Strep, Proteus. Поэтому подход к эмпирической терапии цистита у кошки – зачастую начать с амоксициллинаpmc.ncbi.nlm.nih.gov, тогда как у собаки амоксициллин или ТМП/сульфаpmc.ncbi.nlm.nih.gov также подходят, но можно учитывать и более широкий спектр, если, например, ранее уже был цистит.

Кошки более чувствительны к некоторым токсинам: так, сочетание доксициклина и высоких доз ибупрофена может вызвать у кошки синдром Фанкони (острое поражение почек). Нитрофурантоин у кошек применяется редко, поскольку его побочки (гепатопатия) у них проявляются сильнее. Также кошки склонны к идиосинкразии на сульфонамиды в виде угнетения костного мозга и KCS, хоть и реже собак – но сухость глаз у кошек трудно заметить, поэтому им длительные курсы потенцированных сульфаниламидов не рекомендуются без крайней необходимости.

Вакцинированность и вирусоносительство: у кошек многие бактериальные инфекции вторичны на фоне вирусных (герпесвирус, калицивирус, FeLV, FIV). Антибиотики не действуют на вирусы, но при вирусном ринотрахеите кошек иногда обосновано назначение доксициклина или амоксициллина для профилактики вторичной инфекцииpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Однако при субклиническом носительстве (например, FeLV/FIV) антибиотики не показаны – важно разграничивать, где они реально нужны.

Опасные препараты для кошек: помимо вышеупомянутых (фторхинолоны в высоких дозах, сульфаниламиды длительно), стоит помнить, что парацетамол строго запрещён кошкам (не антибиотик, но часто владельцы пытаются его дать при простуде – это смертельно для кошек). Из антибиотиков – препараты тетрациклина у кошек чаще вызывают эзофагиты, а линкомицин часто вызывает у них рвоту и отказ от еды из-за горечи (поэтому лучше клиндамицин, он вкуснее). Бензилпенициллин в высоких дозах может вызвать у кошек возбуждение, атаксию (ингибирует ГАМК); в целом передозировка пенициллина у кошек приводит к нервным симптомам чаще, чем у собак.

Собаки же более выносливы к многим препаратам, но у них свои проблемы – например, у собак крупных пород период полураспада некоторых препаратов отличается (см. ниже про массу).

Возраст и масса тела

Щенки и котята. Основное правило: не использовать препараты, замедляющие рост и развитие. К таковым относятся фторхинолоны (повреждение хрящевых зон роста, хромота) и тетрациклины (окрашивание зубов, нарушение минерализации костей) – они противопоказаны животным моложе 6–8 месяцев (для крупных пород собак – до 12 месяцев). Если имеется жизнеугрожающая инфекция у щенка/котёнка, и возбудитель чувствителен только к фторхинолону – можно под контролем применить, но осознавая риск. Лучше стараться выбирать пенициллины, цефалоспорины – они безопасны даже для новорождённых (например, при неонатальном сепсисе щенков применяют ампициллин и аминогликозид осторожно). Аминогликозиды новорождённым дают с особой осторожностью из-за незрелости почек (повышенный риск нефротоксичности)agriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au. У новорождённых щенков и котят также замедлена элиминация многих препаратов (незрелые печень и почки), поэтому часто применяют более низкие дозы или увеличивают интервал. Например, дозы амоксициллина для щенков берут ближе к нижней границе (10 мг/кг) и реже (раз в 12 ч, а не 8 ч).

Пожилые животные. С возрастом замедляется метаболизм и ухудшается функция выделительных органов. У старых кошек часто снижен клиренс почек (скрытая хроническая болезнь почек), поэтому дозы по возможности снижают. Например, вместо энрофлоксацина 5 мг/кг старыми рекомендациями было 2.5 мг/кг у кошек с ХБП, чтобы не накапливался. У пожилых собак могут быть проблемы с печенью (хронические гепатопатии) – тогда уменьшают дозировки препаратов, метаболизируемых печенью (эритромицин, метронидазол и пр.). Также у старых животных чаще встречаются сопутствующие эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз), иммунодефициты – им при инфекциях могут требоваться более длительные курсы антибиотиков и, возможно, комбинации. Например, у диабетической суки пиодерма может потребовать 6–8 недель цефалексина вместо стандартных 3–4 недель, так как заживление идёт медленнее.

Масса тела животного прямо пропорциональна дозе (мг/кг). Однако очень крупные собаки (наприклад, мастифы 80–90 кг) иногда требуют пересмотра дозы: фармакокинетика не всегда линейна. У сверхкрупных собак объём распределения относительно массы тела может быть меньше (больше доля жировой массы, меньше – мышечной и водной). Поэтому для лекарств с распределением в воде – лучше рассчитывать дозу на идеальную массу тела, а не фактическую (например, для аминогликозидов, которые распределяются по внеклеточной жидкости, ожиревшей собаке дозу надо брать по идеальному весу). Также огромным собакам не всегда дают максимальные дозы из-за опасений токсичности – лучше чуть чаще мониторить концентрации (на практике редко делается). Маленькие собаки и кошки, наоборот, имеют высокий относительный метаболизм – иногда им нужны более высокие дозы на кг. Например, метаболизм энрофлоксацина у мелких собак быстрее, и некоторые авторы рекомендуют дозу ближе к верхнему порогу (15–20 мг/кг) для декоративных пород, тогда как догу можно ограничиться 10 мг/кг. Это тонкости, которые скорее из области терапевтического лекарственного мониторинга. В целом, для большинства антибиотиков прямой расчёт на массу справедлив.

Беременность и лактация. У беременных животных антибиотики применяют с осторожностью: могут быть эффекты на плод. Относительно безопасны β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) – их часто назначают беременным сукам/кошка при необходимости, они не тератогенны. Опасны для плодов: тетрациклины (нарушение развития костей/зубов, жировая печень плода), фторхинолоны (хондропатия), метронидазол (потенциально тератоген в 1 триместре)agriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au, хлорамфеникол (угнетение кроветворения плода). Также аминогликозиды могут вызвать глухоту у плодов (ототоксичность врождённая). При лактации некоторые антибиотики выделяются с молоком и могут влиять на новорождённых: например, линкозамиды, макролиды приводят к диарее у сосущих щенков; фторхинолоны – к повреждению хрящей у растущих; сульфаниламиды – к ядерной желтухе у новорождённых. Поэтому при необходимости терапии кормящей суке подбирают относительно безопасный препарат (амоксициллин, цефалоспорин) или же щенков переводят на искусственное кормление на время.

Породные особенности

Некоторые породы собак имеют генетические мутации, влияющие на чувствительность к лекарствам. Самый известный – MDR1-мутация у колли, шелти, овчарок и др., приводящая к дефекту P-гликопротеина. Хотя MDR1 особенно влияет на транспорт противопаразитарных и онкопрепаратов (ивермектин, винкристин), есть данные, что и лоперамид, циклоспорин, доксорубицин – их препарат – накапливаются больше. Для антибиотиков влияние MDR1 не столь явно, но вероятно, макролиды (как субстраты P-гликопротеина) могут сильнее угнетать ЦНС у собак-мутантов MDR1. Практически это проявляется в том, что у колли эритромицин способен вызывать седацию, атаксию, чего не бывает у других собак – поэтому эту породу особо оберегают от макролидов.

Доберман-пинчеры – как уже упоминалось, склонны к иммунопосредованной реакции на сульфаниламидыagriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au. Потому многими ветеринарами триметоприм-сульфа вообще не применяется у доберманов (риск ~1 из 400, но слишком тяжёлое течение).

Акиты и прочие азиатские породы – у акит отмечена повышенная чувствительность к сульфаниламидам и их метаболитам, проявляющаяся угнетением костного мозга. Есть версия, что у акит понижена ацетилирующая активность (как у людей “медленных ацетиляторов”), поэтому прокаинамид, сульфаниламиды и изониазид у них вызывают токсикоз чаще. Хотя конкретных исследований мало, но на практике у японских пород (акита, шиба) стараются избегать длительной сульфаниламидной терапии.

Мелкие декоративные породы – у йоркширских терьеров, той-терьеров наблюдалось идиосинкразическое печёночное поражение на низких дозах тетрациклина (причина не ясна). У некоторых чихуахуа – гиперчувствительность к хлорамфениколу (возможно, из-за минимальной массы и передозировки). В целом декоративные собаки более чувствительны к седативным и нейротоксичным эффектам – например, метронидазол у крошечных собак чаще приводит к шаткости походки (они “передозируются” из-за отсутствия подходящих форм – 250 мг таблетка на 2-килограммового тойчика трудноделима). Поэтому для маловесных животных важно точно рассчитывать дозы и использовать суспензии, чтобы избежать передозировок.

Кошки породные: у бесшёрстных кошек (сфинксов) быстрее метаболизм некоторых препаратов, но достоверных данных по антибиотикам нет. У персидских кошек, имеющих предрасположенность к поликистозу почек, нужно всегда учитывать возможную скрытую почечную недостаточность – дозы нефротоксичных антибиотиков им уменьшают.

Рабочие породы (охотничьи, борзые): у борзых (грейхаундов) замедлен метаболизм тиопентала и нек. других препаратов из-за малого содержания жира; на антибиотики это прямого влияния не имеет, хотя возможно, что липофильные препараты будут у борзой иметь меньше Vd. Практически же никаких специальных коррекций доз АБ для борзых не описано.

Патологии печени и почек

Болезни печени (гепатиты, циррозы, портосистемные шунты) влияют на клиренс препаратов, которые биотрансформируются печенью. Многие антибиотики частично или полностью метаболизируются печенью: макролиды, линкозамиды, хлорамфеникол, метронидазол, тетрациклин, рифампицин и др. При выраженной печёночной недостаточности следует избегать: тетрациклины (могут усугубить гепатопатию, кроме доксициклина – он относительно безопаснее), рифампицин (сам гепатотоксичен), сульфаниламиды (риск гепатита), клиндомицин (метаболизируется в печени). Предпочтительны препараты, выводимые почками: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды (последние – осторожно, если нет почечной недостаточности!). Если другого выхода нет, дозы гепатотропных АБ снижают и мониторят состояния: например, при циррозе для метронидазола дозу уменьшают на 50%.

Также при печёночной энцефалопатии стоит избегать средств, вызывающих угнетение ЦНС (хлорамфеникол, высокие дозы метронидазола могут ухудшать неврологический статус). Иногда при печёночной недостаточности ветеринары, напротив, назначают невсасывающиеся антибиотики (неомицин) для снижения продукции аммиака в кишечнике – но это особый случай.

Болезни почек (хроническая почечная недостаточность, острые нефриты) требуют тщательного подбора антибиотиков и доз. Большинство β-лактамов, аминогликозиды, фторхинолоны, ТМП/сульфа выводятся почками. При почечной недостаточности эти препараты будут дольше циркулировать, что повышает риск токсичности. Поэтому обычно дозу не снижают, но увеличивают интервал дозирования – давая время организму вывести лекарство. Например, у кошки с ХБП энрофлоксацин 5 мг/кг можно давать раз в 48 часов вместо каждых 24 ч, или перейти на Pradofloxacin (он меньше зависит от почек). Аминогликозиды при любой почечной патологии лучше избегать, но если крайне надо – однократная доза остаётся та же, а интервал удлиняется (вплоть до 48 ч) и обязательна капельница с физраствором для диуреза. Пенициллины и цефалоспорины относительно безопасны, но при тяжёлой уремии тоже стоит уменьшить частоту введения. Уремия может снижать эффективность некоторых антибиотиков: например, при высоком уровне мочевины в крови pH мочи повышается, что снижает активность нитрофурантоина (он работает лучше в кислой моче). Также инфекции на фоне уремии требуют более длительной терапии: например, пиелонефрит у собаки с ХБП лечат 6–8 недель вместо обычных 4–6 недель. Почечные воспаления могут снизить эффективность некоторых АБ – например, гентамицин хуже работает в кислой среде абсцесса или при наличии некроза.

При сниженной фильтрации в почках концентрируемые в моче препараты могут не достигать эффективной концентрации в урине. Так, нитрофурантоин неэффективен, если клиренс креатинина < 20 мл/мин (у таких животных он не поступит в мочу в достаточном количестве). Поэтому при ХБП у кошек нитрофурантоин не применяют.

Эндокринные и иммунные нарушения. При гипотиреозе (часто у собак) снижен метаболизм – дозировки можно слегка снизить. При гипертиреозе у кошек – наоборот, высокий метаболизм, иногда дозы требуют повышения (но обычно корригируют после начала лечения тиреостатиками). Сахарный диабет может требовать более агрессивной антибиотикотерапии (у диабетиков хуже заживают раны, чаще осложняются инфекции кожи, мочевого). Например, при диабетическом цистите предпочтительно использовать препараты с бактерицидным эффектом (фторхинолон или ТМП/сульфа), а курс делать чуть дольше – 10–14 дней, а не 5–7, и контролировать по посевуpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Иммунодефициты (FeLV/FIV у кошек, длительная терапия стероидами у собак) – такие пациенты хуже справляются с инфекцией, поэтому могут требоваться большие дозы или комбинации антибиотиков, а также более продолжительные курсы. Однако нужно быть осторожным, чтоб не спровоцировать грибковые осложнения и суперинфекции.

Онкобольные и химиотерапия. У животных на химиотерапии или после трансплантации органов антибиотики могут использоваться профилактически при нейтропении (например, фторхинолон для профилактики бактериальных инфекций при нейтропении <1000/мкл). Им часто назначают TMP/сульфу для профилактики пневмоцистной пневмонии (у людей так делают, у животных – редко, но можно при длительной кортикотерапии).

Подытоживая: при назначении антибиотика учитывайте состояние пациента – скорректируйте дозу/интервал при патологиях печени и почек, избегайте заведомо опасных препаратов для определённых пород и возрастов, и при сомнении – отдайте предпочтение более безопасному альтернативному средству.

5. Принципы ответственного применения антибиотиков (AMR/AMS)

В современном ветеринарном сообществе большое внимание уделяется проблеме антибиотикорезистентности (AMR) и методам её предотвращения – концепции рационального применения противомикробных средств (Antimicrobial Stewardship, AMS). Вот основные принципы, которых следует придерживаться врачу при назначении антибиотиков собаке или кошке:

• Назначение антибиотика должно быть обосновано наличием бактериальной инфекции. Недопустимо применять антибактериальные препараты «на всякий случай» при заболеваниях, которые, скорее всего, имеют вирусную, паразитарную или неинфекционную природуfecava.orgfecava.org. Например, при остром вирусном ринотрахеите кошек или неосложнённом питомниковом кашле у собак антибиотики не показаны, если нет признаков вторичной бактериальной инфекции (гнойных выделений, лихорадки >39,5 ℃ более нескольких дней)fecava.orgfecava.org. Антибиотики не применяются профилактически у здоровых животных (например, давать курсу антибиотик «для профилактики» после контакта с больным животным – неправильно)fecava.orgfecava.org. Также не нужен системный антибиотик в ситуациях, когда нет инфекции или она поверхностная и поддаётся местному лечению: при неосложнённом катаре желудка/кишечника (диарее) без признаков бактериемии, при стерильном цистите кошек (идиопатическом) или при аллергическом бронхитеfecava.orgfecava.org. Избыточное, неоправданное применение антибиотиков приводит лишь к отбору устойчивой микрофлоры и побочным эффектам у пациента.
• Проведение посевов и тестов чувствительности (C&S) при возможности. Золотой стандарт – идентифицировать возбудителя и подобрать антибиотик по антибиотикограммеpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Конечно, это не всегда осуществимо (финансовые ограничения, отсутствие лаборатории рядом, состояние пациента не позволяет ждать). Но при хронических, рецидивирующих инфекциях, при глубоких гнойных процессах, при подозрении на необычного возбудителя – посев необходим. Например, при первом эпизоде цистита у молодой собаки можно лечить эмпирически амоксициллином 7 днейpmc.ncbi.nlm.nih.gov, но если цистит повторяется 3-й раз – обязательно провести бактериологическое исследование мочиpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Посевы стоит делать до начала антибиотикотерапии (либо выждать 3–5 дней после последней дозы антибиотика перед взятием пробы). В условиях клиники желательно брать пробы правильно: мочу – цистоцентезом (пункцией мочевого пузыря) стерильноpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov, гной из раны – глубокой аспирацией, бронхоальвеолярный лаваж для пневмоний и т.д. Антибиотикотерапию можно начать до получения результата (эмпирически), а затем скорректировать по результатам чувствительности – такое «деэскалационное» назначение позволяет сначала подавить инфекцию широким спектром, а потом сузить спектр на основе данных лабораторииfecava.orgfecava.org. Однако, если состояние пациента позволяет, лучше подождать результатов посева, не начиная антибиотики вообще (например, при негнойном поверхностном дерматите – сначала посев, потом решение о назначении).
• Выбор антибиотика – узкий спектр, специфичность. Принцип: назначать самый узконаправленный и менее критичный для медицины человека препарат, который эффективен против предполагаемого возбудителяfecava.orgfecava.org. То есть, не «стрелять из пушки по воробьям»: если у собаки неосложнённый стафилококковый фолликулит на коже – назначьте цефалексин или клиндамицин, а не сохраняющийся месяц в крови цефовецин или новый фторхинолон. Если у кошки пастереллёзный абсцесс – выберите амоксициллин, а не резервный тикарциклин-клавуланат и т.п. Чем шире спектр и мощнее антибиотик, тем больше шансов, что он убьёт сопрофитную флору и вызовет появление резистентных штаммов. Поэтому препараты вроде карбапенемов, 3-4 поколения цефалоспоринов, новых фторхинолонов следует сохранять для ситуаций, когда более старые (категории «узкого» спектра) не работаютagriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au. Во многих странах утверждены концепции «Watch and Reserve»: одни антибиотики находятся в группе повседневного применения, а другие – под особым контролем (резервные)frontiersin.orgfrontiersin.org. Ветеринарный врач должен быть знаком с этими категориями и по возможности следовать им, чтобы критически важные для человека антибиотики не тратились зря на лёгкие случаи у животных. Например, Европейское EMA/AMEG распределило ветеринарные антибиотики по категориям: D (Prudence) – можно использовать как первые линии (пенициллины, первые цефалоспорины, доксициклин и т.д.), C – использовать при необходимости (например, фторхинолоны определены как C), B – ограничить (цефалоспорины 3 поколения) и A – не использовать у животных (резерв для людей, напр. ванкомицин)bmcvetres.biomedcentral.combmcvetres.biomedcentral.com. Эти рекомендации постепенно внедряются и в практику ветеринарии.
• Правильная дозировка и длительность курса. Недопустимо снижать дозу антибиотика из соображений «чтобы безопаснее» – субтерапевтические дозы ведут к формированию резистентности, так как убивают не всех бактерий, а только чувствительную часть, оставляя резистентных размножаться. В то же время, слишком длительные курсы без показаний также нежелательны. Раньше, по аналогии с человеческой медициной, ветеринары часто назначали «не менее 10–14 дней» любые антибиотики. Новые исследования показали, что для многих инфекций достаточно более короткого курса при использовании эффективного препарата. Например, неосложнённый цистит у сук теперь успешно лечат 3–5-дневным курсом того же триметоприм-сульфаметоксазола или амоксициллинаagriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au – удлинять до 2 недель не требуется, что снижает давление отбора на микрофлору. Длительный курс оправдан при хронических глубоких инфекциях: пиодерма, остеомиелит, простатит, и т.д., поскольку там нужно время для полной эрадикации (например, антибиотик при глубокой пиодерме дают еще 2 недели после клинического выздоровления). Ещё один момент – соблюдение интервала дозирования. Многие владельцы, видя улучшение у питомца, забывают давать антибиотик вовремя или прекращают курс досрочно. Важно объяснять, что нужно пройти полный предписанный курс, даже если симптомы прошли раньше. Прерванный курс – верный способ выращивания резистентных бактерий и рецидива инфекцииapc.hsinchu.gov.twvetgirlontherun.com.
• Одновременное применение других средств и методы. Концепция AMS предусматривает комплексный подход: антибиотик – не панацея, его эффективность будет выше при поддержке другими терапевтическими мерами. Например, при пиодерме – необходимо лечение основной причины (аллергии, паразитов), использование антисептических шампуней (хлоргексидин) – это позволяет снизить нагрузку бактерий и возможно сократить курс системного АБvettimes.comvettimes.com. При инфекциях мочевыводящих путей – важно обеспечивать частое выведение мочи (диурез), подкисление мочи диетой при инфекции struvite-зависимых бактерий. При пневмонии – дренаж бронхов (небулизация, физиотерапия) тоже критически важен. Монотерапия vs комбинация: в ветеринарии обычно используют один антибиотик, кроме случаев, когда требуется расширить спектр или обеспечить синергизм. Комбинации оправданы при тяжёлых инфекциях смешанной этиологии (например, ampi + enro + metro при перитоните). Не следует рутинно назначать 2 антибиотика с перекрывающимся спектром «на всякий случай» – это только усилит нагрузку на организм и флору. Вместо этого – поменять антибиотик, если первый не помогает, на основании результатов повторного осмотра или посеваfecava.orgfecava.org.
• Профилактическое и периоперационное использование. С точки зрения рационального использования, профилактика антибиотиками должна применяться строго по показаниям. Профилактический курс (например, «на всякий случай после операции») сейчас не рекомендуется, если операция была чистая и без осложненийfecava.orgfecava.org. Следует соблюдать принципы хирургической антибиотикопрофилактики: вводить антибиотик до разреза (за 0,5–1 ч), выбирать препарат узкого спектра, действующий на кожную флору (например, цефазолин перед ортопедической операцией)agriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au, и не продолжать профилактику более 24 часов, если нет признаков инфекции. Пероральное «прикрытие» антибиотиком после чистой операции (например, плановой стерилизации, чистой ортопедии <1,5 ч) – не требуетсяfecava.orgfecava.org. Профилактика оправдана при контаминированных или грязных операциях (разрыв кишечника, перитонит) – тогда часто вводят комбинацию антибиотиков на 2–3 дня во время острого периода и далее по ситуации. В стоматологии раньше часто давали антибиотик после чистки зубов или экстракций – современные гайды рекомендуют этого не делать, если у животного нет эндокардита или иммунодефицита (тщательная обработка полости рта заменяет антибиотик).
• Мониторинг эффективности и побочных реакций. Ответственное использование подразумевает, что врач отслеживает результат лечения. Если через 2–3 дня на антибиотике нет улучшения – нужно переоценить диагноз, возможно, сменить препарат или добавить второй (но обязательно обоснованно!). Не стоит «тянуть» одним антибиотиком полный курс 10–14 дней, если виден провал – лучше сменить по результатам культуры или расширить покрытие. Также важно следить за побочными реакциями – например, при длительном курсе сульфаниламидов контролировать слёзоотделение и кровьagriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au, при курсах аминогликозидов – делать регулярные анализы мочи на цилиндры и креатининagriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au. При признаках токсичности дозу снижают или отменяют препарат (и подбирают другой антибиотик с другим профилем безопасности).
• Вовлечение владельцев и общественности. Антимикробная ответственность – это не только задача врача, но и владельца животного. Нужно объяснять владельцу: строго соблюдать дозы и расписание, не прерывать курс, не использовать самостоятельно старые «остатки» антибиотиков без консультацииapc.hsinchu.gov.twvetgirlontherun.com. Также – не делиться антибиотиками между питомцами и уж тем более не принимать самим человеческие лекарства, выписанные животному, и наоборотapc.hsinchu.gov.twvetgirlontherun.com.
• One Health – Единое здоровье. Резистентность – общая проблема людей, животных и окружающей среды. Важно понимать, что иррациональное применение антибиотиков у питомцев может привести к появлению резистентных бактерий, которые могут передаться людям. Например, выявлено, что домашние собаки и кошки способны обмениваться с хозяевами штаммами MRSA и других супербактерийmafra.go.krmafra.go.kr. Поэтому, применяя антибиотик у животного, мы потенциально влияем и на эпидемиологическую обстановку у людей. Ветеринар должен следить за новыми рекомендациями, участвовать в программах мониторинга АМР (например, отправлять пробы на резистентность в референс-лаборатории), просвещать владельцев о необходимости ответственного отношения. Многие страны вводят программы сокращения использования антибиотиков у сельскохозяйственных и домашних животных – преследуя цель сохранить эффективность существующих препаратов.

Следуя вышеописанным принципам, ветеринарный специалист способствует борьбе с развитием антибиотикорезистентности и повышает эффективность и безопасность лечения для своих пациентовmaff.go.jpmaff.go.jp. Как отмечено в международных руководствах, врачу надлежит каждый раз критически оценивать – нужен ли в данном случае антибиотик, и если да, то какой наиболее целесообразен – и нести ответственность за своё назначение перед пациентом и обществомmaff.go.jpmaff.go.jp.

6. Примеры протоколов терапии распространённых инфекций

Рассмотрим практические схемы антибактериальной терапии при некоторых часто встречающихся заболеваниях у собак и кошек. Важно подчеркнуть, что оптимальный выбор зависит от конкретной клинической ситуации и данных чувствительности, но ниже приведены типичные протоколы, рекомендуемые современными источниками:

• Бактериальный цистит (инфекция нижних мочевых путей). У здоровой некастрированной суки с острыми симптомами цистита (дизурия, частое мочеиспускание) без признаков осложнений – эмпирически можно назначить амоксициллин per os в дозе ~15 мг/кг 2–3 раза в день, курсом 5–7 днейpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Амоксициллин выводится с мочой в активной форме и покрывает ~70% штаммов E. coli и 100% стрептококков, энтерококков – основных возбудителейpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Альтернативой первой линии является триметоприм/сульфаметоксазол (TMS) 15 мг/кг 2 раза в день, 3–5 днейagriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au. Короткие курсы (3–5 дней) рекомендуются новыми гайдами для неосложнённого цистита, так как показали равную эффективность с 10-дневными при меньшем влиянии на резистом флорыagriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au. Если по результатам посева выявлена резистентность или цистит рецидивирует, терапию корректируют. При осложнённом цистите (например, на фоне уролитов, у кобеля с простатитом) – предпочтительна культура и чувствительность. В случае простатита у кобеля эмпирично выбирают антибиотик, проникающий в простату: энрофлоксацин (10–20 мг/кг/сут) или ТМП/сульфа, курс длительный (4–6 недель), нередко в комбинации с кастрацией для предотвращения рецидиваpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У кошек цистит часто небактериальный (идиопатический), поэтому не следует сразу назначать антибиотики кошке с дизурией без доказательств бактериурииfecava.orgfecava.org. Если же у кошки подтверждена инфекция мочи, то препарат выбора – амоксициллин 12–15 мг/кг 2 раза в день (либо амоксициллин/клавуланат 62,5 мг на кошку 2 раза/сут). Фосфомицин трометамол (монурол) – из человеческих средств – в ветеринарии не очень испытан, но иногда применяется у собак при резистентных ИМП, хотя надёжных доз для животных нет.
• Пиодерма (бактериальная инфекция кожи). Поверхностная пиодерма (пустулы, эпидермиты) у собак в большинстве случаев вызвана Staphylococcus pseudintermedius. Согласно обновлённым (2025) руководствам ISCAID, топическое лечение – предпочтительный метод для поверхностной пиодермы, если поражения ограниченыvettimes.comvettimes.com. Это означает: стрижка шерсти + мытьё с шампунем (2–4% хлоргексидин) 2 раза в неделю, местное нанесение мазей с мупироцином или фузидиевой кислотой на очаги. Системные антибиотики при поверхностной инфекции кожи применяются только если: поражения обширные, животное не даётся обрабатывать, или отсутствие эффекта от местных средствagriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au. Препараты выбора: цефалексин per os 20–30 мг/кг 2 раза в суткиagriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au (либо амоксициллин/клавуланат аналогично), курс не менее 3 недель или 7 дней после клинического улучшения. Если есть выраженный зуд и подозрение на аллергическую природу пиодермы – параллельно лечат аллергию (апоквел, цитопоинт или кортикостероид в низкой дозе), иначе антибиотик не решит проблему. Глубокая пиодерма (фурункулёз, целлюлит, абсцедирующий дерматит) требует системных антибиотиков обязательно и более длительно – 4–8 недель, иногда до 12 недель. Прежде чем назначать столь долгий курс, целесообразно сделать цитологию и посев из очага. Эмпирически начинают со цефалексина или амоксициллин/клавуланата (в стандартных дозах), но при получении антибиотикограммы схему могут сменить. Например, при выявлении MRSP (метициллин-резистентного стафа) – первая линия будет клиндамицин (если чувствителен) или TMS, а в случае множественной устойчивости – хлорамфеникол курсом ~6 недельpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. При глубоких пиодермах также крайне рекомендуется использовать антисептические шампуни/ванночки – они улучшают проникновение АБ и сокращают срок леченияvettimes.comvettimes.com. Кошки реже страдают пиодермией, чаще у них абсцессы после драки – их лечение см. далее (укушенные раны).
• Инфекции ушей (отиты). Наружный отит бактериальной этиологии у собак обычно связан с грам⊕ кокками или Pseudomonas при хроническом течении. Здесь ключевое – местное лечение: очистка уха и капли с антибиотиком + противовоспалительным. Системный антибиотик в случае наружного отита не обязателен, и даже при наличии Pseudomonas предпочтительны местные фторхинолоны (капли с энрофлоксацином, марбофлоксацином) или аминогликозиды. Системные препараты подключают, если отит стал средним (прорвалась барабанка, есть признаки поражения среднего/внутреннего уха). Тогда показан, например, энрофлоксацин внутрь, проникающий в среднее ухо, или комбинация Цефтиофур + метронидазол, если подозреваются анаэробы. Но таких схем мало – чаще лечение сводится к местному. Кошкам при отитах часто нужны препараты от Otodectes (ушных клещей), а антибиотики – вторично, при гнойном отите (капли с неомицином/полимиксином).
• Бактериальная пневмония. У собак возбудителями пневмонии часто выступают Bordetella bronchiseptica, стрептококки, пастереллы, микоплазмы (если инфекция ассоциирована с питомниковым кашлем), либо кишечные палочки и анаэробы (если аспирация). Общий подход: лёгкие случаи (собака активна, минимальные хрипы, только кашель) – можно 7–10 дней доксициклина (если подозревается бордетеллёз)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov либо амоксициллин/клавуланата. Среднетяжёлое течение – предпочтительно более широкий спектр: например, комбинация ампициллин + энрофлоксацин покрывает большую часть аэробных возбудителей пневмонии у собак. Иногда выбирают цефуроксим (цефалоспорин II пок.) + амикацин в стационаре, если животное плохо (но амикацин только после стабилизации гидратации). Если есть риск анаэробов (аспирация содержимого рта) – добавляют метронидазол. Конкретный пример: у пса после рвоты развилась аспирационная пневмония – схема: ампицилин-сульбактам IV + гентамицин IV + метронидазол IV 5 дней, затем переход на пероральный амоксициллин/клавуланат на 2 недели. Кошкам при бактериальной пневмонии (нередко вторичной после вирусной) часто первым делом дают доксициклин, поскольку он перекрывает возможные Mycoplasma и Chlamydophila, а также некоторые пастереллыpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Если кошка очень тяжело дышит – инъекции амоксициллина (20 мг/кг IV) или ампицилин-сульбактама помогут до получения результатов. Общая длительность антибиотика при пневмонии – не менее 3–4 недель, контроль рентгеном (до нормализации снимка).
• Инфекции ротовой полости и стоматологические инфекции. Распространены пародонтиты у собак мелких пород и кошек, а также одонтогенные абсцессы. Препарат выбора – клиндамицин, так как он отлично концентрируется в кости челюсти и активен против анаэробов полости рта (Bacteroides, Fusobacterium) и грам+ кокков (стрептококки)agriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au. Доза стандартная (10 мг/кг 2 р/д) курсом 7–10 дней. Альтернатива – амоксициллин/клавуланат (если анаэробы + пастереллы, как у кошки). Например, кошке с остеомиелитом челюсти из-за инфицированного корня зуба: клиндамицин 25 мг/кг 1 р/д PO (максимальная доза) на 4 недели + санация полости рта. После экстракции зубов у собак и кошек часто не нужно продолжать антибиотик, если не было обширного абсцесса – достаточно одномоментной профилактики (например, инъекция амоксициллина перед операцией). Но при гнойном пародонтите назначают 5–7 дней после вмешательства клиндамицин или амоксициллин/клавуланат.
• Укушенные раны, абсцессы. Укус животного – всегда смешанная инфекция: во рту собак и кошек куча микробов. Классический пример – абсцесс у кошки после драки: болезненный горячий отёк, затем свищ с гноем. Возбудители: Pasteurella multocida (грам- палочка), анаэробы, стафилококки. Протокол: хирургическая обработка (дренирование) + антибиотикотерапия. Препараты выбора: амоксициллин или амоксициллин/клавуланат per os 7–10 днейagriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au. Пастереллы и анаэробы чувствительны к пенициллинам. Если кошка – аллергик к пенициллину, то выбирают клиндамицин (хорошо покроет анаэробов, стафилококков и частично пастереллу). У собак укушенные раны (например, подрались) – схема похожая: амоксициллин/клавуланат 12.5 мг/кг 2 р/д 7 дней. При очень глубокой ране может потребоваться более 2 недель и повторная хирургическая обработка. При укусе собаки человеком (!) или наоборот – нужно покрыть и человеческие микроорганизмы, обычно достаточно того же амокси/клава. Укусы кошки для людей – высок риск Pasteurella, людям обязательно назначают амоксициллин/клавуланат. Это иллюстрирует концепцию One Health – важно лечить такие раны вовремя, чтобы не стать транслятором опасной инфекции.
• Послеоперационные инфекции и профилактика. Если развивается хирургическая инфекция раны (нагноение шва, серома с абсцедированием), то вначале по возможности берут мазок на цитологию и посев. Эмпирически назначают цефалексин или амоксициллин/клавуланат на 2–3 недели, учитывая, что чаще это стафилококки из кожи. Например, после стерилизации суки разошёлся гнойный шов – открыть рану, дренировать + цефалексин 25 мг/кг 2 раза/день 14 дней. Перитонит после кишечной операции – тяжёлое осложнение, лечится комбинацией: фторхинолон + ампицилин + метронидазол (грам-, грам+ и анаэробы). В целом, послехирургические инфекции лечат по общим принципам гнойной хирургии с учётом возбудителей.
• Гастроэнтериты. В большинстве случаев острые кишечные расстройства у животных не требуют антибиотика. Исключения: подтверждённая бактериальная инфекция (кампилобактериоз, сальмонеллёз, клостридиоз), а также случаи подозрения на сепсис/транслокацию бактерий (например, геморрагический гастроэнтерит с лейкопенией, лихорадкой). При таком подозрении на сепсис у собак традиционно назначают комбинацию амоксициллин + энрофлоксацин, либо парентерально ампицилин + гентамицин (в стационаре с мониторингом). Кампилобактериоз щенков – эритромицин 10–20 мг/кг 4 р/день per os 5 дней – сокращает выделение бактерий. Лямблиоз – метронидазол 15–20 мг/кг 1–2 р/день 5 дней (хотя более эффективен сейчас фенбендазол, но метронидазол тоже действует). Колит, вызванный Clostridium perfringens – подозревают при обнаружении спор на мазке; метронидазол 10 мг/кг 2 р/сут 7 дней обычно помогает (также амоксициллин может). Антибиотико-ответственная диарея собак – эмпирически пробуют курс тилозина (например, 10 мг/кг 1 р/день 4 недели) или метронидазола; это скорее лечебный тест. Панкреатит – не является показанием для антибиотиков, только если есть подозрение на некротический панкреатит с инфекцией – тогда используют фторхинолон или карбапенем (у людей так делают, у животных крайне редко, эта область спорная). Хронический воспалительный кишечник (IBD) – иногда входят в схему метронидазол или тилозин для модуляции микрофлоры, но это вне рамок лечения острой инфекции.

Назначая любую из этих схем, нужно адаптировать их под конкретного пациента, а после получения результатов лаборатории – при необходимости скорректировать план. Всегда предпочтительно опираться на актуальные руководства и локальные данные о резистентности, так как географически спектр возбудителей и их чувствительность могут отличаться.

7. Примеры редких и сложных клинических случаев антибиотикотерапии

Несколько примеров, иллюстрирующих тактику лечения при необычных или трудных инфекционных случаях у мелких домашних животных:

• Мультирезистентная инфекция мочевых путей (ESBL-продуцирующая E. coli). У пожилого пса с хроническим рецидивирующим пиелонефритом на фоне простатита выделена E. coli, продуцирующая бета-лактамазы расширенного спектра, устойчивая ко всем оральным антибиотикам (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, ТМП/сульфа). Чувствительность сохранена только к карбапенемам и нитрофурантоину. В такой ситуации оптимально делать госпитальный курс инъекций карбапенема (меропенем 8.5 мг/кг IV каждые 12 ч)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov в течение 7–10 дней, чтобы подавить острую фазу инфекции, параллельно кастрировать пса (устранить источник – инфицированную простату). Далее поддерживающе можно было давать нитрофурантоин (5 мг/кг PO каждые 8 ч) еще 2–3 неделиagriculture.vic.gov.au. Такой протокол позволяет использовать карбапенем коротким курсом (чтобы снизить риск развития панрезистентности), и закрепить эффект пероральным нитрофурантоином, который целенаправленно обеззараживает мочевой пузырьagriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au. Конечно, всё лечение проводится под прикрытием гепатопротекторов, пробиотиков, с контролем мочи каждые 5–7 дней. Подобные случаи требуют консилиума и строгой обоснованности применения “человеческих” резервных антибиотиков.
• Метициллин-резистентный стафилококк (MRSP) – глубокий дерматит. У французского бульдога тяжёлый хронический пододерматит; посев выявил Staph. pseudintermedius с геном mecA (MRSP), устойчивый к всем β-лактамам, фторхинолонам и клиндамицину, чувствительный in vitro только к хлорамфениколу, рифампицину и доксициклину. В подобных случаях эффективно использовать комбинированную терапию, чтобы предотвратить возникновение резистентности во время лечения: выбрана комбинация рифампицин + доксициклин на 6 недель. Рифампицин 5 мг/кг 1 р/день + доксициклин 7 mg/кг 2 р/день, с еженедельным мониторингом печёночных ферментов (рифампицин гепатотоксичен) и контролем клинического ответа. Через 6 недель пододерматит зажил, однако у ~30% подобных пациентов возможен рецидив в будущем. Альтернативой мог быть хлорамфеникол как моно-препарат (50 мг/кг каждые 8 ч)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov, но владелец опасался его, учитывая риск для людей. Поэтому выбрали схему с рифампицином и доксициклином – оба препарата хорошо проникают в кожу и вместе дают бактерицидный эффект на стафилококк. Важно отметить: при применении рифампицина никогда не используют его в монотерапии (устойчивость развивается очень быстро), а доксициклин в комбинации замедляет развитие резистентности и тоже действует на бактерию. Этот случай демонстрирует, как приходится балансировать между эффективностью и безопасностью, и применение “человеческих” препаратов (рифампицин – противотуберкулёзный) должно быть тщательно взвешено и мониторировано.
• Нокардиоз у собаки. Nocardia – род грамположительных прудящихся бактерий, вызывающих у собак пневмонии, абсцессы под кожей, иногда генерализованные инфекции, особенно у иммунокомпрометированных животных. Нокардия очень устойчива ко многим антибиотикам, но классически чувствительна к сульфонамидам. Поэтому 10-месячному щенку бордер-колли с но-кардиозной пневмонией (подтверждено цитологией и посевом мокроты) назначается ко-тримоксазол (ТМП/Сульфа) в высокой дозе 30 мг/кг 2 раза в сутки, длительностью 2 месяцаagriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au. Дополнительно, так как колли – порода рисковая для сульф, мы обеспечиваем обильное питьё и раз в неделю делаем общий анализ крови и тест слёз (контроль KCS). Через 8 недель удалось добиться клинического излечения (рентген чистый, микробиология отрицательная). Этот случай показывает, что при редких инфекциях (нокардиоз) используются очень длительные курсы специфичных антибиотиков, а также, что предрасположенная к побочным породе терапия проведена успешно при должном мониторинге.
• Бактериальный менингит у щенка. Щенок (6 нед) после нелеченого отита начал заваливаться – диагностирован менингит, вероятно, вызванный Proteus mirabilis (высеян из уха). Тяжесть состояния не позволяла ждать посева ликвора, поэтому эмпирически выбрана агрессивная схема: цефотаксим + амикацин. Цефотаксим – цефалоспорин III поколения, хорошо проникающий через ГЭБ при воспалении, дозой 40 мг/кг каждые 8 ч IVagriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au; Амикацин – 15 мг/кг 1 раз в день IVpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Оба препарата активны против Enterobacteriaceae; амикацин добавлен для синергизма и охвата возможных псевдомонад. Дополнительно ликвор откачивали, промывали. Щенок выжил, через 2 недели посев ликвора стал стерильным, но частично утратил слух (вероятно, из-за самого менингита и отита). Такая агрессивная комбинация оправдана при жизнеугрозе, хотя и несёт риск побочек (аминогликозид в 6 недель – риск для почек, но другого выхода не было). После острой фазы щенка перевели на пероральный ко-тримоксазол ещё на 4 недели для долечивания, так как ТМП/сульфа также проникает в ЦНС. Здесь мы видим пример использования “человеческого” цефалоспорина (цефотаксим), поскольку щенку с менингитом нельзя ждать, пока подействуют более слабые средства.
• Атипичная микобактериальная инфекция у кошки. У молодой кошки сфинкса множественные узелки на коже, свищи. По цитологии – гранулёмы, окрас по Цилю-Нильсен выявил кислотоустойчивые палочки. Молекулярно определили Mycobacterium abscessus – условно-патогенный нетуберкулёзный микобактериоз (кошачья лепра). Лечение таких инфекций сложное и длительное: комбинация антибиотиков минимум на 6–12 месяцев. В данном случае использовали кларитромицин + рифампицин + этамбутол (т.н. тройная терапия), так как M. abscessus часто резистентна ко многим. Кошка получала: кларитромицин 7.5 мг/кг 2 раза/день, рифампицин 10 мг/кг 1 р/д, этамбутол 15 мг/кг 1 р/д. Через 3 месяца большинство узелков прошли, через 9 месяцев кошка считалась излеченной, хотя терапию продлили до 12 месяцев для гарантии. Это пример, как схемы, аналогичные схемам для людей с туберкулёзом, могут понадобиться ветеринарному пациенту. Требуется большой комплаенс владельца и мониторинг (печёночные пробы из-за рифампицина). Эти случаи крайне редки и лечатся совместно с врачами-фтизиатрами, обычно.
• Отравление родентицидами с клостридиальной инфекцией (гангрена). Собака съела падаль с токсином ботулизма? Нет, слишком специфично. Лучше: Клостридиальный миозит (газовая гангрена) у собаки после травмы. Возбудитель – Clostridium perfringens или C. novyi, продуцирующие токсины. Лечение: немедленная хирургическая обработка (иссечение некроза, открытие анаэробных карманов) + высокие дозы пенициллина G (например, кристаллический бензилпенициллин 30 000 ЕД/кг IV каждые 6 часов) и метронидазол 20 мг/кг IV 2 р/сут (на случай β-лактамазных клостридий). Такая комбинация обеспечивает бактерицидный эффект на анаэробы. Также можно применять гипербарическую оксигенацию. Случай сложный, требует реанимации, но показывает, как классический препарат (пенициллин) в больших дозах спасает жизнь при смертельной инфекции – главное, вовремя начать.

Эти примеры подчеркивают важность индивидуального подхода: при нестандартных инфекциях часто нужны необычные комбинации, длительные курсы, применение резервных «человеческих» препаратов. В таких ситуациях полезно привлекать узких специалистов, постоянно мониторить состояние пациента и быть готовым корректировать лечение по динамике.

8. Сравнение протоколов и стандартов антибиотикотерапии в разных странах (США, Китай, Корея, Япония)

Практика применения антибиотиков в ветеринарии имеет как общие черты во всем мире, так и некоторые различия, обусловленные локальными нормативами, доступностью препаратов и осведомлённостью ветеринаров. Рассмотрим кратко, как реализуются подходы к антибиотикотерапии у мелких животных в США, Китае, Южной Корее и Японии:

• Соединённые Штаты Америки (США): В США ветеринарная антибиотикотерапия регулируется на уровне профессиональных организаций и государственных органов (FDA, USDA). Все системные антибиотики для животных являются рецептурными; с 2017 года запрещено любое использование медицински важных антибиотиков у продуктивных животных без рецепта врача, в рамках борьбы с АМР. Для домашних животных также требуется рецепт, хотя контроль менее строгий. В США активно продвигается концепция антибиотик-стEWардшипа: Американская ветеринарная медицинская ассоциация (AVMA) и профильные ассоциации (AAHA – Американская ассоциация больниц для животных, AAFP – Американская ассоциация фелинологов) разработали руководства по ответственному применению антимикробных средствavma.orgavma.org. В частности, в 2022 году вышли совместные рекомендации AAHA/AAFP по антимикробному Stewardship для мелких животных, где изложены принципы рационального назначения, профилактики инфекций и контроля резистентностиavma.orgavma.org. Также международная организация ISCAID, куда входят и американские специалисты, подготовила узкоспециализированные гайды – по лечению бактериальных ИМП (2019), респираторных инфекций (2017), кожных инфекций (2022) и т.д. Эти документы широко доступны и используются на практике. Например, американские ветеринары всё чаще придерживаются сокращённых курсов терапии (5–7 дней вместо 14) при циститах и поверхностных пиодермах по новым данным. С другой стороны, в США доступно множество ветеринарных форм антибиотиков (таблетки, инъекции, мази), что упрощает соблюдение протоколов. Существуют и ограничения на применение некоторых препаратов у животных: FDA запретило использовать фторхинолоны и цефалоспорины последних поколений у пищевых животных, однако у компаньонов их использовать можно. Тем не менее, есть давление общества на уменьшение использования “человеческих” критически важных АБ у питомцев, если это не нужно. В целом, протоколы лечения в США соответствуют мировым: используются пенициллины, цефалоспорины как первые линии, резистентность мониторится (существуют проекты NARMS по мониторингу резистентности зоонозных бактерий). Отмечается, что в США всё ещё довольно высока доля назначений антибиотиков «на всякий случай» (например, при простых вирусных инфекциях) – опрос AVMA показал, что ~50% владельцев ожидают от ветеринара антибиотик даже при отсутствии показаний, и эта практика постепенно изменяется через образовательные кампанииavma.orgavma.org.
• Китай: В Китае за последние десятилетия был период чрезмерного использования антибиотиков как в медицине, так и в животноводстве, что привело к росту АМР. Правительство КНР осознало проблему и внедряет строгие меры: с 2020 года запрещены ветеринарные антибиотики для стимуляции роста у сельхозживотных, проводится надзор за продажей препаратов. Для мелких животных (питомцев) национальных стандартов долгое время не было, но китайские ветеринары активно перенимают международный опыт. Многие руководства переведены на китайский язык – так, руководство WSAVA (Всемирной ветассоциации) по ответственному применению антибиотиков и рекомендации FECAVA доступны на китайскомfecava.orgfecava.org. Профильные журналы и сайты (например, «宠物医师网») публикуют переводы ключевых гайдов ISCAID – по лечению ИМП, пиродермы, респираторных инфекций и др.cnsav.comcnsav.com. В 2022 году китайскими энтузиастами был переведен и издан на китайском языке упомянутый выше гайд AAHA/AAFP 2022petdhw.competdhw.com, который широко распространяется среди ветсообщества. На уровне правительства Китай внедряет понятие “健康一体” (эквивалент One Health) – признавая связь между применением антибиотиков у животных и здоровьем населения. Министерство сельского хозяйства КНР выпустило приказы, предписывающие руководствоваться официальными и локальными протоколами при применении антибиотиков, и контролировать их использованиеmoa.gov.cnmoa.gov.cn. Во многих клиниках Китая сейчас практикуют отправку анализов на бакпосев перед повторными курсами антибиотиков, хотя рутинно это ещё не везде. Отличием Китая является разнообразие доступных антибиотиков – помимо западных брендов, много местных генериков, иногда без понятных аналогов. Например, в китайских ветаптеках можно встретить комбинированные порошки антибиотиков широкого спектра, которые не приняты на Западе. Правительство старается навести порядок в рецептурном отпуске: официально с 2019 года все ветеринарные антибиотики должны продаваться по рецептам, но на практике интернет-торговля затрудняет 100% контроль. Тем не менее, тенденция положительная: китайские клиники начинают более рационально назначать антибиотики, понимать важность посевов. Китай также сотрудничает с Данией и другими странами – перенимает их опыт снижения АМР. Например, переводной китайский справочник упоминает датские рекомендации, как ограничить профилактическое применение (в нем перечислено, когда не надо давать АБ, как напр. при чистой хирургии)fecava.orgfecava.org.
• Южная Корея: В Республике Корея ветеринарная антибиотикотерапия в последние годы претерпела реформы. С 2022 года вступило в силу правило, что все ветеринарные антибиотики (для любых животных) отпускаются только по рецептуmafra.go.krmafra.go.kr – это раньше касалось в основном сельхозсектора, а теперь и для компаньонов. В 2023 году Корейское агентство по карантину животных и растений (Кварентинное агентство – QIA) выпустило национальные «Руководства по назначению антибиотиков для домашних животных (собак и кошек)» – первый такой свод в странеmafra.go.krmafra.go.kr. Эти руководства (объёмные документы ~74 страницы для каждой из видов) адаптированы с учётом международных рекомендаций и локальных данных по устойчивости. Отмечено, что при их разработке учитывались «эффективность антибиотика против патогена, важность для общественного здравоохранения, зарубежный опыт и международные гайды»mafra.go.krmafra.go.kr. То есть, корейцы взяли за основу гайды ACVIM, ISCAID, BSAVA и др., перевели их и внедрили национально. В этих документах подробно расписаны: принципы осторожного использования (подобно японским – см. далее), выбор препарата при тех или иных болезнях, дозировки, предостережения. Параллельно QIA разработало информационные материалы для владельцев (брошюры, плакаты) о рисках неправильного применения антибиотиковmafra.go.krmafra.go.kr. Например, владельцам объясняют, что нельзя самовольно сокращать курс или делиться лекарствами между животнымиapc.hsinchu.gov.twvetgirlontherun.com. Всё это выложено на официальных сайтах правительственных ведомств, а ветеринарам настоятельно рекомендовано пользоваться. Отличие Кореи – активное участие государства: были проведены опросы ветеринаров о понимании АМР, и выявлено, что не все частные врачи знали мировые гайдыdailyvet.co.krdailyvet.co.kr, поэтому с помощью новых нормативов их интегрируют в практику. Корейские специалисты также изучают взаимосвязь между животными и людьми: так, было показано, что хозяева могут получать устойчивых бактерий от своих собак и кошек и наоборотkormedi.commafra.go.kr, что усиленно освещалось в СМИ. Относительно различий в самих протоколах лечения: они схожи с мировыми, но, например, Цефовецин (Конвения) в Корее, как и в Европе, официально “Label restraint” – только при обосновании, что орал. терапия затрудненаagriculture.vic.gov.auagriculture.vic.gov.au. Фторхинолоны также по закону относятся к резерву, хотя применяются, но ветеринар должен обосновать их назначение (например, наличием резистентности к другим). Корейские ветеринары всё чаще отправляют материал на посев, прежде чем взять второй курс антибиотика – в том числе благодаря рекомендациям, распространяемым KAHPA (Korean Animal Hospital Association). Одним словом, стандарты в РК приближаются к североамериканским/европейским, и государство стимулирует соблюдение протоколов через законодательство и образование.
• Япония: Японский подход можно назвать консервативно-осторожным. В Японии ещё с 90-х действует политика контроля за антибиотиками в животноводстве, а для мелких животных профессиональное сообщество (JSAVA – Японская ветеринарная ассоциация) выпустило в 2018–2020 гг. ряд документов по разумному применению. Например, «Настольная книга по осторожному использованию антибиотиков у компаньонов» (2018), одобренная Министерством сельского хозяйства (MAFF)maff.go.jpmaff.go.jp. Она очень подробная, но в основном носит общий характер: описывает, что такое резистентность, как решать, нужен ли антибиотик, принципы диагностики, инфекционного контроля и т.д.maff.go.jpmaff.go.jp. В ней есть важный акцент: ответственность ветеринара тщательно обосновать каждое назначение, объяснить владельцу важность проблемы резистентности и профилактикиmaff.go.jpmaff.go.jp. Отдельно в Японии подчеркивается, что ветеринарный врач должен лично осматривать животное перед выпиской антибиотика и не выписывать безосновательно – это даже прописано в кодексе этики JVMAveterinary-nurse.jimdofree.comjvma-vet.jp. Япония следует принципу “для животных – только необходимые антибиотики, только по показаниям, в ответственном порядке”mhlw.go.jpmhlw.go.jp. Поэтому профилактическое назначение там минимально – например, японские ветеринары крайне редко дают антибиотик после стерилизации, если всё прошло асептически. Относительно конкретных протоколов: японские врачи широко используют те же препараты, что и на Западе, но ванкомицин, линия золид и т.д. у питомцев практически не применяются (они у них под строгим контролем “только для человека”). Если возникает резистентная инфекция, японцы скорее предложат эвтаназию тяжелобольного животного, чем будут применять последние резервы – такая философия прослеживается. Это, конечно, не формально закреплено, но обсуждается. Кстати, хлорамфеникол у домашних животных в Японии применяется мало – не запрещен, но из-за риска для владельцев предпочитают не использовать системно (в США применяют чаще, чем в Японии). Зато препараты пенициллина, цефалексин, тетрациклин – доступны и используются широко, как и у всех. Японские стандарты лечения инфекций у мелких животных во многом основаны на переводе международных: например, японский журнал J-Vet описал, что если нет своих данных, рабочая группа брала рекомендации ACVIM и ISCAID и адаптировала под Японию, предлагая 10–14 дней терапию при отсутствии локальных исследованийjstage.jst.go.jpjstage.jst.go.jp. Видимое отличие: длительности курсов иногда указываются чуть более консервативно (в упомянутом японском обзоре 2018 г. всё ещё говорится 10–14 дней для ИМП, тогда как на Западе уже 3–5 дней рекомендуют). Возможно, японские ветеринары более осторожны и придерживаются старого “лучше перелечить, чем недолечить”, но постепенно и они переходят на более короткие курсы, учитывая новые доказательства.

В плане законодательства: Япония, как и другие, запретила ростостимулирующее применение АБ у продуктивных еще раньше, чем это стало трендом (уже в 1999 г.). Для домашних животных отпускает антибиотики ветеринар – т.е. свободно в зоомагазине не купишь. Японская ассоциация инфекционных заболеваний выпускает и для ветеринаров памятки – например, советует строго соблюдать правило, что ветеринар выписывает антибиотик только после личного осмотра животногоveterinary-nurse.jimdofree.comjvma-vet.jp, и только своему пациенту (нельзя дать препарат “для друга с его собакой”). Это предотвращает неконтролируемое распространение препаратов.

Общие тенденции: Во всех перечисленных странах наблюдается сближение подходов: осознание проблемы АМР, введение принципов One Health, создание руководств для унификации лечения. США и Япония исторически уже некоторое время работают над stewardship, а Китай и Корея бурно наверстывают. К примеру, в Корее в 2023 г. прямо заявлено, что разработаны «локальные гайды для антибиотиков у собак/кошек» и начато их широкое распространениеmafra.go.krmafra.go.kr. В Китае перевели зарубежные гайды и внедряют через ветеринарные сообществаpetdhw.competdhw.com. Разница может быть в наборе доступных препаратов: в Азии, особенно Китае, до сих пор можно видеть использование некоторых старых препаратов (например, колистин при диарее у поросят раньше широко, сейчас запрещено; у собак, возможно, тоже применяли раньше). В США же наоборот – скорее выпишут новейший препарат (под контролем) при необходимости, чем какой-то запрещённый старый (хлорамфеникол – исключение, его в США используют, а в Европе/Азии меньше).

Резистентность региональная: Эти страны обмениваются информацией. Отмечено, что в Китае, Корее у здоровых животных часто находят E. coli с ESBL и MRSP на коже – вероятно, из-за исторически более свободного использования АБ. Япония и США также имеют MRSP как проблему, но процент чуть ниже. Поэтому протоколы лечения пиодермы, например, уже глобальные: упор на местные средства, ограничение системных АБvettimes.comvettimes.com – и США, и Япония это поддерживают.

В заключение, можно сказать, что принципы рациональной антибиотикотерапии схожи по всему миру, и ветеринарные специалисты разных стран всё больше координируются. И США, и Китай, и Корея, и Япония признают важность борьбы с устойчивостью и придерживаются международных рекомендаций (часто переведенных и адаптированных)mafra.go.krmafra.go.kr. Различия касаются скорее уровня контроля (в Азии сейчас идёт усиление регулирования, тогда как в США/Японии уже давно контролируется) и доступности некоторых препаратов. Но цель едина – обеспечить эффективное лечение наших питомцев сегодня и сохранить возможность лечить их завтра, не исчерпав арсенал антибиотиковmaff.go.jpmaff.go.jp. Это достигается путём объединения усилий ветеринаров глобально и внедрения стандартов надлежащей практики в каждой клинике.

Источники: Использованы международные и национальные руководства, включая ISCAID (США/международные)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov, FECAVA (перевод на китайский)fecava.orgfecava.org, данные Корейского агетства (MAFRA/QIA)mafra.go.krmafra.go.kr, японские публикации MAFFmaff.go.jpmaff.go.jp и др.