Кистозные изменения кожи и подкожной клетчатки у кота с мокнущим дерматитом

Кистозные изменения кожи и подкожной клетчатки у кота с мокнущим дерматитом

Введение

Шестилетний кастрированный кот смешанной породы уже около 3 месяцев страдает от упорной влажности кожи на животе. Владелец отмечает, что кот постоянно разлизывает эту область, из-за чего кожа почти не успевает подсыхать. При осмотре отмечается утолщение кожи и подкожной клетчатки на животе, формирование мягких кистозных полостей с отделяемым. Цитологическое исследование содержимого одной из таких кист показало густую серо-геморрагическую жидкость (серозно-кровянистый выпот) без видимых бактерий и без явных неопластических клеток, то есть без однозначной диагностики по мазку. Пробная терапия преднизолоном (глюкокортикоидом) в противовоспалительной дозе не принесла улучшения – область продолжает мокнуть. Для поиска причины были выполнены визуальные исследования: контрастная КТ-ангиография сосудов брюшной стенки и лимфография. При КТ с контрастом не обнаружено активной экстравазации контраста – то есть явной утечки крови или лимфы из магистральных сосудов не видно. На лимфографии (при локальном введении контраста в молочную железу) прослежено равномерное распространение контраста по лимфатическим сосудам соответствующей стороны без очагов задержки или выхода контраста вне сосудов. Регионарные лимфоузлы, включая паховые, по данным исследований нормального размера и структуры. Общее состояние кота остаётся хорошим – нет лихорадки, изменения аппетита или активности; клинически заметны только изменения кожи и подкожной клетчатки живота.

Таким образом, перед нами локализованное хроническое поражение кожи/подкожной клетчатки (вентральная брюшная стенка) с отёком, выпотом серозно-геморрагической жидкости и образованием кистозных полостей. Ни противовоспалительное лечение (стероиды), ни современные методы визуализации не выявили очевидной причины. Далее приводится анализ возможных причин такого синдрома у кошек – от нарушений лимфообращения до воспалительных и неопластических процессов. Также даётся список вероятных дифференциальных диагнозов с пояснениями, какие из них более соответствуют данным анамнеза и обследования. В заключение представлен подробный план дальнейшей диагностики, включая необходимые биопсии, гистологию, иммуногистохимию, лабораторные и иные исследования для установления точного диагноза.

Возможные причины и дифференциальные диагнозы

Лимфатические патологии (лимфангиэктазия, лимфангиома, лимфангиосаркома)

Лимфангиэктазия – это патологическое расширение лимфатических сосудов, которое может возникать вследствие нарушения оттока лимфы. В коже и подкожной клетчатке лимфангиэктазия проявляется отёками и скоплением лимфы в тканях. Расширенные лимфатические протоки могут образовывать тонкостенные кистозные полости, заполненные богатой белком прозрачной или слегка опалесцирующей жидкостью. При повреждении мелких сосудов или сильном отёке в жидкость может подмешиваться кровь, что объясняет геморрагический характер выпота у нашего пациента. Причины кожной лимфангиэктазии могут быть различные: вторичная (при обструкции лимфооттока) – например, сдавление или тромбоз лимфатических сосудов, рубцовые изменения после травмы или хирургии; либо первичная (идиопатическая) – врождённая аномалия лимфатической системы или спонтанное расширение сосудов без ясной внешней причины. У кошек врождённые и идиопатические лимфангиэктазии кожи описаны крайне редко, но теоретически возможны. При изолированной лимфангиэктазии не происходит неконтролируемого разрастания эндотелия (то есть это не опухоль), поэтому клетки на цитологии выглядят нормально, а системных эффектов (лихорадки, истощения) нет. В данном случае отсутствие других симптомов и нормальные лимфоузлы согласуются с возможностью хронического нарушения лимфооттока в брюшной стенке. Однако серьезным недостатком гипотезы простой лимфангиэктазии является то, что обычно должен быть фактор, её вызвавший. На КТ-ангиографии не найдено блоков или разрывов крупных сосудов, лимфография показала нормальное распространение контраста. То есть крупных препятствий для лимфотока не видно. Тем не менее, нельзя исключить диффузное микроскопическое повреждение или дисфункцию мелких лимфатических сосудов кожи, приводящее к пропотеванию лимфы в ткани («лимфоэкстравазация»). Это могло быть, например, следствием старой травмы или воспаления, которое уже неактивно. В литературе у кошек описаны так называемые «Morel-Lavallée lesions» – хронические посттравматические серомы (лимфо-геморрагические кисты) в подкожной клетчатке, которые могут персистировать много недель или месяцев после ушиба/сдавления тканейpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В одном случае у кота спустя 6 дней после травмы развился обширный серозно-геморрагический выпот в подчревной области, который не рассасывался сам и потребовал хирургического дренированияpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Для нашего пациента конкретная травма в анамнезе не указана, но нельзя исключить малозаметную бытовую травму, вызвавшую отслойку (дегловинг) подкожной клетчатки с нарушением лимфооттока. Вывод: хроническая лимфатическая недостаточность (локальный лимфостаз, лимфангиэктазия) без опухоли – возможный дифференциальный диагноз, особенно учитывая отсутствие системных нарушений. Но для подтверждения потребовалось бы гистологическое выявление расширенных лимфатических каналов без опухолевой пролиферации эндотелия и исключение других причин.

Лимфангиома – доброкачественная опухоль (или порок развития) лимфатических сосудов. Лимфангиомы представляют собой скопления аномально расширенных лимфатических каналов, выстланных нормальными эндотелиальными клетками. Их считают либо врождёнными сосудистыми мальформациями, либо истинными доброкачественными опухолями лимфатической ткани. У животных, в том числе у кошек, лимфангиомы встречаются редкоrevistas.ulusofona.pt. Они могут быть кожными/подкожными – тогда выглядят как мягкие плохо отграниченные образования, часто многокамерные, заполненные серозным или серо-кровянистым содержимымrevistas.ulusofona.pt. В одном случае у 8-летнего кота перса лимфангиома выглядела как медленно росший мягкий узелок под кожей (правда, располагавшийся на веке)revistas.ulusofona.pt. Гистологически лимфангиома характеризуется множеством межсоединённых полостей, выстланных одним слоем сплющенных эндотелиальных клеток, содержимое – белковая жидкость без эритроцитовrevistas.ulusofona.ptrevistas.ulusofona.pt. Клетки при этом не имеют признаков злокачественности (отсутствуют митозы, атипия)revistas.ulusofona.pt. В нашем случае макроскопическая картина – диффузные мягкие кистозные структуры с серозно-геморрагическим содержимым – вполне совместима с лимфангиомой или лимфангиоматозом (распространённой формой доброкачественной лимфатической мальформации). От лимфангиэктазии лимфангиома может отличаться тем, что это ограниченный опухолевый очаг или группа очагов (могут быть множественными), часто имеющих склонность к росту со временем. У нашего кота процесс диффузный по всей брюшной стенке, но нельзя исключить, что это множественные сливные лимфангиомы или диффузная лимфангиоматозная трансформация сосудов. Косвенно в пользу лимфангиомы/лимфангиоматоза говорит хроническое течение и отсутствие ответа на стероиды (так как это не воспаление). Против – довольно широкое распространение процесса и отсутствие чётких границ, а также возраст 6 лет (лимфангиомы часто замечают у молодых, как врождённые). Тем не менее, дифференцировать лимфангиому от хорошо дифференцированного лимфангиосаркомы по внешнему виду и даже по гистологии может быть сложноrevistas.ulusofona.ptrevistas.ulusofona.pt – оба проявляются как мягкие спонгиозные сосудистые структуры без крови в просветах. Требуется морфологическое исследование: при лимфангиоме не будет злокачественных признаков, опухоль обычно относительно хорошо отграничена, хотя и инфильтрирует фасции; при лимфангиосаркоме же обычно отмечается более выраженная инвазия в окружающие ткани и (иногда) клеточная атипия или митозы.

Лимфангиосаркома – злокачественная опухоль, исходящая из эндотелия лимфатических сосудов. Это редкий вид сарком у кошек, однако именно для кошек характерна склонность лимфангиосарком локализоваться в области вентральной грудной и брюшной стенкиnwlabs.co.uk. Согласно обзорам, у кошек лимфангиосаркома чаще всего поражает подкожные ткани каудовентральной части живота (нижняя половина брюшной стенки)nwlabs.co.uk. Клинически эта опухоль проявляется крайне характерно: диффузный отёк и «синюшные» пятна на коже, влажность, пропитывание тканей лимфой с кровью, часто формируются свищевые ходы или язвочки, из которых сочится серозно-或серозно-геморрагический экссудатnwlabs.co.uk. Поражённая область, как правило, плохо отграничена, процесс распространяется инфильтративно по подкожной клетчатке и фасциям, напоминая широкое кровоподтёчное пропитываниеnwlabs.co.uk. Именно такую картину – обширный диффузный отёк и мокнущие поражения на животе – мы и наблюдаем у нашего пациента. В литературе подчёркивают, что при лимфангиосаркоме цитология обычно неинформативнаnwlabs.co.uk. Аспират из поражения может содержать лишь кровь и белковую жидкость с небольшим количеством воспалительных клеток; опухолевые клетки сложно распознать в мазкахnwlabs.co.uk. Это соответствует тому, что цитологическое исследование у нашего кота «не дало точной диагностики». Предположительно, клетки злокачественного эндотелия в лимфангиосаркомах очень мелкие и прилежат к стенкам образующихся полостей, их мало в свободной жидкости, поэтому цитолог не видит явной «массы» опухолевых клеток. Для диагностики требуются гистология и иммуногистохимия. Гистологически лимфангиосаркома представляет собой плохо очерченную пролиферацию атипичных эндотелиальных клеток, образующих щелевидные или широкие сосудистые пространства, разбегающиеся между пучками дермального коллагена и по ходу фасцийnwlabs.co.uknwlabs.co.uk. В просветах этих новообразованных «лимфатических» каналов обычно почти нет эритроцитов – это важный критерий, отличающий лимфангиосаркому от гемангиосаркомы (опухоли кровеносных сосудов)nwlabs.co.uk. При гемангиосаркоме полости содержат множество эритроцитов (то есть кровь), тогда как при лимфангиосаркоме заполнены лимфой с небольшим примесью кровиnwlabs.co.uk. В нашем случае отделяемое описано как геморрагическое, но не чистая кровь (скорее серозно-геморрагическое), что согласуется больше с лимфатическим выпотом. Лимфангиосаркома может поражать и глубокие структуры, иногда сопровождается плевральным или абдоминальным выпотом хилезного характераnwlabs.co.uk, однако у нашего кота никаких выпотов в полостях не найдено. Региональные лимфоузлы часто вовлекаются при лимфангиосаркомеnwlabs.co.uk, но не всегда – в опубликованной серии случаев половина кошек имели увеличенные лимфоузлы, половина нет. В нашем случае лимфоузлы по КТ в норме, что не исключает лимфангиосаркому, особенно если она еще локальна. Неэффективность преднизолона также косвенно указывает, что процесс не просто воспалительный, а вероятно неопластический (стероиды обычно не контролируют рост саркомы). Учитывая описанные факты – хронический отёк и влажность вентрального живота, серозно-кровянистое отделяемое, отсутствие системных симптомов, отсутствие эффекта от лечения и нормальные анализы, а также типичную для кошек локализацию – лимфангиосаркома считается одним из наиболее вероятных диагнозов. Этот вариант необходимо подтвердить или опровергнуть гистологически. Отметим, что различить лимфангиому (доброкачественную) и хорошо дифференцированную лимфангиосаркому (злокачественную) может быть сложно без микроскопии и даже ИГХ, поэтому при биопсии нужно будет обращать внимание на признаки инвазии, митотическую активность клеток и делать специальные окраски. Иммуногистохимически лимфангиосаркома подтверждается окраской на маркеры эндотелия (Factor VIII–related antigen, CD31 и др.) и особенно на маркеры лимфатического эндотелия (PROX-1, D2-40 и др.), которые помогают отличить опухоль лимфатических сосудов от гемангиосаркомыnwlabs.co.uk. В целом же, по сводке из NationWide Labs, у кошек лимфангиосаркома проявляется именно диффузным отёком и сочащимися серозно-геморрагическими поражениями на животеnwlabs.co.uk, что совпадает с нашей ситуацией, поэтому эта этиология – сильнейший кандидат на объяснение симптомов.

Дерматопатии (аллергические и иные воспалительные поражения кожи)

Под дерматопатиями здесь подразумеваются неопухолевые заболевания кожи, способные вызывать поражения на животе с разлизыванием и мокнутием. У кошек одна из распространённых причин локальной зудящей дерматопатии – эозинофильные бляшки (часть комплекса эозинофильной гранулёмы). Эозинофильная бляшка обычно выглядит как округлый приподнятый участок алопеции, ярко-красный, влажный или язвенный, часто располагается на животе или внутренней поверхности бёдерpetmd.competmd.com. Кошка активно лижет эту область из-за зуда, что поддерживает воспаление и мокнутие. Однако обычно эозинофильные бляшки имеют ограниченный, бляшковидный характер (несколько сантиметров диаметром), а не диффузный отёк всей брюшной стенки. Кроме того, ключевое отличие – эозинофильные бляшки обычно хорошо поддаются лечению кортикостероидамиvcahospitals.com. Стероиды – это стандарт терапии в ветеринарии при этом синдроме, и в большинстве случаев наблюдается как минимум частичное улучшениеvcahospitals.compmc.ncbi.nlm.nih.gov. В нашем же случае преднизолон не дал эффекта, что делает аллергический дерматит/эозинофильную бляшку маловероятной причиной. К тому же, цитология не показала обилия эозинофилов или воспалительных клеток – там была в основном жидкость с кровью. Впрочем, полностью исключить атопический дерматит или другую зудящую дерматопатию нельзя: хронический зуд (например, от аллергии на блох или пищевой аллергии) мог привести к тому, что кошка вылизала живот до мокнущего дерматита (так называемая acral lick dermatitis, хотя у кошек чаще отмечается симметричная алопеция при вылизывании). Но обычно простой «разлизывающий дерматит» сопровождается поверхностными язвочками, корочками, вторичной пиодермией – а в вопросе говорится именно об образовании кистозных полостей с жидкостью, что не типично для чисто поверхностного дерматита. Поэтому аллергические дерматопатии или поверхностный бактериальный дерматит занимают низкое место в списке вероятных причин, так как клиническая картина и реакция на стероиды не соответствуют ожидаемым. Тем не менее, при дифференциальной диагностике следует учитывать их и провести, например, исключение блошиного дерматита, при необходимости – пробную гипоаллергенную диету или осмотр на наличие эозинофильных бляшек в других местах. Но, повторимся, учитывая отёчность и наличие серозных кист, аллергический/эозинофильный дерматит маловероятен.

Другая дерматопатия, которая может давать отёк и кровоизлияния, – это иммунопатологические васкулиты кожи (рассмотрены подробнее ниже), или например, редкий синдром ульцерогранулёзного дерматита. У кошек аутоиммунные дерматозы (пемфигоидные, васкулитные) встречаются нечасто, но могут приводить к тяжёлым поражениям кожи. Однако обычно они проявляются язвами, корками, системными признаками (лихорадка, угнетение). В частности, васкулиты часто поражают вентральную часть тела и конечности у мелких животныхpmc.ncbi.nlm.nih.gov, что связывают с отложением иммунных комплексов и повышенной гидростатической нагрузкой на эти зоны. При тяжёлом васкулите возможен отёк и пурпура (кровоизлияния) в коже живота, иногда вплоть до некроза. Например, описан случай иммуно-опосредованного васкулита у кошки как редкая реакция на препарат – у неё появились диффузные отёки и эритема на животе, петехии, системная воспалительная реакцияpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Но такая кошка обычно тяжело больна (febrile, lethargic)vin.com, что не совпадает с нашим случаем (наш пациент чувствует себя нормально). К тому же иммунные васкулиты у кошек чаще вторичны – например, при инфекционном перитоните (FIP) или вследствие лекарственной аллергииpmc.ncbi.nlm.nih.govpdfs.semanticscholar.org. Инфекционный перитонит (особенно сухая форма) иногда вызывает васкулит и поражения кожи, но обычно сопровождается серьезными системными симптомами (лихорадка, снижение веса), да и 3 месяца кошка вряд ли прожила бы в хорошем состоянии с FIP. К слову, у кошек коронавирусный васкулит иногда вызывает кожные узлы и язвы, но не диффузный отёк. Иммуно-опосредованный васкулит мог бы объяснить геморрагический выпот (как результат повышенной сосудистой проницаемости и экстравазации крови)merckvetmanual.com, однако против него говорит: 1) отсутствие эффекта от кортикостероидов (васкулиты обычно хотя бы частично отвечают на иммуносупрессиюmerckvetmanual.com); 2) отсутствие признаков системного воспаления у пациента. Таким образом, тяжёлые дерматопатии васкулитного или аутоиммунного характера маловероятны. Если бы они подозревались, требовалось бы срочно брать биопсию на гистологию с иммуногистохимией, где обнаружились бы васкулитические изменения (фибриноидное некроз сосудов, периваскулярные иммунные отложения). В нашем же случае при кожной биопсии ожидаются, скорее, либо опухолевые изменения, либо хронический отёк/фиброз без признаков васкулита – это и покажет дальнейшая диагностика.

Воспалительные и инфекционные процессы (глубокий дерматит, панникулит)

Отдельно от «аллергических» поверхностных дерматитов следует рассмотреть глубокие воспалительные процессы в коже и подкожной клетчатке, которые могут вызывать хронические дренирующие свищи и отёк. Речь идёт о глубоком панникулите или дерматите, например инфекционной природы. У кошек известен синдром атипичного микобактериального панникулита – хроническая инфекция подкожной жировой клетчатки сапрофитными микобактериями (такими как Mycobacterium smegmatis, fortuitum и др.). Клинически эта болезнь часто проявляется у молодых котов как упорные узлы и свищи в паховой и брюшной области, из которых выделяется серозный или серо-коричневый экссудатdvm360.comdvm360.com. Характерно поражение именно паховых жировых подушек и вентральной поверхности живота – считается, что эти микобактерии любят жир и поражают полных кошекdvm360.com. При микобактериальном панникулите могут образовываться обширные полости в подкожной клетчатке, заполненные грануляционной тканью и жидкостью; кожа над ними истончена, с участками алопеции, могут быть фистулыdvm360.comdvm360.com. Это в целом похоже на наше описание (кисты с жидкостью, алопеция, хроническое дренирование). Но при инфекционном панникулите цитология обычно выявляет воспалительные клетки: много макрофагов, нейтрофилов, возможно обнаруживаются кислоустойчивые палочки при специальной окраске. В нашем же цитологическом образце таких признаков не отмечено – репорт говорился лишь о «густой геморрагической жидкости». Однако нельзя исключить, что проба была неудачной или мазки плохо информативны. Тем более, что кортикостероид (преднизолон), который давали коту, мог частично подавить воспалительную реакцию и затушевать цитологическую картину, при этом не устранив саму инфекцию. Отсутствие улучшения на стероидах, кстати, объяснимо: стероиды при атипичном микобактериальном панникулите даже противопоказаны, они ухудшают контроль инфекции. Обычно такие случаи ошибочно лечат антибиотиками длительно без эффекта, и только специфическая противомикобактериальная терапия (кларитромицин, рифампицин и пр.) приводит к излечению, часто совместно с хирургическим иссечением очаговdvm360.com. В пользу микобактериальной или другой хронической инфекции говорит длительность (>3 мес), отсутствие системных симптомов (эти инфекции у иммунокомпетентных кошек обычно локальны и не дают температуруdvm360.com), а также характер поражения (пах, живот). Против – чисто геморрагический характер жидкости без видимого гноя, а также отсутствие реакции на эмпирическую терапию (хотя, стероид мог и навредить). Кроме микобактерий, у кошек в подкожном панникулите могут играть роль нокардия, глубокие грибы (например, споротрихоз), и даже стерильный панникулит. Стерильный узловатый панникулит – аутоиммунное поражение жировой клетчатки – у кошек встречается редко, но описан; он тоже проявляется узлами и свищами в подкожной клетчатке. Обычно стерильный панникулит хорошо отвечает на стероиды (как и многие иммунные процессы), чего у нашего пациента не произошло. Потому маловероятно, что это стерильное воспаление. А вот инфекционный панникулит на фоне иммунокомпетентности мог стероид не «бояться». Таким образом, атипичный инфекционный процесс (например, микобактериальный) мы включаем в дифференциальный диагноз, хотя и не на первое место. Его обязательно надо исключить, потому что если пропустить инфекцию и начать, например, лечить от опухоли иммунодепрессантами, можно навредить. Для проверки этой версии необходимы: биопсия с гистологией (ищут гранулёматозное воспаление, микобактерии), специальные окраски (Циль-Нильсен), посевы или ПЦР на микобактерии из образца.

Из других инфекционных причин хронического дерматита на животе стоит упомянуть глубокую пиодерму (например, стафилококковую фурункулёзную инфекцию) или подкожный актиномикоз/нокардиоз. Но обычно бактериальные абсцессы у кошек более острые, болезненные, дают общее недомогание и лихорадку, чего здесь нет. Да и 3 месяца без антибиотиков такой процесс вряд ли длился бы без ухудшения. Тем не менее, при биопсии стоит сделать бакпосев из глубины раны, чтобы исключить анаэробную инфекцию или сопротивляющиеся бактерии.

Подводя итог, глубокий инфекционно-воспалительный панникулит (особенно микобактериальный) – это важный дифференциальный диагноз. Клиническая картина микобактериального панникулита (множественные дренирующие свищи в вентральном жире кошек) во многом совпадаетdvm360.comdvm360.com, однако отсутствие выраженного гнойного воспаления на цитологии несколько противоречит. Решить вопрос сможет только гистологическое исследование с окрасками и культурами.

Редкие опухоли (отличные от лимфангиосаркомы)

Помимо лимфангиосаркомы, есть ещё несколько новообразований, которые могли бы объяснить хроническое мокнутие живота, хотя они встречаются реже. Рассмотрим их:

• Гемангиосаркома кожи – злокачественная опухоль кровеносных сосудов (аналогичная лимфангиосаркоме, но исходящая из кровеносного русла). У кошек гемангиосаркомы кожи тоже встречаются, иногда их называют просто «ангиосаркомами». В ранних работах некоторые случаи вентральных сосудистых сарком у кошек трактовали как гемангиосаркомы, хотя позже многие из них были пересмотрены в пользу лимфангиосарком (на основе гистологии и ИГХ)nwlabs.co.uknwlabs.co.uk. Тем не менее, гемангиосаркома могла бы проявляться похожими признаками: синюшная окраска кожи, кровоизлияния, отёк. Отличие – при гемангиосаркоме экссудат был бы более кровавым, с большим количеством эритроцитов, и на биопсии сосудистые щели опухоли полны эритроцитовnwlabs.co.uk. В нашем случае выпот скорее лимфатический (крови немного), поэтому гемангиосаркома менее вероятна. Также гемангиосаркомы кожи у кошек чаще возникают на спине или боках (в зонах солнечного облучения, особенно у белых кошек), а на животе реже. У данного кота нет упоминания о поражении в других местах или о склонности к солнечным дерматитам. Таким образом, гемангиосаркома как дифференциальный диагноз возможна, но менее вероятна, и её нужно исключить гистологически (по наличию эритроцитов в опухолевых каналах и отрицательной реакции на лимфатические маркеры).
• Кожная лимфома (лимфосаркома) – злокачественное поражение кожи лимфоидными клетками. У кошек кожная лимфома бывает Т-клеточная (часто эпителиотропная, аналог микоза фунгоида у людей) или реже В-клеточная. Обычно она проявляется узелками, бляшками, диффузным утолщением кожи, алопецией, иногда язвамиvcahospitals.compmc.ncbi.nlm.nih.gov. Вентральная область живота может быть поражена при одном из вариантов Т-клеточной лимфомы у кошек (порой такие случаи описывались как «фелиноз» – множественные очаги поражения кожи). Кожная лимфома – очень редкое заболевание, но её всегда следует держать в уме при хронических дерматозах, не поддающихся лечениюacademy.royalcanin.com. Однако для лимфомы не характерно образование кист с жидкостью – изменения более плотные. Цитология (аспирация) при лимфоме обычно показывает популяцию опухолевых лимфоцитов – крупные мономорфные клетки. У нашего пациента в аспирате таких клеток не было, лишь жидкость. Исключение – редкий вид некожной лимфомы: например, лимфома может вызывать вторичный панникулит (паранеопластический), но обычно это описано при лимфоме поджелудочной железы (ферментативный панникулит). Также интересен казус: описан у кошки бластный НК-клеточный лейкоз/лимфома, который проявился обширным отёком и воспалением на груди и животеresearchgate.netresearchgate.net. В том случае при тонкоигольной аспирации как раз нашли крупные атипичные лимфоидные клетки, и диагноз подтвердился иммунологически. У нашего кота такой картины не было – мазки «чисты». Поэтому кожная лимфома или лейкоз маловероятны. Но при гистологическом исследовании биоптата обязательно проведут иммуногистохимию на лимфоцитарные маркеры (CD3, CD20 и пр.), чтобы не пропустить эту этиологию, особенно если гистология покажет внезапно инфильтраты мононуклеаров.
• Другие саркомы или опухоли соединительной ткани. В области брюшной стенки могут встречаться и иные опухоли: фибросаркома, мастоцитома (опухоль тучных клеток), гистиоцитарная саркома. Но ни одна из них обычно не даёт настолько выраженного отёка и мокнутия. Они проявляются либо узловым образованием (фибросаркома, мастоцитома), либо множественными узелками. Мастоцитома у кошек иногда может вызывать покраснение и отёк (за счёт высвобождения гистамина), но на цитологии тучноклеточная опухоль легко диагностируется (характерные гранулированные клетки), чего не было. Фибросаркома (в том числе постинъекционная саркома) на животе редко, да и выглядела бы как плотный инфильтрат, а не кисты. Гистиоцитарная саркома – крайне редкий вариант, проявляется узловыми поражениями, часто системно, с увеличением лимфоузлов и органов. Ничто из этого клинически не похоже. Единственное, что нельзя исключить теоретически, – диффузная липосаркома или ангиолитическая саркома, но такие случаи у кошек крайне неописаны и маловероятны. Если вдруг биопсия покажет злокачественную опухоль иной природы, тогда диагностика повернёт в эту сторону. На данном этапе другие редкие опухоли считаются маловероятными причинами.

Лимфоэкстравазация без активной утечки (идиопатический локальный лимфостаз)

Эту категорию можно назвать «хронический идиопатический отёк брюшной стенки». То есть ситуация, когда точно опухоли нет, инфекции нет, иммунопатологии нет, – а лимфа тем не менее скапливается в тканях. Такое может быть при частичном повреждении лимфатического русла – например, после хирургической операции (у кошек описаны отёки после мастэктомии или травмы). У людей и собак есть понятие первичного лимфостаза – врождённого дефекта лимфатических сосудов, но у взрослого кота появление такого дефекта маловероятно. Возможно, у нашего кота был порок развития лимфатических сосудов брюшной стенки, который проявился только сейчас. Тогда преднизолон действительно не помог бы (он не влияет на анатомию сосудов). При отсутствии видимого дефекта на лимфографии предположить такой диагноз можно только исключив всё остальное. Иногда встречается термин «лимфангиэктазия без очевидной причины», то есть расширение лимф.сосудов idiopathica. В целом, такой диагноз устанавливают методом исключения, когда гистология показывает только расширенные сосуды и отёк, а опухолевых или специфических воспалительных изменений нет. Напрямую подтвердить идиопатическую лимфоэкстравазацию сложно – нужно убедиться, что ни одна из перечисленных выше патологий не обнаружена. Таким образом, идиопатический лимфостаз остаётся диагнозом последней инстанции: его можно будет рассматривать, если биопсия не выявит ни опухоли, ни инфекции, ни васкулита.

Итого, наиболее вероятные диагнозы по совокупности данных – это патологии лимфатических сосудов, в первую очередь лимфангиосаркома как злокачественный процесс (учитывая рефрактерность к лечению и характер поражения) или более редкая доброкачественная лимфангиома/лимфангиэктазия. Серьёзно также рассматривается хронический инфекционный панникулит как потенциальная причина. Другие дифференциалы (аллергический дерматит, васкулит, гемангиосаркома, кожная лимфома и прочие) менее соответствуют клинической картине, но будут окончательно исключены или подтверждены при дальнейших исследованиях.

План дальнейшей диагностики

Для уточнения диагноза необходим комплекс дополнительных исследований, в основном инвазивных, поскольку неинвазивные методы (цитология, КТ, лимфография) уже исчерпаны. Ниже приведён поэтапный план диагностики с указанием обоснований:

1. Биопсия поражённой кожи и подкожной клетчатки – это ключевой следующий шаг. Рекомендуется взять полнослойные биопсии захватывающие эпидермис, дерму и подкожный жир в зоне наиболее выраженных изменений. Оптимально выполнить несколько биопсий из разных участков: как из центра поражённой области (например, участок с самой выраженной отёчностью или из стенки одной из кистозных полостей), так и с периферии (переход зоны). Объём полученной ткани должен быть достаточным для полноценной гистологии; предпочтительно выполнить клинковую (вырезную) биопсию среднего размера или взять материал при диагностической хирургической обработке области. Перед биопсией имеет смысл прекратить использование стероидов (если они ещё даются), чтобы не искажать гистологическую картину. Взятый материал разделить: часть в 10% нейтральный формалин для гистопатологии, а отдельно несколько небольших свежих фрагментов – в стерильный контейнер для микробиологических исследований (см. пункт 3).
2. Гистологическое исследование (гистопатология) – выполнить тщательный микроскопический анализ биоптатов. Патолог должен оценить:
   Наличие опухолевой ткани: ищутся признаки сосудистой неоплазии (неправильно сформированные сосуды, выстланные пролиферирующими эндотелиальными клетками). Особое внимание – имеются ли злокачественные черты (клеточная атипия, митозы, инвазия в окружающие ткани). Если будут обнаружены щелевидные пространства, выстланные эндотелием без эритроцитов, плюс присутствуют внезапные скопления эндотелиальных клеток – это будет в пользу лимфангиосаркомы или лимфангиомы (в зависимости от степени атипии)nwlabs.co.uknwlabs.co.uk. Если же видны расширенные лимфатические сосуды, заполненные белковой жидкостью, но без пролиферации клеток – то картина соответствует лимфангиэктазии без опухоли. Присутствие большого количества эритроцитов в полостях с неопластическим эндотелием сдвинет диагноз в сторону гемангиосаркомы (но, как отмечалось, это маловероятно)nwlabs.co.uk.
   Признаки васкулита: патолог проверит, нет ли фибриноидного некроза сосудов, периваскулярных инфильтратов с лейкоцитами, тромбозов мелких сосудов. Если будут такие находки, это подтвердит диагноз иммунокомплексного васкулита или васкулита другой этиологии. Также гистология покажет, есть ли выраженная эозинофильная инфильтрация (что могло бы говорить об эозинофильном дерматите).
   Гранулёматозное воспаление: следует оценить, есть ли скопления макрофагов, гигантских клеток, нейтрофилов, участки некроза жировой ткани (мыления жира). Такая картина ожидалась бы при инфекционном панникулите (например, микобактериальном) или стерильном панникулите. Если найдены гранулёмы, в них нужно искать микроорганизмы (специальные окраски – см. пункт 4).
   Лимфоидные клетки: обильный диффузный инфильтрат из лимфоцитов мог бы наводить на мысль о кожной лимфоме. Хотя чаще лимфома выглядит узловыми скоплениями, эпителиотропными инфильтратами, всё же при подозрении потребуется доп.окрашивание (см. пункт 4).
   Прочие изменения: степень фиброза (хроничность процесса), состояние сосудов в отдалении (нет ли обструкции или расширения крупных лимфатических коллекторов), состояние сальных и потовых желёз (например, при аллергии бывает гиперплазия этих структур). Эти детали помогут вторично оценить давность и реактивность процесса.Получив заключение патоморфолога, уже можно будет с большой вероятностью ответить – опухоль это или нет, и если да, то какая. Но окончательное подтверждение некоторых диагнозов потребует специальных методов ниже.
3. Микробиологические исследования: из свежих образцов подкожной жидкости/ткани следует провести посевы и мазки. В идеале – бактериологический посев на аэробные и анаэробные бактерии (чтобы не пропустить атипичную бактериальную инфекцию). Особый акцент – на поиск микобактерий: нужна постановка посевов на микобактерии (специальные среды) и/или молекулярное выявление. Часто практичнее отправить образец в референс-лабораторию для ПЦР-анализа на ДНК микобактерий (пан-микобактериальная амплификация или хотя бы на распространённые комплексы M. avium-intracellulare, M. tuberculosis, атипичные быстрорастущие микобактерии). Кроме того, цитологические мазки или срезы гистологии стоит окрасить по Цилю-Нильсену (кислотоустойчивые бактерии) – это быстрый способ выявить микобактерии, хотя его чувствительность невелика. Также можно окрасить по Граму для обычных бактерий и по Гомори-Метенамину серебром – на наличие грибков (исключая глубокий микоз). Эти исследования необходимы для исключения инфекционной этиологии. Если, например, будет выделена Mycobacterium spp. или Nocardia, это сразу определит дальнейшую тактику (противомикробная терапия). В противном случае, при отрицательных посевах, инфекцию можно считать маловероятной, и смещать фокус на другие причины.
4. Иммуногистохимия (ИГХ) на срезах биопсии – критически важна, если гистология обнаружит опухолевый процесс или неоднозначные изменения. Конкретно планируются такие окраски:
   Эндотелиальные маркеры: CD31, фактор VIII-раговый антиген – для подтверждения, что наблюдаемые атипичные клетки являются эндотелием (сосудистая опухоль). Окраска CD31, например, должна позитивно отмечать клетки в случаях гемангиосаркомы и лимфангиосаркомыnwlabs.co.uk.
   Лимфатические маркеры: PROX-1, D2-40 (подопланин), LYVE-1 – более специфичны для лимфатического эндотелия. Их позитивность при одновременной позитивности CD31 поддержит диагноз лимфангиосаркомы (лимфатической)nwlabs.co.uk. Если же CD31 есть, а PROX-1 нет – вероятнее гемангиосаркома или иная васкулярная опухоль крови. (В литературе PROX-1 упоминается как чувствительный маркер лимф.эндотелияnwlabs.co.uk). LYVE-1 также использовался в описанных случаях лимфангиом у кошкиrevistas.ulusofona.pt.
   Пролиферативный индекс (Ki-67) – можно окрасить, чтобы оценить долю делящихся клеток в очаге. Это не столько для диагноза, сколько для градации злокачественности (например, лимфангиома vs. лимфангиосаркома). В доброкачественной лимфангиоме Ki-67 будет низкий, митозов нет, а в саркоме может быть повышен.
   Лимфоидные маркеры: CD3 (Т-лимфоциты), CD20 или PAX5 (В-лимфоциты) – применить, если гистология выявит подозрительное скопление однотипных лимфоцитов. Это поможет отличить реактивный воспалительный инфильтрат от опухолевого. При кожной лимфоме обычно выявляется монотипный (чаще Т-клеточный) инфильтрат, с кластером или диффузией лимфоцитов одного типа. Также можно применить PARR (PCR for antigen receptor rearrangements) – ПЦР на клональность рецепторов, чтобы подтвердить или исключить лимфому, если по ИГХ останутся сомнения.
   Маркер тучных клеток (кислый толуидиновый синий или ИГХ на c-Kit) – имеет смысл, если вдруг обнаружатся скопления гранулированных клеток, чтобы исключить мастоцитому.
   Другие: Если гистология даст неожиданные результаты (например, подозрение на мягкотканый саркомы другого типа), могут понадобиться специфические маркеры: цитокератины (эпителиальные опухоли), десмин/актин (опухоли мышц), S-100 (для проверки меланомы, хотя она не выглядит так). Однако эти маркировки маловероятно потребуются исходя из текущих данных.Итого, иммуногистохимическое профилирование необходимо преимущественно для подтверждения лимфангиосаркомы vs. гемангиосаркомы vs. доброкачественной лимфангиомы, а также для исключения лимфом. Например, ожидается, что при лимфангиосаркоме опухолевые клетки будут CD31-позитивные, PROX-1-позитивные, при этом не окрасятся цитокератином или меланомными маркерами, что подтвердит диагнозnwlabs.co.uk.
5. Лабораторные анализы крови – их роль вспомогательная, но не стоит пренебрегать базовым профилем:
   Клинический анализ крови – чтобы убедиться, нет ли воспаления (лейкоцитоз, сдвиг влево) или признаков кровопотери (анемии). При хронических процессах может быть всё в норме, но, например, лёгкая анемия могла бы быть при лимфангиосаркоме (хроническая потеря крови через выпот) – хотя это маловероятно заметить.
   Биохимический анализ – особое внимание уровню общего белка и альбумина. Если выяснится, что у кота гипоальбуминемия, это объяснило бы отёки (ибо низкий онкотический давление приводит к выпотам). Гипоальбуминемия может быть при белок-потеряющей энтеропатии, заболевании печени или почек. Но, судя по отсутствию других отёков (лап, грудной клетки) и стабильному состоянию, гипоальбуминемии, скорее всего, нет. Тем не менее, проверить надо. Также биохимия нужна перед возможной хирургией или химиотерапией (оценить функции органов).
   FIV/FeLV-тесты – инфекционный иммунодефицит и лейкоз кошек. Эти ретровирусы могут вызывать иммуносупрессию (предрасполагает к микобактериальным инфекциям) и неоплазии (FeLV – к лимфомам). Хотя кошка 6 лет, кастрат – вероятность FeLV мала, но желательно исключить. FIV также мог бы объяснить тяжёлую хроническую инфекцию при слабом воспалении. Если эти тесты не проводились, их сделать экспресс-методом.
6. Дополнительная визуализация (при необходимости) – поскольку уже выполнены КТ-ангиография и локальная лимфография, повторные сканирования не приоритетны. Однако при подтверждении опухолевой природы поражения имеет смысл:
   Рентгенография грудной клетки – для поиска метастазов в лёгких, и осмотра средостения (нет ли лимфаденопатии) перед потенциальной операцией. Лимфангиосаркома редко метастазирует, но случаи описаныnwlabs.co.uk. К тому же, это позволит проверить, нет ли плеврального выпота, который мог остаться незамеченным (хотя КТ, вероятно, захватывала грудь, но уточнить стоит).
   УЗИ брюшной полости – для оценки состояния внутренних органов и лимфоузлов. Если подозревать, что есть очаги в брюшной полости (например, поражение брыжеечных лимфатических сосудов), УЗИ/КТ могут выявить утолщение сальника, асцит (небольшой, если есть). У нашего пациента, по описанию, внутренние органы не беспокоят, но при выявлении саркомы желательно осмотреть печень, селезёнку на предмет метастазов, а также взять пункцию увеличенных органов если они есть.
7. Консультация дерматолога или онколога – параллельно с инструментальными методами полезно привлечь узких специалистов. Ветеринарный дерматолог может помочь собрать дополнительные данные: провести обследование на паразитов кожи, соскобы (на случай, если вначале это был зудящий дерматит), дерматологические пробы. Это маловероятно что-то добавит, но перед агрессивным лечением опухоли стоит закрыть все простые варианты. Ветеринарный онколог же поможет спланировать дальнейшее лечение в случае подтверждения опухоли (см. ниже).

После выполнения вышеперечисленных шагов диагноз станет очевидным. Сценарии могут быть такие:

• Если гистология/ИГХ подтверждает лимфангиосаркому (либо другую саркому) – дальше стадирование (поиск метастазов), затем хирургическое лечение (по возможности полная резекция поражённых тканей) с последующим гистологическим контролем краёв резекции. К сожалению, как показывают исследования, лимфангиосаркома у кошек очень агрессивна локально и склонна к рецидивамnwlabs.co.uk, поэтому нередко требуется обширная резекция вплоть до реконструкции брюшной стенки, а при рецидивах – повторные операции. Прогноз осторожный, но описаны случаи ремиссий при своевременном хирургическом вмешательствеcabidigitallibrary.org. Возможно, будет обсуждаться и адъювантная химиотерапия (хотя эффективности её при лимфангиосаркоме достоверно не установлено ввиду редкости заболевания).
• Если найдена доброкачественная лимфангиома/лимфангиэктазия без признаков злокачественности – тактикой выбора будет хирургическое удаление или хотя бы частичная резекция наиболее поражённых участков. Полностью убрать диффузную лимфангиоматозную ткань сложно (риск большого дефекта), но можно попытаться удалить основные кистозные полости и очаги, а оставшуюся ткань обработать склерозирующими методами. В литературе по ветеринарии нет устоявшихся протоколов для обширной лимфангиомы у кошки, однако по аналогии с другими локализациями можно рассмотреть внутриочаговое введение склерозантов (например, доксициклина или йодоповидона) для облитерации лимфатических кист. Главное – удостовериться, что нет малигнизации.
• Если обнаружена инфекция (микобактерии или др.) – тогда диагноз будет инфекционный панникулит. Лечение изменится коренным образом: вместо хирургии – длительная антибиотикотерапия. Например, при атипичной микобактериальной инфекции рекомендуют комбинации макролида + рифамицин + фторхинолон на многие месяцыdvm360.com. Можно привлечь ветеринарного инфекциониста для подбора режима. Преднизолон в таком случае категорически отменяется (он иммуносупрессивен). Прогноз при таких инфекциях осторожный, но лучше, чем при саркоме, если удаётся подобрать эффективные препараты.
• Если выявится васкулит/иммунопатология – что маловероятно, – терапия будет заключаться в иммуносупрессии (возможно, более мощной, чем преднизолон в одиночку, например, комбинация стероид + циклоспорин или азатиопринmerckvetmanual.com). Также необходимо будет искать и устранять возможный провоцирующий антиген (лекарство, скрытая инфекция). Однако, повторимся, это маловероятный исход с учётом клинической картины.
• Если все исследования не выявят ничего конкретного (ни опухоли, ни инфекции, ни васкулита) – тогда придётся принять диагноз идиопатического лимфатического синдрома. В таком случае можно попробовать симптоматическое лечение: периодический отвод жидкости (например, установление дренажей), компрессионные повязки для уменьшения отёка, склеротерапию расширенных сосудов. Также, поскольку случай уникальный, стоит обсудить на консилиуме, не пропущены ли какие-то редкие болезни (например, генетические нарушения соединительной ткани, ведущие к лимфоэкссудации).

Заключение: данный случай представляет сложную диагностическую задачу. Необходима комбинация инвазивных методов – гистология с ИГХ, микробиология – чтобы точно установить причину хронического мокнутия живота у кота. Наиболее вероятной этиологией является лимфангиосаркома – редкая опухоль лимфатических сосудов, характерно поражающая вентральную область у кошекnwlabs.co.uknwlabs.co.uk. Однако тщательное исследование должно также исключить инфекционный панникулит и другие дифференциальные диагнозы, перечисленные выше. Только после получения результатов всех рекомендуемых тестов можно будет с уверенностью назначить целевое лечение и прогнозировать исход для пациента.

Источники:

• Bellamy E. et al. Feline ventral abdominal wall angiosarcoma: haemangiosarcoma or lymphangiosarcoma? JFMS, 2024 – (описано преобладание лимфангиосарком у кошек с поражением вентральной брюшной стенки).
• NationWide Labs. Lymphangiosarcoma in a Cat – клинико-патологическая сводкаnwlabs.co.uknwlabs.co.uk.
• Hinrichs U. et al. Lymphangiosarcomas in Cats: A Retrospective Study of 12 Cases. Vet Pathol, 1999 – (классическое описание гистологии лимфангиосарком).
• DVM360, August 2004. Feline atypical mycobacterial panniculitis – клинические признаки и диагностикаdvm360.comdvm360.com.
• VCA Animal Hospitals. Feline Eosinophilic Granuloma Complex – особенности лечения (ответственность на стероиды)vcahospitals.com.
• Merck Vet Manual. Hypersensitivity and vasculitis – васкулит и сосудистая утечка при иммунопатологииmerckvetmanual.com.
• Santos S., Faísca P. Feline cutaneous lymphangioma – case report. RLCMV 2012 – (описание лимфангиомы у кошки, гистология)revistas.ulusofona.ptrevistas.ulusofona.pt.