Современные аспекты диагностики и лечения Псориаза.
К нам часто обращаются пациенты с просьбой помочь в диагностике и выбора методов лечения Псориаза. Число обращений резко увеличилось в последние три года. COVID 19, вакцинация привели к росту случаев аутоиммунных заболеваний.
Я составил обзор на основе современных рекомендаций по диагностике и лечению Псориаза.
Итак, современные подходы к лечению и диагностике псориаза, акцент на последних рекомендациях (в т.ч. международных, таких как EUROPSO, AAD, EADV) и биологической терапии.
Современные подходы к лечению псориаза (2023-2024)
Прошу еще раз обратить внимание на то, что Специфических маркеров псориаза нет, но некоторые показатели коррелируют с активностью:
* **СРБ, СОЭ** — неспецифические маркеры воспаления.
* **Омега-9 жирные кислоты в плазме** (исследуется), **белки острой фазы**.
* **Генетическое тестирование** (HLA-C*06:02) имеет скорее научный интерес, чем рутинную клиническую практику.
Включение в терапию Моноклональных антител позволило улучшить результаты лечения, вплоть до многолетней стойкой ремиссии заболевания!
Современная стратегия лечения псориаза — это **персонализированная медицина**, цель которой — достижение полной или почти полной чистоты кожи (PASI 90/100) и улучшение качества жизни пациента. Выбор терапии зависит от тяжести, фенотипа болезни, коморбидного фона и предпочтений пациента.
**1. Топическая терапия (легкие формы, ограниченное поражение)**
* **Кортикостероиды** (II-IV класс): остаются золотым стандартом. Актуальны комбинации для снижения побочных эффектов.
* **Аналоги витамина D3** (кальципотриол, кальцитриол): часто в фиксированных комбинациях с кортикостероидами (например, **Ксамиол**, **Дайвобет**). Это повышает эффективность и снижает атрофогенный потенциод стероидов.
* **Ингибиторы кальциневрина** (такролимус, пимекролимус): особенно для чувствительных зон (лицо, складки).
* **Новые топические средства:** Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 (PDE4) – **крисаборол** (одобрен для детей и взрослых). Обладает нестероидным противовоспалительным действием.
**2. Фототерапия (среднетяжелые формы)**
* **Узкополосная UVB-терапия (311 нм)** — основной метод.
* **PUVA-терапия** (псорален + UVA) — при устойчивых формах, особенно ладонно-подошвенной.
* **Эксимерный лазер (308 нм)** — для лечения ограниченных бляшек.
**3. Системная терапия (среднетяжелый и тяжелый псориаз)**
* **Классические синтетические DMARDs (базисные препараты):**
* **Метотрексат** — препарат первого выбора, особенно при псориатическом артрите (ПсА). Требует контроля функции печени, ОАК.
* **Циклоспорин** — быстрый эффект, но нефротоксичность. Для коротких курсов ("bridge"-терапия до назначения биопрепарата).
* **Апремиласт** (ингибитор ФДЭ4) — пероральный препарат с иным механизмом действия. Подходит пациентам, которым не показана/недоступна биологическая терапия. Эффект на кожу умеренный, но хорош для суставных проявлений.
**4. Биологическая терапия (тяжелые, резистентные формы, ПсА) — основа современного лечения**
Биопрепараты таргетно блокируют ключевые звенья иммунного воспаления. Выбор зависит от фенотипа болезни и коморбидности.
* **Ингибиторы ФНО-α (анти-ФНО):**
* **Адалимумаб, Инфликсимаб, Этанерцепт, Цертолизумаб пегол, Голимумаб.**
* Высокоэффективны как для кожи, так и для суставов. Особенно показаны при активном ПсА, аксиальном спондилоартрите, IBD (ВЗК).
* **Ингибиторы IL-12/23:**
* **Устекинумаб** — моноклональное антитело к общей p40 субъединице интерлейкинов 12 и 23. Длительный и стабильный ответ.
* **Ингибиторы IL-23 (самый современный класс):**
* **Гуселкумаб, Рисанкизумаб, Тилдракизумаб.**
* Блокируют только путь IL-23/Th17, что обеспечивает высокую эффективность (до PASI 90/100 у большинства пациентов) и очень удобный режим дозирования (инъекции раз в 2-3 месяца после нагрузочной дозы). На сегодня это препараты первого ряда.
* **Ингибиторы IL-17:**
* **Секукинумаб, Иксекизумаб, Бродалумаб.**
* Обеспечивают самый быстрый и мощный клиренс кожи. Препараты выбора при изолированном кожном псориазе, псориазе волосистой части головы, ониходистрофии. С осторожностью у пациентов с ВЗК в анамнезе (может вызывать экзацербацию).
**5. Малые молекулы (ингибиторы JAK)**
* **Тофацитиниб, Делагоцитиниб.** Применяются при неудачах биологической терапии или при противопоказаниях. Требуют мониторинга лабораторных параметров (аналогично метотрексату).
---
### Лабораторная диагностика и мониторинг терапии
Лабораторная диагностика преследует **три цели**: оценка тяжести и коморбидного фона, исключение противопоказаний к терапии, мониторинг безопасности лечения.
**1. Базовая диагностика при постановке диагноза/перед началом терапии:**
* **Общий анализ крови** (анемия хронического воспаления, тромбоцитоз, лейкоцитоз).
* **Биохимический анализ крови:**
* СРБ, СОЭ — маркеры системного воспаления.
* **Печеночные пробы** (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ) — обязательны перед назначением метотрексата, лефлуномида, большинства биопрепаратов.
* **Почечные пробы** (креатинин, мочевина) — особенно перед назначением циклоспорина.
* **Липидный профиль** (дислипидемия — часть метаболического синдрома, частого спутника псориаза).
* **Мочевая кислота** (гиперурикемия часто ассоциирована).
* **Скрининг на коморбидности:**
* **Глюкоза крови, HbA1c** (сахарный диабет 2 типа).
* **Креатинин, СКФ** (риск хронической болезни почек).
* **Серологическое обследование (перед началом биологической терапии и иммуносупрессии):**
* **ИФА на вирусные гепатиты (HBsAg, Anti-HCV), ВИЧ.**
* **Квантифероновый тест/Т-SPOT.TB или рентгенография органов грудной клетки** для исключения латентной туберкулезной инфекции (***критически важно*** перед назначением анти-ФНО препаратов, в меньшей степени — для ингибиторов IL-17/23).
* **Общий анализ мочи.**
**2. Мониторинг во время терапии:**
* **Метотрексат:** ОАК (лейкоциты, тромбоциты, эритроциты) каждые **2-4 недели** в начале, затем каждые **1-3 месяца**; печеночные пробы; креатинин.
* **Циклоспорин:** АД, креатинин, мочевина, калий, мочевая кислота, печеночные пробы **каждые 2 недели** в начале, затем **ежемесячно**.
* **Биологические препараты и малые молекулы:**
* **Перед каждой инъекцией/приемом (или регулярно, согласно протоколу):** ОАК, биохимия (печень, почки), СРБ.
* **Повторный скрининг на туберкулез** ежегодно (для анти-ФНО) или по клиническим показаниям.
**3. Дифференциальная диагностика и оценка активности:**
Специфических маркеров псориаза нет, но некоторые показатели коррелируют с активностью:
* **СРБ, СОЭ** — неспецифические маркеры воспаления.
* **Омега-9 жирные кислоты в плазме** (исследуется), **белки острой фазы**.
* **Генетическое тестирование** (HLA-C*06:02) имеет скорее научный интерес, чем рутинную клиническую практику.
**Важный момент для практикующего врача:** Современный подход требует рассматривать псориаз как **системное заболевание** и активно искать и лечить коморбидности: сердечно-сосудистый риск, депрессию, метаболический синдром.
Надеюсь, этот обзор был полезен. Буду рад уточнить любой из пунктов!