Д-р Марти МакКэри
В 1950-х годах исследователи клиники Майо наблюдали женщин, которым удалили яичники, и заметили: у всех впоследствии развивались заболевания сердца в раннем возрасте. Один из самых ярких случаев — женщина, умершая от инфаркта миокарда в 28 лет. Это стало доказательством мощного и глубокого кардиозащитного эффекта эстрогена, вырабатываемого яичниками.
Позднейшие исследования показали: если женщина начинает приём эстрогена или эстрогена с прогестероном в течение 10 лет после наступления менопаузы, риск смертельных сердечных приступов и сердечно-сосудистых заболеваний снижается примерно на 25–50%. Это сопоставимо, а иногда и превосходит эффект статинов. При этом сердечно-сосудистые заболевания — ведущая причина смерти среди женщин.
Финское исследование 2015 года выявило, что у женщин, которые прекращали приём ЗГТ, риск фатального инфаркта возрастал на 26% в течение года после отмены. Однако важно учитывать нюанс: для тех, кто не получал ЗГТ более 10 лет, польза может обернуться риском из-за прогрессирования атеросклероза. Некоторые врачи советуют не начинать гормональную терапию после 60 лет. Общий вывод: при отсутствии противопоказаний терапию лучше начинать в первые 10 лет после менопаузы или до 60 лет.
Исследование «Инициатива по здоровью женщин» 2002 года показало, что средний возраст начала ЗГТ составлял 63 года, что, по мнению многих специалистов, слишком поздно. Повторный анализ данных, проведённый Мэнсоном в 2017 году, продемонстрировал снижение общей смертности у женщин младше 60 лет, получавших ЗГТ.
В 2002 году появились сообщения о связи ЗГТ с раком груди. Врачи звонили пациенткам, советуя немедленно прекратить приём. Польза гормонотерапии была проигнорирована, её стали считать канцерогеном. Назначения сократились, миллионы женщин отказались от лечения. При этом в самой статье не было статистически значимого роста смертности от рака груди. В результате более 50 миллионов женщин лишились потенциальных преимуществ терапии.
Одной из них была моя мать. Впоследствии у неё произошло несколько переломов. Я был поражён, узнав, что ЗГТ, начатая в течение 10 лет после менопаузы, снижает риск переломов костей до 50% (рандомизированное исследование в New England Journal of Medicine). Напомню: у каждой третьей женщины старше 80 лет происходит перелом шейки бедра, а смертность в течение года достигает 22%. ЗГТ также снижает риск когнитивного снижения на 64% и болезни Альцгеймера на 35%. Сегодня на лекарства от Альцгеймера тратятся миллиарды, но, возможно, у нас есть более доступное гормональное решение.
Мы собрались здесь, чтобы отделить медицинские догмы от доказательной информации. Именно поэтому доктор Бренер и я пригласили ведущих специалистов. Особенно важно ваше мнение о наших выводах после обращения в FDA несколько месяцев назад. Мы выявили наличие «чёрной рамки» — предупреждения о вагинальном эстрогене, несмотря на призывы к его удалению. Аналогичное предупреждение существует и для системного эстрогена, хотя ни одно клиническое исследование не выявило связи ЗГТ с ростом смертности от рака груди.
Сегодня мы хотим услышать ваши взгляды, изучить последние данные и вместе продумать дальнейшие шаги в работе с FDA. Спасибо, что вы здесь.
Д-р Хизер Хирс
Я — доктор Хизер Хирс. У меня нет никаких раскрытий. Я сертифицированный интернист, прошедший стажировку по женскому здоровью. От имени всей экспертной группы по менопаузе хочу сказать: для нас большая честь и радость быть здесь ради разговора, который способен изменить жизни.
Наша цель ясна — дать краткую, логичную и доказательную информацию в поддержку безопасности менопаузальной гормональной терапии. Я прошла двухлетнее углублённое обучение по женскому здоровью в клинике Кливленда. Во время этого обучения, углубившись в исследования, я сделала потрясающее открытие: история ошибалась в том, как представляла менопаузальную гормональную терапию.
Мы, как врачи, стремимся быть логичными, но иногда мы также эмоциональны — потому что видим, как гормональная терапия меняет жизни женщин. Для меня это история моей пациентки Дениз, находившейся в середине перименопаузы. Однажды ночью она проснулась с тяжёлыми вазомоторными симптомами, сказала мужу: «У меня навязчивые мысли о том, чтобы причинить себе вред», — и он отвёз её в отделение неотложной помощи. Мы вредим женщинам, когда у нас нет чётких фактов. И сегодня очень важно обсудить это, переопределяя понятие вреда.
Начнём с определений.
Местный (топический) вагинальный эстроген — это препарат, который вводится во влагалище и одобрен FDA для лечения урогенитального синдрома менопаузы: болезненного полового акта, сухости влагалища и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Важно: он не действует системно, то есть не распространяется по всему организму. Данные подтверждают, что он не повышает риски сердечных приступов, рака груди или инсультов. Однако на нём до сих пор стоит «предупреждение в рамке», которое утверждает обратное, — и оно ошибочно.
Менопаузальная гормональная терапия — это эстроген с прогестероном или без него (если матка удалена), иногда с добавлением тестостерона. Проблема в том, что этот термин слишком широк и плохо определён. Имеет значение способ введения (перорально или трансдермально), химическая структура формулы и время начала терапии. Заместительная гормональная терапия является медицинской необходимостью для женщин, у которых менопауза наступила до 40–45 лет.
«Предупреждение в рамке» — это высший уровень предупреждения FDA о безопасности препарата, означающий, что он может вызывать серьёзные или угрожающие жизни побочные эффекты. Это пугает и пациентов, и врачей, часто без необходимости, что подтверждают современные данные.
Три ключевых тезиса:
- Вагинальный/местный эстроген абсолютно безопасен для всех женщин. Он не повышает риск инфарктов, тромбов или инсультов. «Предупреждение в рамке» — ошибка, и его необходимо убрать.
- Системная гормональная терапия также имеет неоправданно широкие предупреждения. Исследование WHI показало: один эстроген статистически снижает риск рака груди, а при замене прогестина на другие формы прогестерона не наблюдается увеличения риска. Трансдермальный эстроген не повышает риск тромбов и даже может снижать сердечно-сосудистые риски, если начать его в первые 10 лет.
- Пробелы в образовании врачей усугубляют вред. Многие медики получают о менопаузе всего час обучения, зачастую в виде добровольного обеденного семинара. Мы должны поддерживать врачей в уверенном назначении и ведении ЗГТ, одобренной FDA.
Я рада быть здесь и услышать сегодняшнюю панель. Верю, что мы наносим ущерб во имя «не навреди», и это затрагивает более 50 миллионов женщин в возрасте 40–60 лет. Женщины заслуживают политики, основанной на современных данных, а не на устаревших мифах. Спасибо.
Д-р Барбара Леви
Доктор Барбара Леви в своем выступлении сосредоточилась на важнейших нюансах гормональной терапии (ГТ) и неправильном толковании результатов исследования Women's Health Initiative (WHI), которое, по ее мнению, нанесло огромный вред здоровью женщин.
Вот основные моменты ее доклада:
- Не все гормоны одинаковы: Доктор Леви подчеркнула, что исследование WHI изучало коньюгированные эквинные эстрогены (CEE) и медроксипрогестерона ацетат (MPA), которые были широко используемыми препаратами в 1990-х годах.
Она особо отметила, что эстрадиол (17-бета эстрадиол), являющийся естественным для человека эстрогеном, связывается с рецепторами иначе, чем CEE.
С научной точки зрения некорректно обобщать результаты исследования WHI, основанные на CEE, на все формы гормональной терапии. Она назвала это "катастрофой, которую мы perpetratin".
Способ введения (пероральный, трансдермальный, вагинальный), химическая структура препарата (формула) и дозировка имеют значение. Доктор Леви проиллюстрировала важность дозировки, заметив, что "мы можем убить людей аспирином, а он продается без рецепта".
Микронизированный прогестерон, который является естественным для человека, связывается с рецепторами иначе, чем синтетический MPA. - Необходимость стратификации исследований ГТ по возрасту пациентки: Доктор Леви утверждала, что начало ГТ в перименопаузе или на ранних стадиях менопаузы очень сильно отличается от начала терапии женщинами в возрасте 60-70 лет.
Исследователи WHI намеренно включили в исследование женщин старшего возраста (средний возраст начала ГТ составил 63 года), чтобы получить достаточно данных для изучения сердечно-сосудистых заболеваний, а не симптомов менопаузы. Это не имеет отношения к пациенткам в возрасте 40-50 лет, обращающимся за лечением.
Все исследования ГТ должны быть стратифицированы по возрасту пациентки, дозировке, форме и способу введения. - Инициация ГТ не решает вопрос ее продолжения после 60 лет: Выводы WHI и вред, наблюдавшийся у женщин среднего возраста (60+), не применимы к тем, кто начинает гормональную терапию в менопаузе или перименопаузе и продолжает ее.
Рецепторы организма со временем меняются.
Рекомендация "начинать в течение 10 лет после наступления менопаузы или до 60 лет" привела к опасной ситуации, когда Американское гериатрическое общество внесло менопаузальную ГТ в список потенциально опасных для пожилых людей препаратов. Это, в свою очередь, создает барьеры для доступа к терапии из-за мер качества в планах медицинского страхования. - Важность комплексного подхода к здоровью женщин: Доктор Леви настаивала, что необходимо рассматривать женщин как "целостных человеческих существ", а не только как сердце, грудь или мозг.
Исследования ГТ должны учитывать ее влияние на сексуальную функцию, кардиометаболическое здоровье, психическое здоровье и здоровье костей. - Принятие клинических решений должно быть основано на сохранении функции: Хотя ГТ обычно не используется для лечения уже развившихся сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Альцгеймера или остеопороза, профилактика и сохранение функции являются ключевыми целями.
В целом, доктор Леви подчеркнула, что необоснованные страхи, вызванные ошибочной интерпретацией данных WHI, нанесли огромный вред женщинам, лишив их доступа к потенциально спасительной и улучшающей жизнь терапии. Она выразила надежду, что нынешняя дискуссия поможет отделить "медицинскую догму от доказательств".
Д-р Джоанн Пинкертон
Итак, я начну с того, что буду голосом доктора Мэнсон, которая хотела быть здесь. Она на конференции Эндокринного Общества в Сан-Франциско, но она очень хотела представить свои данные, чтобы показать, как бороться с этой дезинформацией, потому что, как и у Барбары, когда в 2002 году вышло исследование WHI, телефоны разрывались. У меня была открытая сессия. Пришло 600 женщин, просто до смерти напуганных, что они приняли что-то, что убьет их или вызовет деменцию. И они страдали, и 25% вернулись к терапии.
Но эти данные, которые я вам сейчас покажу, получены из двух частей. Подождите, как-то мы... Да. Хорошо. Я буду говорить в основном об исследованиях WHI, которые начинались в среднем с возраста женщин 63 лет. Но она разделила их, и вы этого не видите, но она хотела, чтобы эти данные были представлены. В самом низу слайда есть три колонки. Первая — возраст от 50 до 59 лет. Вторая — от 60 до 69 лет, а третья — от 70 до 79 лет. Эстроген обозначен синим, плацебо — оранжевым. И если вы посмотрите налево на этом слайде, вы увидите очень мало абсолютных событий. Вы видите преимущества в плане меньшего количества рака молочной железы и меньшей смертности, но очень мало событий в этой группе. Если вы перейдете в самую правую группу, это женщины, начинающие в возрасте от 70 до 79 лет, когда у них уже могут быть сердечно-сосудистые или сердечные события. И что вы видите, так это увеличение сердечных событий, инсультов и общей смертности. Так что это различие начало проявляться, но оно не проявилось до 2013 года.
А затем в 2017 году, на основе следующих данных, которые я покажу, мы переписали позицию NAMS. И при этом мы сказали: давайте посмотрим только на тех женщин, которым мы хотим начать гормонотерапию, женщин моложе 60 лет в течение 10 лет после наступления менопаузы. Итак, в верхней части слайда находится исследование конъюгированного эквинного эстрогена и синтетического медроксипрогестерона ацетата. А вторая таблица — это исследование только конъюгированного эквинного эстрогена. И что вы видите, когда у вас есть конъюгированный эстроген и вы добавляете прогестин...
Риск отмечен фиолетовым, и вы можете видеть его вверху, и вы увидите увеличение сердечных событий, инсультов и тромбов, но очень небольшие цифры в этой группе.
А затем преимущества в плане рака молочной железы и всех переломов, всех видов рака, общей смертности и диабета — эти показатели снизились. Они не увеличились. Когда вы посмотрите на исследование CE, вы увидите еще более драматические преимущества, потому что только эстроген оказывает совсем другое действие, чем когда вы комбинируете его с прогестином, и вы увидите, что сердечные события не... они снизились вместо увеличения.
Мы увидели небольшое увеличение тромбов, потому что это пероральный продукт. Мы снова увидели истинное снижение рака молочной железы, меньше случаев, снижение переломов, снижение общей смертности и снижение диабета. Поэтому я очень хочу, чтобы вы сосредоточились на этих данных, потому что мы говорим вам, что если женщины находятся в возрасте от 50 до 59 лет, результаты более благоприятны в этой молодой возрастной группе, а также более благоприятны для одного только эстрогена, чем для синтетического прогестина. Они рассматривали только одну формулировку. Вы слышали, что трансдермальный продукт отличается. Вы слышали, что прогестерон отличается от синтетического прогестина, но это не то, что тестировалось в этом исследовании. И все, и каждое предупреждение, которое есть на системном эстрогене, основано на этом исследовании и данных в целом, а не на данных, которые должны быть опубликованы, то есть данных от 50 до 59 лет. И Е сам по себе значительно лучше для молодых женщин в плане сердечных приступов, общей смертности и глобального индекса, чем для женщин, которым 70 лет. И в долгосрочной перспективе, хотя я не представляю эти данные, они обнаружили, что только эстроген привел к снижению частоты рака молочной железы и снижению смертности от рака молочной железы. Эстроген и прогестин не показали увеличения смертности от рака молочной железы, хотя и небольшое увеличение риска рака молочной железы. И что мы знаем из французского исследования "3 в 1", так это то, что риск меньше, когда вы добавляете прогестерон, чем синтетические прогестины. Итак, доктор Мэнсон, большое спасибо за ваши данные и всю работу, которую вы проделали.
А затем я переключусь и стану собой. Итак, теперь я доктор Бейкер, и я была прошлым президентом NAMS и исполнительным почетным директором, и я здесь, чтобы говорить об этом. И я хочу, чтобы вы подумали о моей пациентке Джойс.
У неё был генитоуринарный синдром менопаузы — я буду называть его GSM. Я пыталась ей помочь. Она перестала заниматься сексом, потому что это стало слишком болезненно.
В этом году она пришла ко мне снова: теперь у неё участились рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей — за год их было три. Одна из них довела её до тяжёлого состояния, почти до сепсиса.
Я убеждаю её начать лечение. Измеряю вагинальный pH, показываю: у неё pH — семь. Объясняю все изменения. Она отвечает: «Я сделаю это. На этот раз, доктор Пинкертон, я сделаю это».
Она уходит домой, достаёт тюбик с эстрогеном — и видит надпись:
«Внимание: рак эндометрия, сердечно-сосудистые заболевания, возможная деменция, рак молочной железы».
Она смотрит на это, её партнёр или супруг смотрит на это — и они выбрасывают препарат в мусор. Они боятся, что улучшение сексуальной жизни обернётся для неё раком груди, деменцией или смертью от инфаркта или инсульта.
Зачем нужен секс, если он может убить тебя?
И я хочу подчеркнуть — как уже говорила Хизер, — предупреждение в рамке не подкреплено наукой. Оно вредит женщинам. Это — общая маркировка для эстрогена, экстраполированная из исследования системной гормональной терапии со средним возрастом участниц 63 года, что завышает риски.
Нет ни одного рандомизированного клинического испытания или последовательных наблюдательных данных, связывающих вагинальный эстроген для лечения GSM с раком, сердечно-сосудистыми заболеваниями, деменцией, тромбозами или инсультом.
Если сравнить уровни гормонов в крови: при системной гормональной терапии они значительно выше, чем при использовании низкодозовых вагинальных эстрогенов, назначаемых для GSM.
Доктор Санта показал: базальные уровни эстрадиола в постменопаузе варьируются от 1,5 до 12 пг/мл, медиана — 4,5. При низкодозовой терапии этот диапазон — от 4 до 14 пг/мл, то есть практически то же самое. Вагинальное кольцо даёт пик до 19 на второй день, а затем — ноль на протяжении следующих трёх месяцев.
И неважно, это вагинальная таблетка, вкладыш, кольцо или низкодозовый крем — у нас нет биологического механизма, объясняющего, как это могло бы вызвать инфаркт, инсульт, тромб или деменцию.
Недавняя статья в American Journal of OGN (2025), автор Бести, представила систематический обзор и метаанализ применения низкодозовой вагинальной терапии при GSM у женщин с раком молочной железы.
На графике риска чёрная линия по центру — это нулевая отметка. Всё, что справа, — повышение риска, всё, что слева, — снижение. И все исследования оказались слева. Некоторые — близко к единице, что статистически незначимо, но при объединении данных не было выявлено увеличения риска.
Этот слайд был о рецидиве рака груди, но в статье также показано отсутствие увеличения риска рецидива, смертности от рака молочной железы и общей смертности у женщин с таким диагнозом, применявших вагинальную терапию.
Безопасность эндометрия подтверждена систематическими обзорами доктора Рэндла: исследования до 52 недель не выявили роста риска.
Поэтому я обращаюсь к FDA — и мы все обращаемся:
Пожалуйста, уберите маркировку в рамке.
Добавьте лишь предупреждение: если есть кровотечение — пройти обследование на редкий риск рака эндометрия.
Если был эстроген-чувствительный рак — подключить онколога.
И, пожалуйста, прекратите причинять вред женщинам.
Я руковожу очень большой клиникой менопаузы. Каждый день ко мне приходят женщины и говорят:
«Меня не слушали. Никто не говорил со мной о гормонах. У меня были приливы, потливость, туман в голове. У меня остеопороз. Почему никто не рассказал мне о гормонах десять лет назад?»
Так много женщин страдают. И теперь, когда менопауза стала коммерциализироваться, появляется всё больше информации, не основанной на доказательствах.
Поэтому я говорю женщинам: следуйте науке. Найдите аккредитованного специалиста, который подберёт подходящую именно вам дозу, выслушает ваши жалобы и будет работать с вами. Слишком часто люди попадают к тем, кто назначает чрезмерно высокие дозы, пеллеты, препараты, не одобренные FDA, при том что у нас есть безопасные и одобренные FDA методы терапии.
Я говорю: если вы не получаете помощи, если вам говорят, что всё «у вас в голове» или что это «надо перетерпеть», ищите специалиста, аккредитованного по менопаузе. Их можно найти по почтовому индексу в обществе менопаузы. Есть много врачей — и женщин, и мужчин — которые позаботятся о вас в этот период.
Нет ничего более радостного, чем помочь женщине избавиться от приливов, предотвратить переломы и помочь справиться с работой, когда у неё туман в голове. Если вы страдаете — просите о помощи и перестаньте бояться.
Теперь несколько советов для дома — ответ на вопрос, как во всём этом разобраться. Многие ошибочно думают, что гинекологи должны заботиться о 50% американского населения. Но цифры не сходятся: у нас 80 миллионов женщин старше 40 лет и всего около 48 тысяч гинекологов. Нам нужны все силы — именно поэтому здесь представлены специалисты внутренней медицины, хирурги и урологи, которым приходится проводить свои собственные исследования.
Вы не можете просто прийти к любому урологу и получить помощь. Поэтому мой первый совет: прежде чем записываться на приём, спросите, занимаются ли в этой клинике женщинами в менопаузе и лечат ли они гормонами, если это ваш запрос. Не узнавайте это, когда уже приехали и заплатили за парковку.
Второй совет: когда вы в клинике, скажите:
«Я знаю, что появляется много новых данных о гормонах. Мне интересно, можем ли мы попробовать Х?»
Будь то вагинальный эстроген или низкодозовый пластырь — предложите, пообещайте прийти на контроль через три месяца и при необходимости скорректировать дозу. Врачи любят контрольные визиты. Это путь к сотрудничеству: пробуем, наблюдаем, корректируем.
Это действительно полезные советы для того, чтобы понять, как разговаривать с врачами и попробовать то, что вам нужно.
Никто не собирается финансировать ещё одно крупное РКИ, поэтому нужно мыслить шире — объединять данные рандомизированных исследований, обзоров Кокрейна и данных реальной практики. Таких данных много.
Самый большой пробел в моём опыте — пременопауза. Мы достаточно хорошо понимаем менопаузальную гормональную терапию и траекторию изменений после 12 месяцев без менструаций. Но как лечить 43-летнюю женщину с вазомоторными симптомами, морбидным ожирением, риском рака эндометрия и сердечно-сосудистых заболеваний? Клиницисту крайне трудно найти данные для такой ситуации.
Пременопауза длится 7–10 лет, и в этот период происходят значительные изменения. Мы считаем, что, начав терапию в правильное время — между 50 и 60 годами, в течение 10 лет после менопаузы — с трансдермальным эстрогеном и микронизированным прогестероном, мы не повышаем риск сердечных событий и рака молочной железы, а можем даже предотвращать болезни сердца. Но данных РКИ для этого нет, потому что WHI использовало пероральный конъюгированный эстроген и синтетический прогестерон. Мы хотим доказательств того, что наша практика безопасна, потому что верим в это на основании всех имеющихся данных.
Это важный момент: Целевая группа по профилактическим услугам США состоит из методологов, для которых золотой стандарт — РКИ. Поэтому, когда они публикуют рекомендации, всё упирается в данные WHI, где использовались конъюгированный эстроген и медроксипрогестерон у женщин старше 63 лет. Но это не та терапия, которую мы обсуждаем сегодня, и она не имеет клинического значения.
Хочу добавить немного осторожности: всё индивидуально. У людей с более высоким риском нужно учитывать длительность и дозы. Для тех, кто использует гормоны в 70–80 лет, мы не до конца понимаем, что происходит с эстрогеном в груди. Мы знаем, что у пожилых женщин в WHI на конъюгированном эстрогене и MPA было больше сердечных событий и инсультов.
Поэтому нужно очень внимательно подавать данные, чтобы женщины могли безопасно принимать гормоны, когда им это необходимо, и не жили в страхе, что у них «обязательно» разовьётся рак груди. Это не доказано, но важно проявлять осторожность.
Д-р Джеймс Саймон
Д-р Джеймс Саймон сосредоточил свое выступление на критике текущих маркировок и предупреждений, связанных с местными или низкодозированными вагинальными эстрогеновыми продуктами, утверждая, что они не соответствуют научным данным и вводят в заблуждение.
Вот основные моменты из его выступления:
- Цель выступления: Упростить понимание данных, представленных его коллегами, и конкретно обсудить маркировку вагинального эстрогена.
- Оценка маркировки FDA: Д-р Саймон считает, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не справилось с задачей создания понятной, прямолинейной и корректно балансирующей риски и преимущества маркировки для низкодозированных вагинальных эстрогеновых продуктов.
- Критерии хорошей маркировки:
- Маркировка должна быть последовательной как с данными по продукту, представленными FDA, так и с научной литературой.
- Она должна быть последовательной и справедливой по отношению к другим продуктам, используемым для того же лечения, чтобы избежать искусственного завышения ценности одного продукта по сравнению с другим. - Проблемы с текущими предупреждениями:
- Все эстрогеновые продукты (после исследования WHI в 2002 году) содержат класс предупреждений, которые утверждают, что вагинальные эстрогены могут вызывать или быть связаны с инсультом, деменцией, сердечным приступом (инфарктом миокарда), раком молочной железы, тромбозом глубоких вен, тромбоэмболией легочной артерии и раком эндометрия.
- Однако, д-р Саймон утверждает, что для того, чтобы эстроген попал в эти органы (мозг, сердце, грудь и т.д.) и вызвал указанные эффекты, он должен попасть из влагалища в кровь.
- Он подчеркивает, что при использовании низкодозированных вагинальных эстрогеновых продуктов измерить их в крови невозможно.
- Следовательно, нельзя интерпретировать доставку низкодозированных вагинальных эстрогенов как причину всех этих "ужасных, болезненных вещей", которые мешают пациентам использовать необходимые им продукты, основываясь на уровнях в крови.
- Подтверждающие данные:
- Крупные наблюдательные исследования, проведенные лидером рынка, включая данные по 400 000 пациенток в США и 200 000 пациенток в Дании, показали отсутствие влияния на эндометрий. Это важно, поскольку эндометрий был бы первым органом, затронутым вагинальным введением, если бы происходила системная абсорбция.
- Непоследовательность маркировки:
- Д-р Саймон приводит примеры двух продуктов: FDA одобренный вагинальный продукт Invexi и другой продукт (не эстроген) Introsa, используемый для того же состояния.
- Introsa имеет точно такие же уровни в крови, как и Invexi.
Однако противопоказания Introsa включают только недиагностированное аномальное генитальное кровотечение и наличие в анамнезе рака молочной железы, но не сердечный приступ, инсульт, деменцию или тромбоз глубоких вен.
Эта непоследовательность показывает, что маркировка низкодозированной гормональной терапии не соответствует другим продуктам и не является логичной, последовательной или разумной, учитывая научную литературу.
- Призыв к изменению: Маркировка для низкодозированной гормональной терапии должна быть изменена.
Д-р Филип Серл
Доктор Филип Серл (Dr. Philip Serill) представил свое выступление, нацеленное на углубление понимания опыта женщин в период менопаузы, дефицита эстрогена и важности молекулы эстрадиола для биологического существования.
Вот основные моменты из его выступления:
- Влияние эстрадиола на организм: Эстрадиол воздействует на большинство клеток тела, включая мозг, где его называют "главным регулятором".
- Симптомы дефицита эстрадиола, связанные с нарушением функции мозга:
- Потеря контроля над температурой.
- Нарушения сна.
- Когнитивные нарушения (проблемы с памятью, мыслительными процессами).
- Нарушения настроения и вспышки гнева.
Эти симптомы могут глубоко влиять на самоощущение женщины, ее повседневные функции и отношения с окружающими.
- Влияние на работоспособность:
- Шестимесячное плацебо-контролируемое исследование, проведенное в Йеле, показало, что 68% из 78 женщин с сильными приливами сообщали о негативном влиянии на трудоспособность.
- Симптомы, влияющие на работу, включали проблемы с запоминанием (82%), нарушения сна (80%), необходимость проверять и перепроверять задачи (более 50%) и вспышки гнева (34%).
После шести месяцев ежедневного приема эстрогена эти симптомы значительно снизились: проблемы с запоминанием — до 26%, нарушения сна — до 10%, необходимость перепроверять задачи — до 8%, вспышки гнева — до 6%. Приводились примеры женщин, чье состояние значительно улучшилось, что позволило им вернуться к нормальной жизни и работе.
- Экономические последствия нелеченых приливов:
- Исследование страховых требований работающих женщин с приливами и без них (по 252 273 женщины из компаний из списка Fortune 500) выявило, что женщины с нелечеными приливами имели на 1,5 миллиона больше посещений врача.
- Затраты на медицинское обслуживание и потерю работы для этой группы были на 400 миллионов долларов выше.
- Смертность, связанная с избеганием эстрогена:
- К 50 годам половина женщин в США достигает менопаузы, а треть перенесла гистерэктомию.
- Отчет Инициативы по охране здоровья женщин (WHI) от 2011 года показал, что у женщин в возрасте 50-59 лет, получавших конъюгированный эквин-эстроген, было на 12 меньше инфарктов миокарда и на 13 меньше смертей на 10 000 женщин по сравнению с группой плацебо. Эти смерти произошли у женщин моложе 70 лет в течение 10-летнего наблюдения.
Команда Йельского университета подсчитала, что почти 50 000 женщин в США умерли в период с 2002 по 2012 год из-за отказа от эстрогена. С тех пор еще 100 000 женщин в возрасте 50-60 лет умерли, не принимая эстрадиол после гистерэктомии в той же пропорции, как это было до 2002 года.
Более поздние отчеты WHI (только эстроген, женщины 50-59 лет) показали снижение смертности от всех причин на 32%, а также снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, переломов шейки бедра, рака молочной железы и толстой кишки. Также наблюдалось снижение смертности от деменции.
Несмотря на эти преимущества, только 4% женщин принимали заместительную гормональную терапию после менопаузы.
- Эволюционная роль эстрадиола:
- Эстрадиол был первым стероидом, появившимся в процессе эволюции около 600 миллионов лет назад у осьминогов.
- Осьминоги (состоящие в основном из мозгов и сердец) используют эстрадиол для координации работы кровеносной и нервной систем.
Примеры действия эстрадиола у осьминогов:
- Он способствует выработке оксида азота, что позволяет осьминогам распознавать лица и запоминать их.
- Также эстрадиол важен для защитного механизма изменения цвета кожи, так как меланоциты нуждаются в эстрогене для загара.
- Тысячи клеточных процессов, связанных с эстрадиолом, развились в ходе эволюции, что придает этому гормону ключевую роль в биологическом существовании.
Доктор Роберто Диас Бринтон
Доктор Роберто Диас Бринтон сосредоточила свое выступление на действии эстрогена в мозге и его влиянии на риск развития нейродегенеративных заболеваний, особенно болезни Альцгеймера, у женщин.
Вот основные моменты из ее выступления:
- Фокус исследования: Доктор Диас Бринтон представила свои исследования по действию эстрогена в мозге, уделяя особое внимание болезни Альцгеймера.
- Распространенность болезни Альцгеймера среди женщин: Она отметила, что две трети всех женщин в США и по всему миру, страдающих болезнью Альцгеймера, являются женщинами.
- Личная мотивация: Ее научная карьера изменилась благодаря одной пациентке с болезнью Альцгеймера, которая не могла вспомнить ее в течение 30 секунд, что заставило доктора Диас Бринтон задуматься о причинах этого.
- Причина более высокой распространенности у женщин: Исследования показали, что заболевание может начинаться раньше у женщин, во время менопаузального перехода, когда мозг претерпевает существенную потерю способности утилизировать глюкозу как основное топливо.
- Изменения в мозге во время менопаузального перехода: Снижение метаболизма глюкозы.
Сопутствующее увеличение отложений бета-амилоида в мозге.
Небольшая, но неспецифическая потеря серого вещества, не выходящая за рамки нормального старения.
Снижение белого вещества – соединений в мозге, которые обеспечивают связь между всеми нейронными цепями. Это приводит к таким симптомам, как "синдром этого-как-его", то есть неспособность вспомнить имена или информацию. - Природа приливов (горячих вспышек): Приливы фактически вызваны выделением тепла мозгом.
Это тепло генерируется изменением митохондрий из высокоэффективных в неэффективные.
Приливы не являются безобидными и имеют последствия, особенно когда они мешают работе или приводят к ночной потливости, заставляя женщину чувствовать, будто она "горит".
Изменения в мозге происходят даже до появления приливов, представляя собой "тихий демонтаж" эстрогенной системы, вызванный иммунной системой. - Влияние гормональной терапии (ГТ) на нейродегенеративные заболевания: Анализы медицинских информационных данных показали, что ГТ связана с пониженным риском развития болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, всех видов деменции, рассеянного склероза и БАС (бокового амиотрофического склероза).
Критическое значение времени начала ГТ: Если ГТ начинается вовремя менопаузы и для облегчения менопаузальных симптомов, наблюдается значительное снижение риска развития болезни Альцгеймера.
Однако, если ГТ вводится, когда мозг уже подвергся снижению метаболизма глюкозы и увеличению воспаления, это связано с повышенным риском развития болезни Альцгеймера. - Пробелы и будущее направление: В области менопаузальной гормональной терапии все еще существует пробел в применении подходов персонализированной медицины для разработки точной гормональной терапии для всех женщин, которым это показано.
- Опасения по поводу рака молочной железы: Доктор Диас Бринтон также упомянула, что 80% женщин отказываются от гормональной терапии из-за страха перед раком молочной железы, тем самым жертвуя здоровьем мозга и других органов. Она подчеркнула необходимость стратегии, которая направлена на здоровье мозга при одновременной защите здоровья молочной железы.
Доктор Вонда Райт
Доктор Вонда Райт, практикующий хирург-ортопед с двойной сертификацией и клинический исследователь в области скелетно-мышечного старения, а также бывшая медсестра-онколог, сосредоточила свое выступление на влиянии менопаузы и дефицита эстрогена на здоровье костей и мышц у женщин, подчеркивая предотвратимость остеопороза и его последствий.
Вот основные моменты из ее выступления:
- Личный опыт и наблюдения: Доктор Райт имеет почти 30-летний опыт ухода за женщинами, включая около 100 000 пациентов в качестве врача.
Она часто встречает в отделении неотложной помощи женщин, таких как Мириам, которые сломали бедра из-за остеопороза. - Остеопороз у женщин: Приблизительно 80 миллионов женщин в США старше 40 лет, и до 40% из них разовьют остеопороз, что в четыре раза чаще, чем у мужчин, и на 10 лет раньше.
Остеопороз характеризуется резким, обвальным снижением качества костной ткани, при котором женщины теряют 15-20% своей костной плотности в течение 5-7 лет, окружающих перименопаузу, что совпадает со снижением уровня эстрогена.
Половина женщин с остеопорозом получат остеопоротический перелом.
70% всех переломов бедра происходят у женщин. - Последствия перелома бедра: Для женщин, таких как Мириам, перелом бедра означает 30% риск смерти в течение одного года от осложнений и 50% шанс никогда не вернуться к прежнему уровню функционирования.
Мириам, к примеру, получила травму, просто упав на кухне; у нее также были хронические рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, и ей никогда не предлагали вагинальный эстроген. - Роль эстрогена в здоровье костей: Эстроген играет ключевую роль в ремоделировании кости, поддерживая баланс между разрушением и построением костной ткани.
При отсутствии эстрогена кость разрушается значительно быстрее.
Согласно консенсусному заявлению NIH и Европейского фонда остеопороза и заболеваний костей, эстроген является единственным хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения для снижения частоты остеопоротических переломов у женщин в постменопаузе на 30-50%.
Исследование WHI (Women's Health Initiative) также выявило снижение переломов на 33%.
FDA одобрило эстроген для профилактики постменопаузального остеопороза.
Несмотря на это, только 4% женщин в США, по оценкам, используют его преимущества.
Эстроген критически важен для предотвращения остеопороза у молодых женщин в перименопаузе/ранней менопаузе, прежде чем будет потеряно 20% костной массы.
Предполагается, что эстроген следует использовать 10 лет, чтобы изменить исход перелома, и после прекращения приема, костная масса быстро снижается, как если бы лечение никогда не проводилось.
- Призыв к действию: Доктор Райт заявила, что данные о пользе эстрогена для профилактики и лечения остеопороза неоспоримы.
Она выразила усталость от страданий женщин и необходимости устанавливать им большие металлические имплантаты из-за состояния, которое можно было бы предотвратить.
Она подчеркнула, что эстрогенные рецепторы присутствуют во всех тканях скелетно-мышечной системы (кости, мышцы, сухожилия, связки, межпозвоночные диски, жировая ткань, хрящи).
Стоимость скелетно-мышечных заболеваний в стране огромна и могла бы быть предотвращена путем раннего назначения эстрогена в перименопаузе.
Доктор Райт отметила, что хирурги-ортопеды часто не знают об этом; они видят, что кости становятся "как масло" или имплантаты не держатся, потому что у женщин нет эстрогена.
Она высказала надежду, что удаление барьеров и предупреждений с этикеток облегчит проведение исследований в этой области, чтобы даже "простые" хирурги-ортопеды могли проводить исследования для помощи женщинам с мышечно-скелетным синдромом менопаузы, который затрагивает более 80% женщин. - Влияние на другие системы: Упомянула, что Мириам имела проблемы с сердцем, из-за чего операция была отложена, и хронические рецидивирующие ИМП, что связывает с генитоуринарным синдромом менопаузы и мышечно-скелетным синдромом менопаузы, которые можно предотвратить эстрогеном.
Доктор Келли К. Касперсон
Доктор Келли Касперсон, уролог, представила мощное выступление, сосредоточенное на отсутствии одобренного FDA женского дозирования тестостерона и его значительных последствиях для здоровья и благополучия женщин.
Основные моменты ее выступления включают:
- Воздействие отсутствия одобренного женского дозирования тестостерона: Она начала с гипотетического примера, в котором сестра женщины ломает бедро, и, согласно исследованию 2025 года, женщины, получавшие безопасный и недорогой женский дозировки тестостерона, на 50% реже нуждались в трости или ходунках через шесть месяцев после перелома бедра. Она подчеркнула, что это связано с увеличением силы мышц туловища и силы кора. Она задала вопрос, разве вы не хотели бы, чтобы ваша сестра имела доступ к такому "удивительному лекарству".
Несмотря на то, что тестостерон был разработан в 1935 году, спустя 90 лет женщинам все еще не хватает к нему доступа.
FDA подводит женщин, отказывая им в доступе к гормону, который их организм естественным образом вырабатывает.
- Дискриминация в доступе к тестостерону: Приблизительно один из пяти мужчин диагностируется с гипогонадизмом, и для них существует более дюжины одобренных FDA препаратов тестостерона.
Почти все женщины сталкиваются с аналогичным гормональным снижением, но когда женщина просит тот же гормон, "для нее нет одобренной FDA дозы".
FDA отклонило две попытки одобрить женский дозировки тестостерона, ссылаясь на "недостаточные данные о безопасности", что является наследием реакции на исследование WHI (Women's Health Initiative).
Тестостерон используется у женщин с 1940-х годов, и трансгендерные мужчины получают дозы в 10 раз выше в течение 50 лет, но при этом для женщин все еще требуется подтверждение безопасности.
Мужские продукты тестостерона были одобрены всего лишь на основании шести месяцев данных о безопасности.
Она назвала это "регуляторным и равноправным провалом". - Последствия отсутствия одобренного продукта: Страховка не покрывает расходы на тестостерон для женщин.
Женщины вынуждены "микродозировать мужские продукты", обосновывать свои рецепты в аптеке или платить наличными за менее регулируемые пеллеты.
Несмотря на эти барьеры, столько же женщин, сколько и мужчин, принимают тестостерон в Америке. - Многочисленные преимущества тестостерона для женщин: Тестостерон не предназначен только для либидо; это "нейрогормон, критически важный для митохондрий, нервной функции, мышц, костей и функции мозга".
Либидо улучшается, потому что улучшаются дофамин и кровоток в мозге.
Пациентки сообщают о таких улучшениях, как "мои математические способности вернулись" и "немецкий, который я выучила в детстве, вернулся".
Она процитировала пациентку, которая сравнила эффект тестостерона с переходом от черно-белого к цветному в фильме "Волшебник страны Оз", описывая свой мозг.
Исследование вскрытия показало, что более высокий уровень тестостерона в мозге коррелировал с меньшим количеством деменции. Деменция является пятой основной причиной смерти у женщин.
Новые данные показывают, что больше женщин могут отказаться от антидепрессантов (SSRIs) при добавлении тестостерона, чем только при использовании эстрогена. - Международный опыт: Четыре страны (Австралия, Новая Зеландия, Южная Африка и Великобритания) одобрили женский дозировки тестостерона, но только для низкого сексуального желания, что вынуждает женщин оправдывать лечение на основе стигматизированной проблемы.
- Призыв к действию для FDA: Ускорить процесс одобрения женского дозирования тестостерона.
Упростить регулирующие рекомендации, чтобы компании могли создавать доступные по стоимости лекарства на основе установленных данных о безопасности.
Одобрить его для гипогонадизма, а не только для низкого сексуального желания.
Работать с Управлением по борьбе с наркотиками (DEA) над деклассификацией низкодозового тестостерона для женщин, утверждая, что допинговые скандалы Олимпийских игр 1980-х годов не должны диктовать доступ к гормонам в 2025 году. - Заключение: Тестостерон является самым распространенным половым гормоном в организме, и женщины заслуживают к нему доступа. Научные данные убедительны, и потребность неоспорима. Она представила видение "108 миллионов женщин, энергичных, сосредоточенных и амбициозных", поддерживаемых на протяжении всего старения.
Доктор Марти МакКери, комиссар FDA, отдельно поблагодарил доктора Касперсон за поднятие вопроса о низкодозовом тестостероне и отметил, что он собирается обсудить это с DEA.
Доктор Мэри Джейн Минкин
Доктор Мэри Джейн Минкин выступила, сосредоточившись на двух своих основных увлечениях: образовании в области менопаузы и помощи онкологическим больным. Она является акушером-гинекологом из Нью-Хейвена и консультирует несколько компаний, но шутит, что они все равно ее не слушают.
Вот основные моменты ее выступления:
- Кризис образования в области менопаузы: Она назвала 9 июля 2002 года, день публикации исследования Women's Health Initiative (WHI), днем, когда "музыка умерла", и пациенты начали выбрасывать свои эстрогены.
Образование по менопаузе прекратилось 9 июля 2002 года.
В 2013 году опрос доктора Вэна Шэня показал, что только 20% программ ординатуры в США и Канаде преподавали образование по менопаузе.
Через десять лет (2022 год) последующий опрос доктора Питера Шнатца показал, что этот показатель вырос лишь до 30%.
Это привело к тому, что нынешнее поколение женщин, вступающих в перименопаузу и менопаузу, сталкивается с молодыми врачами, которые ничего не знают об этом.
Несмотря на это, есть надежда: доктор Сэлл и доктор Минкин участвовали в проведении курсов для молодых специалистов, и число членов общества менопаузы увеличилось с 2500 до примерно 10 000 за последние четыре года.
Она подчеркнула необходимость обучения других практикующих специалистов, таких как медсестры, помощники врачей и фармацевты, которые проявляют огромный интерес к уходу за женщинами в период менопаузы. - Уход за онкологическими больными и выжившими: Примерно 17 лет назад в Йеле они запустили одну из первых программ по сексуальности, интимности и менопаузе для выживших после рака.
Существует более четырех миллионов женщин, переживших рак молочной железы, и многие другие женщины, перенесшие другие виды рака, также сталкиваются с проблемами менопаузы из-за терапии.
Она упомянула группу женщин, называемых "преворс" (prevors), которые имеют генетические аномалии (например, BRCA1, BRCA2) и знают, что им необходимо удалить яичники, но боятся сделать это из-за перспективы менопаузы.
К сожалению, многим из этих женщин отказывают в эстрогене, как системном, так и вагинальном.
Она привела трагический пример, когда ее пациенткам выписывали вагинальный эстроген, но их партнеры, прочитав инструкцию, выбрасывали его, боясь, что это вызовет рак, несмотря на заверения доктора Минкин. - Призыв к изменению маркировки вагинального эстрогена: Доктор Минкин полностью поддерживает удаление "черного ящичного" предупреждения с вагинального эстрогена, утверждая, что оно не подкреплено научными данными и вредит женщинам.
Она подчеркнула, что системные уровни гормонов при местном вагинальном эстрогене значительно ниже, чем при системной гормональной терапии, и нет биологического механизма, объясняющего, как он может вызывать сердечные заболевания, инсульт, тромбы или деменцию.
Новые данные показывают, что нет повышенного риска рецидива рака молочной железы или смертности у женщин с раком молочной железы, использующих низкодозовую вагинальную терапию.
Она призвала Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) убрать это предупреждение, возможно, заменив его рекомендацией обратиться к врачу при кровотечении или при наличии чувствительного к эстрогену рака. - Дополнительные замечания: Она отметила, что консультации по менопаузе требуют много времени, и практикующие врачи должны получать возмещение за этот уход.
Она также высказала критику в адрес предварительных разрешений (prior authorizations) для лекарств, которые создают барьеры для пациентов и врачей.
Доктор Минкин считает, что важно добиться последовательности от правительственных учреждений, таких как Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF), которые, по ее мнению, используют устаревшие данные и препятствуют врачам говорить о преимуществах гормональной терапии, например, для защиты сердца. Она отметила, что в отличие от клинических экспертов, USPSTF состоит из методологов, которые опираются исключительно на рандомизированные клинические испытания, такие как WHI, проводившиеся на женщинах старше 63 лет.
Она назвала эстроген "хорошим и полезным" для женщин ("good and good for you").
Доктор Рэйчел Рубин
Доктор Рэйчел Рубин, уролог и один из немногих специалистов, прошедших обучение по сексуальной медицине, сосредоточила свое выступление на критической важности и безопасности местных вагинальных гормонов, особенно для лечения генитоуренарного синдрома менопаузы (ГУСМ), и призвала Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) удалить предупреждение «черный ящик» с этих продуктов.
Основные моменты ее выступления:
- Определение и важность ГУСМ: Доктор Рубин отметила, что в 2014 году ее наставник, доктор Ирвин Голдштейн, настоял на изменении устаревшего термина «вульвовагинальная атрофия» на генитоуренарный синдром менопаузы (ГУСМ), чтобы подчеркнуть, что это не только гинекологическая проблема, но и проблема, касающаяся всей системы органов.
Она назвала менопаузу «событием кастрации», которое резко ухудшает здоровье тканей мочеполовой системы, и без гормональной поддержки эти ткани никогда не восстанавливаются.
Ткани гениталий и мочевыводящих путей насыщены эстрогеновыми и андрогенными рецепторами. Без гормонов наблюдаются изменения в микробиоме, потеря кислотности и уничтожение полезных бактерий.
Это приводит к таким симптомам, как учащенное мочеиспускание, позывы к мочеиспусканию, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП), сухость влагалища и боль при половом акте. - «Магия» местных вагинальных гормонов: Доктор Рубин назвала местные вагинальные гормоны (эстроген и ДГЭА) «волшебными» и даже «гораздо лучше, чем Виагра», потому что они помогают не только с сексуальной функцией и симптомами мочевыводящих путей, но и «очень сильно предотвращают инфекции мочевыводящих путей».
Она подчеркнула, что, согласно рекомендациям, местный вагинальный эстроген может предотвратить более 50% ИМП, и это известно десятилетиями, но многие врачи и пациенты об этом не знают из-за «проблем с маркетингом» в женском здравоохранении. - Воздействие ИМП: Инфекции мочевыводящих путей не только ухудшают качество жизни, но и могут быть смертельными, особенно для пожилых людей.
Они приводят к 7 миллионам посещений больниц в год и составляют 25% инфекций у пожилых людей. Смертность от ИМП растет, а хроническое использование антибиотиков опасно.
Исследование 2024 года, проведенное ее командой, показало, что если бы женщины, охваченные программой Medicare, использовали вагинальный эстроген (стоимость которого без рецепта может составлять всего $13 за тюбик), правительство могло бы сэкономить миллиарды долларов в год за счет снижения затрат на лечение ИМП. - Призыв к изменению маркировки FDA: Доктор Рубин заявила, что предупреждение «черный ящик», наложенное FDA на все продукты в 2003 году, не имеет данных, подтверждающих его существование для местных вагинальных гормонов, и «пугает пациентов и врачей ежедневно».
Она подчеркнула, что «нет ни одного исследования в литературе, которое бы говорило, что местный вагинальный эстроген вызывает инсульт, тромбы, сердечные приступы, рак молочной железы или вероятное слабоумие», как указано в предупреждении. - Личная история: Доктор Рубин рассказала трагическую историю своей матери, которая находилась в реанимации в коме, с ослабленным иммунитетом и катетером.
Медицинская бригада отказалась начать лечение местным вагинальным эстрогеном, ссылаясь на предупреждение «черный ящик».
Доктор Рубин пришлось вмешаться, предоставив данные и настаивая на лечении, опасаясь уросепсиса. Даже после этого аптека отказалась выдать лекарство из-за предупреждения в компьютерной системе.
Ее семьям пришлось бороться, чтобы получить доступ к лекарству, а медсестры не знали, как его вводить. Эта ситуация, по ее словам, ежедневно вредит пациентам. - Заключительный призыв: Она умоляла FDA использовать соответствующие каналы и процессы для удаления этого предупреждения «черный ящик», утверждая, что ее мать, ее семья и все семьи заслуживают лучшего.
В ответ на ее выступление, комиссар FDA доктор МакКари заявил: «Мы внимательно рассмотрим это. Спасибо».
Доктор Говард Ходус
Доктор Говард Ходус представил свой доклад, целью которого было углубленное рассмотрение данных, подтверждающих необходимость устранения барьеров, наносящих вред здоровью женщин.
Основные моменты его выступления включали:
- Данные исследования WHI EON и E+P (Панель 1): В случае женщин, начавших гормональную терапию (ГТ) до 60 лет, единственным побочным эффектом, достигшим порога «редких случаев» (одно событие на 10 000 женщин в год), был тромбоз глубоких вен (ТГВ) в исследовании E+P.
Другие нежелательные явления, включая рак молочной железы, находились ниже этого порога, были редкими и статистически незначимыми по сравнению с плацебо.
Отмечено значительное снижение смертности от всех причин, смертности от всех видов рака и других причин смертности в обоих исследованиях.
Также было снижение заболеваемости колоректальным раком и всеми типами рака, а также переломов и диабета.
Вопреки распространенным утверждениям, рак легких не увеличивался ни от одной из форм гормональной терапии, а рак яичников не увеличивался при использовании E+P.
Смертность от болезни Альцгеймера и деменции была значительно снижена при использовании только эстрогена (после 18 лет наблюдения) и при сочетании обоих исследований. - Данные WHI о раке молочной железы (Панель 2): Эстроген сам по себе снижал риск рака молочной железы, и это снижение было значительным у женщин, которые были привержены лечению более чем на 80%.
Смертность от рака молочной железы также значительно снизилась при использовании только эстрогена после 20 лет наблюдения.
В первом рукописи E+P 2002 года, вызвавшей медиа-ажиотаж, авторы заявили, что увеличение риска рака молочной железы «почти достигло номинальной статистической значимости», что означает, что оно не было статистически значимым.
Корректировки на множественные статистические тесты, последовательный мониторинг и смещения также показали статистически незначительный эффект E+P на рак молочной железы.
Смертность от рака молочной железы не изменилась от E+P после 20 лет.
Для гормонально-наивных женщин (тех, кто не использовал гормональную терапию до начала исследования E+P) соотношение рисков было незначительным и близким к единице. - Заболеваемость раком молочной железы (Панель 3): Заболеваемость раком молочной железы в группе E+P у гормонально-наивных женщин не отличалась значительно от группы плацебо.
У женщин с предшествующим приемом гормонов заболеваемость раком молочной железы в группе E+P была схожей с группой гормонально-наивных женщин.
Повышение соотношения рисков для женщин с предшествующим приемом гормонов было обусловлено аномальным снижением заболеваемости раком молочной железы в группе плацебо (до 0,25% по сравнению с 38% у гормонально-наивных женщин).
Доктор Ходус утверждает, что заявление о повышенном риске рака молочной железы на основе WHI не оправдано опубликованными данными.
Метаанализы других рандомизированных контролируемых исследований ГТ подтверждают этот вывод. - Сравнение с другими лекарствами (Панель 4): Приведены примеры трех часто используемых классов лекарств, связанных с раком молочной железы, у которых относительный риск в 2–4 раза выше, чем наблюдалось в WHI, и эти риски являются статистически значимыми.
Все лекарства, используемые в медицинской практике, имеют побочные эффекты. - Метаанализ Кокрановской библиотеки (Панель 4): Последовательно показывает, что ГТ снижает ишемическую болезнь сердца на 50% и смертность от всех причин на 30% у женщин, начинающих ГТ в возрасте до 60 лет или в течение 10 лет после наступления менопаузы.
Женщины старше 60 лет или спустя 10 лет после менопаузы не получают этой пользы при начале ГТ.
Не выявлено влияния на инсульт у молодых женщин в постменопаузе, начавших гормональную терапию. - Выводы доктора Ходуса: Профиль риск/польза гормональной терапии превосходен, включая снижение смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний (являющихся основной причиной смерти у женщин).
Существуют редкие, статистически незначимые риски, включая рак молочной железы, у женщин, начавших гормональную терапию.
Пришло время прекратить преувеличивать риски и распространять страх и путаницу относительно гормональной терапии, которая, как было показано, безопасно предлагает улучшающие и спасающие жизнь преимущества для бесчисленного числа женщин в менопаузе.
Доктор Ходус также отметил, что утверждения о том, что гормоны являются причиной рака молочной железы, не подтверждаются 50 годами исследований, и что заявления о росте рака легких или яичников от ГТ являются ложными. Он также опроверг утверждение о снижении заболеваемости раком молочной железы после публикации WHI, указывая на то, что заболеваемость раком молочной железы росла год за годом с 2003 года.
Он подчеркнул фундаментальное различие между началом и продолжением гормональной терапии, указывая, что прекращение ГТ может привести к увеличению рисков, таких как сердечные приступы, инсульты и потеря костной массы.
В заключение, доктор Ходус сравнил гормональную терапию с другими лекарствами, такими как СИОЗС или бисфосфонаты, которые женщины могут принимать для облегчения симптомов менопаузы, утверждая, что одна гормональная терапия может заменить несколько препаратов, имеющих аналогичные или более высокие риски. Он настаивает на том, что ГТ имеет отличный профиль риск/польза.