Нарушение выделения кала у кошек и собак терапевтическое лечение

Нарушение выделения кала у кошек и собак: причины, диагностика и современные методы лечения

Нарушения дефекации у кошек и собак: подробное руководство

Введение. Нарушения акта дефекации у мелких домашних животных – распространенная проблема, значительно влияющая на здоровье питомца и качество жизни владельцев. К основным нарушениям относятся хронический запор (констипация), каловая инконтиненция (недержание кала), тенезмы (болезненные безрезультатные попытки к дефекации) и механическая обструкция кишечника. В тяжелых случаях постоянная нечистоплотность или непроходимость могут приводить даже к эвтаназии животного по решению владельцаpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Поэтому важно своевременно распознать тип нарушения, установить причину и провести адекватное лечение. В данном руководстве рассматриваются все виды нарушений дефекации у кошек и собак, их причины, методы диагностики и лечения (медикаментозные, хирургические, нейростимуляция, диетотерапия, реабилитация), а также сравнение с подходами в медицине человека, клинические примеры и перспективы развития до 2030 года.

Виды нарушений дефекации

Нарушения дефекации у животных могут проявляться по-разному, от затрудненного редкого стула до полного непроизвольного выделения кала. Ниже приведены основные типы подобных нарушений с их характеристиками:

• Хронический запор (констипация) и обстипация. Характеризуется редкой, затрудненной дефекацией, выделением небольшого количества плотного, сухого кала или отсутствием стула в течение длительного времениhealth.baidu.com. Обстипация – крайняя степень запора, при которой происходит стойкая невозможность опорожнить кишечник без вмешательства. У кошек хронический запор нередко приводит к развитию мегаколона – патологического расширения толстого кишечника с потерей тонусаhealth.baidu.compmc.ncbi.nlm.nih.gov. Мегаколон диагностируется радиографически, когда диаметр ободочной кишки значительно превышает норму (см. ниже диагностические критерии)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. У кошек мегаколон обычно идиопатический (примерно 60–70% случаев)pmc.ncbi.nlm.nih.govresearchgate.net, тогда как у собак истинный идиопатический мегаколон встречается крайне редко. Чаще у собак запоры носят преходящий характер или обусловлены конкретными причинами (ортопедическими, неврологическими и др.). Клинически хронический запор проявляется натуживанием, редкой болезненной дефекацией, иногда со следами крови из-за травмы слизистой, снижением аппетита и вялостью. В тяжелых случаях развивается интоксикация организма из-за задержки кала.
• Каловая инконтиненция (недержание кала). Представляет собой неспособность животного контролировать акт дефекацииvcahospitals.com. Различают два основных механизма недержания: резервуарная недостаточность (при заболеваниях толстой кишки и прямой кишки, снижающих их способность удерживать кал) и сфинктерная недостаточность (при нарушении функции анального сфинктера)vcahospitals.comvcahospitals.com. В первом случае причиной могут быть диарея, колиты, опухоли или тяжелое воспаление прямой кишки – из-за этого каловые массы проходя по толстой кишке не удерживаются (уменьшен объем хранилища)vcahospitals.com. Во втором случае инконтиненция развивается при травмах или дисфункции анального сфинктера – например, при разрывах мышцы, после хирургических вмешательств на анальной области или при повреждении нервов, иннервирующих сфинктерvcahospitals.com. Клинически недержание проявляется непроизвольным падением небольших фрагментов кала без осознания животным процесса; владелец может находить шарики кала на подстилке или полу, либо замечать подтекание фекалий при кашле, лае или перемене положенияvcahospitals.com. В других случаях животное ощущает позывы, но не может удержать кал и испражняется в неподходящем месте. Каловая инконтиненция чаще наблюдается у собак с неврологическими повреждениями спинного мозга (параличами) и реже у кошек (например, синдром Манкса при агенезии хвоста).
• Тенезмы. Тенезм – это болезненный, частый позыв к дефекации при минимальном или нулевом выходе калаveteriankey.com. Животное подолгу сидит в позе дефекации, тужится, но выделяется очень мало кала или только слизь и кровь. Тенезмы обычно обусловлены заболеванием толстой кишки и прямой кишки – например, колитом, проктитом, наличием инородного тела или частичной обструкциейveteriankey.comveteriankey.com. Часто тенезмы сопровождают симптомы крупнокишечной диареи: учащенные позывы, небольшой объем фекалий, присутствие свежей крови (гематохезия) или избыток слизиveteriankey.com. Важно понимать, что тенезм – это симптом (клинический признак), а не самостоятельное заболеваниеveteriankey.com. У собак тенезмы встречаются чаще, так как у них нередки заболевания аноректальной области (проктиты, опухоли, абсцессы параанальных желез), тогда как у кошек стойкие тенезмы менее характерныveteriankey.com. Тенезмы могут также наблюдаться при тяжелых запорах и обстипации, когда твердое содержимое раздражает слизистую кишкиveteriankey.com, и при частичной непроходимости кишечника.
• Механическая непроходимость (обструкция). Подразумевается препятствие для прохождения каловых масс в дистальном отделе кишечника или сужение просвета тазового канала. Обструкция может быть внутриполостной – например, инородное тело в прямой кишке, стриктура (рубцовое сужение) анального канала, опухоль прямой кишки; наружной (экстралюминальной) – компрессия кишки извне (опухолью, увеличенной простатой у кобелей, грыжей и выпадением органа в нее); либо скелетно-анатомической – сужение таза вследствие старого перелома, дисплазии или остеоартрита тазобедренных суставов и др. Клинически частичная механическая непроходимость проявляется упорными запорами, тенезмами, болезненностью при дефекации (дисхезией). При полной обструкции дефекация прекращается, развивается обстипация и кишечная непроходимость со рвотой, отсутствием аппетита и увеличением объема живота. К частым причинам относятся новообразования толстой кишки и перианальной области, доброкачественные полипы прямой кишки, тяжелая перинеальная грыжа у собак (дивертикул прямой кишки в грыжевом мешке) и последствия травм тазаpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Например, у котов одна из распространенных причин хронического запора – сужение тазового канала из-за неправильно сросшегося перелома таза.

В таблице 1 обобщены основные типы нарушений дефекации и их особенности:

Тип нарушенияОписание и признакиВозможные причиныОсобенности у кошек и собакХронический запорРедкая, затрудненная дефекация; плотный, сухой кал; натуживание, возможна боль. Может прогрессировать до обстипации (полной невозможности дефекации) и мегаколона (стойкого расширения толстой кишки)health.baidu.compmc.ncbi.nlm.nih.gov.Недостаток клетчатки и воды в рационе, малоподвижность; боли при позе дефекации (ортопедические проблемы); обезвоживание, электролитные нарушения (гипокалиемия), гипотиреоз; побочное действие лекарств (атропин, опиаты); опухоли кишечника; инородные тела; сужение таза после переломов.У кошек часто идиопатический мегаколон (особенно у пожилых ожиревших котов-самцов)researchgate.net. У собак хронические запоры обычно вторичны к другим заболеваниям, идиопатический мегаколон почти не встречается.Каловая инконтиненцияНепроизвольное выделение кала, отсутствие контроля дефекации. Животное может не замечать испражнений или не успевать добежать до туалетаvcahospitals.comvcahospitals.com. Часто отмечается подтекание небольших порций фекалий, загрязнение шерсти под хвостом.Неврологические поражения (травмы спинного мозга, компрессия нервов, миелопатии) – приводят к снижению тонуса сфинктера или потере чувствительностиvcahospitals.com; тяжелая диарея при колитах, воспалении – снижает резервуарную функцию прямой кишкиvcahospitals.com; повреждение или хирургическое удаление части анального сфинктера; врожденные аномалии (атрезия ани после коррекции, синдром Манкса).У собак чаще связана с поражением спинного мозга (верхнемоторный паралич – неполное опорожнение и «подкапывание», или нижнемоторный – постоянное подтекание при вялом сфинктере). У кошек встречается при травмах таза/хвоста (например, синдром привратника у кошек Манксов) и тяжелых диареях.ТенезмыБолезненные ложные позывы на низ, длительное натуживание с минимальным выходом кала либо только слизи/кровиveteriankey.com. Животное часто и подолгу «садится», но результат скудный. Могут сопутствовать кровь и слизь в кале, учащенные мелкие дефекации.Колит и проктит (воспаление ободочной и прямой кишки) – наиболее частая причинаveteriankey.comveteriankey.com; неоплазия или полипы прямой кишки; абсцесс или свищ параанальной железы (боль при дефекации); частичная обструкция (стриктура, инородное тело); тяжелый запор с раздражением кишки твердыми массамиveteriankey.com. Возможны внекишечные причины – воспаление мочеполовых органов (цистит, простатит) может имитировать тенезмы.У собак тенезмы наблюдаются часто при заболеваниях толстого отдела (колиты различной этиологии, неоплазии, простатит у кобелей)veteriankey.com. У кошек стойкие тенезмы реже (чаще при тяжелом колите или запоре). Важно отличать тенезмы от дизурии – кошки с циститом нередко напрягаются, что можно спутать с запорами.Механическая непроходимостьПолное или частичное препятствие для прохождения каловых масс. Проявляется как отсутствие дефекации или постоянные запоры, вздутие, рвота (при высокой обструкции), тенезмы, болезненность живота или промежности. При частичной – хронические запоры и натуживание.Внутрипросветные: опухоль или полип в прямой кишке; инородное тело; каловый камень; врожденная атрезия ани (отсутствие анального отверстия)dvm360.com. Внешние: сдавление прямой кишки увеличенной предстательной железой (у некастрированных кобелей), опухолью в тазовой полости, абсцессом; перегиб кишки в перинеальной грыже у собак. Скелетно-анатомические: сужение тазового канала (после перелома таза, при тазовой дисплазии); стеноз анального канала (рубец после травмы/операции, врожденный стеноз – атрезия ани I типа)dvm360.com.У котов частая причина – сужение таза от старого перелома: кал не проходит, развивается мегаколонcnsav.com. У собак – перинеальные грыжи в пожилом возрасте (приводят к запорам, выпячиванию возле ануса), опухоли околоанальной области (например, аденокарцинома параанальной железы) или доброкачественная гиперплазия простаты у некастрированных кобелей, вызывающая запоры и лентовидный кал. Врожденная атрезия ани встречается редко, но приводит к смертельной непроходимости без хирургической помощи.

Примечание: На практике у одного пациента могут сочетаться несколько типов нарушений. Например, кошка с мегаколоном испытывает хронический запор, эпизоды тенезмов, а при переполнении кишки – иногда парадоксальное подкапывание жидкого содержимого (мнимое «недержание»). Поэтому важен комплексный подход к диагностике причин каждого симптома.

Причины нарушений дефекации

Этиология проблем с дефекацией разнообразна. Их можно разделить на несколько групп: неврологические, ортопедические, гастроэнтерологические (включая диетические), новообразования и воспалительные заболевания, а также поведенческие факторы. Нередко у одного пациента выявляется сразу несколько факторов риска (например, пожилой тучный кот с хронической дегидратацией и артритом таза и слабой моторикой кишечника). Рассмотрим основные причины подробнее:

• Неврологические причины. Поражения нервной системы, контролирующей акт дефекации, часто приводят либо к недержанию кала, либо к затруднению его отхождения (в зависимости от уровня поражения). В норме дефекация контролируется центральной нервной системой (пояснично-крестцовый отдел спинного мозга, блуждающий нерв, тазовые нервы) и периферическими нервами (пудендальный нерв к внешнему сфинктеру и тазовые нервы к мускулатуре ободочной кишки и внутреннему сфинктеру). Травмы спинного мозга – одна из основных причин неврогенных нарушений дефекации у собакpmc.ncbi.nlm.nih.gov. При повреждении выше пояснично-крестцового утолщения (так называемые “супрасакральные” поражения, T3–L7) развивается картина верхнего мотонейрона: сохранен или повышен тонус анального сфинктера, отсутствует сознательный контроль, может наблюдаться рефлекторное опорожнение прямой кишки при перерастяженииpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Клинически это проявляется как неполное опорожнение (животное не может осознанно покакать, но периодически кал “сам выпадает” небольшими порциями). При поражении крестцовых сегментов или конского хвоста (L7–S3, нижний мотонейрон) развивается вялость сфинктера и кишечника: постоянное подтекание мягкого кала, отсутствие тонуса ануса, вздутие ободочной кишки из-за атонииpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Такие травмы нередко необратимы и ведут к постоянной инконтиненцииpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Межпозвоночная грыжа диска в грудопоясничном отделе – частая патология у собак (особенно хондродистрофических пород), которая может приводить не только к параличу конечностей, но и к нарушению функций мочевого пузыря и кишкиrock-hill.carolinavet.com. После успешной декомпрессии позвоночника у собаки может восстановиться способность ходить, но сохраняться недержание калаpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Дегенеративные заболевания спинного мозга также приводят к прогрессирующей утрате контроля над дефекацией – например, дегенеративная миелопатия у пожилых собак (немецких овчарок, корги) на поздних стадиях вызывает фекальное и мочевое недержаниеtoegrips.com. Синдром конского хвоста (люмбосакральный стеноз) у крупных собак (овчарок, лабрадоров) проявляется болями в пояснице, слабостью хвоста, парезом тазовых конечностей и часто недержанием мочи и кала в тяжелых случаях вследствие компрессии нервных корешков S1–S3. У кошек тоже описывают аналогичные изменения – так, обнаружено, что патологии пояснично-крестцовой области (спондилез, стеноз) повышают риск хронических запоров и мегаколона у кошекresearchgate.net. Врожденные неврологические аномалии встречаются редко, например, синдром Манкса у бесхвостых кошек – порок развития крестца и спинного мозга, ведущий к периферическому параличу хвоста и сфинктеров (котята Манксы часто страдают недержанием с раннего возраста). Еще более редкий случай – аганглиоз кишечника (аналог болезни Гиршпрунга у людей) у животных, при котором участок кишечника лишен нервных сплетений: он постоянно спазмирован, а впереди накапливается кал (врожденный мегаколон). Такой дефект описан у жеребят, но у кошек и собак практически не встречается. Дисавтономия – генерализованное поражение вегетативной нервной системы – иногда диагностируется у кошек (так называемый синдром Кей-Гаскелла): при этом среди множества симптомов (расширение зрачков, сухость слизистых) отмечается тяжелый запор из-за паралича кишечной моторики. К неврологическим причинам можно также отнести поражения периферических нервов – например, травматическое отрывание хвоста у кошек (синдром “pull-tail”), при котором рвутся крестцовые нервы: такие животные теряют чувствительность хвоста, перианальной области и волевую дефекацию. В целом, неврогенные нарушения дефекации требуют особо тщательного подхода, так как могут быть необратимыми. Без адаптации условий содержания они значительно ухудшают качество жизни питомца и зачастую приводят к решению об эвтаназииpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
• Ортопедические и мышечные причины (нарушения позы). Казалось бы, скелетно-мышечная система не связана напрямую с кишечником, но многие случаи запоров вызваны именно ортопедическими проблемами, затрудняющими животному принятие позы для дефекации. Если питомцу больно садиться на корточки, он будет избегать актов дефекации, что приводит к скоплению кала. Заболевания тазобедренных суставов (дисплазия, остеоартрит) и коленных суставов, спондилез поясницы – все, что вызывает боль при приседании, – способно провоцировать хронические запоры. Например, у пожилых кошек с артритом тазовых конечностей нередко наблюдают запоры: им трудно зайти в высокий лоток, трудно долго сидеть в позе, и они откладывают поход в туалет. Переломы таза – важная причина. После автомобильной травмы у кошки может срастись таз с уменьшением диаметра тазового канала. Если просвет сужен, даже нормально функционирующий кишечник не может протолкнуть сформированный кал – развивается хроническая обструктивная констипация и мегаколон. Считается, что риск мегаколона высок, если диаметр таза после перелома уменьшился >50% от нормыcnsav.com. Клинический пример: у кошки с давним переломом таза на обзорном рентгене видны деформированные кости таза, сужающий просвет, и расширенная ободочная кишка, заполненная каломcnsav.com. Такая ситуация приводит к периодическим тяжелым запорам; часто требуется хирургическая коррекция – пельвиотомия или даже частичное удаление сросшихся костей (внутренняя гемипельвэктомия) для расширения тазового проходаpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Миопатии и слабость брюшной стенки также могут способствовать запорам, так как снижается эффективность потужного рефлекса. У очень тучных, ослабленных животных брюшной пресс может недостаточно сокращаться для нормальной дефекации. Перинеальная грыжа – интересный пример комбинации ортопедической и механической причины: это расхождение мышц тазовой диафрагмы у собак-самцов, из-за чего прямая кишка выпячивается в подкожное пространство возле ануса. В грыжевом мешке кал застаивается, формируется дивертикул прямой кишки, что вызывает запоры, тенезмы, а иногда и ущемление органов. Перинеальные грыжи чаще у некастрированных кобелей старше 7–9 лет; без хирургического лечения (пластики диафрагмы таза) они приводят к хронической непроходимостиacvs.orgonlinelibrary.wiley.com.
• Гастроэнтерологические причины. Эта обширная группа включает любые заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушающие нормальную моторную функцию или проходимость кишечника. Хронические колиты и проктиты (воспаления толстого кишечника) обычно вызывают не запор, а напротив, учащенное выделение мягкого кала и тенезмы. Однако в некоторых случаях, например при синдроме раздраженного кишечника (СРК) у кошек или собак, могут наблюдаться перемежающиеся запоры и поносы. Инородные тела в толстом кишечнике (кости, неодigestible объекты) могут частично обструктивировать просвет, вызывая как запоры, так и тенезмы с выделением слизи. Инвагинация (интуссусцепция) толстого кишечника – редкая, но возможная причина обструкции у молодых животных. Пищевые факторы: диета с недостатком клетчатки, кормление исключительно сухим кормом при недостатке питьевой воды – ведут к формированию более твердого кала и склонности к запорамpurinainstitute.com. Напротив, избыток неусвояемых компонентов (шерсть при вылизывании, кости у собак) тоже провоцирует констипацию. Обезвоживание – частый пусковой фактор запоров у кошекpurinainstitute.com, особенно страдающих хронической болезнью почек: снижается объём циркулирующей жидкости, и толстая кишка компенсаторно всасывает слишком много воды из кала, делая его сухим и твердым. Эндокринно-метаболические нарушения также относятся к гастроэнтерологическим причинам, влияющим на моторику: гипокалиемия (низкий калий в крови) ведет к вялости гладкой мускулатуры кишечника и атонииhealth.baidu.com; гиперкальциемия (например, при гиперпаратиреозе или аденокарциноме анальной железы) вызывает запоры, так как кальций угнетает нервно-мышечную возбудимостьhealth.baidu.com. Гипотиреоз у собак замедляет общий метаболизм и иногда проявляется запорамиhealth.baidu.com. Ожирение косвенно снижает подвижность животного и тоже сопряжено с запорами у кошекresearchgate.net. Идиопатическая мегаколон кошек – отдельная нозология: считается, что у этих животных первичное нарушение нервно-мышечного аппарата ободочной кишки (дисфункция гладкой мускулатуры и межмышечных нейронных сплетений)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Причина идиопатического мегаколона до конца не ясна, но среди гипотез – наследственная предрасположенность, аномалии коллагена в стенке кишки, нарушения серотонинергической регуляции. Идиопатический мегаколон составляет до 62–70% всех случаев хронических запоров у кошекpmc.ncbi.nlm.nih.govresearchgate.net, особенно у котов средних лет с лишним весом. При этом вторичные гастроэнтерологические причины (опухоли, воспаления, инородные тела) должны быть исключены перед постановкой диагноза “идиопатический мегаколон”.
• Новообразования и воспалительные процессы. Любые объемные образования в области таза и прямой кишки могут препятствовать прохождению кала или вызывать болевой синдром. Доброкачественные полипы и аденомы прямой кишки чаще встречаются у собак; они могут приводить к тенезмам, кровянистым выделениям, а при больших размерах – к обструкциям. Аденокарцинома прямой кишки или ободочной – злокачественная опухоль, суживающая просвет; встречается и у кошек, и у собак, обычно у пожилых. Опухоли параанальных желез: у собак известна карцинома анального мешка (апокринной железы), вызывающая как локальную обструкцию (если большая масса в тазу), так и системную гиперкальциемию (паранеопластический синдром), что утяжеляет запорыhealth.baidu.com. Воспалительные заболевания перианальной области – например, перианальный свищ (фистула) у немецких овчарок – крайне болезненное изъязвление вокруг ануса, заставляющее собаку избегать дефекации из-за боли. Это приводит и к функционическим запорам, и к тенезмам, и к мнимая “диарее” (от слизи и гноя). Лечение свищей сложное (иммунодепрессанты, часто пожизненно). Абсцессы параанальных желез – распространенная проблема у собак: абсцесс возле заднего прохода вызывает резкую боль, животное может не позволять себе какать, что кончается запором. После вскрытия и санации абсцесса обычно функция восстанавливается. Простатит и простатический абсцесс у кобелей – еще один пример: увеличенная болезненная простата давит на прямую кишку, вызывая тенезмы и затруднение дефекации (кал выходит лентой). Лечение основной причины (антибиотики или кастрация при гиперплазии) обычно решает проблему.
• Поведенческие факторы. Психологические причины иногда недооцениваются, но они вносят значительный вклад, особенно у кошек. Стресс и окружающая среда могут влиять на частоту дефекаций. Кошки – очень чувствительные животные: любые перемены (ремонт, переезд, появление другого животного) могут вызвать стрессовый колит с диареей либо, наоборот, удерживание кала. Если кошке не нравится лоток (грязный, резкий запах, неподходящее место или наполнитель), она может намеренно терпеть, избегая дефекации, что приводит к запоруhealth.baidu.com. Длительное удержание кала ведет к тому, что вода из него всасывается, он твердеет, и процесс дефекации становится еще более неприятным – замыкается порочный круг. У собак поведенческие запоры встречаются, например, если щенка наказывают за испражнение дома – он может начать подавлять позывы. Или собака не привыкла ходить в туалет на поводке во время прогулки и терпит до последнего. Некоторые животные не хотят испражняться в отсутствие хозяина или в незнакомой обстановке. Все эти ситуации могут привести к разовому запору, но при регулярном повторении формируется хроническая проблема. Обратная ситуация – поведенческая диарея и соотв. ложная инконтиненция: при сильном страхе или возбуждении у собаки может случиться непроизвольная дефекация (реакция нервной системы “бей или беги”). Также животные, пережившие травму (например, боль при дефекации в прошлом), могут иметь “фобию” лотка – кошка, у которой дефекация ассоциировалась с болью (скажем, при запоре или после операции на анусе), способна избегать туалета, что выражается в запорах или “неправильных” местах дефекации. Исправление поведенческих причин требует терпения: обеспечение комфортных условий, постепенное приучение к лотку, позитивное подкрепление. Поведенческие аспекты тесно связаны с медицинскими: например, запор из-за стресса усугубляется, если не скорректировать диету и не снять дискомфорт; поэтому лечение должно быть комплексным.

Таким образом, успешное лечение нарушений дефекации невозможно без выяснения их первопричины. Например, кошке с артритом тазовых суставов мало давать слабительное – нужно устранить болевой синдром (НПВС, хондропротекторы) и оборудовать низкий удобный лоток. Собаке с компрессией спинного мозга не поможет только диета – потребуется нейрохирургическая или неврологическая помощь. Ниже описаны современные методы диагностики, позволяющие выявить этиологические факторы.

Диагностика нарушений дефекации

Диагностический подход включает тщательный сбор анамнеза, полный клинический осмотр (включая неврологическое и ректальное исследование), лабораторные анализы и визуализирующие методы. При необходимости применяются специальные исследования: эндоскопия, манометрия, электромиография. Рассмотрим ключевые этапы диагностики:

• Анамнез и клинический осмотр. Ветеринар начинает с расспроса владельца: как часто питомец дефекает, как выглядит кал, нет ли примесей крови или слизи, напрягается ли животное, испытывает ли боль, были ли эпизоды травм, операций, есть ли проблемы с мочеиспусканием (важно разграничить тенезмы от дизурии)veteriankey.comveteriankey.com. Уточняется рацион (сколько клетчатки, пьет ли воду), условия содержания (выгул, доступ к лотку), наличие стрессов или изменений среды. Например, если кошка перестала ходить в лоток после переезда – это наводит на поведенческий компонент. При осмотре акцент делают на пальпации живота – часто при запоре у кошки или маленькой собаки через брюшную стенку прощупывается плотная переполненная ободочная кишка. Осматривают область промежности: есть ли выпадения прямой кишки, свищи, опухоли вокруг ануса, пальпируется ли боль (крик, попытка укусить) при надавливании. Обязательно проводят цифровое ректальное обследование (у собак стандартно, у кошек – по возможности седация): ветеринар вводит палец в перчатке в прямую кишку, чтобы ощутить наличие каловых масс, стриктур, новообразований, а у кобелей – оценить размер и консистенцию предстательной железы. Одновременно проверяют тонус анального сфинктера и перинеальный рефлекс – прикосновение или укол в область вокруг ануса должен вызывать рефлекторное сокращение сфинктера и подергивание хвоста (это оценивает сохранность дуги нервов S1–S3). Отсутствие рефлекса и вялый раскрытый анус – признак нижнего крестцового поражения. Также оценивают состояние хвоста и задних конечностей: активные движения хвостом, реакция на укол кожи, сила в лапах, наличие параличей или атрофий. Неврологическое обследование включает проверку глубоких рефлексов, чувствительности, выявление боли при надавливании на пояснично-крестцовую областьhealth.baidu.com. Если у животного обнаруживаются неврологические дефекты (парез, атаксия, проприоцептивный дефицит), подозрение падает на поражение спинного мозга или периферических нервов как причину недержания/задержки кала.
• Лабораторные тесты. Общий клинический анализ крови (ОКА), биохимический анализ и анализ мочи показаны для оценки общего состояния и выявления системных нарушенийhealth.baidu.com. Так, при хроническом запоре у котов часто обнаруживается легкий полицитемия (сгущение крови) и повышенный гематокрит из-за обезвоживанияhealth.baidu.com. Лейкоцитоз и сдвиг формулы могут указывать на воспаление (например, при абсцессе около ануса или тяжелом колите). Биохимия важна для исключения почечной недостаточности (приводит к дегидратации) и эндокринных патологий. Обязательно проверяют электролиты, особенно калий и кальцийhealth.baidu.com. Гиперкальциемия может подтверждать подозрение на параанальную аденокарциному (или другие причины). Гипокалиемия (например, у кошки с хронической почечной недостаточностью или у диабетического пациента) – потенциальная причина атонии кишечникаhealth.baidu.com, ее нужно корректировать. У собак с редкими дефекациями измеряют гормоны щитовидки: гипотиреоз может объяснить хронический запор, хотя чаще он сопровождается набором веса и слабостью. Анализ мочи делается чтобы отличить примеси крови в кале от возможной примеси из мочеполовой системы (особенно у сук: кровь при цистите может ошибочно восприниматься владельцем как ректальное кровотечение). В специфических случаях проводят анализ кала – при подозрении на паразитарный колит (проверяют яйца гельминтов, простейшие). При хронических колитах информативна цитология кала (лейкоциты, Clostridium, etc.) и культуральный посев на патогенную микрофлору. Если подозревается поражение поджелудочной (у кошек триадит может сочетаться с запорами), определяют панкреатическую липазу (fPLI), а при частых запорах у котов – уровень Т4 (гипертиреоз тоже может иногда вызывать полифагию и запоры). Опухолевые маркеры для колоректального рака у животных не разработаны, поэтому упор делается на визуализацию и биопсию.
• Визуализационные методы. Рентгенография брюшной полости – первичное исследование при подозрении на мегаколон, обструкцию или перелом таза. На обзорном рентгене видно расширенную толстую кишку, каловые массы (дают тени повышенной плотности), а также состояние тазовых костей и позвоночника. С помощью рентгеновских снимков можно количественно оценить степень мегаколона: измеряют максимальный диаметр ободочной кишки и соотносят с длиной тела поясничного позвонка (обычно L5). У здоровых кошек отношение диаметра ободочной кишки к длине L5 < 1,28; при значении 1,28–1,48 – подозрение на запор, а >1,48 – диагностически значимо для мегаколонаcliniciansbrief.com. У собак аналогично, хотя порог ≈1,5 считается признаком выраженного расширенияpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Например, на рентгенограмме 6-летнего кота с обстипацией максимальный диаметр ободочной кишки составил 43 мм при длине L5 22 мм, то есть отношение ~1,95 (>1,48), что подтверждает мегаколонpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В клиническом случае из практики: у кошки “Снежки” 8 лет с хроническим запором рентген показал, что диаметр кишки превышает длину L7 более чем в 2 разаhealth.baidu.com. На рентгене также оценивают, нет ли инородных тел (например, кости), массива каловых камней или смещения органов. УЗИ брюшной полости дополняет картину: ультразвук позволяет выявить новообразования кишечника, утолщения стенки, лимфаденопатию (увеличение местных лимфоузлов при воспалении или метастазах), инвагинации. Кроме того, УЗИ необходимо для исследования простатической области у кобелей – чтобы увидеть кистозную гиперплазию, опухоли или абсцесс простаты, оценивается также состояние мочевого пузыря (переполнение мочевого может влиять на дефекацию, вызывая дискомфорт). КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) применяются при необходимости более точной визуализации сложных областей – например, при планировании операции на тазу, при подозрении на опухоль таза, или для диагностики спинальных патологий (грыж, стенозов). МРТ – золотой стандарт для выявления компрессии спинного мозга, оценки степени повреждения дисков и спинномозговых нервов, особенно если у животного сочетание неврологического дефицита и проблемы с дефекацией. Например, собака с внезапно возникшим недержанием кала и парезом хвоста – кандидат на МРТ пояснично-крестцовой области для исключения компрессии конского хвоста. Контрастные исследования: ирригография (контрастная рентгеноскопия толстого кишечника) в ветпрактике используется редко, так как предпочтительнее колоноскопия, но иногда применяется для оценки проходимости (например, при подозрении на стриктуру). В случаях свищей (ректовагинальных, как при атрезии ани с RVF) проводят контрастную вагинограмму для определения хода свищевого трактаdvm360.com.

Рис. 1: Рентгенография кошки с хроническим запором и мегаколоном. На обзорном латеральном снимке брюшной полости видна резко расширенная ободочная кишка (обведена стрелками) с большим количеством плотных каловых масс. Диаметр кишки (~4 см) более чем в 2 раза превышает длину тела поясничного позвонка L5, что соответствует критериям мегаколонаcliniciansbrief.com. У этой кошки причиной мегаколона послужило сужение тазового канала из-за старого перелома таза (отмечен красным контуром); фрагменты правой подвздошной кости срослись с медиальным смещением, сужая просвет тазаcnsav.com. Такая механическая обструкция привела к хронической задержке кала и расширению кишки. Данный случай демонстрирует важность рентгендиагностики: одновременно выявлено и подтверждение мегаколона, и его вероятная причина (стеноз таза). В подобных случаях часто требуется хирургическое вмешательство для коррекции сужения.

• Эндоскопия (колоноскопия). Гибкая эндоскопия толстой кишки – ценный метод визуальной диагностики причин тенезмов, кровотечений, подозрений на новообразования или стриктурыhealth.baidu.com. С помощью колоноскопа можно осмотреть слизистую прямой и ободочной кишки, обнаружить полипы, опухоли, язвы, воспалительные изменения, а также взять биопсию для гистологического исследования. Колоноскопия особенно показана, если у животного хронические тенезмы или ректальные кровотечения без явного запора – т.е. вероятен колит или неоплазия. Перед колоноскопией нужно очистить кишечник: животному дают осмотические слабительные (полиэтиленгликоль, как для подготовки людей) или делают несколько клизм для полного выведения каловых массhealth.baidu.com. Процедура проводится под седацией или наркозом. У кошек диаметр кишки небольшой, поэтому используют тонкие эндоскопы (или даже ригидные ректоскопы для прямой кишки). Ректороманоскопия – осмотр только прямой кишки и дистальной ободочной – тоже может быть информативна при низко расположенных патологиях (например, для подтверждения наличия стриктуры или опухоли прямой кишки). Эндоскопия незаменима для дифференциации идиопатического мегаколона и вторичных колитов: при идиопатическом мегаколоне слизистая обычно без значимых патологий (кроме, возможно, пролежней на складках), тогда как при IBD/колитах видны воспалительные изменения, налеты фибрина, язвочки – и биопсия подтверждает диагноз. Однако в целом при выраженном мегаколоне эндоскоп трудно провести глубоко (из-за сужения просвета плотными массами), поэтому эндоскопию выполняют либо после предварительного размягчения/эвакуации содержимого, либо уже после хирургического вмешательства, если нужно обследовать оставшийся сегмент кишки.
• Неврологические тесты и специальные исследования. При подозрении на неврогенный характер нарушений назначают методы, оценивающие проводимость нервов и функцию мышц тазового дна. Электромиография (ЭМГ) позволяет проверить электрическую активность мышц анального сфинктера и тазовой диафрагмы, выявить признаки денервации или нейрогенной атрофии. В научных исследованиях ЭМГ применяли, например, при оценке восстановления функции после пересадки прямой кишки: измеряли тонус сфинктера в динамикеpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Аноректальная манометрия – метод измерения давления в прямой кишке и анальном канале, широко используемый в медицине человека для оценки функции сфинктеров. В ветеринарии манометрия пока не является рутинной, но исследовательски применялась: например, в одном эксперименте на собаках после реконструкции сфинктера измеряли базовое давление покоя и рефлексы, подтверждая частичное восстановление функцииacademic.oup.com. Манометрия способна выявить снижение тонуса (при LMN-поражениях) либо парадоксальное повышение и отсутствие рефлекса релаксации внутреннего сфинктера (при спастическом запоре неврологической природы). Также она полезна для дифференциации истинного недержания (когда снижено давление покоя) от псевдонедержания при диарее (давление в норме). Однако отсутствие специализированного оборудования и стандартизованных норм у животных ограничивает широкое применение этих методов; они доступны лишь в крупных центрах или в рамках научных работ. Рентгеноконтрастные функциональные пробы: в некоторых случаях проводят оценку время кишечного транзита – питомцу дают контраст (барий) или радиопрозрачные маркеры внутрь и отслеживают по рентгену время их прохождения по кишечнику. Задержка меток в толстой кишке > 2–3 суток указывает на колоническую гипомотильность. Этот тест может подтвердить мегаколон или синдром ленивого кишечника. Биопсия полнослойная стенки кишечника (например, во время хирургии) с гистологией и иммуногистохимией может выявить редкие специфические причины – например, снижение числа нейронов в сплетениях (при мегаколоне), дегенерацию гладкой мускулатуры или гипертрофию как реакцию на хроническую обструкциюpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Но чаще морфологические изменения неспецифичны (рубцовое сужение, фиброз). Генетические тесты: если подозревается наследственная природа (например, у определенной породы) – пока таких тестов нет, кроме как исключение синдрома Манкса путем рентгендиагностики позвоночника.

Подводя итог, диагностика должна быть комплексной. Например, 8-летней кошке “Снежке” из клинического примера с упорным запором сделали общий анализ крови (был повышен Hct, что свидетельствовало о легкой дегидратации), биохимию (повышение общего белка и глобулинов намекало на хроническое воспаление, но fPL – в норме, значит панкреатит исключили)health.baidu.com. Затем провели рентген, обнаружили резко расширенный кишкуhealth.baidu.com. Дополнительно проверили электролиты – выявили умеренную гиперкалиемию из-за повреждения слизистой кишки (высвобождение K)health.baidu.com. В итоге диагноз – “идиопатический мегаколон” после исключения всех вторичных причин. Такой подход – от простого к сложному – позволяет планировать оптимальную терапию.

Методы лечения нарушений дефекации

Тактика лечения зависит от типа нарушения и его причины. Обычно необходим комплекс мероприятий: удаление скопившегося кала (если есть запор), смягчение последующего прохождения кишечного содержимого, устранение болевого синдрома, терапия основной болезни (будь то неврологическая, ортопедическая или воспалительная), а также поддерживающие меры – диета, стимулирование моторики, тренировочные и гигиенические приспособления. Рассмотрим основные направления терапии:

Медикаментозное лечение

1. Слабительные средства (лаксативы). Это первая линия при хронических запорах у животных. Выделяют несколько типов слабительных:

• Осмотические слабительные: притягивают воду в просвет кишечника, размягчая кал. Классический препарат – лактулоза (дисахарид, не всасывается, расщепляется бактериями до органических кислот, подкисляя содержимое и удерживая воду). Лактулоза широко применяется у кошек с запорами: доза обычно ~0,5 мл/кг сиропа внутрь 2–3 раза в день, титруется до получения мягкого стула. В случае кошки “Снежки” использовали лактулозу дважды в день, доза подбиралась по весуhealth.baidu.com. Побочный эффект – метеоризм, спастические боли, поэтому дозу увеличивают постепенно. Другой осмотический препарат – полиэтиленгликоль 3350 (ПЭГ, “Миралакс”). Исследования показали высокую эффективность ПЭГ 3350 у кошекhealth.baidu.com. Он удобен тем, что порошок без вкуса можно смешивать с пищей. Стандартная доза ~1/8–1/4 чайной ложки (2–4 г) на кошку 1–2 раза в день, подбирается по консистенции стула. Преимущество ПЭГ – минимальное газообразование и возможность длительного применения. В ряде случаев ПЭГ позволяет отказаться от других слабительных и специальных диетhealth.baidu.com. Для собак осмотические тоже используются: сульфат магния (английская соль) или гидроксид магния могут давать разово при острых запорах, но регулярно не рекомендуются (нарушают электролиты). Солевые клизмы на основе фосфатов (готовые микроклизмы) опасны кошкам, т.к. вызывают гиперфосфатемию и гипокальциемию вплоть до тетанииhealth.baidu.com – их строго избегают!
• Эмоллиентные (размягчающие) слабительные: это вещества, которые смазывают и размягчают каловые массы. Например, вазелиновое масло (минеральное) можно применять у кошек и собак внутрь – оно не всасывается, смазывает кишечник и размягчает стул. Однако чрезмерное увлечение минеральным маслом может привести к дефициту жирорастворимых витаминов и аспирации (если животное случайно вдохнет масло при пайке). Докузат натрия (DSS) – популярный у людей размягчитель – в ветпрактике применяется редко, иногда входит в состав микроклизм.
• Стимулирующие (контактные) слабительные: усиливают перистальтику раздражением нервных окончаний кишечника. Примеры: бисакодил, сена (сеннозиды). У животных их используют ограниченно, только при атонических запорах и то кратковременно, так как длительное применение может усугубить ситуацию (приводит к дегидратации, боли, выработке толерантности). Бисакодил в свечах иногда применяют для стимулирования дефекации у собак (свечу вводят ректально, она растворяется и стимулирует позыв через ~30–60 мин).
• Объемные слабительные (балластные): представляют собой пищевые волокна, которые разбухают, увеличивая объем и мягкость каловых масс. Классика – псиллиум (шелуха семян подорожника). Псиллиум содержит растворимую клетчатку, которая удерживает воду и служит субстратом для микрофлоры, улучшая консистенцию стулаpurinainstitute.com. Его добавляют в пищу (дозы ~1–4 г на животное, в зависимости от массы и эффекта). Важно при использовании клетчатки обеспечить адекватное потребление водыpurinainstitute.com, иначе эффект обратный. Балластные слабительные особенно полезны при легких запорах и в качестве профилактики. Например, кошкам склонным к запорам владельцы по рекомендации ветврача могут добавлять 1–2 чайные ложки тыквенного пюре (богато клетчаткой) в рацион или специальные добавки с псиллиумом.
• Новые слабительные: В медицине человека появились препараты типа лубипростон (активатор хлоридных каналов) и линаклотид (пептид, стимулирующий секрецию), очень эффективные при хроническом идиопатическом запоре. В ветеринарии опыт их применения ограничен (из-за стоимости и отсутствия исследований на животных), но к 2030 году можно ожидать адаптации некоторых из них для питомцев. Пока же практикующие врачи используют комбинации старых средств. Например, при мегаколоне у кошки часто назначают: лактулозу + диету с клетчаткой + прокинетик (см. ниже). Если лактулоза вызывает метеоризм, переходят на ПЭГ 3350health.baidu.com. Также, клизмы – важная часть лечения запоров (их можно отнести к местным слабительным). Клизмы и промывание кишечника используются для экстренной эвакуации затвердевшего кала: применяют теплую воду, иногда с добавлением вазелинового масла или мягкого мыла. У кошек и мелких собак клизмы проводят осторожно, небольшим объемом, желательно под седацией, дабы не травмировать кишку. Избегают гипертонических фосфатных клизм у кошекhealth.baidu.com, как уже упомянуто. После снятия острого запора клизмами переходят на оральные слабительные для профилактики.

2. Прокинетики (стимуляторы моторики). Эти препараты усиливают перистальтику кишечника, ускоряя транзит содержимого. Особую роль они играют при мегаколоне и атонии толстой кишки. Классический прокинетик – цизаприд (препарат из группы бензамидов, агонист 5-HT4 серотониновых рецепторов). Цизаприд повышает сократимость гладких мышц по всему ЖКТ, включая толстую кишку. Он весьма эффективен у кошек с мегаколономhealth.baidu.com: стандартная дозировка ~2,5 мг на кошку перорально 2–3 раза в день (около 0,5 мг/кг). В упомянутом случае у кошки “Снежки” применяли цизаприд 5 мг/кг каждые 8 часов перед кормлениемhealth.baidu.com (возможно, опечатка – обычно 5 мг на животное, а не на кг, более адекватно). Цизаприд был снят с рынка для людей из-за кардиотоксичности, но в ветеринарии его продолжают использовать под индивидуальное изготовление (особенно для кошек). Нужно быть осторожным при сочетании с другими препаратами, влияющими на сердечный ритм. Современная альтернатива – прукалоприд, тоже агонист 5-HT4, с более высокой селективностью. В некоторых клиниках его применяют off-label у кошек, когда цизаприд недоступен. Доза прукалоприда ~0,5-1 мг/кошку в день. Сообщается об успешном использовании прукалоприда для кошек с мегаколоном в последние годы (в зарубежных публикациях 2022–2024 гг.). Метоклопрамид – прокинетик, усиливающий моторику верхнего отдела (желудка, тонкой кишки), на толстый кишечник влияет слабо, поэтому при запорах мало полезен, но может применяться если параллельно есть рвота (как противо-рвотное). Неостигмин – ингибитор ацетилхолинэстеразы, теоретически мог бы усилить сокращения кишки, но на практике используется только для стимуляции кратковременной дефекации у крупных животных (например, при энтеротомии чтобы вызвать сокращения). В малых животных системное применение неостигмина опасно (может вызвать спазмы, бронхоконстрикцию), поэтому не применяется для лечения запоров. Эритромицин в малых дозах проявляет прокинетическое действие (в основном на желудок и двенадцатиперстную кишку, за счет мотилиноподобного эффекта), на толстый отдел мало влияет. Домперидон и новые мотилиды – скорее эксперименты. В общем, наиболее доказан по эффективности цизаприд. Однако при длительном использовании прокинетиков нужно контролировать состояние сердца (особенно у животных с предрасположенностью к аритмиям)health.baidu.com. Многие врачи назначают прокинетики курсами или на постоянной основе при идиопатическом мегаколоне, если операция не показана.

3. Нейротропные препараты. Здесь подразумеваются средства, воздействующие на нервную регуляцию дефекации. В разных ситуациях могут требоваться противоположные по действию вещества:

• При спастическом, болезненном состоянии – спазмолитики и анальгетики. Например, при острых тенезмах на фоне колита полезны дротаверин (Но-шпа) или папаверин для снятия спазма, метеоспазмил (симетикон + спазмолитик) для уменьшения газов и болей. При анальных трещинах – нитроглицериновая мазь местно для расслабления сфинктера (у людей используется, в вет – редко). Опioidные анальгетики (бутофанол, трамадол) с одной стороны обезболивают, но с другой – вызывают запор, поэтому нежелательны у пациентов с констипацией (их стараются избегать либо балансируют с слабительными).
• При неврогенной атонии – холиномиметики. Иногда пробуют бетанехол (парасимпатомиметик) для стимуляции моторики кишечника, особенно если параллельно атония мочевого пузыря (бетанехол улучшает детрузор и может слегка усилить перистальтику кишки). Данные об эффективности скромные, его чаще используют для мочевого пузыря.
• При вегетативных дисфункциях (например, при дисавтономии у кошек) – пробовали антагонист ацетилхолинэстеразы пиридостигмин, но эффект минимальный, прогноз плохой.
• Седативные и противотревожные средства. Если очевидна поведенческая составляющая запора (например, кошка сильно стрессует), могут назначаться легкие седатики или транквилизаторы на период коррекции. В частности, фелицет (аналог кошачьих феромонов) или растительные успокоительные помогают снизить стресс. В тяжелых случаях – флуоксетин (кошкам с хроническим болезненным колитом, связным со стрессом) или альпразолам при сопутствующей тревожности у собак с недержанием (но аккуратно, т.к. может вызвать слабость мышц).
• Противовоспалительные препараты. В контексте нарушений дефекации их относят скорее к этиотропной терапии (см. соответствующие разделы), но можно упомянуть: при IBD-колитах применяются кортикостероиды или месаламин, при иммунных свищах – циклоспорин. Их цель – снять воспаление и тем самым устранить тенезмы.

4. Клизмы и промывания. Стоит выделить отдельно, так как это процедура, а не лекарство, но важная часть лечения. Очистительная клизма – первый шаг при остром запоре/обстипации. Используют теплый физраствор или воду, можно с добавлением 5–10 мл 2% раствора хлоргексидина (как антисептик и слабый стимулирующий эффект), или с 2–3 мл детского мыла (мыльная вода). Объем: кошке 50–100 мл, собаке 5–10 мл/кг (ориентировочно). Вода вводится грушей или катетером через анальное отверстие, желательно после премедикации. Клизмы можно повторять 2–3 раза с интервалом в несколько часов, пока не начнет выходить размягченный кал. При хронической констипации, особенно у кошек, практикуется регулярное промывание кишечника через стому или ретроградные клизмы дома (владелец обучается ставить кошке небольшую клизму раз в несколько дней для профилактики скопления кала)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Интересный метод – колонный лаваж: при тяжелом мегаколоне в стационаре через толстый зонд вводят больший объем жидкости для промывания всей толстой кишки (под общей анестезией). Если у животного наложена колостома (см. хирургия), то ежедневное промывание через стому позволяет контролировать выход кала и даже снизить частоту дефекацийpubmed.ncbi.nlm.nih.govhjcam.hcavs.gr. Есть данные, что у собак с колостомой ежедневное введение теплой воды через стому значительно уменьшает непроизвольное подтекание и дает возможность хозяину “опорожнить” кишечник питомца по расписаниюpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Таким образом, хоть клизмы и старый метод, он остается важным. Важно: нельзя использовать фосфатные клизмы (человеческие “Микролакс”) у кошек и мелких собак – были случаи смертельной гипокальциемии и аритмийhealth.baidu.com. Лучше прибегать к безопасным водным клизмам или лактулозе внутрь.

5. Дополнительные средства. Сюда отнесем всё, что не укладывается в категории выше, но может помочь в индивидуальных случаях:

• Пребиотики и пробиотики. При колитах с тенезмами нередко назначают пробиотики (штаммы Enterococcus faecium, Lactobacillus и пр.) для нормализации микрофлоры. У кошек с мегаколоном наблюдается дисбактериоз из-за застойного содержимого; возможна коррекция пробиотиками, однако прямых доказательств улучшения немного. Тем не менее, поддержание здоровой микробиоты важно и для моторики – есть исследования, показывающие изменения микрофлоры при травмах спинного мозгаpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Возможно, в будущем появятся специфические микробные терапии, улучшающие моторику.
• Средства от диареи (при недержании). Если недержание обусловлено резервуарной недостаточностью (т.е. хронической диареей), то применяют противодиарейные препараты: например, лоперамид может быть назначен собаке с IBD, чтобы уменьшить частоту стула и дать возможность удержать кал. Но лоперамид нельзя при инфекционной диарее или колите с тенезмами (он задержит вредное содержимое и усилит дискомфорт). Кроме того, он противопоказан некоторым породам (колли) из-за мутации MDR1. Более безопасно использовать адсорбенты (смекта, активированный уголь) и диету, а также лечить причину диареи.
• Противомикробные препараты. При подтвержденном инфекционном колите (например, трихомонадном) – специфические антипротозойные; при клостридиальном колите у собак коротким курсом дают метронидазол или тилозин. При параанальных абсцессах – антибиотикотерапия. Эти препараты сами по себе не нормализуют дефекацию, но устраняя инфекцию, убирают тенезмы и улучшат ситуацию.
• Мочегонные иногда применяют, чтобы решить проблему запора при отеке (например, асцит давит на кишку, мочегонными уменьшим – каше?), но это условно.

В общем, медикаментозная терапия подбирается индивидуально, часто методом проб и ошибок. Важно мониторить состояние пациента: при длительном приеме слабительных – следить за гидратацией и электролитами; при прокинетиках – контролировать ЭКГ (цизаприд). Если консервативное лечение не дает результата, переходят к более радикальным мерам.