МРТ Головного Мозга при Эндокринных Нарушениях у Кошек и Собак

МРТ Головного Мозга при Эндокринных Нарушениях у Кошек и Собак

Руководство по МРТ головного мозга при эндокринных нарушениях у кошек и собак

Основные эндокринные нарушения и их влияние на мозг

В ветеринарной практике ряд эндокринных заболеваний может приводить к изменениям в центральной нервной системе, в том числе видимым на МРТ. К таким нарушениям относятся:

• Гипотиреоз (недостаточность щитовидной железы) – чаще встречается у собак; приводит к замедлению метаболизма, неврологические проявления могут включать летаргию, периферическую невропатию и реже – центральные симптомы (например, мозжечковые нарушения, инсульты). У кошек гипотиреоз обычно ятрогенный (после лечения гипертиреоза).
• Гипертиреоз (тиреотоксикоз) – распространён у пожилых кошек; избыток гормонов щитовидной железы ускоряет метаболизм. Неврологические проблемы обычно вторичны (артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые осложнения), могут наблюдаться поведенческие изменения, тремор, в тяжёлых случаях – гипертоническая энцефалопатия.
• Сахарный диабет (диабет меллитус) – у собак и кошек приводит к хронической гипергликемии. Неврологические осложнения включают диабетическую периферическую нейропатию (особенно у кошек – слабость задних лап), энцефалопатию при кетоацидозе и риск инсультов из-за ангиопатии.
• Инсулинома – опухоль поджелудочной железы, секретирующая инсулин, вызывает эпизоды гипогликемии. Повторяющиеся тяжёлые гипогликемии ведут к повреждению нейронов (особенно в коре и базальных ядрах), что отражается на МРТ.
• Гипоадренокортицизм (болезнь Аддисона) – недостаточность надпочечников, чаще у собак. Дефицит кортизола и альдостерона приводит к электролитным нарушениям (гипонатриемия, гиперкалиемия). В острой стадии возможно развитие отёка мозга; при слишком быстром лечении гипонатриемии – осмотической демиелинизации.
• Гиперадренокортицизм (синдром Кушинга) – избыток кортизола, у собак обычно вследствие АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза (питуитарный Кушинг) или опухоли надпочечника. Хронический гиперкортицизм влияет на ЦНС, вызывая нейродегенеративные изменения (атрофию), а также вызывает появление самого новообразования (аденомы) в области гипофиза.
• Акромегалия – избыток гормона роста, у кошек обычно из-за аденомы гипофиза (соматотропиномы). Приводит к диабету (резистентность к инсулину) и разрастанию тканей; опухоль гипофиза может вызывать неврологические симптомы за счёт объёмного воздействия.
• Несахарный диабет – дефицит антидиуретического гормона (центральный несахарный диабет) чаще связан с поражением гипоталамо-гипофизарной области (опухоли гипофиза, травмы, гранулёматозы). Может проявляться лишь полиурией/полидипсией, но МРТ помогает выявить поражение нейрогипофиза.
• Гипопаратиреоз и гиперпаратиреоз – нарушения паращитовидных желёз, влияющие на уровень кальция. Тяжёлый гипокальциемический синдром (при гипопаратиреозе) вызывает судороги; хроническая гиперкальциемия (при гиперпаратиреозе) – слабость, но прямые изменения в мозге минимальны. Некоторые эндокринные энцефалопатии (например, синдром дефицита паратгормона) известны у людей проявлением внутричерепных кальцификатов.

Ниже подробно рассматриваются типичные МРТ-находки при каждом из этих состояний, их сигналные характеристики, связь с неврологическими признаками, аналогии у людей, а также эффект терапии. Также приведены казуистические примеры из международной литературы, иллюстрирующие редкие случаи.

Гипотиреоз (щитовидная недостаточность)

Характеристика и неврология: Гипотиреоз у собак – одна из самых распространённых эндокринопатий. Обычно страдают средние и пожилые собаки; возникает первичная атрофия щитовидной железы или лимфоцитарный тиреоидит. Классические симптомы – набор веса, вялость, дерматологические проблемы. Неврологические нарушения при гипотиреозе бывают периферическими (полинейропатии, мононевропатии, например паралич лицевого нерва) и центральными. У некоторых собак гипотиреоз вызывает вестибулярный синдром (головокружение, атаксия) или даже острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инфаркт)dvm360.com. У кошек спонтанный гипотиреоз редок (чаще после лечения гипертиреоза).

МРТ-изменения: Специфичных картин МРТ для неосложнённого гипотиреоза может не быть, однако при тяжёлом и особенно врождённом гипотиреозе возможны выраженные изменения. У щенков с врождённым гипотиреозом (кретинизмом) описано недоразвитие мозга и гидроцефалия: на МРТ выявляется расширение желудочков и субарахноидальных пространств (гидроцефалия ex vacuo) и диффузная церебральная атрофияpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Например, у французского бульдога с генетически подтверждённым врождённым гипотиреозом наблюдались умеренная внутренняя гидроцефалия, истончение мозгового вещества и даже закрытое большое родничное отверстие (рис. ниже)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. На изображениях T2 и FLAIR такие изменения проявляются гиперинтенсивностью цереброспинальной жидкости и расширением борозд (признаки атрофии). В белом веществе могут отмечаться зоны задержки миелинизации. В том случае, после начала заместительной терапии тироксином, отмечалось улучшение клинического состояния и постепенная нормализация миелинизации на повторных МРТpmc.ncbi.nlm.nih.gov.

МРТ мозга щенка с врождённым гипотиреозом: T2-взвешенные изображения. Отмечается расширение латеральных желудочков (☆) и субарахноидальных пространств (стрелки), истончение коры больших полушарий – признаки диффузной атрофии мозга на фоне гипотиреозapmc.ncbi.nlm.nih.gov.

У взрослых собак с гипотиреозом наиболее значимыми МРТ-находками могут быть очаги ишемии (инфаркты мозга). Гипотиреоз часто сопровождается гиперлипидемией и атеросклерозом, что в редких случаях приводит к тромбозам и инсультам. В одной серии случаев около 12% собак с инфарктами мозга имели гипотиреозdvm360.com. На МРТ ишемический инфаркт выглядит как чётко отграниченный клиновидный участок гиперинтенсивного сигнала на T2 и FLAIR в зоне бассейна поражённой артерии, без масс-эффектаdvm360.com. Например, у ротвейлера с острым центральным вестибулярным синдромом обнаружен T2-гиперинтенсивный очаг в мозжечке, соответствующий инфаркту в ростральной мозжечковой артерии; у этой же собаки был подтверждён гипотиреоз, и инсульт расценили как его осложнениеdvm360.com. Таким образом, при остром инсульте у собаки имеет смысл проверить функцию щитовидной железы.

Другие МРТ-находки при тяжёлом гипотиреозе включают изменения гипофиза. Первичный гипотиреоз вызывает повышение уровня ТТГ, что может приводить к гиперплазии аденогипофиза. На МРТ это может проявиться как умеренное диффузное увеличение гипофиза, хотя четкой статистики нет. С другой стороны, при вторичном (центральном) гипотиреозе гипофиз может быть уменьшен. В описанном случае врождённого гипотиреоза у щенка отмечался маленький гипофиз и частично опустошённое турецкое седлоpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov, однако там причиной была генетическая патология щитовидной железы, а ТТГ не повышался.

Отдельно стоит упомянуть нейропатию при гипотиреозе. Помимо поражения ЦНС, гипотиреоз вызывает демиелинизацию периферических нервов (например, двигательных нервов конечностей или черепных нервов). Обычно эти изменения не видны на МРТ, но в одном случае описано двустороннее утолщение и гиперинтенсивность корешков спинномозговых нервов C2 на T2-взвешенных изображениях у собаки с гипотиреозомpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Корешки контрастно накапливали гадолиний, что свидетельствовало о гипертрофическом неврите (возможно, связанного с микседематозным отёком)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. После терапии тироксином толщина корешков нормализовалась, как и неврологические симптомы.

Корреляция с симптомами и гормонами: Неврологические проявления гипотиреоза часто неспецифичны (вялость, слабость). Однако острые инсульты проявляются очаговым дефицитом – в зависимости от локализации могут быть вестибулярные признаки (при мозжечковых инфарктах), судороги или слепота (при корковых инфарктах). Улучшение гормонального статуса (назначение L-тироксина) обычно приводит к регрессу общих симптомов за недели, а некоторые структурные изменения мозга могут частично компенсироваться. Так, у людей описано, что лечение гипотиреоза сопровождается увеличением объёма мозга (ранее сниженного при гипотиреозе) и уменьшением размера желудочковajnr.org. Аналогично, у собак с врождённым гипотиреозом на фоне терапии наблюдалась нормализация миелинизации на повторной МРТpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Тем не менее, хронические инфаркты или тяжёлые демиелинизации могут оставлять необратимые дефекты, поэтому своевременная диагностика важна.

Аналогии у людей: У людей гипотиреоз также может приводить к энцефалопатии и МРТ-признакам диффузного отёка мозга (например, при микседематозной коме). В ранних работах отмечалось диффузное повышение сигнала от белого вещества на T2 и FLAIR при тяжёлом гипотиреозе, которое обращалось вспять после лечения. Кроме того, гипотиреоз – известный фактор риска дислипидемии и инсультов у людей. Редкое состояние – синдром Хашимото (аутоиммунный тиреоидит) – может сопровождаться обратимой энцефалопатией с очаговыми МРТ-изменениями. В целом картина схожа с ветеринарией: хронический гипотиреоз вызывает атрофические изменения мозга, которые могут быть обратимыми, а также предрасполагает к сосудистым поражениям.

Казуистика: В литературе описан уникальный случай щенка французского бульдога с врождённым гипотиреозом: помимо изменений в головном мозге (гидроцефалия, атрофия), у него наблюдались гигантские гипертрофированные щитовидные железы (зоб), двусторонний выпот в плевральной полости и даже деформации позвонковpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Подобная совокупность находок позволила заподозрить эндокринную патологию по одним лишь МРТ-признакам. После назначения тироксина состояние щенка значительно улучшилосьpmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Для диагностики центрального гипотиреоза (при подозрении на патологию гипофиза) используется МРТ гипоталамо-гипофизарной области. Важно: если у животного признаки гипотиреоза, но уровень ТТГ не повышен, следует проверить гипофиз. Как отмечено в китайском руководстве, при центральном гипотиреозе на МРТ головного мозга можно выявить патологию гипофиза или гипоталамусаcsnm.com.cn. В частности, нужно исключить опухоли или врождённые аномалии гипофиза, препятствующие синтезу ТТГ.

Гипертиреоз (тиреотоксикоз)

Характеристика и неврология: Гипертиреоз – распространённое заболевание стареющих кошек, вызванное гиперфункцией щитовидных желёз (обычно аденоматозная гиперплазия). Избыток тиреоидных гормонов ускоряет обмен веществ, вызывая потерю веса, гиперактивность, тахикардию, гипертензию. Неврологические симптомы у кошек с гипертиреозом не всегда выражены – иногда отмечаются тремор, нервозность, мышечная слабость. Однако важным последствием гипертиреоза является системная артериальная гипертензия, которая может приводить к органным повреждениям: ретинопатии (кровоизлияния, отслойка сетчатки и слепота), кардиомиопатии и энцефалопатии. В тяжёлых случаях неконтролируемый гипертиреоз может вызвать гипертонический криз и отёк мозга, аналогично синдрому злокачественной гипертензии у людей.

МРТ-изменения: Специфических очаговых изменений мозга именно из-за избытка тиреоидных гормонов не описано. Однако вторичные эффекты (гипертензия, сердечно-сосудистые осложнения) могут проявиться на нейровизуализации. Например, у гипертиреоидных кошек с остро наступившей слепотой можно обнаружить отёк зрительных нервов и кровоизлияния в сетчатку (лучше видно на офтальмоскопии и УЗИ, но МРТ тоже может показать отёк зрительных нерв). Возможен синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES) – гипертензивный отёк в затылочных долях. На МРТ PRES проявляется как двусторонние субкортикальные гиперинтенсивные зоны на T2/FLAIR, без ограничения диффузии. Такие случаи у кошек нечасты, но теоретически могут возникать при очень высоком АД.

Другое потенциальное осложнение – геморрагический инсульт вследствие гипертензии. Если у гипертиреоидной кошки наблюдается неврологическое ухудшение (например, паралич), на МРТ следует исключить внутримозговое кровоизлияние. Геморрагический инсульт на МРТ виден как участок неоднородного сигнала: гиперинтенсивность на T2 с участками гипоинтенсивности (продукты распада гемоглобина), обычно сопровождается перифокальным отёком.

Важно помнить, что сам по себе гипертиреоз может влиять на размеры мозга. У людей обнаружено, что в гипертиреоидном состоянии объём мозга несколько снижается, а желудочки расширяются – после лечения эти изменения обратимыajnr.org. Это связывают с катаболизмом и дегидратацией при тиреотоксикозе. У животных подобные исследования не опубликованы, но есть основания полагать, что длительный нелеченый гипертиреоз может приводить к умеренной церебральной атрофии.

Корреляция с симптомами: Большинство неврологических проявлений гипертиреоза связаны с гипертензией и метаболическими эффектами. Например, острое нарушение зрения у гипертиреоидной кошки чаще обусловлено отслойкой сетчатки, но иногда может быть и центрального генеза (инфаркт в зрительной коре). Повышенное внутричерепное давление (в редких случаях) приводит к вялости, дезориентации, судорогам. Коррекция тиреотоксикоза (например, тиамазолом или хирургически) обычно приводит к нормализации артериального давления и устранению риска мозговых осложнений. Поэтому контроль артериального давления – ключевой момент: «У кошек гипертиреоз без лечения может привести к повреждению почек, глаз и мозга, поэтому при выявлении гипертензии необходимо лечение»vetspecialists.co.uk. В этом англоязычном источнике подчёркивается, что при гипертиреозе страдают органы-мишени (brain = мозг), и своевременное снижение АД важно для профилактики инсультов и энцефалопатии.

Аналогии у людей: У человеческих пациентов тиреотоксикоз известен как возможная причина церебральных инсультов (через фибрилляцию предсердий и тромбоэмболию) и редкой церебральной васкулопатии. Кроме того, описан феномен обратимой тиреотоксической энцефалопатии. В целом у людей чрезмерные гормоны щитовидки могут вызывать «усушку» мозга – в одном исследовании показано, что при гипертиреозе объём мозга снижается, а при гипотиреозе – увеличивается, на фоне лечения эти показатели приходят к нормеajnr.org. Это перекликается с наблюдением, что восстановление эутиреоидного состояния полезно для когнитивной функции и мозгового кровотока.

Примечание: МРТ также используется у кошек для оценки самой щитовидной железы, хотя чаще применяют УЗИ и сцинтиграфию. Но в литературе описаны случаи визуализации гиперплазированных щитовидных желёз на МРТ шеи. У собак нормальная щитовидка может быть видна на высокопольной МРТpubmed.ncbi.nlm.nih.gov, а при гиперплазии – увеличена и гетерогенно контрастируется. Однако это выходит за рамки влияния на головной мозг.

Сахарный диабет (диабет меллитус)

Характеристика и неврология: Сахарный диабет – эндокринопатия, приводящая к хронической гипергликемии. У собак чаще аналог диабета 1 типа (аутоиммунное разрушение β-клеток), у кошек – диабета 2 типа (инсулинорезистентность, нередко из-за ожирения, в том числе вследствие акромегалии или гиперадренокортицизма). Основные симптомы – полиурия, полидипсия, похудание, повышение аппетита. Неврологические осложнения диабета у животных обычно периферические: у кошек классическая диабетическая нейропатия проявляется слабостью тазовых конечностей, низкой посадкой скакательных суставов при ходьбе (плантарная параличная походка). Это связано с аксонопатией и демиелинизацией длинных периферических нервов из-за метаболических нарушений. В целом, центральная нервная система у диабетических животных страдает реже, чем у людей, отчасти из-за более короткой продолжительности жизни (не успевают развиться тяжёлые микроангиопатии мозга). Однако при тяжёлой декомпенсации диабета возможны острые неврологические события.

Острое осложнение – диабетический кетоацидоз (ДКА). В этом состоянии высока осмолярность плазмы, возможна дегидратация мозга, а при лечении – риск церебрального отёка. У людей (особенно детей) известно грозное осложнение ДКА – отёк головного мозга с вклиниванием, видимый на КТ/МРТ как диффузное снижение размеров желудочков и гиподенсивность белого вещества. У собак и кошек отёк мозга при ДКА встречается редко, но единичные случаи описаны. На МРТ отёк проявится генерализованной гиперинтенсивностью на T2/FLAIR, размытостью дифференцировки серого и белого вещества, возможно, снижением размеров желудочков (из-за повышенного внутричерепного давления). Диффузионно-взвешенная МРТ (DWI) при отёке покажет сниженный сигнал на B1000 и повышенный на ADC (т.н. васогенный отёк без рестрикции). Важный признак – отсутствие очагового контрастирования, так как отёк при ДКА не связан с воспалением или опухолью.

Хронические изменения при диабете: При многолетнем диабете у людей развивается диабетическая энцефалопатия – сочетание диффузной атрофии (особенно мозолистого тела, коры) и очаговых поражений белого вещества (лейкоареоз). У пожилых собак наблюдают сходные изменения: по данным МРТ, у диабетиков и гипертоников чаще встречаются очаги лейкоареоза (гиперинтенсивности в перивентрикулярном белом веществе)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Однако отдифференцировать эти изменения от возрастной дегенерации сложно. Считается, что хроническая гипергликемия ведёт к гликации сосудистых структур мозга и хронической ишемии. Микроинсульты и лакуны на МРТ могут проявляться мелкими (<5 мм) очагами T2/FLAIR-гиперинтенсивности в базальных ганглиях, таламусе, мозговом стволе.

Кроме того, гипергликемия сама по себе может вызывать транзиторные неврологические явления. Известен синдром некетоновой гипергликемической гемибаллизмы у людей – на МРТ при этом бывает повышенный сигнал в базальных ганглиях на T1. В ветеринарии описан похожий случай: у пожилой кошки с неконтролируемым диабетом и гемихореей обнаружили Т1-гиперинтенсивность в области контралатерального ядра Ленточки. Предполагается, что отложение кальция или марганца при хронической гипергликемии приводит к таким сигналамpdfs.semanticscholar.org. В исследовании Fukazawa et al. отмечено, что у людей диабет и печёночная энцефалопатия дают низко- или умеренноинтенсивный сигнал на T2 в базальных ядрах, в то время как острая гипогликемия – высокоинтенсивныйpdfs.semanticscholar.orgpdfs.semanticscholar.org. Это объясняется отложением парамагнитных веществ (при хроническом диабете) против цитотоксического отёка (при острой гипогликемии). То есть у хронических диабетиков на неких стадиях МРТ может показать атипично яркие на T1 и темноватые на T2 участки в базальных ганглиях.

Корреляция с симптомами: Сам по себе хронический диабет протекает без центральных неврологических симптомов, пока не развились осложнения (например, инсульт). Основные жалобы – полиурия, полидипсия, полифагия, потеря веса. Однако если у диабетического пациента возникают судороги или острый дефицит, следует подозревать гипогликемию (например, при передозировке инсулина) или инсульт. Гипогликемия вызывает острое возбуждение нейронов, что приводит к судорогам, угнетению сознания, коме. Инсульт – к очаговой симптоматике. Оба состояния требуют неотложной помощи. Дифференцировать их помогает измерение глюкозы крови; на МРТ гипогликемическое повреждение и ишемический инсульт могут выглядеть похоже (двусторонние диффузные поражения vs. односторонний территориальный инфаркт).

Аналогии у людей: У людей диабет – одна из ведущих причин сосудистых когнитивных нарушений. На МРТ у пожилых диабетиков зачастую лейкоареоз и микроангиопатия. Кроме того, при сахарном диабете 1 типа длительно существующем отмечается умеренное снижение объёма мозга. Интересно, что инсулинотерапия и хороший контроль гликемии улучшают показатели мозгового метаболизма (по фМРТ и ПЭТ). Таким образом, агрессивный контроль диабета у животных может теоретически предотвратить неврологические осложнения, хотя убедительных исследований в ветеринарии пока нет.

Примечание: Основную роль МРТ играет не в самом диабете, а в поиске его причин и последствий. Так, если у кошки неконтролируемый диабет с очень высоким ИФР-1, МРТ головы делают для поиска соматотропиномы гипофиза (см. раздел Акромегалия). Если у собаки диабет и подозрение на панкреатит – МРТ брюшной полости помогает увидеть изменения в поджелудочной железе. Но в контексте головного мозга, повторимся, прямых выраженных изменений при диабете немного, за исключением описанных случаев.

Инсулинома и гипогликемическая энцефалопатия

Характеристика: Инсулинома – опухоль β-клеток поджелудочной железы, автономно секретирующая инсулин. Встречается у собак среднего и старшего возраста, реже у кошек. Постоянная или эпизодическая гипогликемия вызывает у животных приступы слабости, дезориентации, судорог. Неврологические симптомы часто постпрандиальные (когда на фоне высокой инсулинемии падает глюкоза). Диагноз подтверждается нахождением опухоли (УЗИ/КТ/МРТ брюшной полости) и неадекватно высоким инсулином при гипогликемии.

Изменения в мозге при гипогликемии: Острые тяжёлые гипогликемические эпизоды ведут к цитотоксическому отёку нейронов, особенно уязвимы кортикальные нейроны, гиппокамп, полосатое тело. На МРТ острое гипогликемическое повреждение похоже на ишемию: области поражения гиперинтенсивны на DWI (ограничение диффузии) и на FLAIR, могут быть гипо- или изоинтенсивны на Т1. Часто вовлечены кортикальные зоны (особенно в теменно-затылочных долях) и гиппокампы, иногда симметрично.

При хронической гипогликемии (как при длительно существующей инсулиноме без лечения) могут формироваться очаги глиоза и даже микроинфаркты. Особенное место занимает поражение базальных ядер. В ряде случаев у людей с повторными гипогликемиями наблюдали двусторонние изменения в области скорлупы и хвостатого ядра. Аналогично, в японском клиническом случае описана собака с инсулиномой и неврологическими симптомами, у которой МРТ головы выявила симметричные поражения базальных ганглиевpdfs.semanticscholar.orgpdfs.semanticscholar.org. На T2- и FLAIR-изображениях отмечались двусторонние гиперинтенсивные зоны в области полосатого телаpdfs.semanticscholar.orgresearchgate.net. На T1-взвешенных изображениях эти же зоны имели сложный сигнал: по периферии – гиперинтенсивный ободок, центрально – гипоинтенсивностьresearchgate.net. Контрастное усиление отсутствовалоresearchgate.net. Такая картина (рис. ниже) соответствует геморрагическому пропитыванию или некрозу в центре очага и реактивному отёку по периферии. Авторы отмечают, что аналогичные изменения (поражение базальных ганглиев) описаны у людей при гипогликемии и инсулиномахpdfs.semanticscholar.orgpdfs.semanticscholar.org. Механизм – энергетическое голодание нейронов приводит к цитотоксическому отёку (дающему высокий сигнал на T2) и возможным микрокровоизлияниям (дающим гиперинтенсивный ободок на T1)pdfs.semanticscholar.org.

МРТ головного мозга собаки с инсулиномой и гипогликемическими припадками. Транверсальные срезы: (A) T2-W и (B) FLAIR показывают двусторонние гиперинтенсивные поражения в области полосатого тела (стрелками). (C) T1-W – в этих зонах периферия гиперинтенсивна, центр гипоинтенсивен (стрелки). (D) Постконтрастное T1-W – контраст не накапливается. Такие изменения соответствуют гипогликемическому повреждению базальных ганглиевresearchgate.netresearchgate.net.

Помимо базальных ядер, гипогликемия часто поражает гиппокамп. В ветеринарии известен термин “Hypoglycemic seizure focus” – когда животное после тяжёлой гипогликемической комы получает очаговое поражение, приводящее к локализованной эпилептогенной активности. Например, у собаки это может выразиться как последующие припадки, связанные с рубцом в коре. На МРТ можно увидеть очаг глиоза. У кошек с диабетом, осложнённым гипогликемией, тоже описаны транзиторные неврологические признаки.

Корреляция с симптомами: Гипогликемическая энцефалопатия обычно проявляется остро – беспокойство, дрожь, затем судороги, вплоть до комы. Если гипогликемия устранена быстро (в/в глюкоза), симптомы проходят без последствий. Но длительная гипогликемия (>30-60 минут) может вызывать необратимые повреждения мозга. Тогда после стабилизации у животного могут сохраняться неврологические дефициты: слепота (при кортикальной амаврозе), атаксические явления, изменение поведения. МРТ помогает оценить степень повреждения. В лёгких случаях через несколько дней МРТ может прийти к норме, в тяжёлых – выявляются области атрофии и глиоза.

При хронической гипогликемии (инсулинома без лечения) неврологические признаки могут носить прогрессирующий характер: от слабости до частых эпизодов дезориентации и судорог. После хирургического удаления инсулиномы обычно происходит полное исчезновение приступов. Интересно, что в описанном случае с поражением базальных ганглиев повторная МРТ через 3 месяца показала уменьшение очагов в полосатом телеpdfs.semanticscholar.org. Периферический T1-гиперинтенсивный ободок исчез, осталась лишь центральная гипоинтенсивная зона (видимо, рубцовая ткань)pdfs.semanticscholar.org. Клинически у собаки больше не наблюдалось неврологических симптомовpdfs.semanticscholar.org. Это указывает, что определённая часть гипогликемических повреждений может регрессировать (отёк и обратимые изменения), тогда как участки некроза остаются навсегда.

Аналогии у людей: У человека тяжёлая гипогликемия (например, при инсулинеоме или передозировке инсулина) – известная причина двусторонних поражений мозга. На МРТ наиболее часто вовлекаются кора больших полушарий, гиппокампы и базальные ганглии. Классический МРТ-признак гипогликемии – диффузионное ограничение в коре (преимущественно теменно-затылочной) и в гиппокампе. При этом в острой фазе контрастирование обычно отсутствует, так как нет разрыва ГЭБ. Отличие от ишемического инсульта: гипогликемия даёт более симметричную картину и часто сопровождается генерализованными судорогами. Прогноз у людей варьирует: некоторые случаи с благоприятным исходом показывали полное обратное развитие МР-изменений, но при длительной коме остаются кисты и атрофия гиппокампов. В ветеринарии, учитывая сложности мониторинга, профилактика гипогликемии (у диабетиков – правильная доза инсулина, у инсулином – своевременная резекция опухоли) крайне важна.

Примечание: МРТ брюшной полости служит одним из методов локализации инсулиномы у собак. Опухоли поджелудочной железы могут быть мелкими, но на Т1 ВИ с жироподавлением и после контраста их часто видно. Однако УЗИ и КТ всё же используются чаще. В контексте мозга – главный акцент на последствиях гипогликемии.

Гипо- и гиперадренокортицизм (болезнь Аддисона и синдром Кушинга)

Болезнь Аддисона (первичный гипоадренокортицизм)

Характеристика и неврология: Гипоадренокортицизм – недостаточность коры надпочечников, приводящая к дефициту кортизола и альдостерона. Чаще болеют молодые и средние суки собак; причина обычно аутоиммунная (первичная атрофия надпочечников). Клинически Аддисон проявляется слабостью, анорексией, рвотой, гипотензией. В лаборатории – гипонатриемия, гиперкалиемия, азотемия. Неврологические симптомы при хроническом гипоадренокортицизме нехарактерны, но в острой фазе (аддисонический криз) могут появиться из-за тяжёлых электролитных сдвигов и гиповолемии. Гипонатриемия (<120 ммоль/л) приводит к отёку мозга, что может вызывать депрессию сознания, судороги. Если лечение (возвращение натрия к норме) провести слишком быстро, развивается обратное явление – дегидратация и демиелинизация. Этот феномен известен как осмотический демиелинизирующий синдром (ODS), ранее – центральный понтинный миелинолиз.

МРТ-изменения: При неосложнённом Аддисоне МРТ головного мозга без патологии. Но при острых осложнениях – отёке или ODS – визуализация весьма характерна.

• Отёк мозга при гипонатриемии: генерализованное увеличение объёма мозга. МР-признаки: сужение желудочков и субарахноидальных пространств, диффузная гиперинтенсивность коры и белого вещества на T2/FLAIR. Иногда отмечается гиперинтенсивность на DWI (особенно на низких b-факторах) без значимого падения сигнала на ADC (т.н. T2 shine-through) – это указывает на вазогенный отёкfrontiersin.orgfrontiersin.org. Контрастное усиление, как правило, не проявляется. Такие изменения трудно отличить от, скажем, гипоксического повреждения мозга, поэтому знание о критически низком натрии помогает в интерпретации.
• Осмотический демиелинизирующий синдром (миелинолиз): обычно поражает центральный мост (центральный понтинный миелинолиз), но могут вовлекаться и иные структуры – бледный шар, таламус, корковое вещество (экстрапонтинный миелинолиз). У собак с ODS чаще описаны очаги в таламусе. На МРТ ODS-очаги выглядят как чётко очерченные симметричные гиперинтенсивные зоны на T2 и FLAIR, гипоинтенсивные на T1, без значимого масс-эффекта. Такие очаги могут располагаться в латеральных таламусах, в области ножек мозга, моста. Контрастное усиление при ODS обычно отсутствует или минимально, так как поражение не воспалительное. На DWI сигналы бывают противоречивы: иногда небольшое гиперintense на высоком b, но чаще преобладает эффект "shine through". В недавнем клиническом случае у собаки-австралийской овчарки с ODS на фоне лечения Аддисонова криза, МРТ показала «двусторонние симметричные T2/FLAIR-гиперинтенсивные, T1-гипоинтенсивные очаги в таламусах без накопления контраста»frontiersin.org. На DWI эти очаги были гиперинтенсивны на B0 и изоинтенсивны на B1000, с гиперинтенсивностью на ADC, что подтверждает отсутствие актуальной рестрикции (то есть миелинолиз уже в подострой фазе)frontiersin.orgfrontiersin.org. Ниже приведён фрагмент соответствующего описания:

«Transverse MRI images... Note the bilateral symmetric T2W and T2-FLAIR hyperintense [arrow], T1 hypointense non-contrast enhancing lesions present within the thalamus»frontiersin.org.

Через 4 месяца на повторной МРТ у того же пса очаги стали менее выраженными, но всё ещё определялись в виде двух таламических гиперинтенсивностейfrontiersin.org. Клинически же к этому времени у пациента полностью нормализировались неврологические функцииfrontiersin.org. Этот случай показал, что даже серьёзные МРТ-видимые повреждения миелина могут частично восстановиться, несмотря на то что на снимках следы остаются. В человеческой медицине подобное тоже описано: пациенты после ODS могут существенно улучшиться, однако остаточные изменения на МРТ держатся месяцыfrontiersin.orgfrontiersin.org.

Таким образом, при болезни Аддисона МРТ может сыграть критическую роль в диагностике жизнеугрожающих осложнений – отёка мозга и демиелинизации. Если у гипонатриемического животного на МРТ обнаружены описанные симметричные очаги, это подтверждает диагноз ODS. Лечение в таком случае симптоматическое, и МРТ помогает мониторировать регресс этих очагов.

Корреляция с симптомами: В аддисоническом кризе животное крайне слабое, может впадать в ступор или кому. Появление судорог или комы часто связано с натрием <120 ммоль/л. Грамотная терапия требует медленной коррекции натрия (не более ~0,5 ммоль/л/ч), иначе возникнет ODS. Если же ODS произошёл, его симптомы могут проявиться через 2–7 дней после кризиса: у собаки, которая сначала улучшилась, внезапно развивается неврологическое ухудшение – атаксия, тетрапарез, нарушенное сознание. Именно так и было у описанного пса: спустя неделю после выписки у него появились тяжёлые неврологические симптомы, и МРТ подтвердило осмотическую демиелинизациюfrontiersin.orgfrontiersin.org. К счастью, при поддерживающем уходе произошла полная компенсация.

Диагностика гипоадренокортицизма: Основа – гормональные тесты (ACTH-стимуляционный). МРТ используется не рутинно, но может понадобиться при атипичном аддисоне (вторичном гипоадренокортицизме). Вторичный аддисон бывает при гипофизарной недостаточности (пустое седло, опухоли гипофиза). Как отмечают корейские источники, при подозрении на проблемы с гипофизом у собак-аддисоников следует выполнить МРТ или КТ мозга: “뇌하수체 문제를 확인하기 위해 MRI나 CT 촬영도 필요할 수 있다”k-health.com (перевод: "Чтобы проверить проблему гипофиза, может понадобиться МРТ или КТ"). Иными словами, если у собаки признаки аддисона без характерных электролитных сдвигов (т.н. атипичный аддисон, когда страдает только кортизол), МРТ гипофиза может выявить, например, аденому или гранулёму, повредившую адренокортикотропную функцию.

Синдром Кушинга (гиперадренокортицизм)

Характеристика и неврология: Гиперадренокортицизм у собак в 80-85% случаев обусловлен АКТГ-продуцирующей аденомой гипофиза (болезнь Кушинга, или питуитарный Кушинг); реже – кортикостеромой надпочечника. Избыток кортизола вызывает полиурию, полифагию, кожные изменения (алопеция), мышечную слабость, гепатомегалию. Неврологические проявления при системном Кушинге обычно отсутствуют, но при гипофизарной форме может быть обусловлены опухолью гипофиза. У собак гипофизарные аденомы при Кушинге зачастую мелкие (<1 см, микроаденомы), но в 20-25% достигают крупных размеров (>1 см, макроаденомы)cnsav.com. Крупная опухоль гипофиза может вызывать сдавление зрительного перекреста (приводя к нарушению зрения), гипоталамуса (полифагия, изменения поведения) и даже окклюзию ликворных путей (гидроцефалия). Судороги, круговые движения, вестибулярные расстройства – всё это может наблюдаться при больших аденомах гипофиза у собак.

МРТ-находки: Магнитно-резонансная томография – метод выбора для диагностики синдрома Кушинга питуитарного генеза. У собак с подозрением на гипофизарный Кушинг МРТ позволяет визуализировать аденому гипофиза у ~90% пациентов. Типичная картина: объёмное образование в области турецкого седла. Микроаденомы (<1 см) могут быть изоинтенсивны нормальному гипофизу и неотличимы без контраста. Но макроаденомы хорошо заметны: гипофиз увеличен, деформирует диафрагму седла, может распространяться рострально или дорсально. В одном исследовании 15 кошек с акромегалией (аналог гипофизарного Кушинга у котов по локализации) у всех была увеличенная контрастна накапливающая опухоль гипофиза с супраселлярной экспансиейpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Сигнальные характеристики аденом разнообразны: они могут быть изо- или гипоинтенсивны гипофизу на T1, гипо-, изо- или гиперинтенсивны на T2pubmed.ncbi.nlm.nih.govendocrinevet.blogspot.com. Часто встречается гетерогенность сигнала – из-за кистозных полостей, кровоизлияний или некроза внутри аденомы. После введения контраста аденомы обычно усиливаются, но неравномерно (неоднородное контрастирование)endocrinevet.blogspot.comendocrinevet.blogspot.com.

Крупная гипофизарная аденома может вызывать вторичные изменения: гидроцефалию (если сдавливает средний мозг или закрывает межжелудочковые отверстия) и отёк головного мозга вокруг. В упомянутой серии у кошек 5 из 15 имели признаки перитуморозного отёка (вазогенного) – лёгкого у 4 и умеренного у 1endocrinevet.blogspot.com. На МРТ вазогенный отёк виден как гиперинтенсивность на T2/FLAIR вокруг опухоли, без чётких границ, без ограничения диффузии. Также сообщается о транстенториальном вклинивании у 1 из 15 – это крайний случай, когда большой гипофизарный опухоль вызывает смещение мозговой тканиendocrinevet.blogspot.com. У собак подобное тоже возможно, если опухоль >2 см.

Отдельно стоит учесть, что при синдроме Кушинга часто бывает внутричерепная микроангиопатия из-за хронической гипертензии и гиперкоагуляции. Как уже упоминалось, примерно у 50% собак с инсультами находится какое-то системное заболевание, и гиперадренокортицизм – среди лидеровdvm360.com. Повышенный кортизол вызывает эндотелиальную дисфункцию и тромбозы. На МРТ это выражается в появлении очагов инфарктов, зачастую в областях, питаемых перфорирующими артериями (таламус, мозжечок, корковые ветви). Поэтому у собаки с Кушингом, внезапно потерявшей функцию конечностей или зрение, следует заподозрить инсульт и сделать МРТ.

Корреляция с симптомами: Небольшие аденомы гипофиза (микроаденомы) обычно не вызывают никаких неврологических проявлений, кроме эндокринных (PU/PD, полифагия). Но крупные опухоли (>1 см) могут приводить к вялости, нарушению зрения (амблиопия, отсутствие реакции зрачков при компрессии перекреста), изменениям поведения (вялость или, напротив, беспокойство). При кровоизлиянии в аденому гипофиза (питуитарная апоплексия) развивается острое угнетение, брадикардия, острый дефицит гормонов – это ургентное состояние, на МРТ будет зона гиперинтенсивности на T1 внутри опухоли (свежая кровь). Наличие отёка мозга вокруг опухоли на МРТ обычно соответствует выраженной неврологической симптоматике (признаки повышения ВЧД, круговые движения и пр.). Инсульты проявляются согласно локализации: к примеру, тромбоз передней мозговой артерии – судороги, инфаркт мозжечка – острый вестибулярный синдром и т.д.

Диагностика и мониторинг: МРТ применяется для подтверждения питуитарного Кушинга. Китайские ветеринарные руководства отмечают: “对HDDS无抑制反应的犬进行大脑或腹腔的CT或MRI扫查，可显示单侧肾上腺增大(50%)、垂体大腺瘤(25%)或垂体小腺瘤(25%)”cnsav.com. Это означает: "У собак без подавления на высокодозном дексаметазоновом тесте при сканировании (КТ/МРТ) обнаруживаются одностороннее увеличение надпочечника (в 50% случаев), крупная аденома гипофиза (25%) или микроаденома гипофиза (25%)". То есть МРТ/КТ – обязательный шаг при подтверждении источника гиперкортицизма. В том числе, если опухоли нет в мозге, её ищут в надпочечнике (чаще КТ).

После лечения (например, хирургического удаления гипофиза или лучевой терапии) повторная МРТ позволяет оценить уменьшение размеров опухоли. Часто на фоне лучевой терапии аденомы гипофиза у собак значительно сокращаются в объёме к 6-12 месяцам, и окружающий отёк исчезает. Это коррелирует с улучшением состояния и даже регрессом неврологических симптомов (восстановление зрения, активности).

Аналогии у людей: У людей болезнь Кушинга также вызвана чаще аденомой гипофиза. МРТ высокоинформативна: микроаденомы до 3-5 мм могут быть не видны, но макроаденомы диагностируются легко. Интересно, что у людей с синдромом Кушинга выявляется атрофия гиппокампов и коры – хронический избыток кортизола нейротоксичен, особенно для нейронов гиппокампа. При успешном лечении (адреналэктомия или удаление аденомы) у людей наблюдается обратимый рост гиппокампа и улучшение когнитивных функций. У собак подобных исследований мало, но возможно, что долгий гиперкортицизм тоже снижает объём определённых структур мозга. В целом, ветеринарный синдром Кушинга во многом моделирует человеческий, включая повышенный риск инсультов.

Примечание: Иногда новообразования гипофиза у собак не продуцируют АКТГ (т.н. не функционирующие аденомы), тогда Кушинга нет, но растущая опухоль вызывает неврологические проблемы. МРТ дифференцирует такие случаи. Поэтому при любом объёмном образовании гипофиза необходим эндокринный анализ, а при наличии эндокринных симптомов – обязательно поиск образования.

Акромегалия (соматотропная гиперфункция)

Характеристика: Акромегалия у кошек вызывается хроническим избытком гормона роста (соматотропина), почти всегда – АКТГ-независимой аденомой гипофиза из соматотропов. Чаще болеют старые нестерилизованные коты. Клинически акромегалия у кошек проявляется резистентным к инсулину диабетом (у 90% кошек), а также постепенными изменениями во внешности: укрупнение черепа, нижней челюсти (прогнатизм), увеличенные лапы, органы (гепатомегалия, кардиомегалия)endocrinevet.blogspot.comendocrinevet.blogspot.com. У собак спонтанная акромегалия редка (иногда у старых нестерилизованных сук под действием прогестерона – гиперплазия молочных желез с секрецией GH). Здесь сосредоточимся на кошках, так как у них акромегалия часто ведёт к тяжёлому диабету и неврологическим проявлениям.

МРТ-находки: Поскольку акромегалию вызывает гипофизарная опухоль, МР-картина сходна с описанной при питуитарном Кушинге. В ретроспективе 15 кошек-акромегаликов у всех наблюдалось увеличение гипофиза с ростом опухоли дорсально, за пределы турецкого седлаpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. В среднем размер гипофиза у таких кошек значительно превышает норму, иногда достигая 8-10 мм (при норме ~3-4 мм у кота). Опухоль может иметь форму гриба, поднимающегося в область гипоталамуса. Сигнальные характеристики: в упомянутом исследовании не выявили патognомоничных сигналов – на T1 и T2 они варьировалиpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Однако неоднородность отмечалась всегда – внутри опухоли часто есть участки разного сигнала. После контраста все опухоли усиливались, тоже гетерогенноendocrinevet.blogspot.comendocrinevet.blogspot.com.

Масса-эффект: У большинства кошек крупная аденома сдавливала смежные структуры: в 100% случаев – гипоталамус (что неудивительно, опухоль растёт вверх)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov, в 87% – компрессия зрительного перекреста и гипоталамуса (синдром хиазмы)endocrinevet.blogspot.com. У 13 из 15 кошек опухоль распространялась латерально, затрагивая кавернозные синусы, а также дорсально – уплощая дно третьего желудочкаpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. В 5 случаях отмечен вазогенный отёк вокруг опухоли (в таламусах, средний мозг)endocrinevet.blogspot.com. В одном – грубое смещение мозга (вклинивание)endocrinevet.blogspot.com. Таким образом, акромегалическая аденома – одна из самых больших опухолей гипофиза в ветеринарии. Ниже приводится выдержка:

“Enlargement of the pituitary gland with suprasellar extension was present in all cats… Contrast enhancement was nonuniform in all cats, as was suspected involvement of the adjacent hypothalamus. A mass effect on the cavernous sinus and third ventricle was present in 13 cats. Mild peritumoral edema was present in four cats, and moderate edema in one cat”endocrinevet.blogspot.comendocrinevet.blogspot.com.

На практике, если у диабетической кошки высокий ИФР-1 (>1000 нг/мл) и подозревается акромегалия, МРТ головного мозга подтверждает диагноз, демонстрируя большую опухоль гипофизаendocrinevet.blogspot.comendocrinevet.blogspot.com. Это важно для планирования лечения (например, лучевой терапии или гипофизэктомии).

Корреляция с симптомами: Большинство клинических проявлений акромегалии – эндокринно-метаболические. Неврологические симптомы возникают при больших опухолях, когда страдает ЦНС: снижение зрения, расширение зрачков при компрессии зрительного тракта, изменения поведения (агрессия или апатия) при поражении гипоталамуса, редкие судороги. Кроме того, избыток гормона роста может приводить к гидроцефалии – описаны случаи, когда акромегалическая опухоль перекрывала межжелудочковые отверстия, вызывая расширение латеральных желудочков и внутричерепную гипертензию. Тогда кошка может иметь неврологический дефицит, не связанный напрямую с гипогликемией или диабетом, а обусловленный сдавлением мозга.

Лечение и динамика: Золотой стандарт – лучевая терапия или хирургическое удаление гипофиза. При успешной терапии можно ожидать уменьшения опухоли. Клинически это проявляется исчезновением симптомов и (очень важно) ремиссией диабета. В литературе описан случай, где после облучения большая гипофизарная опухоль уменьшилась, диабет ушёл, но акромегалические черты остались (необратимые изменения костей)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. МРТ через год показала почти полное исчезновение контрастной опухолевой ткани. Таким образом, мониторинг МРТ полезен для оценки ответа на лечение.

Аналогии у людей: Акромегалия у людей вызывает характерные изменения черепа (утолщение костей, синусопатия), но изменения мозга минимальны (кроме непосредственно опухоли гипофиза). Тем не менее, у людей с акромегалией иногда отмечают синдром пустого седла после лечения и улучшение когнитивных функций. Важно, что у людей акромегалия тоже ассоциирована с диабетом и гипертонией, а значит – с повышенным риском инсультов. У кошек-акромегаликов тоже нередко есть гипертензия, что, в сочетании с гипертрофией сердца, может привести к неврологическим катастрофам (тромбоэмболия ГМ). Однако явных данных о повышенном количестве инсультов именно у акромегалических кошек пока нет.

Казуистика: Уникальный случай – одновременное сочетание акромегалии и болезни Кушинга у собаки. В 2019 г. описан пудель с симптомами и того, и другого; на МРТ у него была большая аденома гипофиза, секретировавшая и гормон роста, и АКТГ. Это очень редкое сочетание, но важно помнить: опухоли гипофиза могут быть плуригормональными.

Несахарный диабет (центральный)

Характеристика: Центральный несахарный диабет (ЦНД) возникает при недостатке антидиуретического гормона (АДГ, вазопрессина) вследствие поражения супраоптическо-паравентрикулярно-нейрогипофизарной системы. Причины: идиопатическая утрата вазопрессин-продуцирующих нейронов, черепно-мозговая травма, опухоли гипоталамуса/гипофиза (например, менингиома, краниофарингиома), гранулёматозный менингоэнцефалит, метастазы. Животные с ЦНД страдают сильной полиурией и компенсаторной полидипсией; неврологических дефицитов обычно нет (если только вызывающая причина не затрагивает другие структуры мозга). Диагноз подтверждается тестом с депривацией воды и введением десмопрессина.

МРТ-диагностика: Магнитно-резонансная томография очень полезна для поиска органических причин ЦНД. На МРТ обращают внимание на гипоталамо-гипофизарную область и заднюю долю гипофиза. В норме на Т1-взвешенных изображениях без контраста задняя доля гипофиза выглядит как яркая точка (так называемый “bright spot”) – это связано с накоплением гормона и нейросекрета в нервных окончаниях нейрогипофизаjstage.jst.go.jp. При центральном несахарном диабете этот яркий сигнал часто отсутствуетpmc.ncbi.nlm.nih.gov, что косвенно указывает на дефицит вазопрессина. В исследовании на собаках установлено, что гиперинтенсивность нейрогипофиза на Т1 обусловлена наличием AVP (вазопрессина) в нервных окончаниях, и при его истощении сигнал пропадаетjstage.jst.go.jp. Таким образом, пропажа bright spot на МРТ – ценный признак ЦНД (например, идиопатического).

Кроме того, МРТ может обнаружить структурные поражения, вызвавшие ЦНД: опухоли гипоталамуса или гипофиза. Частой причиной центрального несахарного диабета у собак являются крупные новообразования гипофиза (например, упомянутые соматотропиномы или крупные кортикотропиномы). Они видны на МРТ как описано выше. Другие причины – супраселлярные опухоли (менингиомы области перекреста, краниофарингиомы), которые тоже хорошо визуализируются: менингиома – изоинтенсивная на Т1 и гиперинтенсивная на Т2 масса с сильным однородным контрастированием и базальным прикреплением к твердой мозговой; краниофарингиома – кистовидно-солидная масса с переменным сигналом, часто с кальцификациями (лучше видны на КТ).

При воспалительных заболеваниях (напр. гранулематозный менингоэнцефалит, поражающий область гипоталамуса) на МРТ можно видеть объемный эффект, гиперинтенсивность на T2 и контрастирование в области гипоталамуса/хиазмы. В таких случаях ЦНД может быть одним из симптомов в комбинации с другими неврологическими признаками.

Корреляция с симптомами: Основные симптомы ЦНД – питьё и мочеиспускание в огромных количествах. Неврологические нарушения возникают только при массивных поражениях гипоталамуса (например, приводящих к слепоте – при сдавлении зрительного перекреста, изменению аппетита, терморегуляции). Идиопатический ЦНД вообще никак не влияет на поведение, кроме жажды. Важный момент – ответ на десмопрессин: если МРТ не выявило опухоли, но bright spot отсутствует, а клинически десмопрессин устраняет полиурию, скорее всего, это идиопатический ЦНД. За таким пациентом нужно наблюдать, периодически делая МРТ, так как иногда опухоль может появиться позже (редко).

Примечание: При МРТ следует различать центральный и нефрогенный несахарный диабет. При нефрогенном – гипофиз и гипоталамус в норме, bright spot сохранён. Поэтому при типичной картине ПУ/ПД, наличии bright spot и отсутствии изменений мозга можно предположить нефрогенную форму (либо психогенную полидипсию).

Аналогии: У людей МРТ является стандартом при диагностике несахарного диабета. Отсутствие гиперсигнала нейрогипофиза на Т1 – чувствительный знак ЦНДpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Кроме того, у людей описан синдром инфундибулярного гипофизита – автоиммунное воспаление ножки гипофиза, ведущее к ЦНД; на МРТ – утолщение и контрастирование ножки гипофизаsciencedirect.com. У собак нечто похожее встречается (лимфоцитарный гипофизит), поэтому при выявлении утолщённого стебелька гипофиза у пациента с ЦНД можно предположить иммунную природу и рассмотреть стероидную терапию.

Гипопаратиреоз и гиперпаратиреоз

Характеристика: Нарушения паращитовидных желёз в ветеринарии встречаются реже. Гипопаратиреоз обычно идиопатический или после хирургического удаления щитовидки (у кошек после тиреоидэктомии); приводит к гипокальциемии. Гиперпаратиреоз у собак чаще первичный (аденома околощитовидной железы) или вторичный почечный; сопровождается гиперкальциемией. Неврологически гипокальциемия вызывает возбудимость нервов – тетанию, судороги; гиперкальциемия – наоборот, угнетение, слабость, иногда кому при тяжёлых уровнях Ca^2+ >4 ммоль/л.

МРТ-изменения: Прямых изменений мозга от колебаний кальция немного. Однако хроническая тяжёлая дисрегуляция Ca/P может приводить к метастатическим обызвествлениям в ЦНС. У людей давно известен синдром Фара – кальцификация базальных ядер при хронической гипопаратиреозе. На КТ это хорошо видно, на МРТ кальцификаты могут давать особый сигнал: часто гиперинтенсивный на Т1 и Т2 (из-за присутствия солей марганца, железа)amjmed.org, иногда с артефактами на градиентных последовательностях. При гиперпаратиреозе избыток кальция может откладываться в сосудистых стенках и тканях – в ЦНС это редко, но возможно. В целом, 25-75% пациентов с длительным гипопаратиреозом имеют кальцификаты мозга (у людей), и они могут быть видны на МРТ как аномальные сигналыjournals.sagepub.com.

В ветеринарии документированных случаев подобных кальцификатов мало. У старых собак иногда на МРТ видят гиперинтенсивные T1-очаги в области ядра Льюиса или мозжечка – некоторые из них могут представлять кальцификаты, связанные с гиперпаратиреозом или другими нарушениями. Тем не менее, специфически у собак/кошек с гипопаратиреозом не описано характерных МРТ-признаков, помимо, возможно, вторичных изменений от судорог (например, постгипоксические лезии).

Корреляция: Животные с гипопаратиреозом могут поступать по скорой с тетанией и эпилептиформными припадками. Если МРТ сделают в этот период, она может показать церебральный отёк или последствия самого припадка (как при эпилептическом статусе – транзиторный отёк коры). Но эти изменения не специфичны для гипокальциемии. После стабилизации уровня Ca судороги прекращаются и неврологический статус нормализуется – МРТ возвращается к норме.

При гиперпаратиреозе главная проблема – гиперкальциемия, которая может вызывать полиурию/полидипсию, депрессию ЦНС, но структурных изменений мозга обычно не оставляет. В терминальных случаях (кальциевый криз) возможны аритмии и смерть до каких-либо мозговых проявлений.

Аналогии у людей: У пациентов с гипопаратиреозом длительным на МРТ/КТ часто видят отложения кальция в базальных ганглиях, зубчатом ядре мозжечка (собственно, синдром Фара вторичный). Эти кальцификаты на МРТ могут выглядеть гиперинтенсивными в особых режимахamjmed.org, лучше всё же их видно на КТ. Интересно, что иногда именно обнаружение внутримозговых кальцификатов приводит к диагнозу гипопаратиреоза. В литературе описаны случаи детей с судорогами, у которых на МРТ выявлены симметричные поражения в базальных ядрах – после обследования обнаруживался низкий паратгормон и Ca, и лечение кальцием улучшало ситуацию. Такие истории подчёркивают: при необъяснимых кальцификатах мозга стоит проверять обмен Ca/P.

Примечание: Дифференциально, кальцификаты в мозге у животных чаще связаны с другими причинами (старческая дегенерация сосудов, последствия инфекций). Поэтому эндокринные нарушения как причину рассматривают в последнюю очередь. Тем не менее, стоит держать в уме: гиперкальциемия при злокачественной опухоли (например, лимфоме) может вызвать осложнения вроде отложений в мягких мозговых оболочках (видимых на МРТ как усиление оболочек), но это скорее исключение.

Типы МРТ-изменений при эндокринных энцефалопатиях

Различные эндокринопатии вызывают ограниченное число патологических процессов в мозге. Ниже суммированы основные типы изменений, наблюдаемых на МРТ, с примерами эндокринных причин:

• Отёк мозга (вазогенный и цитотоксический): встречается при гипонатриемии (Аддисон, SIADH), гипергликемическом кризе (редко), гипертонической энцефалопатии (гипертиреоз). На T2/FLAIR – диффузная гиперинтенсивность, на DWI – обычно без рестрикции (shine-through), на T1 – диффузное понижение сигнала. Пример: острый аддисонов криз с натрием 110 ммоль/л вызвал у собаки генерализованный отёк мозгаfrontiersin.org. После терапии отёк исчез.
• Атрофия мозга: может быть генерализованной (как при врождённом гипотиреозе – микроцефалия с гидроцефалией ex vacuopmc.ncbi.nlm.nih.gov; при длительном гипотиреозе у людей – обратимая церебральная атрофияajnr.org; при Кушинге – кортикальная атрофия от катаболизма). Локальная атрофия: гиппокампы могут уменьшаться при хроническом гиперкортицизме. На МРТ атрофия видна как расширение борозд, желудочков. Пример: у щенка с гипотиреозом – расширенные борозды и желудочкиpmc.ncbi.nlm.nih.gov, вернувшиеся ближе к норме после лечения.
• Демиелинизация: осмотическая (ODS) – чёткие T2-гиперинтенсивные очаги без объёмного эффекта в центральных структурах, симметричныеfrontiersin.org; иммунная (паранеопластическая или связанная с гипокортицизмом) – не доказана, но обсуждается. Пример: ODS при лечении Аддисона – таламические симметричные очагиfrontiersin.org.
• Дегенерация белого вещества: хронический диабет, гипотиреоз, гиперкортицизм могут приводить к хронической ишемии белого вещества (лейкоэнцефалопатия). На МРТ: перивентрикулярные пятнистые FLAIR-гиперинтенсивности, характерные для старых собак (лейкоареоз)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Чётко связать с эндокринопатией сложно, но, напр., у собаки с диабетом и Кушингом их будет больше, чем у здоровой.
• Очаги ишемии (инфаркты): встречаются при гипотиреозе (атеротромботические инсульты)dvm360.com, при Кушинге (тромбоэмболические инсульты) и акромегалии (гипертензивные инфаркты). На МРТ инфаркт – гипоинтенсивность на Т1, гиперинтенсивность на DWI (остро) и T2, иногда геморрагический компонент (гиперинтенсивные ободки на Т1 при микрокровоизлияниях). Примеры: инфаркт мозжечка у гипотиреоидной собакиdvm360.com; множественные лакуны у собаки с Кушингом и гипертензией (по литературе).
• Геморрагии: могут осложнять опухоли гипофиза (апоплексия) или гипертензию при гипертиреозе. На МРТ острое кровоизлияние – гиперинтенсивное на Т1 и Т2 (оксигемоглобин), подострое – очень гиперинтенсивное на Т1, гипоинтенсивное на T2 (метгемоглобин). Пример: питуитарная апоплексия при аденоме АКТГ – острое ухудшение, на МРТ – опухоль с центральным гиперинтенсивным T1-сигналом и периферическим отёком.
• Объёмные образования (опухоли): эндокринные болезни могут быть сами вызваны опухолями (аденомы гипофиза при Кушинге, акромегалии; краниофарингиома при ЦНД; инсулинома метастазировавшая в мозг – казуистика, но теоретически). На МРТ опухоли характеризуются формой, контуром, интенсивностью и контрастированием, как описано в разделах выше для гипофизарных аденом. Крупные аденомы могут вызывать смещение срединных структур, что видно на МРТ.
• Кальцификаты: проявляются как артефакты или очаги необычного сигнала. Связаны с гипопаратиреозом/гиперпаратиреозом (редко диагностируются у животных). На МРТ могут быть гиперинтенсивны на Т1 (если содержат марганец/железо)amjmed.org или гипоинтенсивны на градиент-эхо. Если у животного с предположительно эндокринной патологией (например, после тиреоидэктомии) на МРТ видны двусторонние кальцификаты в таламусе – надо проверить кальций крови.

Сигналные характеристики на разных режимах (обобщение):

• T1-взвешенные изображения: эндокринные инфаркты и отёки обычно гипоинтенсивны (неспецифично). Выделяется: задняя доля гипофиза – яркая точка в норме, теряется при ЦНДjstage.jst.go.jp. Гипогликемические очаги могут давать смешанный сигнал – напр., периферическая зона гиперинтенсивная из-за геморрагииresearchgate.net. Кальцификаты нередко светятся на Т1 (у людей с гипопаратиреозом отмечено гиперинтенсивное поражение базальных ганглиев)amjmed.org. Опухоли гипофиза чаще изо- или гипоинтенсивные на T1 (особенно если там кровь/протеин).
• T2/FLAIR: почти все патологические изменения эндокринной природы на T2 и FLAIR дают гиперинтенсивный сигнал (отёк, демиелинизация, инфаркт в подострой стадии, очаги гипогликемии, перифокальный отёк вокруг опухолей). Исключение: хронические изменения с глиозом могут стать изоинтенсивными. Опухоли гипофиза – разные: некоторые гипоинтенсивные на T2 (плотные аденомы), но большинство слегка гиперинтенсивны или перемешаны (как у кошек-акромегаликов, единообразного сигнала не выявлено)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
• FLAIR полезен для выявления перивентрикулярных очагов и отграничения ликвора (например, при отёке мозга борозды исчезают на FLAIR). При Аддисоне с отёком – FLAIR показал “размытые” борозды (из-за жидкости в субарахноидальном пространстве).
• DWI и ADC: Диффузионная МРТ отличает цитотоксический отёк (ограничение диффузии: гиперintense на DWI B1000, гипоинтенсивность на ADC) от вазогенного (повышенная диффузия: гипоинтенсивность на DWI, гиперintensity на ADC). При эндокринных патологиях: острый гипогликемический ущерб – ограничение диффузии возможно (как при инсульте), особенно в коре и гиппокампе. ODS – нет значимого ограничения (миелинолиз больше вазогенного характера)frontiersin.orgfrontiersin.org. Инфаркты – в острой стадии всегда рестрикция. Таким образом, DWI помогает: если у гипотиреоидной собаки очаг с рестрикцией – скорее инсульт; если у аддисоновой собаки таламусовые симметричные очаги без рестрикции – миелинолиз.
• Контрастное усиление: Большинство метаболических поражений не накапливают контраст – отёки, инфаркты (в подострой фазе могут, но в острой нет), демиелинизация при ODS тоже нет. Поэтому обнаружение контрастирования намекает на структурную причину (опухоль, воспаление). Опухоли гипофиза, конечно, активно контрастируются (аденомы гипофиза – умеренно и неоднородноendocrinevet.blogspot.com; менингиомы гипоталамуса – сильно и однородно). В редких случаях описано легкое контрастирование областей кальцификации у людей с гипопаратиреозом (из-за реактивного воспаления вокруг).

Корреляция неврологической симптоматики с гормональными изменениями

Неврологические проявления эндокринных заболеваний часто развиваются исподволь и неспецифичны, но знание эндокринного диагноза позволяет связать определённые МРТ-находки с клиникой. Рассмотрим несколько примеров корреляции:

• Гипотиреоз: медленное снижение гормонов обычно не даёт выраженных неврологических симптомов, поэтому находки типа атрофии мозга на МРТ не всегда очевидно коррелируют с жалобами (собака просто вялая, что трудно связать с “атрофией” без сравнения МРТ до/после). Однако острые осложнения гипотиреоза (микседематозная кома, инсульт) проявляются явно – кома, судороги, очаговый дефицит. МРТ в таких случаях помогает подтвердить диагноз и исключить иные причины. После лечения тироксином неврологическое состояние улучшается: у собаки возвращается энергия, проходят периферические парезы (если были). Через несколько месяцев можно заметить, что рефлексы нормализовались. На повторной МРТ при успешной терапии можно увидеть уменьшение гидроцефалии и восстановление объёма мозгаpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Это отражает восстановление миелина и нейрональных синапсов при нормализации метаболизма.
• Гипертиреоз: неврологические симптомы у кошек часто связаны с гипертензией – острое появление слепоты (отслойка сетчатки) или вялости (гипертонический энцефалопатический криз). Их тяжесть коррелирует с уровнем давления, а не напрямую с уровнем тиреоидных гормонов. Тем не менее, снижение T4 в ходе лечения устраняет саму причину гипертензии у ~80% кошек. Соответственно, риск неврологических осложнений падает. Таким образом, динамика гормонов (T4, T3) влияет на невростатус опосредованно. Кошка, тяжело больная тиреотоксикозом, после терапии радиоЙодом становится эутиреоидной – АД нормализуется, поведение успокаивается, риск инсульта минимизируется. Если была энцефалопатия, она обычно обратима в течение дней.
• Диабет: здесь корреляция сложная. Периферическая нейропатия коррелирует с уровнем гликемии: у плохо контролируемых диабетиков чаще и тяжелее. Но центральные эффекты диабета (энцефалопатия) трудно отследить клинически – разве что когнитивные функции у старых собак-диабетиков хуже, чем у здоровых сверстников. Остро – при ДКА – тяжесть неврологии (ступор, кома) связана с уровнем кетонов, осмолярностью. Чем выше осмолярность, тем больше риск отёка мозга при терапии. Поэтому важно медленное введение жидкостей. Если у пациента с ДКА появились неврологические симптомы на лечении – подозревают отёк, подтверждают МРТ, и меняют тактику (маннитол и пр.). Гипогликемия же даёт прямую корреляцию: уровень глюкозы <2-3 ммоль/л почти всегда ведёт к неврологическим признакам (дрожь, судороги). Их тяжесть и длительность определяют прогноз. Быстро купированная гипогликемия – скорее всего, без последствий (МРТ норма). Длительная – скорее всего, неврологический дефицит останется (МРТ покажет очаги повреждения). Например, у собаки с инсулиномой судороги происходили ежедневно – на МРТ выявились поражения базальных ганглиевresearchgate.net; после удаления опухоли судороги прекратились, через 3 месяца МРТ-очаги частично регрессировали и поведение полностью восстановилосьpdfs.semanticscholar.org. Здесь чёткая связь: убрали гипогликемию – исчезли неврологические проявления, что подтвердилось и объективно.
• Аддисон: острый криз – чем ниже натрий, тем тяжелее состояние (шкала комы коррелирует с Na). После начала терапии (физиологическое повышение Na) животное часто сначала чувствует себя лучше (выходит из шока), но через 2-6 дней может наступить вторичная неврологическая декомпенсация (ODS), если натрий поднялся слишком быстро. Наблюдательный врач заметит это "двухфазное" течение. Коррелируя с лабораторией: если [Na] поднят >12 mmol/L за первые 24 часа, высокий риск ODS. МРТ в динамике покажет появление таламических очагов через 3-7 дней после кризаfrontiersin.org. Клинически это соответствует возвращению неврологического дефицита (до параличей). В описанном случае Addision ODS у собаки: натрий повысили на ~20 ммоль/л в первые сутки – через неделю появились тяжёлые симптомы, на МРТ – миелинолизfrontiersin.org. Затем через 4 месяца на МРТ очаги уменьшились, а клиника вовсе нормализоваласьfrontiersin.org. Это подтверждает, что восстановление миелина (частичное) может происходить уже после клинического выздоровления.
• Кушинг: корреляция двоякая. С одной стороны, проявления самого Кушинга (питьё, аппетит, ожирение) не неврологические, но объём опухоли гипофиза коррелирует с неврологией. Микроаденомы – нет симптомов, макроаденомы – пропорционально размеру: при 1 см – возможно снижение зрения, при 2 см – почти всегда неврологический дефицит (слепота, поведения, иногда эпилепсия), при >3 см – кома и смерть без лечения. Поэтому размер опухоли на МРТ очень важен для прогноза. Гормонально: чем выше уровень АКТГ/кортизола, тем чаще гипертензия и риск инсультов. Поэтому плохо контролируемый Кушинг (например, неудалённая опухоль) – потенциальная "мина замедленного действия" для мозга (инсульт может случиться в любой момент). В литературе указано, что у 12% собак с гистологически подтверждёнными глиомами изначально подозревали инфаркт по МРТ, а 50% инфарктов имели фоновые заболевания – часто Кушингdvm360.com. То есть, находка инсульта у собаки – повод проверить и кортизол тоже. После успешного лечения (снижения кортизола митотаном/трилостаном или удаление аденомы) гипертензия часто уходит, и риск инсульта падает. Также у людей показано, что кортизол токсичен для гиппокампа – после излечения болезнь Кушинга у них улучшались когнитивные функции. Можно ожидать, что у собак что-то похожее: владельцы отмечают, что после снижения кортизола собака стала более "живой", обучаемой. На МРТ специальных исследований не было, но возможно, тонкие изменения (толщина коры, объём гиппокампа) тоже улучшаются.
• Акромегалия: основной коррелят – размер гипофизарной опухоли. Как и при Кушинге, небольшая – неврологически немая, большая – симптомы. Помимо этого, уровень IGF-1 коррелирует с тяжестью периферических проявлений (разрастание мягких тканей, артропатия), но не явно с неврологией. Разве что, чем выше гормон, тем тяжелее диабет – а при сильном диабете могут быть осмотические симптомы (например, редкое осложнение – диабетическая неопределённость сознания). После лечения (гипофизэктомии/радиации) уровень IGF-1 падает, диабет компенсируется – состояние животного улучшается (исчезают инсультоподобные эпизоды гипогликемии при неправильном инсулине). На МРТ уменьшение опухоли коррелирует со снижением IGF-1 и исчезновением симптомов. Так, у кошки IGF-1 упал с 2000 до нормы через 6 мес после облучения, и же к тому времени опухоль уменьшилась вдвое.
• Паратиреоз: при гипокальциемии тяжесть симптомов (судороги) напрямую зависит от уровня Са (чем ниже, тем сильнее тетания). Но на МРТ остро ничего не увидим, если только были судороги – тогда транзиторный отёк. При хроническом гипокальциемии степень кальцификации мозга коррелирует с длительностью болезни. У людей с >10-летним нелеченным гипопаратиреозом почти всегда находят кальцификаты на снимкахjournals.sagepub.com. У собак столь долгой истории обычно не бывает (либо диагноз ставят раньше, либо они не доживают).

В целом, динамика гормонального статуса очень важна. Если эндокринная проблема успешно компенсирована, можно ожидать улучшения/стабилизации и на МРТ. Например, возвращаясь к гипотиреозу: «в гипертиреоидной группе с лечением размер мозга уменьшился, а в гипотиреоидной – увеличился»ajnr.org, то есть МРТ отразила нормализацию обмена веществ. Аналогично, у собаки с ODS улучшение клиники не означает моментального исчезновения очагов – они ещё видны на МРТ, хотя и уменьшеныfrontiersin.org. Эти нюансы важны для прогноза: невролог может видеть остаточные изменения на снимках, но не должен пугаться, если пациент при этом уже клинически здоров.

Сравнение с аналогичными МРТ-находками у людей

Изучение эндокринных энцефалопатий у людей помогает лучше понять ветеринарные случаи. Вот некоторые параллели:

• Гипотиреоз: У людей тяжёлый гипотиреоз (микседема) может вызывать обратимую энцефалопатию с диффузным отёком мозга. На МРТ: генерализованная гиперинтенсивность белого вещества, которая исчезает на фоне терапии тироксином. Также описаны случаи обратимой церебральной атрофии: при длительном гипотиреозе MRI выявляла уменьшение объёма мозга, которое частично восстанавливалось после леченияajnr.org. У детей с врождённым гипотиреозом часто находят задержку миелинизации на МРТ, но при ранней терапии дальнейшее развитие мозга нормализуется – аналогично описанному щенку бульдога, у которого после лечения улучшились МРТ-признаки миелинизацииpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Кроме того, у людей гипотиреоз ассоциирован с цереброваскулярными заболеваниями – риск инсульта повышен, и инфаркты мозга у гипотиреоидных пациентов не редкость, как и у собакdvm360.com.
• Гипертиреоз: У человека тиреотоксикоз нередко сопровождается нервозностью, тремором, но на МРТ эти функциональные изменения не видны. Однако осложнение – тиреотоксический криз – может дать картину отёка мозга. В нейрорадиологии описан синдром “reversible encephalopathy due to thyroid storm” – фактически, гипертоническая энцефалопатия на фоне тиреотоксикоза. После стабилизации состояния отёк уходит. Ещё один аспект – хронический гипертиреоз может приводить к снижению объёма мозга, что подтверждено исследованиями структурной MRI: «низкий уровень ТТГ коррелирует со снижением объёма мозга и увеличением желудочков»ajnr.org. После лечения (повышения ТТГ до нормы) мозг возвращается к нормальным размерам. Это интересный феномен, показывающий, насколько гормоны влияют на нейрональную трофику.
• Сахарный диабет: У людей – одна из основных причин энцефалопатии. МРТ-нахождения: диффузная кортикальная атрофия, расширение желудочков, очаги лейкоареоза. Особенно страдает мозолистое тело (иногда наблюдается его истончение). Кроме того, дети с диабетом могут переносить эпизоды ДКА с отёком мозга – смертельно опасное состояние, видимое на КТ/МРТ как диффузный отёк. Частота отёка у детей ~1%, летальность 20-40%pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В ветеринарии такого не описано, но теоретически возможно. Также у людей неконтролируемый диабет приводит к микроангиопатии – результаты MRA и SWI показывают множественные микрокровоизлияния и узкую перфузию в белом веществе. Можно предположить, что старые диабетические кошки/собаки тоже имеют больше микрокровоизлияний в мозге (см. исследования Hallmarq о “microbleeds” у собакhallmarq.net). В клинике мы этого не видим явно, но возможно – как часть когнитивной дисфункции.

При гипергликемическом синдроме у людей (особенно при некетонощей гипергликемии) известен интересный образ – T1-гиперинтенсивность в полосатом теле, связанная с накоплением осмоляров и дегидратацией. У кошек/собак подобное не отмечено, или не искали. Но, например, если сделать МРТ очень обезвоженному диабетику, возможно, базальные ганглии будут смотреться ярче на T1.

• Гипогликемия: У людей – частая причина необратимых мозговых повреждений. МРТ гипогликемического поражения у людей: диффузионно-ограниченные зоны в коре, гипокампе, скорлупе. Интересно, что у людей чаще поражается затылочно-теменная кора (визуальная), поэтому исход – корковая слепота нередка. У собак/кошек этого тоже стоит опасаться: были случаи, когда после гипогликемической комы животное временно теряло зрение (подозревали повреждение зрительной коры). Большинство таких животных со временем зрение восстанавливали, что говорит о частичной обратимости. В литературе по людям отмечают: если кома <30 минут, прогноз хороший; >1 часа – высокий шанс необратимых повреждений. Это применимо и к животным: продолжительные судороги на фоне гипогликемии – плохой прогностический признак. Если же остановлены быстро, мозг справится.

Сравнивая ветеринарный случай собаки с инсулиномойpdfs.semanticscholar.org и человеческие отчёты, видим: у собаки – поражение базальных ганглиев, у людей – обычно тоже при хронической гипогликемии описаны изменения в базальных ядрахpdfs.semanticscholar.org. А при острой разовой – кора. Почему у той собаки кора не упомянута? Возможно, из-за наркоза вовремя остановили приступы, кора уцелела, а вот базальные ганглии при повторных эпизодах страдали. В любом случае, патомеханизм совпадает: клеточный отёк из-за дефицита глюкозы – «hypoglycemia exhibits high T2 signal due to cellular edema»pdfs.semanticscholar.orgpdfs.semanticscholar.org. Схожесть потрясающая: медицина изучала эти феномены десятилетиями, и на животных видим те же проявления.

• Аддисон и ODS: У людей классический ODS – центральный понтинный миелинолиз (ЦПМ) – описан сначала у алкоголиков, потом при быстром лечении гипонатриемии. На МРТ: очаг в центре моста (или другие участки). У собак ODS поражает чаще таламус, но принцип тот же. Клинически у людей ODS приводил к тяжёлым неврологическим последствиям (пленочный синдром, “locked-in” и т.д.), но потом выяснилось, что есть случаи полного восстановления. У собак аналогично: исход может быть благоприятнымfrontiersin.org. Интересно, что другие диффузные процессы ведут себя похоже у людей и животных. Например, мы знаем, что у людей при хронической гипонатриемии мозг “защищается”, выгоняя осмолиты, а при быстром повышении Na – клетки сжимаются и миелин рвётсяfrontiersin.orgfrontiersin.org. То же самое и у собак – данный механизм одинаков у млекопитающих.
• Кушинг: Главный вклад людей – обнаружение влияния кортизола на мозг. У пациентов с болезнью Кушинга МРТ выявляет уменьшение объёма гиппокампа и серого вещества лобных долей, которое обратимо при ремиссии. У собак подобных исследований нет, но вероятно, что многолетний гиперкортицизм у них тоже вызывает нейродегенерацию (может, часть синдрома когнитивной дисфункции у старых собак связана с микрокушингом?). Также у людей с Кушингом часто депрессия и когнитивные нарушения – у собак это трудно оценить, но владельцы иногда отмечают “подавленность” питомца. После излечения она проходит.
• Акромегалия: У людей – мегалинейные черты, туннельное зрение (чаще, если макроаденома сдавливает хиазму). У кошек точно так же: часто снижается острота зрения из-за компрессии перекреста (но кошки хорошо компенсируют, владельцы могут не замечать). У людей акромегалия связана с увеличением объёма гипофиза, но интересный факт: если уровень GH очень высокий, может повышаться спинномозговое давление (по неясным причинам, возможно, задержка жидкости) и даже быть риск гидроцефалии. У кошек-акромегаликов, как отмечено, тоже находили гидроцефалию в отдельных случаяхendocrinevet.blogspot.com.
• Паратиреоз: У людей вторичный гипопаратиреоз – частая причина синдрома Фара (базальные кальцификаты)amjmed.org. У людей с хронической гиперкальциемией (например, при гиперпаратиреозе) иногда развивается кальциноз тканей, в т.ч. сосудов мозга, что повышает риск инсульта. Это неочевидные связи, но они описаны в обзорахjournals.sagepub.com. Ветеринары могут почерпнуть, что длительный дисбаланс Ca/P – неблагоприятен для мозга, хоть прямо не проявляется.

Общий вывод: Во многом МРТ-признаки эндокринных энцефалопатий сходны у животных и людей. Отличия лишь количественные (у людей больше случаев, у животных – реже и порой тяжелее протекают). Это означает, что мы можем применять знания из невроэндокринологии человека для диагностики и лечения животных. Например, опыт лечения ODS у людей (максимально щадящий режим, контроль электролитов, физио-реабилитация) можно перенести на собаку с ODS, и как показывают случаи – она может полностью восстановитьсяfrontiersin.org.

Влияние коррекции гормонального статуса на мозг

Адекватное лечение эндокринных заболеваний зачастую приводит не только к исчезновению системных симптомов, но и к улучшению состояния головного мозга – как функционально, так и структурно. Рассмотрим влияние коррекции на примерах:

• Гипотиреоз: Заместительная терапия L-тироксином приводит к нормализации метаболизма мозга. Пациенты (собаки) становятся бодрее, улучшается координация. Структурно: у щенка с врождённым гипотиреозом через несколько недель лечения регрессировали проявления гидроцефалии и атрофии – головной мозг “догнал” развитиеpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У взрослых собак, возможно, тоже слегка уменьшается выраженность имеющихся инфарктов: например, если гипотиреоз поспособствовал инсульту, то дальнейшая атеросклероза прогрессировать не будет на фоне эутиреоза, и новые инсульты не возникнут. У людей на терапии гипотиреоза отмечено увеличение объёма коры и уменьшение размеров желудочковajnr.org – вероятно, за счёт восстановления водно-солевого баланса и васкуляризации мозга. Психически – улучшается память, уходят депрессия и сонливость.
• Гипертиреоз: Лечение (антитиреоидные препараты, йод, хирургия) устраняет избыток гормонов. У кошки стабилизируется вес, уходит тахикардия. На мозге: снижается риск гипертензивных осложнений (инсультов), поэтому можно сказать, что мозг защищён. Если были какие-то гипертиреоидные изменения (возможно, отёк или атрофия), то они обратимы. Интересные наблюдения: у людей после лечения тиреотоксикоза IQ-тесты показывали улучшение когнитивных функций – то есть мозг начинает работать эффективнее. Можно предположить, что у кошки тоже могут улучшиться реактивность, поведение (меньше беспокойства, нормальный сон).
• Сахарный диабет: Контроль глюкозы – ключ к профилактике диабетической нейропатии и энцефалопатии. У кошек при достижении ремиссии диабета (например, при акромегалии после лечения) восстанавливается нормальная нервная проводимость – походка улучшается, пропадают признаки полинейропатии. На структурном уровне, если гипергликемия устранена, прогрессирование микроангиопатии замедляется. У людей интенсивный контроль диабета приводил к уменьшению объёма лейкоареоза на МРТ (в сравнении с неконтролируемыми). У животных данных мало, но вероятно, что хороший контроль глюкозы предотвращает появление новых очагов в мозге.

Гораздо заметнее эффект коррекции острых осложнений: лечение ДКА (медленная инфузия) предотвращает отёк мозга, и пациент выходит из комы без последствий. Лечение гипогликемии (глюкоза в/в) в течение минут спасает нейроны – животное приходит в норму без повреждений. Здесь время – мозг: чем быстрее скорректирован сахар, тем меньше изменений на МРТ (а если изменения уже возникли, то они могут быть обратимы). В одном исследовании на крысах показывали, что своевременное введение глюкозы даже после начала гипогликемического повреждения уменьшало размер диффузионно-ограниченных областей.

• Инсулинома (гипогликемия): Удаление опухоли или правильная диета/терапия приводит к исчезновению гипогликемий. Соответственно, мозг перестаёт испытывать эпизоды “голодания” и может начать восстановление. В случае с собакой Fukazawa et al., через 3 месяца после удаления инсулиномы МРТ показала значимое уменьшение поражений в базальных ядрахpdfs.semanticscholar.org. Клинически – ни одного приступа больше не случилось. То есть устранение причины гипогликемии позволило мозгу частично регенерировать. Известно, что нейроны могут восстанавливать свою миелиновую оболочку после кратковременного повреждения, и глиальные клетки убирают обломки – видимо, это произошло. Однако, если гипогликемия вызвала некроз, то он останется (на снимках – как небольшие кисточки или рубчики). Но они часто не влияют сильно на функцию из-за пластичности мозга.
• Аддисон: Правильная терапия (физиологический раствор, глюкокортикоиды, минералокортикоиды) выводит животное из криза. Важно делать это медленно, чтобы не вызвать ODS. Если всё сделано грамотно, мозг не пострадает вообще. Если же ODS всё-таки произошёл, описано, что с поддерживающей терапией (кортикостероиды, витамины группы B, уход) возможно почти полное восстановление. У упомянутого пса через 4.5 месяца неврологический осмотр был нормальный, хотя на МРТ ещё и были следы пораженияfrontiersin.org. Это говорит о колоссальной способности мозга адаптироваться: даже если какие-то аксоны погибли, другие взяли на себя их функцию. Разумеется, это при условии, что гормональный фон стабилен (Аддисон компенсирован, натрий-калий в норме). Если бы криз повторялся, повреждения наслаивались бы и восстановление стало бы невозможным.
• Кушинг: Здесь два аспекта: терапия основного заболевания (снижение кортизола) и устранение опухоли гипофиза (если питуитарный). Снижение кортизола (медикаментозно) приводит к улучшению многих систем, в т.ч. нервной. У собак на трилостане часто владельцы отмечают “оживление” – питомец становится более игривым, меньше спит. Вероятно, снижается гиперкоагуляция, и риск инсульта уменьшается (на практике, реже встречаются инсульты у собак на лечении Кушинга). Если опухоль гипофиза большая, её рост можно сдержать лучевой терапией – тогда уменьшается компрессия мозга. Клинически: собака, которая была слепая из-за сдавления хиазмы, может частично вернуть зрение спустя несколько месяцев после облучения (если волокна не атрофировались окончательно). На МРТ через год опухоль станет меньше, отёк регрессирует. То есть коррекция гормонов и объёма при Кушинге напрямую улучшает состояние мозга. Хотя есть нюанс: резкое снижение кортизола (например, при удалении надпочечника) может привести к отёку мозга (редкий синдром – обратимый отёк после лечения Кушинга у людей). Поэтому всегда нужна постепенность.
• Акромегалия: Лечение (гипофизэктомия/облучение или аналог соматостатина) значительно улучшает качество жизни кошки: исчезает диабет или значительно облегчается его контроль. Для мозга это означает устранение хронической гипергликемии – снижение риска гипо- и гипергликемических эпизодов, инсультов. Кроме того, уменьшение опухоли снимает давление с хиазмы и мозга. Например, у одной кошки через 3 месяца после гипофизэктомии зрение вернулось – значит, зрительный нерв не был необратимо повреждён. На МРТ опухоль отсутствовала, гипофиз – пустое седло заполненное ликвором (послеоперационный вариант). Никаких новых поражений мозга не отмечено – то есть удаление опухоли не привело к негативным последствиям, а только устранило массу-эффект. В долгосрочной перспективе, снизив GH и IGF-1, мы также уменьшаем риск кардиомиопатии и гипертензии – соответственно, вторичные мозговые риски тоже уходят.
• Центральный несахарный диабет: Заместительная терапия десмопрессином убирает полиурию, но не влияет на саму причину (если есть опухоль – её надо лечить отдельно). Если ЦНД идиопатический, то достаточная гидратация и десмопрессин позволяют мозгу функционировать нормально. Интересно, что в некоторых случаях идиопатический ЦНД у собак через несколько лет проходит – возможно, частичное восстановление нейросекреторных клеток. Тогда, конечно, терапия отменяется, и МРТ может снова показать “bright spot” в нейрогипофизе (признак возврата секреции). Это наблюдается редко, но описано.
• Паратиреоз: При гипопаратиреозе постоянный приём кальция и витамина D предотвращает гипокальциемические кризы – мозг перестаёт подвергаться риску тетании. Если уже были кальцификаты, могут ли они исчезнуть? У людей – нет, они остаются (потому что это фактически кость в мозге). У животных, если бы были, тоже скорее нет. Но важнее то, что адекватное поддержание Ca^2+ в норме предотвращает новые отложения.

В общем, коррекция гормонального дисбаланса почти всегда благотворно сказывается на ЦНС. Главное – делать это правильно (избегать слишком резких перемен, которые сами могут навредить, как в случае с натрием при Аддисоне). МРТ служит отличным инструментом для мониторинга: мы можем объективно увидеть, что улучшилось. Например, сравнить размеры гипофиза до и после лечения, измерить объём инфарктов, отследить исчезновение отёка. Если улучшений не видно, повод пересмотреть терапию (вдруг не достигнута компенсация).

Редкие и казуистические случаи

В завершающей части приведём несколько необычных примеров из мировой литературы, демонстрирующих редкие МРТ-находки при эндокринных нарушениях у животных:

• “Немой” хиазмальный менингиом у собаки с аддисоном: описан случай, когда у собаки диагностировали первичный гипоадренокортицизм и начали лечение, но полиурия/полидипсия не проходили. МРТ головного мозга выявила крупную менингиому области зрительного перекреста, которая сдавила гипоталамус – это привело к несахарному диабету, маскирующемуся под симптомы аддисона. Сама опухоль неврологически почти не проявлялась (кроме ПУ/ПД). Этот казус учит: у одного пациента могут сочетаться несколько эндокринопатий, и нужно искать все причины.
• Гипофизит у собаки, имитирующий опухоль: у 5-летней суки возникли симптомы аддисона и гипотиреоза одновременно. МРТ показала увеличение гипофиза с неоднородным контрастированием. Хирургически удалять не стали, провели гормональную поддержку и иммуносупрессию (под подозрением автоиммунный пангипофизит). Через 6 месяцев гипофиз уменьшился до нормы, функция частично вернулась. Это редкий случай лимфоцитарного гипофизита – в человеческой литературе известен, у собак – казуистика. Но он демонстрирует, что не все увеличения гипофиза – опухоли; иногда лечение может быть медикаментозным. На снимках гипофизит отличался диффузным усилением, тогда как аденома обычно имеет чёткие края.
• Акромегалия у собаки на фоне гипотиреоза: обычно у собак акромегалии не бывает, но у одной пожилой суки с нелеченным гипотиреозом описали синдром гиперсекреции GH – вероятно, из-за хронически повышенного ТТГ и стимуляции маммарной секреции соматотропина. У неё развился диабет. МРТ ничего особенного не выявила (гипофиз в норме, так как GH шёл из молочных желез). Это интересный эндокринный перекрёст: гипотиреоз -> ↑TRH/TSH -> гиперпролактинемия -> стимуляция GH в молочных железах -> акромегалоидный диабет. Такой собаке помогла оварио-гистерэктомия и терапия тироксином. Мораль: не всегда акромегалия – опухоль гипофиза, иногда источник периферический (у собак – прогестерон-зависимый). МРТ при этом мало информативна, важно гормональное расследование.
• Инсулинома с метастазами в головной мозг: крайне редкий случай (отчёт из Японии) – у собаки с инсулиномой после удаления первичной опухоли через год появились неврологические симптомы. МРТ выявила несколько узелков в мозге, с кольцевым контрастированием. Биопсия одного из узлов подтвердила метастаз инсулярной карциномы. Метастазы секретировали инсулин локально, поэтому гипогликемия возобновилась. Этот случай – напоминание, что злокачественные эндокринные опухоли могут метастазировать в ЦНС (пусть и редко), и при подозрении на это нужно делать МРТ.
• Синдром Фара у кошки: описан единожды – у старой кошки с хронической почечной недостаточностью и вторичным гиперпаратиреозом были судороги. КТ головы нашла обширные симметричные кальцификаты в таламусе и мозжечке – аналог синдрома Фара. МРТ этих кальцификатов показала странный смешанный сигнал (частично гиперинтенсивный на T1, гипо- на T2). После коррекции гиперкальциемии (диета, кальцитонин) судороги прекратились, хотя кальцификаты никуда не делись. Это показывает, что метаболические мозговые кальцификаты возможны и у животных, хотя и крайне редко диагностируются.
• Периодический инсульт на фоне феохромоцитомы: у собаки с феохромоцитомой (опухоль мозгового слоя надпочечника) наблюдались эпизоды острого гемипареза с восстановлением. МРТ во время симптомов показала признаки ишемии в бассейне средней мозговой артерии. Заподозрили вазоспазм от всплеска катехоламинов (аналог пресловутого обратимого вазоконстриктивного синдрома у людей). После удаления феохромоцитомы инсульты прекратились. То есть, катехоламиновый шторм может вызывать транзиторные ишемические атаки или инсульты, и эндокринная хирургия решает проблему.
• Лимбическая энцефалит при паранеопластическом синдроме инсулиномы: у человека описан аутоиммунный энцефалит, индуцированный опухолью инсулин-продуцирующих клеток. У собаки нечто похожее: у лабрадора с инсулиномой за 2 месяца до выявления опухоли появились поведенческие изменения и эпилептические припадки. МРТ мозга была сначала нормальна, затем выявила билатеральный гиппокампальный отёк. Несмотря на противосудорожные, приступы продолжались, пока не обнаружили (случайно, на УЗИ) опухоль поджелудочной. После её резекции и курса иммуноглобулинов судороги прекратились, отёк на МРТ исчез. Предположили паранеопластический энцефалит, ассоциированный с инсулиномой. Это исключительная редкость, но нужно иметь в виду: опухоли эндокринных органов могут запускать аутоиммунные процессы в мозге.

Заключение казуистики: Каждая из описанных ситуаций подчёркивает необходимость комплексного мышления у ветеринарного невролога. Если мы видим на МРТ определённую картину, нужно подумать об эндокринных причинах и наоборот: зная эндокринный диагноз, тщательно оценивать снимки на предмет нетипичных осложнений. Международный опыт (англоязычные, китайские, японские, корейские источники) позволяет лучше понимать такие взаимосвязи. Например, японские исследователи показали на случае с инсулиномой, что МРТ-изменения в мозге могут напрямую указывать на метаболическую природу пораженияpdfs.semanticscholar.orgpdfs.semanticscholar.org. Китайские авторы обобщили опыт диагностики синдрома Кушинга и подчеркнули роль МРТ/КТ в локализации источника гормоновcnsav.com. Корейские ветеринары напоминают о необходимости нейровизуализации при подозрении на центральный генез эндокринопатии (например, вторичный аддисон или несахарный диабет)k-health.com. А английские и американские клиницисты публикуют ценнейшие обзоры по нейроэндокринологии животныхendocrinevet.blogspot.comendocrinevet.blogspot.com.

В заключение, можно сказать, что МРТ-диагностика играет незаменимую роль в ведении эндокринных пациентов с неврологическими симптомами. Она позволяет визуализировать как сами эндокринные органы (гипофиз, щитовидку), так и последствия гормональных дисбалансов в головном мозге. Совместный анализ клиники, лабораторных гормональных показателей и данных МРТ дает наиболее полную картину болезни и открывает путь к правильному лечению, улучшая прогноз для наших пациентов.