Вчера ко мне на прием пришла очень приятная женщина из очень далекого от Петербурга города Владивостока. Видно было, что она уже устала от проблем с зубами, очень хочет сделать все качественно, но как-то ей все не везет.
Есть там и проблемы с височно-нижнечелюстным суставом, причем проблемы уже давние и изрядно накопившиеся. В первой клинике ей ставят коронки практически на все боковые зубы, после чего проблемы с суставом резко усугубляются. Начинает болеть уже не только сустав, а половина лица, шея и все такое. Классическая дисфункция ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава).
В клинике на все вопросы отвечают одно: «Коронки хорошие, претензий к ним нет, а болит голова — это не к нам». «К пуговицам претензий нет, пришиты насмерть, не оторвешь» (если кто еще помнит, откуда эта цитата).
После этого пациентка нашла другую клинику, где есть врач-ортодонт. Обратилась к нему с этой проблемой. Ортодонт согласился с тем, что проблема из-за сустава, что коронки сильно занижены, но, не сделав практически никакой диагностики, просто на глазок поднял высоту прикуса и все. На вопросы о диагностике сказал, что давно работает, «наскрозь» все видит и никакую диагностику его религия не признает.
Я уже очень давно работаю и привык ничему не удивляться, ведь к нам постоянно приезжают не только пациенты со всей страны, но и из-за границы. Однако эта пациентка удивила меня очень сильно. Я по привычке спросил ее, почему она пришла именно ко мне с этими вопросами, ожидая услышать, что читала мои статьи, подписана на мой Телеграм, знает мой канал в Дзене и все такое. Если человек говорит, что давно сидит на канале и все читает, то ему и рассказывать много не придется, я ведь часто пишу на эти темы.
Но тут она меня поразила до глубины души, ответив, что залезла в интернет и просто нашла клинику в одном из медицинских агрегаторов. Вот тут я действительно удивился донельзя! Уже проколовшись дважды, в ситуации, когда шансов на ошибку у нее просто больше нет, девушка ищет первого попавшегося врача в поиске интернета! Это последнее, что можно было бы посоветовать в данной ситуации.
Ну, хорошо, повезло ей нарваться на того, кто хоть как-то разбирается в стоматологии, а если бы попала к еще одному деятелю, который на полном серьезе считает, что главное — чтобы коронки хорошо сидели, а голова к зубам никакого отношения не имеет?!
Хочу теперь поведать вам, какова должна быть истинная последовательность действий при проблемах с суставом (или даже когда проблем нет, но планируется большое протезирование) и почему нужно действовать именно так. Современная стоматология признает только один подход — комплексный, и сейчас объясню, что это такое.
Поставить коронки можно медведя научить, в конце концов это не было особой проблемой последние несколько сотен лет, а с современными технологиями точность работы кратно возросла. Главная задача врача-стоматолога сегодня — не просто поставить коронки на зубы, а установить челюсть в идеальное положение, когда головка сустава будет располагаться посередине суставной ямки в максимально удобном для работы сустава положении. Устал уже повторять: не лечите зуб, лечите организм! Нет ничего глупее, как работать по принципу «одно лечим — другое калечим»!
Если прикус занизить, то головка будет давить на заднюю стенку суставной ямки (с большой вероятностью вызывая боли и стирая в хлам хрупкий хрящ), если завысить, то на переднюю. Если челюсть сдвинуть куда-то вбок, то сустав вообще может перестать нормально работать. Есть еще суставной диск, который при неправильном положении челюсти может вывихиваться. Причем вывих может быть как вправляемым, так и невправляемым. И это я еще кратко и доступно описал основные проблемы.
Так вот, одна из главных наших задач при протезировании — установить сустав в правильное положение. И только когда мы точно знаем это положение, мы можем моделировать коронки в заданной позиции.
Поэтому на счет раз пациент идет к врачу ортодонту-гнатологу и проходит у него полноценную диагностику, которая включает в себя КТ и МРТ сустава, сканирование (раньше мы снимали слепки, сегодня от этого ушли), аксиографию (запись движений челюсти в пространстве) и полный фотопротокол. Далее на основании всех исследований ортодонт-гнатолог делает расчеты и составляет так называемую презентацию, насчитывающую примерно 30-50 листов информации по всем зубам, прикусу, суставу, носовому дыханию и прочая, и прочая.
Далее, если необходимо изменение положения челюсти (а после 30-40 лет из-за стираемости зубов и снижения высоты прикуса хотя бы в небольшой коррекции нуждается подавляющее большинство людей), ортодонт-гнатолог изготавливает специальную капу и пациент ходит с ней минимум 2-3 месяца, перестраивая мышечные рефлексы и докладывая доктору обо всех изменениях (чаще всего в лучшую сторону).
И только когда пациент с ортодонтом придут и скажут: «Вот, мы нашли идеальное положение челюсти, в котором нам очень удобно жевать и говорить», врач-ортопед изготавливает временные коронки на той высоте, которую ему дал коллега ортодонт. Далее пациент опять ходит уже с временными коронками на новой высоте без капы, убеждается, что ему все нравится (и суставу тоже), и только после этого мы можем приступать к изготовлению постоянных протезов.
И это я еще описал самый простой вариант, когда нет потерянных ранее зубов и не нужно ничего удалять. Если же у пациента отсутствуют зубы или их нужно удалять из-за полной непригодности, то сроки увеличиваются еще практически вдвое. Так как нужно установить имплантаты, сделать на них временные коронки и только после этого ортодонт-гнатолог сможет изготовить свою капу и дальше все, как описано было выше.
В среднем на каждую такую работу обычно уходит не менее года-полутора. Бывает, что два, три и более, если требуется еще носить брекеты в некоторых сложных случаях для того, чтобы установить зубы в нужную позицию и не пускать их под тотальное протезирование. Мы делаем коронки только там, где они необходимы, а не гуртом до кучи. Каждый случай сугубо индивидуален и решается все консилиумом.
Врач-терапевт докладывает, какие зубы нужно лечить, а какие лечению уже не подлежат. Врач-хирург на основании заключения терапевта дает свои рекомендации, что и как удалять, нужна ли костная пластика или синуслифтинг, куда и какие имплантаты он может установить, позволит дать немедленную нагрузку для изготовления временных коронок или ушьет имплантаты до наступления остеоинтеграции (когда они срастутся с костью). Врач-ортопед на основании решения первых двух расписывает, сколько коронок (мостов) куда и как он может поставить в данном случае. Ну, а ортодонт-гнатолог, как я уже говорил, укажет ортопеду положение челюсти в пространстве.
Вот это и называется «комплексным подходом» при лечении и протезировании зубов. Да, некоторые врачи предпочитают ставить имплантаты и коронки на глазок, определять прикус по принципу «у меня глаз пристрелямши». Но всегда хочется задать вопрос: а за чей счет будет банкет, когда пациент, как в сегодняшнем примере, прибежит к вам потом с жалобами на головные боли и не только? Кто и за сколько будет переделывать весь рот?
Хорошо, предположим, что финансовый вопрос они между собой как-то решили, а как врач будет определять истинный прикус, на котором он должен был работать еще в первый заход? Опять на глазок, без диагностики? И со скольких раз врач может «угадать мелодию», переделывая работу?
Думаю, что теперь любой мыслящий человек, который прочел статью внимательно, поймет, что, как, почему и в какой последовательности нужно делать, если у вас во рту что-то чуть более серьезное, чем пара коронок и три кариеса.
И на этом месте разрешите мне передать привет всем, кто уже много лет пудрит пациентам мозги рекламой «Зубы за один день»! В конце концов, русская рулетка имеет неплохие шансы, примерно один к шести. Удачи вам, ребята!