Синдром фиксированного спинного мозга (Tethered Cord Syndrome, TCS) у собак и кошек

Анатомия и патофизиология фиксированного спинного мозга

Концевой отдел спинного мозга (конус медуллярис, conus medullaris) и концевая нить (filum terminale). У здоровых животных спинной мозг заканчивается на уровне поясничных позвонков (примерно L6–L7 у собак, несколько более каудально у крупных пород)frontiersin.org. Конец спинного мозга переходит в тонкую соединительнотканную «концевую нить» – filum terminale, которая прикрепляется к крестцу или первым хвостовым позвонкамfrontiersin.orgfrontiersin.org. В норме filum terminale эластична и позволяет спинному мозгу свободно смещаться в позвоночном канале при движениях (росте, сгибании/разгибании туловища)frontiersin.org. Синдром фиксированного спинного мозга (TCS) возникает, когда нижний отдел спинного мозга патологически прикреплён (фиксация) неэластичной тканью, что ограничивает естественную краниокаудальную подвижность конуса медуллярисаfrontiersin.org. В результате происходит хроническое тракционное воздействие на спинной мозг, усиливающееся при росте животного или движениях позвоночника. Постоянное натяжение приводит к ишемии, нарушению метаболизма нервной ткани конуса и каудальных сегментов, а при длительном течении – к дегенеративным изменениям (вплоть до формирования сирингомиелии)frontiersin.org.

Клинический синдром TCS представляет собой сочетание неврологических нарушений, вызванных патологическим натяжением спинного мозга: это могут быть моторные и сенсорные дефициты в тазовых конечностях, боль в пояснично-крестцовой области, дерматологические признаки дисплазии по средней линии спины, а также расстройства мочеиспускания/дефекации и ортопедические проблемыfrontiersin.org. Важная особенность – симптоматика часто прогрессирует по мере роста животного или при повторяющихся нагрузках, поскольку фиксированный спинной мозг испытывает всё большее напряжение. Если же фиксация присутствует, но не вызывает значимого натяжения (например, при малоподвижном образе жизни), клинические признаки могут быть минимальными или долго оставаться латентными.

Этиология TCS: врождённые и приобретённые причины

Врождённые формы TCS (конгенитальный TCS). Большинство случаев синдрома фиксированного спинного мозга у собак и кошек связано с нарушениями развития нервной трубки – так называемой спинальной дизрафией (spinal dysraphism)frontiersin.orgfrontiersin.org. При эмбриональном развитии неполное закрытие нервной трубки и отделение её от эктодермы приводит к дефектам позвоночника и обнажению или ненормальному прикреплению спинного мозга (спинномозговых оболочек) к окружающим структурамfrontiersin.orgfrontiersin.org. К врождённым патологиям, приводящим к TCS, относятся:

• Расщепление позвоночника (spina bifida, спинномозговая грыжа) – дефект срастающихся дорсальных дуг позвонков, часто в крестцово-хвостовой области. Различают закрытую (spina bifida occulta) и открытую формы. При открытой форме (спинномозговая грыжа с менингоцеле или миеломенингоцеле) через незакрытые позвонки выпячиваются оболочки (менингоцеле) и иногда участки спинного мозга (миеломенингоцеле)frontiersin.orgfrontiersin.org. Спинной мозг оказывается прикреплён к этому мешку и коже, т.е. фиксирован. Уже при рождении или в раннем возрасте такие животные имеют неврологические нарушения. Синдром фиксированного спинного мозга при spina bifida – частое осложнение: хотя раньше считалось, что пороки типа менингоцеле статичны, сейчас известно, что натяжение конуса медулляриса может нарастать и усугублять неврологический дефицит без хирургической коррекцииfrontiersin.orgfrontiersin.org.
• Врожденные интрадуральные опухоли или липомы. Липома спинного мозга (липоменингоцеле, липомиеломенингоцеле) – жировая ткань, связанная с оболочками и спинным мозгом – также относится к расстройствам развития и может вызывать фиксацию конусаfrontiersin.org. У людей липомы филума терминале – одна из распространённых причин TCS. У животных подобные случаи редки; однако в литературе описаны, например, случаи липомиеломенингоцеле у щенков бульдога. Липоматозный тяж, связывающий спинной мозг с окружающими тканями, приводит к ограничению подвижности конуса, причем нередко в толще липомы проходят и нервные корешки, усложняя хирургиюfrontiersin.org.
• Аномально укороченная и утолщённая концевая нить. Эта патология известна как tight filum terminale (синдром «тугой нитевидной терминали»), относится к закрытым (occulta) формам. Врожденная соединительнотканная перемычка, являющаяся недоразвитым filum terminale, фиксирует спинной мозг без явных костных дефектовcanadawestvets.comfrontiersin.org. Такой «первичный» TCS может существовать без спинномозговой грыжи – с рождения остается плотная нитевидная связь спинного мозга с позвоночным каналом. Именно эти случаи сложнее всего диагностировать, так как внешне и на статичных снимках КТ/МРТ аномалий позвоночника может не бытьfrontiersin.org.
• Дермоидный синус (Dermoid sinus). Это врожденный эпителиальный тяж (кожная перемычка), идущий от поверхности кожи вглубь вдоль спины, чаще у пород с гребнем (как родезийский риджбек) или при других нарушениях развития. Если дермоидный синус соединяется с дуральным мешком, он фактически прикрепляет спинной мозг к коже. Описаны случаи кошек и собак с дермоидными свищами над позвоночником, приводящими к TCSpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Например, у котят со spina bifida нередко прощупывается дермоидный тракт (фистула) по средней линии, соединяющийся с оболочками спинного мозгаpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Удаление такого тракта и герметизация дурального мешка – обязательная часть хирургии в подобных случаях.

Приобретённые формы TCS (секундарный TCS). Хотя у животных синдром фиксированного спинного мозга чаще врожденный, теоретически он может возникнуть и в течение жизни при рубцовом процессе или новообразованиях в позвоночном канале. Например:

• Посттравматическая фиксация – тяжёлые травмы позвоночника (переломы, вывихи) с формированием костно-фиброзной мозоли или грубого рубца в месте повреждения могут «приклеивать» спинной мозг или конский хвост к рубцовой ткани. Если при заживлении формируется прочное неэластичное соединение между нервными структурами и позвонками, развивается эффект фиксированного спинного мозга. Подобные случаи лучше известны в медицине человека (напр., фиксация после ушибов или эпидурита), у животных – казуистика.
• Послеоперационные спайки и рубцы. Хирургические вмешательства на спинном мозге или конском хвосте (например, удаление опухоли, лечение грыжи межпозвонкового диска, менингоцеле и т.п.) могут осложниться избыточным фиброзом. Рубец между твердой мозговой оболочкой и окружающими тканями (или имплантами) способен ограничить подвижность спинного мозга. В литературе такие случаи описываются как синдром рецидивного (повторного) TCS у людей после радикального лечения spina bifida в детствеresearchgate.net. В ветеринарной практике после ламинэктомий формирование клинически значимых спаек встречается нечасто, но теоретически возможны ситуации, когда после успешной стабилизации позвоночника у животного со временем появились признаки фиксации спинного мозга на уровне рубца.

Важно отметить, что приобретённый TCS у животных нечасто фигурирует в публикациях – вероятно, из-за недостатка распознавания. Тем не менее, каждый случай внезапного появления симптомов конского хвоста через некоторое время после вмешательства или травмы должен заставить врача задуматься о спаечном процессе, фиксирующем спинной мозг.

Предрасположенные породы, возрастные и породные особенности

Породная предрасположенность во многом связана с формой патологии. Врождённые открытые дефекты (spina bifida с менингоцеле/миеломенингоцеле) чаще всего встречаются у пород собак с укороченным хвостом – т.н. screw tail breeds. Классический пример – английские и французские бульдоги: у них частота скрытого расщепления позвонков крестца высока, и нередко рождаются щенки с менингоцелеfrontiersin.orgfrontiersin.org. Анализ литературы показал, что бульдоги составляют большинство случаев врождённого TCS у собак: в одном обзоре 12 из 14 описанных хирургически леченных собак были бульдогами (8 французских, 4 английских)frontiersin.org. Оставшиеся случаи приходились на немецкую овчарку и йоркширского терьераfrontiersin.org, то есть открытые NTD (neural tube defects) возможны и у других пород, но гораздо реже.

У кошек аналогом является порода мэнкс (бесхвостые кошки): мутация, отвечающая за отсутствие хвоста, часто сопровождается спинномозговыми грыжами в крестцовой области. «Синдром мэнкса» включает недержание мочи/кала и парез тазовых конечностей вследствие spina bifida и связанного фиксирования спинного мозга. В японском исследовании 2017 г. впервые описаны 2 кота с TCS вследствие открытой spina bifida: оба – беспородные, но с похожей клиникойpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. У первого котёнка выявлено менингомиелоцеле на уровне S3 и дермоидный синус, у второго – менингоцеле в грудном отделе; оба успешно прооперированыpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Эти случаи подтверждают, что у кошек TCS встречается редко, но зачастую связан с врождёнными пороками развития.

Что касается закрытых, «оккультных» форм TCS, здесь четкой породной предрасположенности не выявлено. Первичный синдром фиксированного спинного мозга (tight filum terminale) может встречаться у собак различных пород. В новейшей серии наблюдений 30 собак с предполагаемым оккультным TCS были представлены самые разные породы и метисыfrontiersin.org. В эту выборку вошли, например, кокер-спаниели (и их метисы), стаффордширский бультерьер, бигль, венгерская выжла, шарпей, чихуахуа, шиба-ину, родезийский риджбек и др.frontiersin.org. Ранее отдельно отмечалось, что именно кокер-спаниели неоднократно фигурировали в случаях TCS без видимой spina bifidafrontiersin.org. Это подтверждает гипотезу о наследственной предрасположенности некоторых пород к аномалии filum terminale, хотя статистики пока мало.

Возраст пациентов зависит от формы патологии. При тяжелых врожденных дефектах (спинномозговые грыжи) симптомы проявляются с рождения или в первые недели жизни. Щенки с менингоцеле/миеломенингоцеле обычно не ходят нормально с момента начала попыток ходьбы, часто имеют постоянное недержание мочи и калаfrontiersin.orgfrontiersin.org. Такие животные становятся кандидатами на раннее хирургическое вмешательство (в возрасте 2–6 месяцев). По обзору, средний возраст собак-бульдогов на момент операции по поводу TCS составлял ~3,3 месяца (исключая одного взрослого собаку)frontiersin.org.

При оккультном TCS (скажем, у собаки с толстым filum без других аномалий) клиника может проявиться позже – в юношеском или взрослом возрасте, часто после периода активного роста. Так, лабораторный ретривер с TCS у д-ра Парсли (США) впервые заметно зажил после 1–2 лет жизниvet.tufts.eduvet.tufts.edu. В описанных случаях «скрытого» TCS у собак возраст пациентов варьировал от ~8–12 месяцев до 3–4 летvet.tufts.edupmc.ncbi.nlm.nih.gov. Многие из них сначала обследовались на предмет других болезней (дисплазия суставов, артрит, дископатия), пока наконец не было заподозрено tethered cord syndrome. Таким образом, синдром фиксированного спинного мозга может долго оставаться нераспознанным, особенно у собак, если симптомы слабовыражены или трактуются как ортопедические проблемы.

Клинические признаки у собак и кошек

У собак симптоматика TCS может быть весьма разнообразной – от тонких признаков дискомфорта до выраженного неврологического дефицита. К частым проявлениям относятся:

• Боль в пояснично-крестцовой области. Хроническая ноющая боль или периодические эпизоды острой боли – одна из наиболее частых жалоб (отмечается в ~97% случаев оккультного TCS)frontiersin.org. Владельцы замечают, что собака неохотно запрыгивает в машину или на мебель, с трудом поднимается по лестницеvet.tufts.educanadawestvets.com. Иногда животное внезапно присаживается на прогулке или оглядывается на спину, как будто его «кольнуло»canadawestvets.com. Боль усиливается при резком разгибании спины или подъёме хвоста: при ветеринарном осмотре разгибание хвоста вверх вызывает явную болевую реакциюvet.tufts.edupmc.ncbi.nlm.nih.gov. Многие собаки держат хвост опущенным, тонус хвоста сниженpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
• Координационные и двигательные нарушения задних конечностей. У молодых щенков с тяжёлыми аномалиями (спина бифида) это могут быть сразу заметные парезы вплоть до волочения лап. У старших собак с оккультным TCS чаще наблюдаются умеренные симптомы: перемежающаяся хромота на одну или обе тазовые конечности, слабость в лапах, неустойчивость на задних лапахpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Возможна лёгкая атаксия (широкий шаг, «шаркающая» походка). Иногда владельцы отмечают, что собака путается лапами, ставит лапу на тыльную сторону или спотыкается – признаки проприоцептивного дефицита. Неврологически это подтверждается замедленной коррекцией позиции лап (отставание реакции при тесте «прыжка» или «проприецептивного позиционирования»)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. В тяжелых случаях снижается рефлекс снятия (например, ослаблен сгибательный рефлекс одной задней лапы)pmc.ncbi.nlm.nih.gov, могут атрофироваться мышцы тазовых конечностей.
• Изменения походки и позы. При хроническом TCS у животных вырабатывается манера движения, уменьшающая дискомфорт. Например, собака может двигаться очень осторожно, маленькими шагами, избегать глубокого прогиба спины. Отмечают своеобразный скованный, неуклюжий шаг задних лапfrontiersin.org. Щенки с фиксированным спинным мозгом иногда ходят «перебирая» задними лапами, гиперметрично задирая их (описано как «over-reaching gait»)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Также характерна низкая посадка хвоста – собака держит хвост опущенным, движений хвоста мало или они причиняют ей больpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
• Расстройства чувствительности и самотравматизация. Длительное сдавление/натяжение каудальных сегментов может вести к парестезиям – ненормальным ощущениям в зоне хвоста, промежности, задних лап. Собаки не могут «сказать» о онемении или покалывании, но могут проявлять беспокойство и странное поведение: грызут или вылизывают задние лапы, хвост, гениталииvet.tufts.edufrontiersin.org. У некоторых отмечаются нелокализованные позывы (собака резко оборачивается или пытается куснуть воздух в сторону крупа). В запущенных случаях на коже лап, мошонки, у основания хвоста могут быть самоиндуцированные раны от постоянного выкусыванияfrontiersin.org – это сигнал о невропатической боли или дизестезии.
• Дерматологические отметины. У животных с открытыми дизрафиями часто видны внешние признаки на спине. Типичные находки: локальная алопеция или «розетка» из вихреобразно растущей шерсти, впадинка на коже (дimplе) или синус в пояснично-крестцовой областиfrontiersin.org. Кожа над областью spina bifida может быть истончена, может просачиваться спинномозговая жидкость (при открытом менингоцеле) – влажная, воспаленная ранка на крестце. Иногда заметен мягкий наружный мешочек – грыжевое выпячивание (менингоцеле), покрытое кожей. При осмотре обязательно прощупывание вдоль срединной линии: у котят, например, пальпируется подкожный тяж дермоидного синуса в области крестцаpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
• Нарушения мочеиспускания и дефекации. При вовлечении каудальных сегментов (S1–S3) и конского хвоста наблюдается неврогенная дисфункция мочевого пузыря и анального сфинктера. У тяжелых врожденных случаев (менингомиелоцеле) с рождения отмечается недержание мочи и кала – щенки постоянно мокрые, нет произвольного оттока мочиpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. У более легких или оккультных форм может быть частичное недержание (периодические «аварии», подтекание мочи при возбуждении) либо, реже, задержка мочеиспускания (атония детрузора и тонус сфинктера). В серии по оккультному TCS лишь около 17% собак имели проблемы с мочеиспусканием/дефекациейfrontiersin.org – то есть боль и хромота гораздо более частые жалобы. Однако при прогрессировании заболевания возможно нарастание уропатии. У котят с TCS нередко наблюдается стойкое недержание мочи, что связано с тяжелыми врожденными поражениями (как в примере Tamura et al., один кот оставался частично инконтинентным после удаления фиксации)pubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

Особенности симптоматики у кошек. У кошек синдром фиксированного спинного мозга описан спорадически, чаще в связи с врожденными дефектами. Клинически это проявляется прогрессирующим парапарезом задних конечностей, нарушением походки (например, гиперметрической «высокой» поступью задних лап) и недержанием мочи/калаpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Часто удается нащупать дефект в области крестца – дермоидный синус или грыжевой мешок. Кошки обычно поступают к неврологу в возрасте нескольких месяцев, когда владельцы замечают, что котенок хуже пользуется задними лапами или теряет мочу в неположенных местах. В остальном признаки сходны с таковыми у собак аналогичного поражения. Стоит отметить, что кошки в целом более терпимо относятся к хронической боли, и признаков дискомфорта (таких как вылизывание или оглядывание) владельцы могут не заметить. Поэтому у кошек чаще привлекают внимание именно неврологические дефициты (парез, атаксия, инконтиненция). Например, в описанных случаях два котенка (8 и 10 месяцев) имели нарастающий парез тазовых конечностей, атаксию и отсутствие контроля мочеиспусканияpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. После хирургического лечения их двигательная функция улучшилась, но у одного частично сохранилось недержание мочиpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

Диагностика TCS

Неврологический осмотр. Первым шагом является тщательная неврологическая оценка, которая зачастую указывает на локализацию поражения в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга (сегменты L4–S3) или в конском хвосте. При TCS неврологический статус может быть асимметричным (например, более выражен парез правой лапы, как у некоторых спаниелей)pmc.ncbi.nlm.nih.gov, или почти нормальным кроме болевой реакции. Важные находки: болезненность при пальпации нижней части спины, резкая боль при подъёме хвоста вверх, сниженный тонус хвоста, возможное снижение рефлексов задних лап (при поражении сегментов L6–S1 снижается рефлекс сгибания, при повреждении S1–S3 – ослаблен анальный рефлекс и рефлекс перинеального региона)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. При хроническом TCS могут быть легкие признаки проприоцептивного дефицита (задержка коррекции лап). Обязательно проверяется поверхностная и глубокая чувствительность хвоста и перианальной области – в тяжелых случаях она нарушена. Кроме того, осматривают кожу по ходу позвоночника на наличие дермальных аномалий (вихры шерсти, свищи, гемангиомы, липомы). Наличие на пояснице характерного «вихра» или впадины резко повышает подозрение на скрытую spina bifida и tethered cord syndromefrontiersin.org.

Дифференциальный диагноз. Синдром фиксированного спинного мозга – редкое состояние, и перед его подтверждением необходимо исключить более частые патологии со сходной клиникой. У собак боль в пояснице и парез задних лап чаще вызывают ортопедические болезни (дисплазия тазобедренных суставов, разрыв крестовидной связки колена, люмбосакральный стеноз и спондилез) или неврологические заболевания (дегенеративная миелопатия, грыжа межпозвонкового диска L7–S1, опухоли, миелит). Поэтому алгоритм обычно такой: при жалобах на хвостовой парапарез сначала проводят ортопедический осмотр, рентгенографии, проверяют коленные суставы и т.п.canadawestvets.com. Если ортопедическая патология не выявлена, переходят к расширенной неврологической диагностике.

Рентгенография и КТ. На survey-рентгенограммах может обнаружиться спина бифида (несросшиеся дуги позвонков крестца/поясницы) – характерный признак дизрафии. Однако у бульдогов легкие формы spina bifida распространены и не всегда приводят к TCS. Компьютерная томография (КТ) более информативна для оценки костных структур: подтверждает дефекты позвонков, наличие костных отростков, сопутствующий стеноз каналаpmc.ncbi.nlm.nih.gov. КТ с 3D-реконструкцией помогает спланировать операцию, показывая, какие позвонки недоразвиты или расщепленыpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. В случае липомы может быть виден участок пониженной плотности в спинномозговом каналеpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Однако главный метод визуализации при подозрении на TCS – это МРТ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ позволяет визуализировать сам спинной мозг, конус медуллярис, концевую нить и патологические прикрепления. Типичные МРТ-признаки синдрома фиксированного спинного мозга: необычно каудальное расположение конуса медулляриса (например, у взрослой собаки конус лежит ниже L7, вплоть до S1) или необычное смещение спинного мозга к дорсальной поверхности канала (при натяжении вверх)frontiersin.org. Часто отмечается утолщение filum terminale. В случаях спинномозговой грыжи на МРТ визуализируется менингоцеле – мешочек, заполненный жидкостью, сообщающийся с субарахноидальным пространствомpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Спинной мозг при этом обрывается на уровне грыжевого мешка и, как правило, фиксирован к его стенке. Также МРТ помогает оценить наличие сирингомиелии выше места фиксации (у некоторых собак с хроническим TCS выявлялись сиринги в грудном и шейном отделах вследствие нарушения ликвородинамики)frontiersin.orgfrontiersin.org.

Особое значение имеет динамическое МРТ-исследование. Сама по себе «низкая» локализация конуса на статичном снимке не всегда надежна для диагноза, т.к. известны варианты нормы. Поэтому в современных работах используется МРТ с изменением положения: собаку сканируют в нейтральной позе, затем в положении максимального разгибания тазовых конечностей (поясничный отдел разгибается) и в положении сгибания (поджатые конечности)vet.tufts.educanadawestvets.com. У здорового животного такое движение меняет относительное положение спинного мозга – при разгибании конус слегка смещается краниально, при сгибании каудальноfrontiersin.orgfrontiersin.org. При TCS же конус «стоит на месте», его краниокаудальные перемещения ограничены фиксирующим тяжемfrontiersin.orgfrontiersin.org. На практике это видно на МРТ: у подозрительных собак проводят серию снимков, и если уровень окончания конуса медулляриса не изменяется между нейтральным и согнутым положением, диагностика склоняется в пользу tethered cordfrontiersin.org. Такой подход описан в недавнем исследовании 20 собак: ни у одной из них при динамическом МРТ не обнаружилось нормальной подвижности – у всех конус оставался «фиксированным»frontiersin.org.

Стоит отметить, что оценка уровня окончания спинного мозга требует знаний норматива: у собак крупных пород конус обычно заканчивается на уровне L6, у мелких – L7. Также нужно учитывать вариабельность длинны позвонков. Поэтому для объективности в исследованиях используют количественные шкалы (например, присваивают баллы уровню конуса и дурального мешка)frontiersin.org. Тем не менее в клинической практике достаточно определить, что конус находится явно ниже нормы или же не смещается на динамическом исследовании.

Миелография при подозрении на TCS применяется редко, так как МРТ гораздо информативнее. Рентген-контрастное исследование субарахноидального пространства может выявить аномальное окончание контрастной колонки (обрыв на уровне грыжи) или нетипичное дорсальное смещение спинного мозга. Однако тонких особенностей (например, утолщенную filum terminale) миелография не покажет. Она может помочь исключить другие диагнозы – скажем, компрессию конского хвоста при стенозе.

Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) обычно не выявляет специфических изменений при TCS. Его проводят для исключения воспалительных заболеваний (менингомиелита). В нескольких случаях собак с оккультным TCS ликвор был нормальнымfrontiersin.org.

Электрофизиологическое обследование. Дополнительные методы – электромиография (ЭМГ), исследование нервной проводимости и вызванные потенциалы – могут применяться, чтобы уточнить характер поражения. Например, хроническое натяжение корешков ведет к их аксональной дегенерации, что на ЭМГ проявится фибрилляциями в мышцах хвоста, анального сфинктера, задних конечностей. В исследовании 30 собак с TCS у 30% из них проводили электродиагностику, и у 4 были выявлены отклонения (признаки нейрогенной атрофии мышц тазовых конечностей)frontiersin.orgfrontiersin.org. В целом, результаты ЭМГ при TCS неспецифичны и лишь подтверждают наличие нейрогенного дефицита. Тем не менее, эти тесты полезны для дифференциации – например, чтобы исключить полинейропатию или миопатию как причину схожих симптомовfrontiersin.org.

Общие клинические анализы (ОАК, биохимия) обычно без особенностей при TCS, но их выполняют стандартно перед наркозом и для исключения метаболических причин слабости. Иногда целесообразны тесты на инфекции (токсоплазмоз, НЕОспора) при подозрении на миелит – однако при истинном TCS они отрицательныеfrontiersin.org.

Подытоживая, диагноз «синдром фиксированного спинного мозга» ставится на основании совокупности данных: характерных клинических признаков, исключения других причин и, главное, результатов нейровизуализации (особенно МРТ)canadawestvets.comcanadawestvets.com. Во многих случаях этот диагноз является диагнозом исключения, подтверждаемым окончательно только во время операции, когда хирург визуально обнаруживает фиксирующий тяж или спайкуcanadawestvets.com. Поэтому при неясных, упорных симптомах (поясничная боль, тазовый парез), не объяснённых более распространенными болезнями, опытные ветеринарные неврологи всё чаще подозревают TCS и направляют пациента на соответствующее обследование.

Современные методы хирургического лечения

Показания к операции. Хирургическое вмешательство – основной метод лечения tethered cord syndrome, особенно при выраженном или прогрессирующем неврологическом дефиците. Консервативная терапия (больница, противовоспалительные, ограничение нагрузки) может временно облегчить боль, но не устраняет причину – патологическую фиксацию спинного мозгаpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В одном исследовании у собак с оккультным TCS медикаментозное лечение давало улучшение лишь у части пациентов и зачастую требовало постоянного приема лекарств, тогда как операция позволяла достичь полноценного выздоровления или значительного улучшения без пожизненной терапииfrontiersin.orgfrontiersin.org. Таким образом, при установленном диагнозе TCS, особенно у молодых животных, рекомендуется хирургическое «развязывание» спинного мозга. Ранняя операция может предотвратить необратимое повреждение нервов и остановить прогрессирование симптомовthieme-connect.com.

Принцип операции – нейрохирургическая декомпрессия и устранение фиксации. В зависимости от этиологии, техника различается:

• При спинномозговой грыже (менингоцеле/миеломенингоцеле): выполняют широкую дорсальную ламинэктомию над областью дефектаfrontiersin.org. Цель – обнажить дуральный мешок и грыжевой выпячивающийся мешок. Грыжевой мешок (содержит ликвор, а при миеломенингоцеле – и аномальную нервную ткань) аккуратно выделяют. Необходимо рассечь все фиброзные перетяжки, крепящие мешок к краям костного дефекта и окружающим тканямfrontiersin.orgfrontiersin.org, чтобы устранить натяжение. Часто такие прикрепления обнаруживаются к соседним позвонкам краниально и каудально от спина бифида – их удаляют кусачками или дрилем вместе с полуостистыми отросткамиfrontiersin.orgfrontiersin.org. Затем производят дуротомию (рассечение твердой мозговой оболочки) вокруг основания мешка – essentially иссекают сам менингоцелеfrontiersin.orgfrontiersin.org. При этом нужно внимательно отделить функциональные нервные элементы: некоторые корешки могут отходить в стенку мешка, их стараются сохранитьfrontiersin.org. А аномально заканчивающиеся «слепые» нервные отростки в конце мешка – пересекаютfrontiersin.orgfrontiersin.org. После удаления мешка конус медуллярис и корешки оказываются свободными в нормальном дуральном мешке. Оболочка ушивается герметично тонкими нитямиfrontiersin.orgfrontiersin.org, чтобы восстановить замкнутость ликворного пространства. Иногда для надежности накладывают заплату из фасции или используют фибриновый клей. На место ламинэктомии могут помещать жировой трансплантат или Gelfoam для профилактики спаекfrontiersin.org. Мышцы и кожа ушиваются рутинно.
• При липоме филума или липоменингоцеле: хирургическая техника схожа – ламинэктомия над пораженным участком, тщательное микрохирургическое отделение липоматозной ткани от спинного мозга и нервных корешковfrontiersin.org. Липому, пронизывающую корешки конского хвоста, полностью удалить невозможно, но стараются резецировать максимальный объем жира, не повреждая нервы. Это уменьшает натяжение. Одновременно освобождают оболочки от фиброзных сращений. Как и при менингоцеле, может понадобиться удалить части дужек соседних позвонков, если там есть плотные спайки (так называемая дискуссия привязанности к краям дефекта)frontiersin.org. После дебулкинга липомы конус медуллярис становится мобильнее. Если filum terminale прослеживается и утолщён, его могут перевязать и пересечь (интрадурально) для полной дететеринга. Завершают операцию герметичным закрытием твердой мозговой оболочки и установкой барьера (жирового лоскута) против рубцевания.
• При оккультном TCS (толстая концевая нить, без костного дефекта): здесь основной объект – filum terminale. Оперативный доступ обычно через стандартную дорсальную ламинэктомию на уровне L7–S1 (либо чуть выше, в зависимости от длины спинного мозга)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. После вскрытия позвоночного канала хирург ищет аномальную связку, натягивающую конус. В случае thick filum это выглядит как плотный белесый тяж, тянущийся от конуса к позвоночнику или к краю твердой мозговой оболочки каудальноpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В описанном случае (сука кокер-спаниеля) был обнаружен лигаментозный тяж между конусом и дорсальной пластинкой позвонка S2pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Его пересечение привело к немедленному смещению конуса краньяльно в нормальное положениеpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Такой прием – секция filum terminale – фактически идентичен операции при человеческом TCS. В ветеринарии раньше описывали внедуральную секцию (т.е. обрезание внешней части filum), но сейчас рекомендуют интрадуральный подход: вскрывается твердую оболочку, идентифицируется filum terminale internum и пересекается внутри субарахноидального пространстваvet.tufts.edu. Этот метод более напрямую устраняет натяжениеvet.tufts.edu. После пересечения нити твердую оболочку ушивают, рану закрывают обычным способом.

Обе описанные техники – для открытых и закрытых форм – в литературе объединили под термином «хирургическое развязывание спинного мозга» (англ. untethering surgery). Важнейшее техническое требование – микрохирургическая техника: использование увеличения, микроинструментов, деликатная работа с нервными структурами. Даже при наличии в команде опытного хирурга-нейро, операция может быть сложной и длительной, особенно у мелких пациентов (у щенка-бульдога все структуры миниатюрные, требуется филигранная работа под микроскопом).

Интраоперационные сложности и осложнения. К счастью, по опубликованным данным, острые послеоперационные осложнения редки. В серии из 3 брахицефалов (2 француза и 1 английский бульдог) с менингомиелоцеле ни у одного не было ни интра-, ни постоперационных осложненийthieme-connect.com. Основной риск – повреждение функциональных нервных структур при их высвобождении. Например, если нечаянно пересечь корешок S1–S2, может усугубиться парез или возникнуть недержание. Поэтому хирург должен чётко отличать filum terminale (оно не содержит важных нервов) от, скажем, корешков каудального сегмента. В сомнительных случаях применяется электростимуляция: стимуляция предполагаемой нити – если нет двигательной реакции в соответствующей мышце, значит это действительно non-functional filum, его можно резать. Другой риск – ликворея (утечка СМЖ) при негерметичном ушивании твердой оболочки. Это чревато формированием псевдоменингоцеле или инфекцией. Чтобы предотвратить, нейрохирурги используют очень тонкий шовный материал (6-0 и тоньше), накладывают дополнительные покрытия (коллагеновые мембраны, жир).

В послеоперационном периоде теоретически возможны инфекции (поверхностные или менингит), гематомы в области ламинэктомии, нестабильность позвоночника (если у щенка удалены большие части дужек). Однако опубликованные случаи сообщают о благоприятном течении: животные обычно выписываются через несколько дней без значимых проблемpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Эффективность и прогноз. В целом хирургическое лечение TCS у животных показывает хорошие результаты. Большинство пациентов значительно улучшаются после успешного устранения фиксации. У собак с оккультным TCS отмечено достоверно более частое полное восстановление при хирургическом подходе, чем при консервативном леченииfrontiersin.orgfrontiersin.org. В одном ретроспективном исследовании 82% собак после операции имели полное неврологическое восстановление в краткосрочном периодеfrontiersin.org. Некоторые впоследствии немного теряли прогресс (вероятно, из-за частичного рететеринга – повторного рубцового прикрепления), но две трети оперированных все равно оставались полностью без симптомов на долгосрочном наблюденииfrontiersin.orgfrontiersin.org.

При врожденных тяжелых случаях (с недержанием) прогноз осторожный, но даже у них есть шанс на улучшение функций после операции. Так, у двух из трёх бульдогов с менингомиелоцеле после хирургического дететеринга полностью восстановился контроль мочеиспускания и дефекации, а у третьего значительно улучшилсяthieme-connect.com. Сила задних лап и тонус анального сфинктера повысились у всех, владельцы были довольны результатомthieme-connect.comthieme-connect.com. Ни одному из этих животных не потребовались пожизненные лекарства или ограничения образа жизни – они вели нормальную активность долгие годы после операцииthieme-connect.comthieme-connect.com. Такой благоприятный исход объясняется своевременным (в молодом возрасте) вмешательством до развития необратимых изменений.

Тем не менее, прогноз зависит от тяжести первоначальных повреждений. Если к моменту операции у животного были глубокие неврологические потери (например, арефлексия, тяжелый паралич, длительное недержание), то полное восстановление может не произойти из-за гибели нейронов. В упомянутом случае у котенка с длительным недержанием мочи после удаления дермоидного синуса и фиксации улучшились движения, но проблемы с мочевым пузырем сохранились частичноpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Поэтому рекомендуется проводить операцию как можно раньше, пока дефициты не стали постоянными и пока спинной мозг молод и способен к восстановлениюthieme-connect.com.

В отдаленном периоде возможно редкое осложнение – повторная фиксация (рететеринг). В человеческой нейрохирургии известно, что у некоторых пациентов через годы после успешной операции симптомы возвращаются из-за формирования нового спаечного процесса. У собак подобное тоже описано: в серии Parsley (2023) несколько оперированных собак спустя 6–12 месяцев вновь проявили легкие симптомы и были прооперированы повторноfrontiersin.orgfrontiersin.org. К счастью, это единичные случаи. Правильная техника (минимум травмы, хороший гемостаз, пластика) снижает риск рететеринга.

Альтернативные или вспомогательные методы. В некоторых экспериментальных работах упоминается применение стволовых клеток или искусственных матриксов для улучшения заживления после дететеринга (например, аллотрансплантат из плаценты у двух бульдогов)frontiersin.org. Однако эти методики ещё на уровне исследований. Основной упор делается на классическую хирургию.

Послеоперационное наблюдение, реабилитация и контроль функций тазовых органов

Восстановление после хирургического устранения TCS во многом сходно с реабилитацией после любой спинномозговой операции в пояснично-крестцовом отделе. Основные аспекты послечебебной помощи:

• Боль и уход за раной. После операции животные получают обезболивающие: обычно сочетание опиоидов (например, метадон в первые сутки) и НПВСpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov, а также нейромодуляторы боли (габапентин)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Контроль боли важен, чтобы пациент быстрее начал двигаться и избегал хронической боли. Шов на спине содержат чистым; если была утечка ликвора, наблюдают за возможным образованием подкожной серомы. Как правило, швы снимают через ~10–14 дней. Инфекции встречаются редко, но профилактически иногда назначают короткий курс антибиотика (особенно если был дермоидный синус с внешним отверстием).
• Ограничение активности. После ламинэктомии позвоночник нуждается в периоде отдыха. Собак обычно выписывают с рекомендацией строгого ограничения активности на 4–6 недельpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Это значит – содержать в манеже или небольшой комнате, только на поводке для туалета, никаких прыжков и игр. Ограничение предотвращает смещение позвонков при удалённых дужках и дает время на формирование фиброзной ткани, стабилизирующей место операции.
• Реабилитация. По мере заживления хирург рекомендует курс реабилитационных мероприятий. Сюда входят: пассивная разработка суставов (чтобы предотвратить контрактуры, если был парез), массаж и физиотерапия мышц (для улучшения кровотока), а позднее – упражнения на координацию. У собак с сохраняющейся слабостью задних лап полезна водная дорожка – медленная ходьба в воде поддерживает массу тела и тренирует мышцы. Также применяют лазеротерапию, электростимуляцию мышц при необходимости. Цель реабилитации – помочь животному восстановить навык нормальной походки и укрепить мышцы, компенсировать, если остались какие-то неврологические пробелы.
• Контроль мочеиспускания и дефекации. У животных, имевших до операции проблемы с мочевым пузырем, в раннем послеоперационном периоде всё ещё может наблюдаться дисфункция. Владельцев обучают опорожнять мочевой пузырь вручную (цистит в атоничном пузыре – серьезный риск, поэтому важно предотвратить застой мочи). Если отмечается тенденция к задержке мочи, могут назначаться холинергические препараты (бетанехол) для стимуляции детрузора, а при гиперрефлексии сфинктера – альфа-блокаторы (феноксиbenzamine, prazosin). Однако часто после дететеринга рефлексы постепенно улучшаются. В описанных случаях бульдогов, у которых до операции было недержание, уже через месяц отмечено восстановление волевого мочеиспусканияthieme-connect.com. Тем не менее, владельца предупреждают, что обучение гигиене займет время: животное могло утратить навыки туалета и нужно дать ему шанс снова контролировать функции. Для контроля дефекации применяют диету (смягчение стула, чтобы животное не напрягалось). Если сохраняется каловое недержание, главное – регулярное опорожнение прямой кишки, чтобы не было раздражения кожи.
• Наблюдение у невролога. После выписки пациент должен периодически показываться ветеринарному неврологу. Первый осмотр обычно через 1–2 месяца после операции – оценивают неврологический статус, степень восстановленияfrontiersin.orgfrontiersin.org. Далее осмотры могут быть через 6 месяцев, год. Если какие-то симптомы возвращаются (например, боль или хромота), важно отличить – не происходит ли рететеринг. В таких случаях могут повторно сделать МРТ (в идеале – динамическое) для оценки, нет ли нового сращения. К счастью, как уже упомянуто, большинство прооперированных собак живут полноценной жизнью. Например, в серии Parsley оперированные собаки наблюдались до 8–12 месяцев – все они были без рецидива симптомов и не нуждались в постоянных обезболивающихpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Владельцы отмечали значительное повышение качества жизни: уходит боль, возвращается активность, молодые животные догоняют сверстников по подвижностиvet.tufts.eduvet.tufts.edu.

Казуистические и редкие случаи TCS: международный опыт (США, Азия и др.)

Поскольку синдром фиксированного спинного мозга у мелких домашних животных признан относительно недавно, публикаций о нём мало, но их число растёт в последние годы. До 2019 года в литературе упоминались считанные подтверждённые случаи у собакvet.tufts.edu. В 2020-х годах появляются обзоры и серии случаев, что свидетельствует о повышении осведомлённости ветеринаров в разных странах.

США и Европа. В Северной Америке одними из пионеров диагностики TCS стали ветеринарные неврологи, столкнувшиеся с необычными случаями боли у молодых собак. В 2021–2023 гг. д-р Элизабет Парсли (Tufts University, США) опубликовала и представила ряд докладов о оккультном TCS у собак, поделившись опытом примерно 10 хирургических случаевvet.tufts.eduvet.tufts.edu. Она применяла интрадуральное пересечение filum terminale по аналогии с человеческими операциями и получила хорошие результаты: все её пациенты значительно улучшились, избавились от болиvet.tufts.eduvet.tufts.edu. В 2022 г. на американской конференции был представлен доклад S. MacArthur et al. (Флорида) о трёх бульдогах с TCS вследствие spina bifida, менингомиелоцеле и дермоидного синусаthieme-connect.com. Всем трем провели успешное развязывание спинного мозга; через 4–5 лет наблюдения владельцы отметили отсутствие рецидива, нормальный контроль тазовых функций и отличное качество жизни животныхthieme-connect.comthieme-connect.com. Авторы заключают, что ранняя хирургия при таких врождённых патологиях способна практически полностью реабилитировать пациентовthieme-connect.com.

В Европе активную исследовательскую работу ведет команда Роял Ветеринари Колледж (RVC, Великобритания) – S. De Decker и др. Они опубликовали сначала единичный клинический случай кокер-спаниеля с утолщённой filum terminalepmc.ncbi.nlm.nih.gov, а затем серию из 30 собак с предполагаемым оккультным TCS (Front. Vet. Sci., 2025). В последнем исследовании анализировались МРТ-особенности, эффективность динамического МРТ и результаты лечения (медикаментозного vs хирургического)frontiersin.orgfrontiersin.org. Было показано, что хирургическое лечение значительно повышает шансы на полное выздоровление и избавление от необходимости постоянной медикацииfrontiersin.orgfrontiersin.org. Динамическое МРТ, по их данным, подтвердило отсутствие подвижности конуса у всех прооперированных собак, что коррелировало с интраоперационной находкой – явным натяжением конуса, исчезающим после пересечения нитиfrontiersin.orgfrontiersin.org. Эти работы задают стандарты диагностики и терапии TCS на международном уровне.

Азия (Япония, Корея, Китай). В азиатских странах случаи TCS у животных тоже начали фиксировать. Японские ветеринары еще в 2015 г. сообщили о клинических примерах: так, M. Tamura и коллеги представили на Японской конференции по неврологии 2 случая у кошек (с упомянутыми миеломенингоцеле)vr-center.net. В 2017 г. они опубликовали эти случаи на английском языке – первый в мире отчет о кошачьем TCSpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Также в Японии описывались ретроспективные серии по собакам: упоминается сообщение о 14 прооперированных случаях TCS у собак (вероятно, большая часть – бульдоги)vr-center.net. Южная Корея и Китай пока не имеют широких англоязычных публикаций на эту тему, но интерес к проблеме прослеживается. В Китае, например, в нейрохирургических журналах обсуждаются животные модели TCS для исследований патофизиологииcjrtponline.com, а популярные СМИ освещают редкие случаи. Так, в 2023 году китайские новостные порталы рассказали историю из США, где диагностировать TCS у собаки помог... искусственный интеллект. Владелец, отчаявшись найти причину страданий питомца (после обращения к veterinarians), ввёл симптомы в онлайн-чат с ИИ (ChatGPT). Программа предположила tethered cord syndrome – и последующая МРТ подтвердила диагноз, после чего собаку успешно прооперировалиzhuanlan.zhihu.com. Этот курьёзный случай подчеркнул, насколько малоизвестен TCS до сих пор: даже ряд опытных врачей не сразу распознают его, но ситуация меняется с повышением информированности.

Практики в США, Китае, Корее, Японии по лечению TCS сейчас в целом соответствуют мировым: при наличии необходимых условий делают МРТ и, при подтверждении, предлагают хирургическое решение. Ветеринарные центры в крупных городах (Сеул, Токио, Пекин) уже оснащены нейрохирургическими специалистами, способными выполнять сложные операции на позвоночнике. В некоторых случаях владельцы прибегают к международным консультациям: благо литература на английском доступна, обсуждения ведутся на онлайн-форумах. Так, на англоязычных платформах владельцы собак с TCS из разных стран (США, Европа, Австралия) делятся опытом операций, реабилитации, подчеркивая важность тщательного МРТ-обследования и поиска узких специалистов.

В заключение, синдром фиксированного спинного мозга у собак и кошек – редкое, но значимое заболевание, которое теперь распознаётся все чаще. Благодаря усилиям ветеринарных неврологов из разных стран (США, Великобритания, Япония и др.) сформированы основные подходы к диагностике (включая динамическое МРТ) и отработаны методы хирургического лечения, дающие обнадеживающие результаты. Ранняя диагностика и своевременное вмешательство позволяют многим молодым животным с этой патологией вести нормальную, активную жизнь без боли и страданий.

Таблица 1. Врождённый (открытый) vs. скрытый (оккультный) синдром фиксированного спинного мозга у животных

ХарактеристикаВрождённый TCS (с открытой спинномозговой грыжей)Оккультный TCS (скрытая фиксация, без внешней грыжи)ПатологияДефект нервной трубки с явной аномалией: расщепление позвонков, менингоцеле/миеломенингоцеле. Спинной мозг прикреплён к кожному мешку или дермоидному синусуpubmed.ncbi.nlm.nih.govfrontiersin.org.Нет внешнего дефекта позвоночника. Фиксация за счёт утолщённой, неэластичной filum terminale или внутренняя рубцовая перемычкаpmc.ncbi.nlm.nih.govfrontiersin.org.Возраст и породыПроявляется с рождения. Предрасположены брахицефальные породы с укороченным хвостом (англ./фр. бульдоги)frontiersin.org, у кошек – бесхвостые (мэнкс). Щенки часто заметно больны уже в 1–2 месяца жизни.Чаще молодые взрослые (6–36 мес.), когда симптомы становятся явными. Породы разнообразны (спаниели, метисы и др.), явной предрасположенности нетfrontiersin.org. Замечено несколько случаев у кокер-спаниелей и их миксов.Клинические признакиС рождения: тяжелый парез или паралич задних лап, отсутствие рефлексов, постоянное недержание мочи/кала. Видимые кожные стигмы: выпячивание, свищ, «ямка», пучок шерсти на крестцеfrontiersin.orgfrontiersin.org. Возможны сопутствующие ортопедические деформации (искривление позвоночника, атрофия мышц).Постепенно нарастающие неспецифические симптомы: хроническая боль в пояснице, трудности при вставании, хромота или слабость задних лап, периодическое подтягивание лап (спотыкается). Боль при подъёме хвоста – частый признакvet.tufts.edu. Недержание мочи встречается не всегда (≈15–20% случаев)frontiersin.org и обычно неполное. Наружных дермальных аномалий нет.Диагностика визуальнаяРентген/КТ: явная spina bifida (несросшиеся дуги позвонков), дефект костейfrontiersin.org. МРТ: мешок менингоцеле, спинной мозг обрывается в него; конус медуллярис топографически ниже нормы и фиксированpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Часто гидроцефалия и сирингомиелия как сопутствующие аномалии.Рентген/КТ: без особенностей (может быть незначительный спондилез или вообще норма)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. МРТ: положение конуса может выглядеть нормальным на статическом снимке. Выявляется утолщённая концевая нить, иногда фиброз или липома внутри дурального мешка. Динамическое МРТ подтверждает отсутствие смещения конуса при сгибании/разгибанииfrontiersin.org.ЛечениеСрочная нейрохирургия в щенячьем возрасте. Ламинэктомия над дефектом, удаление (резекция) менингоцеле/липомы, рассечение всех спаек. Интрадуральное освобождение конуса, иссечение аномальных окончаний спинного мозга, пластика твёрдой оболочкиfrontiersin.orgfrontiersin.org.Плановая нейрохирургия при подтверждении диагноза. Дорсальная ламинэктомия L7–S1 (или по показаниям), интрадуральное пересечение filum terminalevet.tufts.edu. Если фиксация вне дуры – освобождение спаек экстратекально (редко). Операция требует микрохирургии.ПрогнозОсторожно-умеренный: зависит от степени врождённого ущерба. Без операции – плохой (многие щенки эвтаназируются из-за тяжелой инвалидности). После успешной операции – возможна значительная реабилитация: в >50% случаев парапарез уменьшается, восстанавливается контроль над тазовыми органами (полностью или частично)thieme-connect.com. Раннее вмешательство (до развития вторичных изменений) дает лучший шанс на нормальную жизньthieme-connect.com.Благоприятный: большинство собак избавляются от боли и восстанавливают подвижность задних лап после хирургического дететерингаpmc.ncbi.nlm.nih.gov. По разным данным, 60–80% оперированных – полное выздоровлениеfrontiersin.org, остальные – улучшение (могут сохраняться легкие признаки, контролируемые медикаментозно). Риск возврата симптомов низкий, но возможен (рететеринг в единичных случаях при длительном наблюдении)frontiersin.orgfrontiersin.org.

Источники: Tamura et al. 2017pubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov, De Decker et al. 2015pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov, Forterre et al. 2023frontiersin.orgfrontiersin.org, Parsley 2023vet.tufts.eduvet.tufts.edu, MacArthur et al. 2022thieme-connect.comthieme-connect.com