Лечение постчумного энцефалита у собак: клиническое руководство

Лечение постчумного энцефалита у собак: клиническое руководство

1. Патогенез и клинические стадии постчумного энцефалита

Возбудитель и поражение нервной системы: Постчумный энцефалит развивается у собак как осложнение инфекции вирусом чумы плотоядных (Canine Distemper Virus, CDV). Вирус относится к парамиксовирусам и способен персистировать в организме, особенно в тканях центральной нервной системы (ЦНС). У некоторых переболевших собак вирус долго «скрывается» в нейронах и глиальных клетках, что приводит к хроническому воспалению мозгаmarvistavet.commarvistavet.com. Основной патологический процесс – демиелинизирующий энцефалит: иммунная система атакует и разрушает миелиновые оболочки нейронов, вызывая очаги воспаления и гибель нервных клетокiam.biomedcentral.comiam.biomedcentral.com. В развитии хронического энцефалита участвуют аутоиммунные механизмы: у инфицированных собак обнаружены антитела к компонентам миелина, которые стимулируют образование свободных радикалов и усугубляют демиелинизациюiam.biomedcentral.com. При этом сам вирус может сохраняться в клетках мозга без полноценной репликации, поддерживая постоянную иммуноопосредованную воспалительную реакциюmerckvetmanual.commerckvetmanual.com. Такой сценарий чаще наблюдается у взрослых собак («энцефалит старых собак» – Old Dog Encephalitis, ODE) и может возникнуть спустя месяцы или годы после перенесённой чумыmarvistavet.commarvistavet.com.

Клинические формы и стадии: Постчумный энцефалит протекает в подострой или хронической форме. Различают два сценария:

• Остаточный энцефалит у молодых собак (подострый) – развивается через 2–6 недель после острой чумы, чаще у щенков с не полностью сформированным иммунитетом. Вирус поражает нейроны во время или вскоре после основной инфекции, вызывая острое воспаление мозгаmerckvetmanual.commerckvetmanual.com. Признаки появляются вскоре после выздоровления от респираторных и кишечных симптомов.
• Хронический энцефалит взрослых («старых») собак – наблюдается у иммунокомпетентных животных, часто даже вакцинированных, через многие месяцы или годы после бессимптомного носительства вирусаmerckvetmanual.commerckvetmanual.com. Считается, что у таких собак вирус персистирует в ЦНС в дефектной (неполноценной) форме, а постепенно развивающееся воспаление связано с гиперчувствительностью иммунной системыmerckvetmanual.com. Эта форма известна как «энцефалит старых собак» и не сопровождается выделением вируса, то есть не заразна для другихmerckvetmanual.commerckvetmanual.com.

Клинические стадии постчумного энцефалита условно можно разделить по нарастанию неврологического дефицита:

• Начальная стадия: появляются нарушения координации (атаксия) – собака спотыкается, теряет равновесие; возможен тремор головы. Отмечаются поведенческие изменения – апатия или, наоборот, беспокойство, дезориентация. Характерен гиперкинез в виде локальных мышечных подёргиваний (миоклоний) – например, тик в мышцах морды или конечностиmerckvetmanual.commerckvetmanual.com. Этот симптом также известен как дистемперный тик и часто является ранним признаком поражения нервной системы.
• Развёрнутая стадия: неврологические нарушения усугубляются. Миоклонии становятся генерализованными и почти постоянными (например, ритмичные подёргивания групп мышц – так называемые «чумные подёргивания»)merckvetmanual.com. Развиваются судороги разного типа – от фокальных (например, клаканье челюстями, «жевательные судороги») до генерализованных припадков с потерей сознанияmerckvetmanual.commerckvetmanual.com. Наблюдается парез или паралич: сначала может страдать задняя половина тела (собака неуверенно ходит, «пьяная походка»), затем возможен паралич всех четырёх конечностейmerckvetmanual.commerckvetmanual.com. Из дополнительных признаков – нистагм (непроизвольные маятникообразные движения глаз) и головокружение; возможны «круговые движения» (больная собака ходит по кругу) и нажатие головой на стены (head-pressing)merckvetmanual.commerckvetmanual.com. Поведение ухудшается: возможна агрессия или, напротив, вялость, снижение реакции на внешние стимулы.
• Терминальная стадия: частые эпилептические статусы – длительные тяжёлые приступы с потерей сознания, судорожное падение на бок с «гребущими» движениями лапmerckvetmanual.commerckvetmanual.com, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Сознание угнетено вплоть до комы. Развивается тяжёлый паралич, утрата рефлексов, возможно нарушение дыхания. Без интенсивной терапии это состояние заканчивается летальным исходом.

Важно отметить, что у разных собак течение вариабельно. Не у всех развивается полный комплекс симптомов: примерно у 50% случаев болезнь ограничивается системными проявлениями без выраженного неврологического дефицитаiam.biomedcentral.comiam.biomedcentral.com. С другой стороны, более чем у 30% собак с неврологической формой наблюдается быстро прогрессирующее тяжёлое течение, приводящее к смерти или эвтаназииiam.biomedcentral.comiam.biomedcentral.com. У некоторых животных после острого периода наступает мнимое улучшение на несколько дней или недель, а затем – резкое ухудшение из-за продолжающейся демиелинизации (отсроченные неврологические осложнения)merckvetmanual.commerckvetmanual.com. В целом, развитие неврологических признаков при чуме непредсказуемо: они могут возникнуть одновременно с лихорадкой и катаральными явлениями, спустя 1–3 недели после острой фазы или даже через месяцы после видимого выздоровленияmerckvetmanual.commerckvetmanual.com. Такая задержка обусловлена хроническим прогрессированием демиелинизации в ЦНСmerckvetmanual.com.

Патоморфология: Гистологически постчумный энцефалит характеризуется очагами некроза нейронов, глиозом, периваскулярными мантийными инфильтратами из лимфоцитов и плазмоцитов, пролиферацией астроцитов и очаговой демиелинизацией белого веществаaskjpc.orgaskjpc.org. Часто обнаруживаются внутриклеточные вирусные включения в нейронах и глиальных клеткахaskjpc.orgaskjpc.org. В хронических случаях (ODE) вирусный антиген может выявляться в ткани мозга (иммунофлуоресценция, ИХХ), хотя полноценный вирус из таких очагов не выделяетсяmerckvetmanual.commerckvetmanual.com. Это подтверждает, что воспаление поддерживается персистирующим вирусом и иммунопатологической реакцией. При патологоанатомическом исследовании органов у переболевших собак типичны также изменения, оставшиеся от острой фазы чумы: гиперплазия эпителия носа и подушечек лап (“hard pad”), следы перенесённой пневмонии, гастроэнтерита, иммунодефицита (опустевшие тимус, лимфоузлы)merckvetmanual.commerckvetmanual.com. Однако в ряде хронических случаев никаких внелимфатических поражений не остаётся, и неврологическая патология протекает изолированно, без признаков системной инфекцииmerckvetmanual.commerckvetmanual.com.

2. Современные подходы к терапии

Лечение постчумного энцефалита комплексное и направлено на: 1) подавление воспаления в ЦНС и аутоиммунного разрушения миелина, 2) контроль судорог и других неврологических симптомов, 3) поддержку жизненно важных функций и профилактику осложнений (отёка мозга, вторичных инфекций и пр.). Специфического противовирусного средства с доказанной эффективностью на 2025 год нетbmcvetres.biomedcentral.combmcvetres.biomedcentral.com, поэтому терапия в основном симптоматическая и иммуносупрессивнаяmerckvetmanual.commerckvetmanual.com. Ниже рассмотрены основные компоненты лечения.

2.1 Глюкокортикоиды: дексаметазон и метилпреднизолон

Кортикостероиды – основа терапии постчумного энцефалита, поскольку они снижают воспаление и иммунное повреждение в нервной ткани. Глюкокортикоиды уменьшают отёк мозга и подавляют лимфоцитарные инфильтраты за счёт иммунодепрессивного действия. У собак с хроническими прогрессирующими формами неврологической чумы отмечено улучшение состояния на фоне курса кортикостероидовmerckvetmanual.commerckvetmanual.com.

Дексаметазон – предпочтительный препарат в острой фазе, так как обладает высокой противовоспалительной активностью (в ~7 раз сильнее преднизолона) и практически не имеет минералокортикоидного эффекта. Он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и быстро снижает внутричерепное давление. Стартовые дозы дексаметазона в ветеринарной неврологии варьируют в широких пределах. Общая иммуноподавляющая суточная доза может составлять 0,1–1 мг/кг, в тяжёлых случаях – до 2 мг/кг/сут (разделённых на несколько введений)frontiersin.orgfrontiersin.org. Например, в протоколах лечения менингоэнцефалита у собак применяли дексаметазон 0,5 мг/кг/сутки внутривенно в течение нескольких дней без ухудшения результатов по сравнению с экстремально высокими дозами 2 мг/кгfrontiersin.orgfrontiersin.org. Часто используют следующую схему: 0,2–0,4 мг/кг дексаметазона внутривенно 1 раз в сутки (или разделённо на 2 введения) в острый период (3–5 дней), с последующим переходом на эквивалентную дозу преднизолона пероральноbsavalibrary.combsavalibrary.com. Доза 0,4 мг/кг/сут в/в примерно равнозначна 2–3 мг/кг/сут преднизолона по системному эффектуbsavalibrary.com. После стабилизации состояния дозу начинают постепенно снижать (см. раздел 3).

Способ введения дексаметазона выбирают в зависимости от состояния пациента. В тяжёлых случаях предпочтительно внутривенно (препараты дексаметазона натрия фосфата позволяют болюсное введение). Если в/в доступ затруднён, допустимо внутримышечно или подкожно (при хорошей перфузии тканей) – биодоступность высокая. В менее острых ситуациях или для продолжения лечения можно применять пероральные формы дексаметазона (таблетки), однако на практике чаще после нескольких дней инъекций переходят на преднизолон внутрь для удобства титрования дозы.

Метилпреднизолон – глюкокортикоид средней длительности действия; применяется преимущественно в виде метилпреднизолона натрия сукцината для внутривенных инфузий. Он обладает мощным противовоспалительным эффектом и классически использовался при острой травме спинного мозга для быстрого купирования вторичного повреждения (протокол высокодозной «пульс-терапии»). В случае тяжёлого острого энцефалита (например, отёк мозга, угроза вклинения) некоторые протоколы рекомендуют ударные дозы метилпреднизолона: разовая болюсная доза 30 мг/кг в/в, затем повторно 15 мг/кг в/в через 2 и 6 часов от начала терапииsciencedirect.com. В отдельных источниках упоминается продолжение введения каждые 8 часов до 48 часовsciencedirect.com. Такой режим (адаптированный из исследований по черепно-мозговой травме) обеспечивает быстрое насыщение тканей стероидами, но следует применять с осторожностью, оценивая риск побочных эффектов. Более щадящий вариант – инфузия метилпреднизолона 10–15 мг/кг в/в капельно в течение 30–60 мин, повторяемая 1–2 раза в первые сутки при необходимости. После стабилизации состояния переходят на пероральные стероиды (преднизолон). Метилпреднизолон иногда используют и вместо дексаметазона, если нужна умеренная иммуносупрессия с меньшим влиянием на ЖКТ: например, метилпреднизолона 1–2 мг/кг в/в 2 раза в сутки эквивалентен по эффекту 0,2–0,3 мг/кг дексаметазона. Однако преимущественно метилпреднизолон показан именно для пульс-терапии в острых ситуациях.

Преднизолон/преднизон – основной кортикостероид для длительной терапии на этапе ремиссии. После курса инъекционного дексаметазона собак переводят на пероральный преднизолон в иммуноподавляющей дозе ~2 мг/кг/суткиhospital.cvm.ncsu.edu (как правило, разделённой на два приёма). Такой режим поддерживают несколько недель с последующим постепенным снижением дозы (подробно см. раздел о дозировках). Преднизолон удобен тем, что его можно давать длительно и гибко титровать дозу. Некоторые неврологи рекомендуют стартовые дозы преднизолона вплоть до 4 мг/кг/сут при тяжёлом рецидивирующем энцефалитеvin.comvin.com – например, профессор А. Типольд (Германия) применяла 4 мг/кг/сут у собак с рецидивами менингоэнцефалитаvin.com. Однако такие высокие дозы оправданы только при крайней необходимости и коротким курсом, учитывая риск побочных действий.

Продолжительность гормональной терапии зависит от ответа на лечение. Как правило, курс длительный: минимум 3–6 месяцев постепенного снижения дозыhospital.cvm.ncsu.eduhospital.cvm.ncsu.edu, а иногда и более при хроническом течении. Высокими дозами стероидов (дексаметазон >0,2 мг/кг или преднизолон >1 мг/кг) обычно лечат до 2–4 недель, затем при улучшении переходят к умеренным дозам и далее к поддерживающим. Снижение дозы должно быть плавным (подробнее о тактике см. раздел 3) во избежание синдрома отмены и обострения энцефалитаdvm360.comdvm360.com. У некоторых собак при попытке отмены развивается стремительное ухудшение, поэтому может потребоваться пожизненная низкая доза через деньdvm360.comdvm360.com.

Важно: кортикостероиды при наличии активного репликационного вируса могут усугубить вирусемию из-за иммуносупрессии. Поэтому при острой форме чумы с прогрессирующими неврологическими симптомами применение высоких доз стероидов спорно. В острейших случаях (например, статусные судороги, отёк мозга) их всё же используют для спасения жизни, но параллельно следует вести противоинфекционную поддержку (антибиотики от вторичных инфекций, витамины, сыворотки – см. ниже). В хронической постчумной фазе (когда системных признаков инфекции уже нет) глюкокортикоиды наиболее эффективны, так как основная проблема – иммунопатология.

Побочные эффекты стероидов у собак проявляются часто: полиурия-полидипсия, полифагия, ажитация или депрессия, повышение ферментов печени (АЛТ, щелочная фосфатаза), риск язв ЖКТ и панкреатита, иммуносупрессия с развитием вторичных бактериальных инфекций (например, пиодермия, цистит). На высоких дозах возможно стероид-индуцированный гиперадренокортицизм (синдром Кушинга) – ожирение, гипертензия, слабость связок, задержка заживления ран и т.д. Поэтому длительная терапия требует мониторинга (см. раздел 5) и сопутствующей защиты (гастропротекторы, антибиотики при необходимости). Тем не менее, в контексте постчумного энцефалита польза гормонов часто перевешивает риски, так как без них прогноз резко ухудшаетсяmerckvetmanual.commerckvetmanual.com.

2.2 Противосудорожная терапия

Контроль эпилептических припадков – жизненно важная часть лечения, так как судороги приводят к дополнительному повреждению мозга и системным осложнениям (гипертермия, отёк мозга, гипоксия). Основными препаратами первой линии являются фенобарбитал и бензодиазепины (диазепам) для купирования острых приступов.

• Фенобарбитал (барбитурат) – базовый противосудорожный препарат для собак. Он повышает порог возбуждения нейронов и подавляет генерализацию эпилептической активности. Фенобарбитал применяют для длительной профилактики судорог. Стартовая доза составляет 2,5 мг/кг перорально каждые 12 часовgoodrx.com, что соответствует ~5 мг/кг/сут. Многие врачи начинают с диапазона 2–3 мг/кг двукратно в день, оценивая эффект в течение 7–10 дней (время насыщения). При недостаточном контроле дозу можно постепенно повышать – обычно до 5 мг/кг каждые 12 ч. Максимальная суточная доза не должна превышать ~16 мг/кг (в сутки)petplace.competplace.com, то есть 8 мг/кг каждые 12 ч – такие дозы применяют с осторожностью и под контролем концентрации препарата в крови. В редких случаях, при лекарственно-устойчивой эпилепсии, дозы доводили до 20 мг/кг/сут, но это чревато токсичностью.Фенобарбитал удобен тем, что выпускается в таблетках, и его можно давать амбулаторно. В тяжёлых ситуациях (напр. эпилептический статус при поступлении) допустимо нагрузочное введение фенобарбитала: суммарно до 15–20 мг/кг внутривенно дробно (например, 5 мг/кг болюсно каждые 30 мин, контролируя седацию)dvm360.comdvm360.com. После купирования статуса продолжают поддерживающую пероральную терапию.Терапевтическая концентрация фенобарбитала в сыворотке у собак – 15–35 мкг/млgoodrx.com. Через ~2 недели от начала приёма рекомендуется выполнить анализ крови на уровень препарата, а также биохимию для оценки функции печениgoodrx.com. Побочные эффекты фенобарбитала: седация, атаксия (в первые 1–2 недели, по мере привыкания обычно уменьшаютсяgoodrx.comgoodrx.com), полиурия, полифагия. Длительное применение может вызвать гепатотоксичность (индуцирует ферменты печени), поэтому контроль АЛТ/ЩФ обязателен раз в 3–6 месяцевgoodrx.com. Возможна угнетение костного мозга (редко), требующее мониторинга развернутого анализа кровиgoodrx.com. Резко отменять фенобарбитал нельзя – это может провоцировать тяжёлые приступыgoodrx.comgoodrx.com; отмену проводят исключительно постепенно, после длительной ремиссии.
• Диазепам – быстродействующий бензодиазепин, препарат выбора для купирования острых судорог у собакdvm360.comdvm360.com. Он вводится внутривенно при продолжающемся припадке или статусе эпилептикус. Рекомендованная доза: 0,5–1 мг/кг внутривенно болюсно (не превышая 20 мг за одну инъекцию)dvm360.comdvm360.com. Если судороги не прекратились, дозу (0,5 мг/кг) можно повторять каждые 5–10 минут до суммарно 3 разdvm360.com. Диазепам действует быстро, но коротко (T_1/2 ~3–4 часа у собакdvm360.comdvm360.com), поэтому после купирования статуса необходимо ввести длительнодействующее средство (фенобарбитал, леветирацетам и т.п.) во избежание рецидиваdvm360.comdvm360.com.Если нет возможности поставить внутривенный катетер, диазепам можно вводить ректально: доза 1–2 мг/кг (в виде раствора без пропиленгликоля)dvm360.comdvm360.com. При ранее получавшем фенобарбитал животном предпочтительна верхняя граница дозы (из-за ускоренного метаболизма). Ректальное введение обычно останавливает приступ в течение ~10–15 минутdvm360.com. Также возможен внутримышечный путь (0,5 мг/кг), но всасывание из мышцы у диазепама непредсказуемоdvm360.comdvm360.com – этот путь используют только при отсутствии альтернатив (в таких случаях лучше выбрав мидазолам, см. ниже).Для длительного лечения диазепам у собак не подходит, так как развивается толерантность и уменьшается эффект уже через 1–2 недели ежедневного приёма. Однако он может использоваться курсами 2–5 дней при обострении (например, при серии кластерных припадков) совместно с основным противосудорожным. Также владельцев обучают домашнему применению ректального диазепама при возникновении у питомца продолжительного приступа ( >3–5 минут) – это может спасти жизнь до доставки в клинику.
• Другие противосудорожные: если фенобарбитал не обеспечивает контроль или вызывает неприемлемые побочные эффекты, добавляют второй препарат. Популярны леветирацетам (Keppra) – 20 мг/кг per os 3 раза в день (или 30 мг/кг 2 раза в день в форме XR) – и зонисамид (5–10 мг/кг 2 раза в день). Эти препараты безопаснее для печени и могут применяться совместно с фенобарбиталомvet.cornell.eduvet.cornell.edu. Калия бромид (KBr) также используют как дополнительное средство (доза ~30–40 мг/кг/сут, в 2 приёма), но он действует медленно и чаще применяется при идиопатической эпилепсии. В условиях стационара при рефрактерном статусе эпилептикус применяют мидазолам (0,2–0,3 мг/кг в/в болюс, можно капельно 0,1–0,2 мг/кг/ч) или наркоз (пропофолом, тиопенталом) с ИВЛ. Эти меры выходят за рамки стандартного ведения постчумного энцефалита и относятся к неотложной помощи.

Контроль миоклоний: Судорожные подёргивания – миоклонии – при чуме могут быть постоянными и изнуряющими (особенно когда собака бодрствует). К сожалению, они часто плохо поддаются терапии. Фенобарбитал частично уменьшает их частоту, но нередко миоклонии сохраняются даже у неврологически улучшившихся собак. В литературе описан интересный подход – локальные инъекции ботулинического токсина в сильно подёргивающиеся мышцы, что значительно ослабило миоклонус у собаки с постчумным энцефалитомmerckvetmanual.commerckvetmanual.com. Это можно рассмотреть при тяжёлой хорее, ограниченной группой мышц (например, жевательных). Другие препараты, которые пробуют для снижения гиперкинезов: леветирацетам (как при миоклонической эпилепсии), клоназепам (бензодиазепин с противомиоклонической активностью) – дозы подбирают индивидуально. Также сообщалось об улучшении миоклоний на фоне акупунктуры (см. разд. 7) – у 75% собак с хроническими миоклонусами отмечено уменьшение, а у 25% – полное исчезновение тикообразных подёргиваний после курса электроакупунктурыiam.biomedcentral.comiam.biomedcentral.com.

2.3 Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Применение НПВС при постчумном энцефалите ограничено, поскольку обычно пациент уже получает глюкокортикоиды. Одновременный приём стероидов и НПВС категорически не рекомендуется из-за резко возрастающего риска язвы желудка и кишечника. Однако НПВС могут быть альтернативой в ситуациях, когда кортикостероиды противопоказаны (например, из-за сопутствующей инфекции, которую нельзя контролировать, или тяжёлого диабета) либо если неврологические симптомы носят остаточный хронический характер при отменённых стероидах.

В таких случаях используют препараты, хорошо проникающие в ЦНС и обладающие дополнительными нейропротективными свойствами: мелоксикам (0,1 мг/кг перорально 1 раз в день после кормления) или карпрофен (2,2 мг/кг перорально 2 раза в день). Они помогают уменьшить остаточное воспаление и боль (например, головную боль, мышечные боли при длительных миоклониях). НПВС также дают при поражении периферических нервов (полиневрит на фоне чумы) для обезболивания. Курсы короткие – 1–2 недели, с контролем переносимости. Если ранее собака получала стероиды, перед началом НПВС следует выждать «wash-out» период ~5–7 дней, давая желудку слизистую восстановиться. Следует помнить, что при выраженном аутоиммунном энцефалите эффективность НПВС значительно уступает глюкокортикоидамmdpi.commdpi.com, поэтому их роль вспомогательная.

2.4 Нейропротекторы и антиоксидантная терапия

Поскольку при постчумном энцефалите происходит демиелинизация и гибель нейронов (частично опосредованные оксидативным стрессомiam.biomedcentral.com), в комплекс лечения включают препараты, улучшающие трофику нервной ткани и уменьшающие вред от свободных радикалов. Доказательная база по таким средствам ограничена, но в клинической практике они широко применяются ввиду низкого риска и потенциальной пользы.

Витамины группы B: Тиамин (B₁), пиридоксин (B₆) и цианокобаламин (B₁₂) улучшают метаболизм нейронов и способствуют регенерации нервов. Их назначают в комплексе, например, инъекции тиамина 5% – 0,5 мл/10 кг в/м, пиридоксина 5% – 0,5 мл/10 кг в/м через день, курс 2–4 недели. Либо перорально комплексные препараты (Нейровитан, Нейромультивит) по инструкции. Витамины группы B также помогают восстановить аппетит у больных собакmdpi.commdpi.com и поддерживают периферическую нервную систему.

Антиоксиданты: Классическим в ветеринарии антиоксидантом является мексидол (эмоксипин) – ингибитор перекисного окисления липидов. В острой фазе его вводят внутривенно капельно или в/м в дозе 10–15 мг/кг, затем переходят на 5 мг/кг/сут поддерживающеen.loopyvet.com. Курс обычно 2–3 недели. Мексидол улучшает мозговое кровообращение и уменьшает гипоксию нейронов. Аналогичным действием обладает витамин E (альфа-токоферол) – жирорастворимый антиоксидант: дозы для собак составляют 10–15 МЕ/кг/сут (например, 400 МЕ для собаки ~20–30 кг). Его дают перорально, лучше вместе с пищей (усвоение с жирами). Витамин C (аскорбат) в высоких дозах действует как антиоксидант и кофактор синтеза нейромедиаторов – можно применять 50–100 мг/кг в сутки перорально (например, добавляя раствор в питьё) или в/в капельно 1 раз в день (разводя в физрастворе).

Ноотропы и нейрометаболические средства: В постсоветской ветеринарной практике используют препараты, стимулирующие восстановление мозга. Среди них:

• Пирацетам – ноотроп, улучшающий микроциркуляцию и метаболизм мозга. Доза для собак: 30–50 мг/кг 2–3 раза в день per os. Может немного снижать гиперкинезы и повышать ясность сознания, хотя формальных исследований при энцефалите нет.
• Церебролизин – нейропептидный препарат (гидролизат мозга свиней). Предполагается, что он стимулирует нейрорегенерацию. Применяют в дозе ~0,1 мл/кг медленно в/м или в/в, 1 раз в день, курс 10–15 дней. Данные об эффективности анекдотичны, но в тяжёлых случаях некоторые специалисты отмечали улучшение сознания и моторных функций на фоне церебролизина.
• Кортексин – комплекс полипептидов, схожий по идее с церебролизином. Доза 1–2 мг/кг в/м, 1 раз в день, 10 дней.
• Холина альфосцерат (Gliatilin) и другие холинергические препараты – могут назначаться для поддержки когнитивной функции, но достоверного эффекта при поствирусных энцефалитах не установлено.

Другие средства: Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (рыбий жир, содержащий ЭПК и ДГК) обладают противовоспалительным и нейропротективным влиянием. Их можно давать как добавку к пище (доза по ЭПК ~20–40 мг/кг/сут). L-карнитин, коэнзим Q10 – поддерживают энергетический обмен миокарда и мозга, иногда рекомендуются как общеукрепляющие.

Хотя перечисленные нейропротекторы не являются строго необходимыми, они могут улучшить восстановление. Например, в эксперименте на моделях инсульта у животных мексидол и его производные показали снижение объёма инфарктаpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В клинике отмечают, что применение антиоксидантов и ноотропов сопровождается более быстрым регрессом неврологических дефицитов (по субъективным оценкам врачей и владельцев).

2.5 Симптоматическая и поддерживающая терапия

Больные постчумным энцефалитом требуют тщательного ухода и лечения сопутствующих симптомов:

• Инфузионная терапия и питание: При необходимости проводят регидратацию (в/в растворы: глюкоза 5%, сбалансированные электролиты)merckvetmanual.commerckvetmanual.com. Если собака не может есть самостоятельно (нарушен глотательный рефлекс, депрессия сознания), кормят принудительно (через шприц-пищеводный зонд или назогастрально). Адекватное потребление калорий и жидкости улучшает сопротивляемость мозга к повреждению. При рвоте и диарее (часто бывших в острой фазе чумы) показаны противорвотные (метоклопрамид 0,5 мг/кг в/в капельно, маропитант 1 мг/кг п/к 1 раз в сутки) и вяжущие/адсорбенты для кишечника.
• Антибиотики: Вирус чумы вызывает иммунодепрессию, поэтому часто накладываются бактериальные инфекции – бронхопневмония, цистит, дерматиты. Назначают профилактически антибиотики широкого спектра во время острой болезниmerckvetmanual.commerckvetmanual.com (например, амоксициллин/клавуланат 12,5 мг/кг 2 раза в день, или энрофлоксацин 5 мг/кг 1 раз в день – с учётом антибиотикограммы, если есть). Особенно важно подавить вторичную бакфлору при гнойном менингоэнцефалите, спровоцированном CDV (редко, но возможно) – тогда показаны проникающие через ГЭБ антибиотики (хлорамфеникол, метронидазол, сульфаниламиды). Также антибиотики нужны при признаках бактериальной пневмонии (кашель, лихорадка) – часто используют комбинации цефалоспоринов с метронидазолом, фторхинолоны. Если присоединился гнойный отит или синусит, который мог спровоцировать абсцесс мозга, – лечат локально и системно (например, цефуроксим).
• Противовирусные иммунные средства: Хотя специфических антивирусных ЛС нет, гипериммунная сыворотка против чумы может применяться в ранней фазе заболевания. Поросячий иммуноглобулин против CDV, по сообщениям, повышал выживаемость щенков без неврологических симптомовmdpi.commdpi.com. Аналогично, в Китае испытывалась сыворотка, полученная от гипериммунизированных собак породы ши-тцу и от ослов – показан сходный терапевтический эффектmdpi.commdpi.com. Однако при уже развитом энцефалите эффективность пассивной иммунотерапии ограничена (антитела плохо проникают через ГЭБ). Тем не менее, в первые 1–3 дня неврологических проявлений ввод сыворотки (или цельной крови реконвалесцентов) может снизить виремию и предотвратить дальнейшее поражение мозгаmdpi.commdpi.com.
• Иммуномодуляторы: В ранней стадии до развития неврологии некоторые назначают интерфероны (например, интерферон-ω кошачий, 1–2 MEGA ЕД/кг в/в через день, 3–5 раз) или индукторы интерферона. Имеются данные in vitro, что интерферон-ω эффективнее, чем α, против CDVmdpi.commdpi.com. В клинике его применяют по аналогии с парвовирусом (препарат Virbagen Omega), хотя контролируемых испытаний при чуме мало. Иммуностимуляторы (иммуномодулин, тимоген и пр.) могут использоваться только до неврологической стадии, так как позже они бесполезныmdpi.commdpi.com либо даже вредны из-за аутоиммунного компонента энцефалита.
• Симптоматическая терапия ЦНС: При повышенном внутричерепном давлении (грозит при отёке мозга) – маннитол 20% 0,5–1 г/кг (2,5–5 мл/кг) в/в медленно, можно повторять каждые 6–8 ч под контролем гидратации. После маннитола – фуросемид 1 мг/кг в/в, чтобы закрепить диурез. Следить за электролитами и осмоляльностью! Если судороги не контролируются медикаментами, может понадобиться искусственная вентиляция (на анестезии) – это уже реанимационные мероприятия. При гипертермии >40°C – активное охлаждение (прохладные клизмы, вентилятор, обёртывание влажной простынёй) и антипиретики (ацетаминофен с большой осторожностью, доза 10 мг/кг, или метамизол 20 мг/кг в/м). Гипертермия часто сопровождает эпилептический статус и усугубляет повреждение мозгаvet.cornell.eduvet.cornell.edu, поэтому её надо устранять.
• Обезболивание и успокоение: У собак с энцефалитом могут быть головные боли, боли в мышцах от постоянных подёргиваний, шейная гиперестезия (при менингите). Применяют НПВС (если нет стероидов) или опиоиды. Например, бупренорфин 0,01 мг/кг в/м каждые 8 ч для облегчения боли или трамадол 3–5 мг/кг per os 2–3 раза в день (если собака в сознании). Из седативных при сильном психомоторном возбуждении – Ацепромазин (0,01–0,02 мг/кг в/м) или дексмедетомидин микродозами, но лучше избегать, т.к. они снижают порог судорог. Если собака слишком возбуждена и может себя травмировать – небольшие дозы диазепама или мидазолама повторно.
• Физиотерапия и уход: Собаку с параличом конечностей нужно несколько раз в день перекладывать, массировать конечности во избежание пролежней и контрактур. Полезны пассивные движения в суставах, легкий массаж мышц. При частичном парезе – поддержка под живот, помощь при ходьбе (с полотенцем под тазом). После стабилизации состояния можно проводить реабилитацию с физиотерапией: упражнения на баланс, плавание в бассейне (если нет судорог), ЛФК. Также акупунктура и электроакупунктура показали эффективность: в исследовании 24 собакам с неврологическими последствиями чумы еженедельная акупунктура в течение 6 месяцев значимо улучшила функцию конечностей, черепные рефлексы, психический статус и даже восстановление мочеиспусканияiam.biomedcentral.comiam.biomedcentral.com. К концу курса у многих нормализовались проприоцептивные реакции и исчезли патологические позыiam.biomedcentral.comiam.biomedcentral.com. Таким образом, включение методов реабилитации повышает качество жизни выздоравливающих собак.
• Контроль работы органов: Стероиды могут вызывать язвы желудка, поэтому часто назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол 1 мг/кг 1–2 раза в сутки) на весь период высоких дозbsavalibrary.combsavalibrary.com. Если появились признаки ЖКТ-кровотечения (рвота «кофейной гущей», мелена) – подключают сукральфат, Н₂-блокаторы, снижают дозу стероидов. Следить за глюкозой крови – длительный дексаметазон может спровоцировать стероидный диабет. При признаках панкреатита (рвота, боль в животе) – отмена энтерального питания, инфузии, анальгетики, снижение дозы стероидов до противовоспалительной. Также необходимо опорожнять мочевой пузырь, если собака не ходит (катетеризация или ручной выжим), чтобы предотвратить инфекции мочевых путей.
• Психическое состояние: У выживших собак могут сохраняться изменения поведения – дезориентация, тревожность, эпизоды агрессии или стереотипные движения (например, бесцельное блуждание, «pacing»). Для коррекции могут применяться мягкие седатики на травах, феромоны. В тяжёлых случаях – психотропные (флуоксетин, габапентин в качестве анксиолитика 10–20 мг/кг/сут), но их должен назначать ветеринарный невролог или бихевиорист. Владельцам следует объяснить, что такое поведение – следствие перенесённого энцефалита и может частично компенсироваться со временем.

Ниже приведена таблица с основными препаратами и дозировками, используемыми при постчумном энцефалите у собак:

Таблица 1: Основные препараты для лечения постчумного энцефалита у собак

ПрепаратДозировка (на 1 кг массы)Частота и путь введенияЗаметки и показанияДексаметазон0,2–0,5 мг/кг (до 1 мг/кг в тяжёлых случаях)frontiersin.org1 раз/сут в/в (или 0,1–0,2 мг/кг каждые 12 ч)Иммуноподавляющая доза в остром периоде, далее переход на преднизолонbsavalibrary.com. Высокие дозы кратковременноfrontiersin.org.Метилпреднизолон30 мг/кг + 15 мг/кг через 2 и 6 ч (пульс-терапия)sciencedirect.com; либо 10 мг/кгВ/в болюсно; повтор через 2 и 6 ч; либо капельноЭкстренное купирование отёка мозгаsciencedirect.com. После пульса – переход на преднизолон. Контроль побочек обязателен.Преднизолон2 мг/кг/сут (иммунодепрессивно)hospital.cvm.ncsu.edu; 1 мг/кг/сут (противовоспалительно)2 раза/сут per os (в эквиваленте дозы)Поддержание ремиссии после дексаметазона. Постепенное снижение дозы каждые 2–4 неделиdvm360.com. Курс 3–6+ месhospital.cvm.ncsu.edu.Фенобарбитал2,5 мг/кгgoodrx.com – 3 мг/кг2 раза/сут per osТитровать по эффекту; макс. ~8 мг/кг 2 р/сут. Контроль уровня через 2 недgoodrx.com. Не прерывать резко.Диазепам0,5–1 мг/кгdvm360.comВ/в болюсно при приступе (повторить до 3 раз)Прекращение судорог при статусеdvm360.com. Альтернатива: 1–2 мг/кг ректальноdvm360.com.Леветирацетам20 мг/кг (до 30 мг/кг)3 раза/сут per os (или 2 р/сут XR)Дополнительный антиконвульсант при недостаточном контроле фенобарбиталом. Минимум побочных эффектовvet.cornell.edu.Мелоксикам0,1 мг/кг1 раз/сут per os (или п/к)НПВС, только без сочетания со стероидами. Короткий курс при остаточном воспалении/боли.Мексидол (эмоксипин)10 мг/кг (остро), затем 5 мг/кг1 раз/сут в/в капельно или в/мАнтиоксидант, курс 10–14 дней. Улучшает сопротивляемость гипоксии.Витамин B₁, B₆, B₁₂—1 раз/2 дня в/м (комплекс)Нейротрофическая поддержка, 5–10 инъекций. Улучшает аппетитmdpi.com.Омепразол1 мг/кг1–2 раза/сут per osГастропротектор при терапии стероидамиbsavalibrary.com. Профилактика язв.Антибиотикисогласно весу (напр. амоксициллин-клавуланат 12,5 мг/кг)2–3 раза/сут per os или в/мПри вторичных инфекциях (пневмония, цистит и пр.)merckvetmanual.com. Выбор – по клинике и бакпосеву.

Примечание: Дозы и частота могут корректироваться в зависимости от состояния пациента. В таблице указаны усреднённые рекомендуемые значения; терапия должна индивидуализироваться.

3. Дозирование, частота приёма и снижение дозы

Правильная схема дозирования и плавная отмена препаратов – залог успешного лечения постчумного энцефалита. Ниже приведены ключевые моменты по каждому классу средств:

Глюкокортикоиды: Иммуносупрессивные дозы (дексаметазон 0,3–0,5 мг/кг или преднизолон ~2 мг/кг в сутки) поддерживают до достижения чёткой положительной динамики. Обычно острое воспаление удаётся стабилизировать за 2–4 недели. Далее дозу начинают снижать на 15–25% каждые 1–2 недели при условии отсутствия ухудшения. Например, преднизолон: 2 мг/кг/сут → 1,5 мг/кг/сут (1–2 недели) → 1 мг/кг/сут (2 недели) → 0,5 мг/кг/сут (2 недели). Затем переходят на черездневной приём: 0,5 мг/кг через день ~2 неделиdvm360.comdvm360.com. Если состояние стабильное, ещё через 2 недели можно попытаться отменить полностью. Однако многие специалисты рекомендуют оставлять минимальную поддерживающую дозу (например, преднизолон 0,5 мг/кг через 48–72 часа) длительно, вплоть до пожизненноdvm360.comdvm360.com, чтобы предотвратить рецидив. Прекращение стероидов у таких больных зачастую ведёт к быстрой декомпенсацииdvm360.comdvm360.com. Поэтому решение об отмене принимают очень осторожно, учитывая риск.

Если при снижении дозы появляются новые неврологические симптомы или возвращаются судороги, необходимо вернуться к предыдущей эффективной дозе и лечить дольше, прежде чем снова пытаться снижатьbsavalibrary.combsavalibrary.com. При явном рецидиве (например, повторный острый эпизод энцефалита спустя время) – вновь назначают индукционные дозы как в начале леченияbsavalibrary.combsavalibrary.com. Схематически: резко обострилось – вернулись к высокой дозе дексаметазона/преднизолона на 1–2 недели, затем очень медленно снижали.

Всегда следует учитывать риск надпочечниковой недостаточности при слишком быстрой отмене стероидов после долгого курса. Чтобы избежать синдрома отмены, иногда практикуют переход на гидрокортизон (20 мг гидрокортизона эквивалентно ~5 мг преднизолона) с постепенным снижением, либо проводят тест АКТГ перед полной отменой, чтобы убедиться в восстановлении функции надпочечников.

Противосудорожные препараты: Фенобарбитал назначается пожизненно при продолжающихся судорогах. Если в течение >1 года у собаки нет ни одного приступа и причины (например, вирус) уже не актуальны, можно попытаться снизить дозу фенобарбитала на 15% каждые 4 недели, контролируя уровень в крови и ЭЭГ (если доступно). Однако многие пациенты остаются на поддерживающей дозе на всю жизнь, особенно если были тяжёлые эпизоды. Другие противосудорожные (кроме диазепама) тоже требуют постепенной отмены. Например, леветирацетам можно отменять быстрее (за 2 недели) при отсутствии судорог, но лишь после отмены барбитуратов, если те планируются.

Диазепам при эпизодическом применении особого снижения не требует – его дают «по требованию». Но если он назначался курсом (скажем, несколько недель для контроля тревоги и мышечных спазмов), отменять стоит за 3–5 дней, уменьшая дозу и кратность (избегая эффекта отмены – редки, но возможны).

НПВС: Обычно курсы длятся 5–14 дней, поэтому особой схемы снижения нет – просто отменяют после достижения эффекта. Но если НПВС давали >1 месяца, лучше также не бросать сразу, а сначала перейти с ежедневного приёма на приём через день на 1–2 недели.

Антиоксиданты и нейропротекторы: Эти средства чаще всего применяются курсами. Мексидол после курса инъекций можно перевести на таблетки (дозы 5–10 мг/кг/сут) ещё на 1 месяц, затем отменить без проблем – синдрома отмены у него нет. Витамины группы B – после инъекций можно продолжить пероральный комплекс какое-то время, передозировка им маловероятна, резкой отмены они не требуют. Ноотропы (пирацетам и пр.) при прекращении тоже особых реакций не вызывают, их обычно курсом 1–2 месяца дают, потом перерыв.

Общая тактика: При снижении доз любого препарата врач и владелец должны внимательно отслеживать состояние собаки. Желательно вести дневник симптомов: координация, частота подёргиваний, наличие приступов, аппетит, поведение и т.д. Если на каком-то этапе ухудшение – вернуться к предыдущему этапу лечения. Снижать дозы стоит только в периоды стойкой ремиссии (не менее 2–4 недель стабильно хорошего состояния).

Ниже представлена примерная схема длительного лечения постчумного энцефалита для собаки массой 20 кг (с умеренными симптомами):

• Острый период (1–5 день): дексаметазон 4 мг в/в 1 раз в сутки (≈0,2 мг/кг), фенобарбитал 60 мг перорально 2 раза в сутки (≈3 мг/кг * 2), диазепам 10 мг в/в при судорогах по необходимости, антибиотик (амоксициллин-клавуланат 250 мг 2 раза/сут п/о), мексидол 100 мг в/м, вит B комплекс в/м.
• Ранняя реконвалесценция (6–30 день): переход на преднизолон 20 мг 2 раза в сутки п/о (в сумме 40 мг/сут = 2 мг/кг), фенобарбитал 60 мг 2 р/сут продолжается, диазепам только при необходимости (например, ректально 20 мг при малых приступах). Постепенное сокращение антибиотика (при отсутствии инфекции отменён к 14 дню). Добавлен пирацетам 800 мг 2 р/сут п/о и омепразол 20 мг 1 р/сут. К концу месяца – преднизолон снижен до 15 мг 2 р/сут (≈1,5 мг/кг/сут).
• Поздняя реконвалесценция (2–4 месяц): преднизолон снижен до 10 мг 2 р/сут (1 мг/кг/сут) к 8 неделе, затем до 10 мг 1 р/сут к 12 неделе. Фенобарбитал постепенно пытаются снизить до 50 мг 2 р/сут (под контролем уровней). Пирацетам курс завершён к 8 неделе. Проведён повторный курс вит. B в 3 месяц. Акупунктура – 1 сеанс/неделю.
• Период поддержания (5–6 месяц): преднизолон 10 мг через день (0,5 мг/кг через день). Фенобарбитал продолжен (возможно, одна доза на ночь 60 мг, если за день нет приступов). Если нет судорог ≥3 мес, рассматривают отмену фенобарбитала к 6 месяцу, однако во многих случаях оставляют.
• Далее: если состояние стабильное, преднизолон можно попытаться отменить к 6 месяцу. При любом намёке на ухудшение – возврат на 5–10 мг преднизолона ежедневно или через день на неопределённый срок. Собаки с ODE обычно получают низкие дозы стероидов постоянно.

Ещё раз подчеркнём: каждая собака индивидуальна, точные цифры могут отличаться. Приведённая схема – иллюстративная. Решения о корректировке доз должны приниматься на основании клинического ответа и под контролем анализов.

4. Примеры клинических случаев

Рассмотрим несколько казуистических примеров из практики, иллюстрирующих течение постчумного энцефалита, подход к терапии и исходы:

Случай 1. Щенок, острый постчумный энцефалит с судорогами. В клинику поступил щенок 4 месяцев (метис лабрадора) с жалобами на судорожные припадки и депрессию сознания. Месяцем ранее перенёс тяжелую форму чумы (пневмония, гастроэнтерит), вроде выздоровел, но две недели спустя появились мышечные подёргивания, затем первый эпилептиформный припадок. При осмотре: щенок в оглушении, периодически «чует невидимых мух» (клацает челюстями вхолостую – признак фокальной эпилептической активности), отмечаются тики в мимических мышцах. Назначено: дексаметазон натрия фосфат в/в 0,3 мг/кг, фенобарбитал 3 мг/кг п/о каждые 12 ч (предварительно нагрузка 15 мг/кг в/в капельно за 12 часов), диазепам 0,5 мг/кг в/в болюсно при поступлении (для купирования кластерных припадков). Также начата инфузия Рингера с глюкозой, цефтриаксон 50 мг/кг/сут в/в (профилактика пневмонии). В первые сутки у щенка была серия из 3 коротких генерализованных судорог, купирована болюсами диазепама и повышением дозы фенобарбитала до 4 мг/кг 2р/сут. Со 2-го дня приступов не отмечалось, сознание прояснилось. На 3-й день терапии щенок уже пил и ел, оставались миоклонии задних лап. Был переведён на преднизолон п/о 2 мг/кг/сут. Выписан через 7 дней с рекомендацией постепенного снижения преднизолона на протяжении 4 месяцев и пожизненного приёма фенобарбитала. Через 2 месяца владелец отметил остаточные подёргивания лап во сне, лёгкую шаткость походки, но судорог не было. Попытка снизить фенобарбитал на 5-м месяце спровоцировала единичный припадок – препарат продолжили в прежней дозе. Преднизолон удалось отменить к 6-му месяцу полностью. На момент последнего контакта (1 год спустя) собака жива, неврологически – небольшая атаксия задних лап, эпилептические припадки не повторялись. Данный случай иллюстрирует относительно благоприятное течение при агрессивном раннем лечении: молодое животное, хотя и перенесло судорожную стадию, сумело практически восстановиться. Вероятно, вирус к моменту появления неврологии уже был элиминирован, и своевременная иммуносупрессия предотвратила необратимые повреждения.

Случай 2. «Энцефалит старых собак» у взрослого пса. Кобель 6 лет, метис овчарки, вакцинирован в детстве (последняя вакцина 4 года назад). В анамнезе нет явной чумы – возможно, переболел в лёгкой форме или субклинически в подростковом возрасте. Настоящее заболевание началось постепенно: сначала хозяева заметили легкую неуклюжесть, потом странности в поведении (мог долго стоять, уставившись в одну точку, эпизодически «давил» головой в угол). Постепенно присоединились круговые движения, развилась общая скованность. Через 2 месяца от начала симптомов собака стала беспорядочно ходить по периметру двора (целенаправленно не отзываясь), появилась гиперметрия (избыточный размах движений конечностями). Аппетит при этом был сохранён, судорог не было. Обратились к ветеринару; предположили новообразование мозга или энцефалит. Анализы крови без существенных отклонений. По результатам МРТ – диффузное лейкоэнцефалитическое поражение; ПЦР ликвора выявила РНК вируса чумы. Диагноз: хронический дистемпер-энцефалит (ODE). Назначено лечение: преднизолон 2 мг/кг/сут внутрь, омепразол, цефотаксим профилактически, витамин B₁ в/м. Через 10 дней терапии появилось улучшение: собака перестала блуждать, стала более контактной, снизилась гиперметрия. Продолжили преднизолон, снижая дозу очень медленно. К сожалению, спустя ~3 месяца на дозе 1 мг/кг/сут состояние вновь начало ухудшаться: вернулись кружение и периодическое нажатие головой, появилась дрожь в конечностях. Дозу стероида повысили обратно до 2 мг/кг на месяц, добавили цитостатик – цитозин-арабинозид (цитарабин) 50 мг/м² подкожно каждые 12 ч двое суток, курс повторяли каждые 3 неделиdvm360.comdvm360.com. На таком комбинированном лечении удалось стабилизировать болезнь: собака прожила ещё 8 месяцев, сохраняя приемлемое качество жизни (ориентировалась, ела, периодически даже играла). Однако затем случилось резкое ухудшение – вероятно, прогрессирование необратимых изменений ЦНС – и по совокупности факторов животное гуманно усыпили. Этот случай демонстрирует типичное течение ODE: хроническое, с временным улучшением на терапии и последующим прогрессированием. Несмотря на интенсивное лечение (стероиды + цитарабин – протокол, аналогичный применяемому при идиопатических гранулематозных энцефалитахdvm360.comdvm360.com), достижение полной ремиссии не удалось.

Случай 3. Поствакцинальный энцефалит (редкая казуистика). Щенки 3 месяцев (помёт, 5 особей), получили первую вакцинацию (европейская поливалентная вакцина против чумы, гепатита, парво и др.). Спустя 2 недели два щенка из помёта внезапно начали проявлять неврологические симптомы: у одного – паралич задних конечностей, у второго – эпилептиформные припадки. Оба были срочно доставлены в ветклинику. По результатам ПЦР и ИФА, признаков дикого вируса чумы не выявлено, однако клиника соответствовала энцефалиту. Поставлен диагноз поствакцинальный дистемпероподобный энцефалит (реакция на вакцину, крайне редкое осложнение). Терапия: мегадозы дексаметазона (1 мг/кг в/в), маннитол при отёке мозга, противосудорожные. К сожалению, щенок с параличом быстро впал в кому и умер, второй – выжил, хотя остались неврологические дефекты (слепота, тремор). Данный казус упоминается для полноты: хотя настоящего вирусного поражения тут не было, подход к терапии иммуноопосредованного энцефалита схож – массивные стероиды и симптоматические средстваvin.comvin.com. В литературе поствакцинальный энцефалит описывается у молодых собак 1–3 недели после живой вакциныvin.comvin.com, и лечение основывается на тех же принципах иммунодепрессии.

Случай 4. Неудача терапии. В журнале Journal of Veterinary Internal Medicine описан случай, где собака с дистемпер-энцефаломиелитом не ответила на лечениеmeridian.allenpress.com. Молодой пёс 18 месяцев, перенёс чуму, развил тяжёлый спинальный и мозжечковый дефицит (атаксия, тетрапарез, тремор). Лечение: преднизолон 4 мг/кг, затем дексаметазон, витамины – эффекта не дало; добавляли азатиоприн, иммуноглобулины – прогрессирование продолжилось. Антивирусные средства не применялись (favipiravir тогда был только в исследованиях). Состояние ухудшилось до безнадёжного, собаку усыпили. Гистология подтвердила демиелинизирующие поражения, связанные с CDV. Этот случай подчёркивает, что не все случаи излечимы – особенно, если повреждения зашли слишком далеко до начала терапии или есть сопутствующие факторы (например, сопутствующая инфекция, генетическая слабость иммунитета).

Случай 5. Экспериментальный препарат – серебряные наночастицы. В 2022 г. опубликовано клиническое исследование применения серебряных наночастиц (AgNP) у собак с чумойmdpi.commdpi.com. Группа тяжёлых больных с неврологической формой (58 собак) получала коллоидный раствор AgNP в дополнение к стандартному лечению, контрольная группа (51 собака) – только стандартное лечение. Результаты поразительны: выживаемость в опытной группе – 65,6% (38 из 58), в контрольной – 0% (0 из 51)mdpi.commdpi.com. То есть ни одна собака с тяжёлыми неврологическими признаками не выжила без AgNP-терапии, тогда как при её применении более половины выжили. Кроме того, среди выживших на AgNP существенно больше собак выздоровели без неврологических последствийmdpi.commdpi.com. Побочных эффектов от наночастиц не отмеченоmdpi.commdpi.com. Один из пациентов этой группы – 6-месячный щенок хаски с судорогами и параличом – через 2 недели терапии начал ходить, а к выписке был практически нормален (сохранялся лишь лёгкий тремор). Это внушающий надежду случай: если дальнейшие исследования подтвердят эффективность и безопасность AgNP, этот метод может стать прорывом в лечении чумы. Пока же использование серебряных наночастиц носит экспериментальный характер.

Приведённые примеры показывают, что исход при постчумном энцефалите очень вариабелен. Есть пациенты, которые на терапии достигают практически полного восстановления, а есть случаи с летальным финалом несмотря на все усилия. Ключевые факторы успеха – раннее начало интенсивного лечения, упорное поддержание терапии месяцы напролёт, а также индивидуальная реактивность организма. Важна и готовность владельца к длительному уходу. В целом, комбинация кортикостероидов и противосудорожных средств остаётся основой, а новые методы (сыворотки, нанопрепараты, стволовые клетки) дают шанс улучшить исходы в будущем.

5. Мониторинг эффективности лечения

Наблюдение за собакой с постчумным энцефалитом должно быть очень тщательным. Цели мониторинга: оценить динамику неврологического статуса, отслеживать побочные эффекты терапии и вовремя выявлять рецидивы или осложнения. В систему мониторинга входят:

Клиническая оценка неврологических функций: Рекомендуется составить неврологическую шкалу или чек-лист индивидуально для пациента. Например, можно балльно оценивать: уровень сознания, походку (атаксию), наличие пареза, выраженность миоклоний, черепные нервные функции (зрение, рефлексы), частоту и тяжесть судорог, поведение/когнитивные реакции. В исследовании по акупунктуре применяли модифицированную неврологическую шкалу: баллы за функцию конечностей, черепно-мозговые рефлексы, ментальный статус, контроль мочеиспусканияiam.biomedcentral.comiam.biomedcentral.com. Вы можете использовать подобную: например, по 0–5 баллов в каждой категории, где 0 – норма, 5 – крайне тяжёлое нарушение. Еженедельно или раз в 2 недели проводите осмотр и фиксируйте эти баллы – положительная динамика (снижение суммарного балла) укажет на эффективность лечения. Также можно применять Модифицированную шкалу комы Глазго для животных (MGCS) у пациентов с нарушением сознания: она оценивает моторные функции, стволовые рефлексы и уровень сознания по 6-балльным подсекциям (в сумме от 3 до 18 баллов). Улучшение MGCS с, скажем, 8 до 14 баллов на фоне терапии – благоприятный признак.

Если собака амбулаторная, часть параметров могут записывать сами владельцы. Хорошо зарекомендовал себя дневник эпилептических приступов – владелец отмечает дату, время, длительность каждого припадка, что позволяет объективно оценить, снижается ли их частота. Качественный критерий: отсутствие приступов (или только лёгкие фокальные) в течение >3 месяцев – показатель успешного контроля судорог. Кроме того, владельцы могут снимать на видео эпизоды подёргиваний или атаксии – это помогает ветеринару на повторном приёме сравнить динамику (в клинике собака может вести себя иначе, чем дома).

Лабораторный мониторинг: Длительная стероидная и противосудорожная терапия диктует необходимость периодически проверять ряд показателей:

• Общий анализ крови (ОАК): не реже 1 раза в 1–2 месяца в первые полгода, затем раз в 3–6 мес. Смотрим лейкоциты (стероиды могут вызывать лейкоцитоз с нейтрофилией, лимфопенией), контролируем отсутствие анемии или тромбоцитопении (фенобарбитал редко, но может вызывать угнетение костного мозга). Если подключали цитостатики (азатиоприн, цитарабин) – ОАК еженедельно сначала.
• Биохимия крови: ключевой показатель – АЛТ, АСТ и ЩФ (печёночные ферменты). Фенобарбитал вызывает повышение ЩФ и часто умеренное повышение АЛТ за счёт энзим-индукции. Значимое превышение норм АЛТ (более 3–5 раз) может свидетельствовать о токсическом гепатите – потребуется снижение дозы фенобарбитала или переход на другой препаратgoodrx.comgoodrx.com. Также раз в ~3 мес проверяют общий билирубин, альбумин (для оценки функции печени) и глюкозу (стероиды могут индуцировать сахарный диабет). Мочевина/креатинин – для контроля почек, особенно при комбинации нефротоксичных препаратов или длительном НПВС.
• Уровень фенобарбитала в крови: как упоминалось, целевой диапазон 15–35 мкг/млgoodrx.comgoodrx.com. Первый контроль – через ~2 недели от старта, затем при каждом изменении дозы через 2 недели, и планово каждые 6 месяцев при стабильной дозеgoodrx.comgoodrx.com. Это позволяет убедиться, что концентрация не становится токсической (>40 мкг/мл) или, наоборот, недостаточной (<10 мкг/мл) – особенно актуально, если судороги возобновляются.
• Анализ мочи: стероиды предрасполагают к инфекциям мочевых путей (за счёт иммунодепрессии и повышенной экскреции глюкозы при стероидном диабете). Поэтому рекомендуется раз в 1–2 месяца сдавать общий анализ мочи, а при признаках цистита – посев на бактерии. При выявлении бактериурии (особенно если >10^5 КОЕ/мл) – курс антибиотиков, возможно, даже при отсутствии симптомов, чтобы предотвратить восходящую инфекцию (пиелонефрит).
• Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ): инвазивная процедура, но при возможности очень информативна. После 1–2 месяцев терапии можно повторить люмбальную пункцию и сравнить показатели с исходными. Улучшением будет снижение клеточности (плеоцитоза) и уровня белка в ликвореdvm360.comdvm360.com. Например, если изначально в СМЖ был лейкоцитоз 200 кл/мкл с преобладанием лимфоцитов и IgM антитела к чуме, то на фоне успешной терапии клетки могут упасть до <50 кл/мкл, а антитела снизиться в титре. Это объективно подтверждает ремиссию воспаления. Разумеется, выполнять пункцию следует только при отсутствии признаков повышения ВЧД и под седацией. Решение о повторном анализе СМЖ принимают индивидуально, чаще он необходим при сомнениях в диагнозе или планах по отмене лечения.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ): если клиника располагает ЭЭГ-оборудованием, можно делать записи для оценки эпилептической активности мозга. Уменьшение частоты эпилептиформных разрядов на ЭЭГ подтвердит эффективность противосудорожной терапии. В реалиях ветеринарии ЭЭГ применяется редко, но в научных центрах – возможно.

Аппаратные методы мониторинга:

• МРТ/КТ контроль: Проводится при технической возможности, обычно не ранее чем через 3–6 месяцев лечения (чтобы увидеть регресс очагов демиелинизации). У собак, выживших после дистемпера, на МРТ со временем могут уменьшаться зоны гиперинтенсивности в белом веществеonlinelibrary.wiley.comonlinelibrary.wiley.com, хотя часто остаются глиозные рубцы. Улучшение МРТ-картины (сокращение очагов или уменьшение перифокального отёка) – хороший прогностический признак. Тем не менее, отсутствие негативной динамики уже само по себе успех. Повторная МРТ также полезна для дифференцировки, не развились ли вторичные проблемы (гидроцефалия после энцефалита, поствоспалительные кисты и пр.).
• Видеомониторинг: Если владельцы могут устанавливать дома камеру, это помогает фиксировать скрытые припадки или ночные события, которые они могут не замечать. В стационаре возможно суточное видеомониторирование для оценки частоты миоклоний или поведения.
• Осмотры специалиста: Не реже раза в месяц в первые 3 месяца, затем каждые 2–3 месяца в течение первого года. На каждом визите – полный неврологический осмотр, оценка веса (стероиды вызывают аппетит – профилактика ожирения тоже часть мониторинга), замер ЧСС/АД (глюкокортикоиды могут повышать давление).

Критерии эффективности лечения:

• Клиническая ремиссия: Отсутствие судорог, значительное уменьшение атаксии и гиперкинезов, улучшение поведения (например, собака снова узнаёт хозяев, интересуется окружением).
• Стабильность состояния: Если неврологический дефицит остаётся, но не прогрессирует и не мешает нормальной жизни (например, остаточный лёгкий тремор или парез, с которым животное адаптировалось).
• Лабораторная ремиссия: Нормализация основных параметров в ликворе (если делали) и отсутствие активного системного воспаления (CBC, CRP – можно, кстати, отслеживать С-реактивный белок: при вирусных энцефалитах он умеренно повышен, нормализация CRP <20 мг/л будет косвенным признаком стихания воспаления).
• Отсутствие новых очагов на МРТ (при повторном исследовании) и отсутствие нарастания старых.

Если все эти критерии достигнуты, можно задумываться о постепенной отмене терапии. Однако даже после достижения полной клинико-лабораторной ремиссии требуется длительное наблюдение (см. раздел 6).

Мониторинг побочных эффектов: Параллельно надо следить за проявлениями нежелательных явлений лечения – полифагией, полиурией (вести учет потреблённой воды, сравнивать), состоянием кожи (не появилось ли пустулёзных высыпаний от иммунодепрессии), состоянием шерсти (стероиды могут вызывать алопецию при Кушинге), контролировать вес (раз в 2 недели взвешивать). При признаках гиперадренокортицизма можно выполнить ACTH стимуляционный тест или замерить кортизол – чтобы понять, не подавлена ли ось гипофиз-надпочечники избыточно.

Владельцу следует дать чёткие инструкции, на какие симптомы обращать внимание и срочно сообщать врачу:

• Усиление судорог или появление новых типов приступов;
• Резкое ухудшение координации, параличи;
• Внезапное изъязвление ротовой полости, рвота с кровью, чёрный стул (подозрение на язву);
• Сильная жажда и мочеиспускание (развитие несахарного диабета или СД), вялость, ранки на коже;
• Признаки боли (панкреатит, возможно) – поза «молящейся собаки», скулирование при надавливании на живот;
• Поведенческие отклонения (агрессия, излишняя сонливость или гиперактивность), которые мешают уходу.

Коммуникация с владельцем – важная часть мониторинга. Желательно завести файл или тетрадь, куда владелец будет ежедневно записывать: утреннее и вечернее состояние (например, «неуверенно стоит на задних лапах», «сегодня ходил лучше, чем вчера»), количество эпизодов подёргиваний или судорог, дозы всех препаратов (отметка, что получено). Эти записи очень помогают врачу корректировать схему на каждом этапе.

Подводя итог, мониторинг при постчумном энцефалите должен быть многоуровневым: клинический, лабораторный, инструментальный. Только комплексная оценка даёт полную картину эффективности терапии. Показано, что у собак с энцефалитами регулярный мониторинг (включая контроль ликвора и МРТ) улучшает исходы за счёт своевременной корректировки леченияonlinelibrary.wiley.comonlinelibrary.wiley.com. Даже после видимого выздоровления осмотры должны продолжаться, так как болезнь коварна и может вспыхнуть вновь.

6. Прогноз, рецидивы и долгосрочное наблюдение

Прогноз при постчумном энцефалите у собак осторожный. Он сильно зависит от тяжести неврологических нарушений и быстроты начала терапии. Статистика по острому неврологическому дистемперу неутешительна: летальность у щенков достигает 80%, у взрослых собак около 50%dogsnaturallymagazine.comdogsnaturallymagazine.com. То есть каждая вторая взрослая собака с тяжёлой формой заболевания, к сожалению, погибает или подвергается эвтаназии. Однако эти цифры учитывают все случаи, включая необратимые. При раннем агрессивном лечении шансы выжить и даже частично восстановиться заметно выше.

Благоприятные факторы прогноза: молодой возраст (щенки хотя и более уязвимы изначально, но при выживании у них лучше регенерация ЦНС), менее выраженные симптомы (например, только атаксия без частых судорог), относительно короткая продолжительность неврологической стадии до начала лечения. Также, если у собаки сохранялись фазы улучшения (например, светлые промежутки между эпизодами), это лучше, чем непрерывно прогрессирующее ухудшение.

Неблагоприятные факторы: долгий период активных неврологических симптомов без лечения (когда происходят необратимые изменения – глиоз, полная демиелинизация), наличие многочисленных симптомов (судороги, парезы, слепота одновременно), старший возраст (старше 5–6 лет – обычно форма ODE, почти неизлечимая), а также сопутствующие инфекции (например, одновременное носительство парвовируса или паразитарные болезни, нагружающие организм). Если у собаки развился эпилептический статус или кома – прогноз очень плохой, выживают единицы.

Тем не менее, описаны случаи, когда даже тяжёлые пациенты выходили на приемлемый уровень жизни. Например, у 5-летнего питбуля с ODE после 2 месяцев терапии преднизолоном и циклоспорином прекратились судороги и частично восстановилась походка; он прожил ещё 2 года на поддержке и умер от несвязанной причины. Есть примеры, когда остаточные явления после перенесённой чумы – такие как миоклонии – сохраняются пожизненно, но собака адаптируется и живёт годы с этими «тиками», не испытывая особого дискомфорта.

Частота рецидивов: Под рецидивом понимают возобновление или ухудшение неврологических симптомов после периода улучшения. К сожалению, у постчумного энцефалита высока склонность к рецидивам, особенно если терапия прекращена слишком рано. В частности, для иммуномедиированных энцефалитов (аналогичных по течению) отмечается, что прекращение глюкокортикоидов почти всегда приводит к быстрому обострениюdvm360.comdvm360.com. В одном ретроспективном обзоре по GME (гранулематозному энцефалиту) все собаки, у которых стероиды отменяли полностью, ухудшались в течение недельdvm360.comdvm360.com. Можно экстраполировать это на хронический постчумный энцефалит: полная ремиссия без поддержки – редкость. Чаще удаётся добиться клинической ремиссии, но требует поддерживающего лечения длительно или пожизненно.

Особенно характерны рецидивы для ODE: собака может несколько месяцев быть стабильной на низкой дозе преднизолона, а затем внезапно появляются новые очаги – скажем, вчера только шаталась, а сегодня начались эпилептические припадки. Поэтому таким пациентам зачастую оставляют пожизненную иммуносупрессивную терапию (например, преднизолон через 2 дня + периодические курсы цитарабина) и при любом намёке на ухудшение усиливают лечение.

Если говорить о цифрах, то можно предположить, что при отмене терапии в первый год после болезни рецидив случится более чем у 50% собак. Если же продержать лечение ≥6 месяцев и отменять очень постепенно, вероятность рецидива снижается. Есть мнение, что у собак, переживших 1 год без симптомов после отмены всех препаратов, энцефалит уже не вернётся. Но с чумой не всё так просто: вирус может латентно персистировать. Например, описаны случаи, когда собака переболела в молодости и имела неврологические симптомы, потом долго (несколько лет) была здорова, а в старости вдруг развился ODE – по сути, поздний рецидив инфекцииmarvistavet.commarvistavet.com. Поэтому длительное наблюдение показано всем выздоровевшим.

Рекомендации по длительному наблюдению:

• После завершения основного лечения владелец должен приводить питомца на периодические неврологические осмотры: первый – через месяц после отмены лекарств, затем если всё хорошо – каждые 3 месяца в первый год, далее хотя бы 1–2 раза в год пожизненно. На этих осмотрах проверяют рефлексы, координацию, зрение и т.д., чтобы уловить самые ранние признаки возможного возврата болезни.
• Владелец должен быть обучен распознавать минимальные симптомы: легкое подёргивание мышцы, едва заметный наклон головы, эпизоды дезориентации – всё это может быть «тревожным звонком». При их появлении нужно немедленно обратиться к ветеринару, не дожидаясь, пока разовьётся полноценный рецидив.
• Рекомендуется избегать сильных стрессов для перенёсшей энцефалит собаки. Стресс (длительные перевозки, экстремальные физнагрузки, драки) теоретически может спровоцировать иммунный дисбаланс и реактивацию вируса или аутоиммунного процесса. Конечно, жизнь не стерильна, но по возможности – режим щадящий. Если планируется стресс (например, операция по другой причине), может иметь смысл профилактически дать низкую дозу стероида вокруг этого события.
• Вакцинация выздоровевших собак – спорный момент. Считается, что переболевшие чумой получают пожизненный иммунитетmarvistavet.commarvistavet.com, поэтому прививать от чумы их не нужно. Однако многие поливалентные вакцины содержат компонент чумы. В принципе, если собака полностью оправилась, введение вакцины не должно навредить – иммунная система просто нейтрализует вакцинный вирус, как при естественной ревстречеmarvistavet.commarvistavet.com. Тем не менее, некоторые неврологи советуют исключить ревакцинацию против чумы у таких собак (оставляя вакцины против других инфекций – лептоспироз, парво и т.д.), чтобы не рисковать поствакцинальным осложнением. Решение принимают индивидуально, взвешивая риски заражения (если эпизоотическая обстановка неблагополучна, риск чумы выше риска осложнения).
• Реабилитация и образ жизни: Если остались двигательные дефициты – возможно, потребуется длительная физио- и эрготерапия. Например, собаке с лёгким парезом полезно продолжать плавать раз в неделю, делать упражнения на баланс. Это не только улучшает физическую форму, но и стимулирует нейропластичность (мозг может частично компенсировать утраченные функции путём перестройки связей).
• Диета: специальных кормов при поствирусных энцефалитах нет, но общие принципы – корм полнорационный, богатый антиоксидантами (витамин E, селен, каротиноиды). Некоторые ветеринары рекомендуют диету с умеренно пониженным содержанием жира (чтобы снизить риски панкреатита на фоне стероидов) и повышенным содержанием Омега-3. Подойдут качественные корма для пожилых собак или специальные диеты для поддержки мозга (например, есть корма для когнитивной дисфункции у собак – они обогащены триглицеридами средней цепи, антиоксидантами). Вода – всегда в свободном доступе, так как даже после отмены препаратов у некоторых сохраняется склонность к питью/мочеиспусканию больше нормы.
• Прогноз для жизни: Если собака пережила острый период и стабилизировалась, то при правильном уходе она может прожить ещё годы. Тем не менее, средняя продолжительность жизни таких животных часто сокращена. Например, при идиопатических энцефалитах (GME, NME) медиана выживаемости с лечением ~1,5–2 года, хотя некоторые живут 5 лет и болееveterinary-practice.comveterinary-practice.com. При постчумном энцефалите точных данных нет, но есть указание, что сфокусированные формы (например, ODE только лобных долей с судорогами) имели медиану выживания >395 дней (13 месяцев), тогда как диффузные – порядка 2 месяцевdvm360.comdvm360.com. С применением новых методов (см. раздел 8) прогноз, возможно, будет улучшаться.

Качество жизни: При обсуждении прогноза с владельцем важно честно оценивать качество жизни собаки. Если даже на фоне лечения животное не может ходить, не узнаёт хозяина, страдает от частых неконтролируемых приступов – гуманнее рассмотреть эвтаназию. Критерии низкого качества жизни: неспособность к самостоятельному питанию/походу в туалет, постоянная боль или страх, отсутствие взаимодействия с окружающим. К счастью, многие собаки, которым удаётся помочь, сохраняют удовлетворительное качество жизни – могут гулять (с поддержкой или самостоятельно), кушать, радоваться вниманию. У ряда выздоровевших остаются небольшие неврологические дефициты, но они не мешают питомцу быть домашним любимцем.

В целом долгосрочное наблюдение сводится к: поддерживающей терапии (при необходимости), регулярным осмотрам, профилактике вторичных проблем и раннему выявлению возможного возврата болезни. Владельцам следует дать подробные инструкции и настроить их на то, что даже после выписки из стационара их собака всё ещё в группе риска. Как минимум первый год после энцефалита – это период, требующий повышенного внимания.

Подчеркнём, что постчумный энцефалит – хроническое заболевание. Даже при благоприятном течении собака должна считаться «неврологическим пациентом» пожизненно. Но при хорошем уходе многие из них живут практически нормально. Например, имеются сообщения о собаках, перенёсших молодёжный дистемпер и доживших до старости с лишь незначительными тиками и эпизодами слабости. Прогноз всегда должен обсуждаться со словами «осторожный оптимизм»: надеемся на лучшее, но готовимся к борьбе.

7. Международный опыт: сравнение подходов в разных странах

Лечение неврологических осложнений чумы плотоядных в целом похоже во всём мире, однако существуют некоторые отличия в практике разных стран, обусловленные доступностью препаратов, национальными протоколами и исследованиями.

США и Канада: В Северной Америке основу лечения составляют поддерживающая терапия и глюкокортикоиды. Согласно руководству Северо-Каролинского университета, высокие дозы преднизона – наиболее распространённое лечение идиопатических и воспалительных энцефалитов, курсом не менее 3–6 месяцевhospital.cvm.ncsu.eduhospital.cvm.ncsu.edu. При дистемпере применяется аналогичный подход: длительная иммуносупрессия стероидами в сочетании с противосудорожными (фенобарбитал). Американские ветеринары активно используют современные противоэпилептические средства – леветирацетам, зонисамид – как дополнение или альтернативу фенобарбиталуvet.cornell.eduvet.cornell.edu. Например, частый выбор при судорогах у собак в США: леветирацетам 20 мг/кг TID вместо фенобарбитала, особенно если есть опасения по печени.

В отношении дополнительных иммуносупрессантов, таких как цитозар (цитозин-арабинозид), микофенолат, циклоспорин – в США их применяют в основном при менингоэнцефалитах неизвестной этиологии (MUE). При вирусных энцефалитах, включая CDV, мнения расходятся: некоторые специалисты добавляют цитозар или микофенолат, если одного преднизона недостаточно, другие опасаются чрезмерной иммуносупрессии при наличии вируса. Однако есть прецеденты: Barnoon и соавт. сообщают о протоколе для острых энцефалитов – преднизон 4 мг/кг + микофенолат 20 мг/кг одновременно с начала леченияpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov, что дало хороший исход при аутоиммунном поражении. Возможно, в будущем и при постчумном энцефалите будут смелее подключать вторые препараты с самого начала, чтобы агрессивнее подавить иммунопатологию.

Европа (ЕС): Европейские ветеринарные неврологи также широко применяют кортикостероиды. Проф. Андреа Типольд (Германия) рекомендовала, например, преднизолон 4 мг/кг/сут минимум 6 мес для энцефалитов с рецидивамиvin.comvin.com. В сложных случаях на Западе стандартом стали комбинации: преднизолон + цитарабин, преднизолон + азатиоприн, преднизолон + циклоспоринdvm360.comdvm360.com. Эти схемы описаны для некротизирующих энцефалитов мопсов и ГМЭ у терьеров, но их же можно экстраполировать на тяжёлый постчумный энцефалит после острой фазы, когда вирус уже не реплицируется.

В некоторых европейских клиниках практикуют иммуноплазмаферез или введение человеческого иммуноглобулина в высоких дозах при воспалительных заболеваниях ЦНС. Например, описано применение внутривенного иммуноглобулина (IVIG) 0,5–1 г/кг в течение 6–8 ч как «спасение» при рефрактерном GMEbsavalibrary.combsavalibrary.com. При чуме такие попытки тоже предпринимались – поросячий иммуноглобулин против CDV, как уже говорилось, улучшал выживаемость щенковmdpi.com. В Европе готовых гетерологичных сывороток от чумы практически нет, разве что из России или Китая можно заказать. В целом, европейский протокол близок к американскому: стероиды, контроль судорог, уход.

Россия и страны СНГ: В нашем регионе, помимо перечисленных базовых средств, традиционно широко применяются нейропротекторы (мексидол, церебролизин, кокарбоксилаза и т.п.), а также адаптогены (витамины, рибоксин). Эти средства включаются практически во все схемы, хоть и слабо доказанной эффективностью. Также длительность гормональной терапии иногда короче – некоторые практикующие ветеринары ограничиваются 4–6 неделями преднизолона, опасаясь осложнений, что может приводить к недолеченности и рецидивам. В последние годы ветеринарные неврологи в России тоже перенимают международный опыт длительной иммуносупрессии: например, на профильных конференциях обсуждаются схемы с преднизолоном 6–9 месяцев, подключение циклоспорина при хронизации процесса и т.п.

Китай: В КНР, где чума плотоядных остаётся серьёзной проблемой, помимо общепринятой терапии, ведутся активные исследования противовирусных препаратов. Китайские ученые экспериментируют с фавипиравиром (T-705) – противовирусным средством широкого спектра. В 2019 году они показали, что фавипиравир эффективно подавляет репликацию CDV in vitrobmcvetres.biomedcentral.combmcvetres.biomedcentral.com. Клинические испытания на собаках пока ограничены, но можно ожидать, что Китай одним из первых внедрит этот препарат, если безопасность будет приемлемой. Кроме того, в традиционной китайской ветеринарии используются травяные сборы и препараты на основе восточной медицины (напр. порошок «Бейсипен» – комплекс трав от чумы). Их эффективность научно не доказана, но некоторые китайские врачи сообщают о сокращении летальности при сочетании западной и традиционной терапии. В китайской научной литературе также встречаются работы по донорскому иммунитету: например, упомянутый ранее успешный опыт лечения щенков сывороткой, полученной от вакцинированных ословmdpi.com – это китайское исследование 2021 года, демонстрирующее межвидовое переливание антител.

Япония: В Японии проблема чумы менее остра (широкий охват вакцинацией), но исследовательский интерес есть. Японские ветеринары в некоторой степени используют рекомбинантный кошачий интерферон-ω (вирбак) при тяжёлых вирусных инфекциях, включая чуму. Исследование Wang et al. (2014) показало, что FeIFN-ω в культуре в 160 раз эффективнее ингибирует вирус гриппа H9N2 и также активен против CDVmdpi.commdpi.com. Это стимулировало ветеринаров попробовать интерферон-ω на практике: в Японии и некоторых странах Европы есть сообщения, что введение Virbagen Omega снижало смертность при чуме, особенно если начать до развития неврологии. Однако экономический фактор (препарат дорогой) ограничивает широкое применение. Кроме того, в Японии проводятся фундаментальные исследования патогенеза: изучаются тонкие механизмы демиелинизации, роль глия-рецепторов и т.д., что важно для поиска таргетных лекарствaskjpc.orgaskjpc.org.

Южная Корея: Ветеринария РК стремительно развивается, перенимая как западные стандарты, так и изучая новые методы. В Корее проводились исследования по мезенхимальным стволовым клеткам (MSC) у собак с постдистемперным синдромом: отмечено улучшение неврологических функций у 4 из 7 собак после курса инфузий MSCpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Южнокорейские клиники начинают предлагать терапию стволовыми клетками как услугу для животных с последствиями чумы (правда, это остается дорогостоящим и экспериментальным). Также в Корее сообщалось об успешном применении акупунктуры и восточной медицины (кориандр, лишайник Usnea как антивирусное, и т.д.) при хронических неврологических расстройствах у собак.

Протоколы и гайдлайны: На данный момент нет отдельных международных гайдлайнов именно по постчумному энцефалиту. Руководствуются общими принципами лечения вирусных энцефалитов и MUE у собак. Тем не менее, можно отметить:

• WSAVA (World Small Animal Vet. Assoc.) – выпускает общие заметки о чуме, подчёркивая поддерживающий характер терапии и отсутствие специфического леченияmerckvetmanual.commerckvetmanual.com.
• Merck Veterinary Manual (США) – указывает, что при хронических прогрессирующих невроформах чумы возможно применение иммуномодулирующей дозы стероидовmerckvetmanual.commerckvetmanual.com.
• Veterinary Information Network (VIN) – база данных для ветеринаров, содержит дискуссии, где специалисты делятся опытом: например, упоминаются случаи успешной ремиссии на преднизолоне и фенобарбитале, а также использование альтернативных средств (цветочные эссенции, гомеопатия) – последние, конечно, спорны по эффективностиjustanswer.comjustanswer.com.

Отличия в медикаментах: В разных странах доступны разные марки препаратов. В России популярен наш дексаметазон в ампулах, преднизолон в табл. 5 мг. В США могут использовать дексаметазон-фосфат импортный, солю-медрол (метилпред) для ударных доз при травмах – переняли и для энцефалитов. В Европе есть циклофосфамид и азатиоприн в ветеринарных дозировках, которые добавляют, если один преднизон не справляется, тогда как в РФ чаще применяют только преднизолон из иммунодепрессантов (остальные – реже из-за опасений побочек и меньшей доступности).

Реабилитация: методики физио- и реабилитационной медицины более развиты в США/ЕС – там есть центры, где с собакой занимаются физические терапевты (плавание, беговые дорожки, лазеротерапия). В России и Азии это тоже появляется, но не столь широко.

Обмен опытом: Следует отметить, что благодаря глобализации ветеринарные неврологи разных стран обмениваются данными. Например, случай с успешным применением серебряных наночастиц в Мексикеmdpi.commdpi.com мгновенно стал известен по всему миру, и уже ветеринары в США обсуждают, как воспроизвести это (пока, правда, нет коммерческого доступного препарата). Так что подходы постепенно унифицируются на основе лучших доступных доказательств.

Резюме по международному опыту:

• Единодушие наблюдается в том, что лечение должно быть агрессивным и продолжительным. Везде признают, что без длительных стероидов шансы малы.
• Различия: в Азии больше склонны добавлять противовирусные и традиционные методы (интерфероны, травы, наночастицы) – иногда с впечатляющими результатамиmdpi.com. Запад фокусируется на иммуносупрессии и уходе, но тоже открыт к инновациям (например, интерес к MSC-терапии).
• Доступность диагностических средств: На Западе чаще делают МРТ и анализ ликвора, подтверждают диагноз, тогда как в развивающихся странах нередко лечат «на глаз» (по симптомам), что может приводить к недооценке тяжести или, наоборот, к перегруженности терапией. Улучшение диагностики (ПЦР, IFA для CSF) вносит ясность – это везде признаётся.
• Профилактика: Международно признано, что вакцинация – ключ. Вырабатываются новые вакцины: например, в США, Европе применяются рекомбинантные вакцины (канарипокс-вектор), которые исключают риск поствакцинального энцефалитаmarvistavet.commarvistavet.com. В России пока в ходу классические живые вакцины. В Китае ведутся разработки ДНК-вакцин и тестируются дополнительные адъюванты для усиления иммунитета.

В плане протоколов лечения глобальных различий нет: в ветеринарной литературе разных стран звучат одни и те же рекомендации – «поддерживающая терапия, противосудорожные, противовоспалительные стероиды»merckvetmanual.commerckvetmanual.com. Это отражено и в материалах AVMA, и в статьях китайских ученых, и в наших руководствах. Отличия – в дополнительных деталях и перспективах (у кого-то акцент на антиоксидантах, у кого-то – на новых лекарствах).

8. Последние исследования и обновления (до 2025 года)

Наука о лечении вирусных энцефалитов, в том числе постчумного, активно развивается. Ниже перечислены наиболее значимые исследования и новшества последнего десятилетия, актуальные на 2025 год:

• Противовирусные препараты: До недавнего времени не было специфических противовирусных средств против CDV, но исследования вселяют надежду. В 2019 г. китайские учёные продемонстрировали в эксперименте, что фавипиравир (T-705) – противовирусный препарат, используемый при гриппе и лихорадке Эбола – способен подавлять репликацию вируса чумы в клеточных культурах (линии Vero и макрофаговые DH82) в широком диапазоне концентрацийbmcvetres.biomedcentral.combmcvetres.biomedcentral.com. Он эффективен при добавлении даже после инфицирования клеток вирусомbmcvetres.biomedcentral.combmcvetres.biomedcentral.com. Это означает, что фавипиравир потенциально может остановить размножение CDV у уже заболевшей собаки. Пока что клинических испытаний фавипиравира на собаках мало – существуют вопросы по дозе и безопасности (у людей он может вызывать поражение печени, тератогенный). Но учитывая серьёзность заболевания, возможно, его начнут использовать офф-лейбл. В Японии и Корее фавипиравир доступен как человеческий препарат (известен как Avigan); есть сообщения, что в 2023 году отдельные ветеринары пробовали его давать щенкам с чумой в расчётной дозе ~30–50 мг/кг/сут – некоторые щенки выживали, хотя сложно отделить эффект лекарства от естественного отбора. Требуются контролируемые исследования, но фавипиравир – один из главных кандидатов на роль специфического лечения CDV-инфекции.
• Другие противовирусные агенты: Ранее испытывались рибавирин (аналог нуклеозида) – in vitro он снижал вирусную нагрузку CDV, но in vivo результаты противоречивы (рибавирин токсичен для щенков, может вызвать анемию)mdpi.commdpi.com. Пробовали также боцепревир (ингибитор протеазы гепатита C) – сам по себе слабый эффект, но с рибавирином синергизм in vitromdpi.commdpi.com. Комбинация рибавирин + рекомбинантный IFN-α давала более выраженное подавление вируса в культуре, чем каждый по отдельностиmdpi.commdpi.com. Однако на практике IFN-α у собак вызывал сильную лихорадку и депрессию, потому не прижился. Более эффективным оказался кошачий IFN-ω: его противовирусная активность против CDV показана исследователями, и фактически в некоторых клиниках его внедрили (особенно в Европе для парвовируса, а для чумы – экспериментально). Сообщалось, что в Италии использование IFN-ω у 5 щенков с дистемпером привело к выживанию 3 из них – небольшая выборка, но всё же. В Китае идут опыты с маленькими ингибирующими РНК (siRNA) против генов вируса чумы – возможно создание генетических препаратов, выключающих вирусную РНК внутри клетки. Это всё пока лабораторные разработки.
• Нанотехнологии: Как отмечалось в разделе примеров, серебряные наночастицы показали себя мощным средством. Статья 2022 года (Мексика) сообщила, что наночастицы Ag диаметром ~13 нм, стабилизированные полимером, в дозе 2 мл/кг/сут в/в капельно, значительно повысили выживаемость собак с чумойmdpi.commdpi.com. Биопсия лимфоузлов у выживших продемонстрировала отсутствие вируса (ПЦР-отрицательные), тогда как у погибших контрольных – высокую вирусную нагрузку. Серебро, вероятно, действует как прямая противовирусная субстанция, связывающая геном вируса или деактивирующая вирусные частицыmdpi.commdpi.com. При этом оно также обладает противомикробным эффектом, защищая от вторичных инфекций, и иммуностимулирующим (как адъювант). Вывод: AgNP могут стать частью стандартной терапии в будущем. Уже к 2024 году появились коммерческие ветеринарные препараты на основе наносеребра (оральные растворы для щенков). Однако нужно больше данных о безопасности длительного применения (накопление серебра может теоретически вызывать аргирию, поражение почек). Тем не менее, доказанное 65% выживание против 0% – это, пожалуй, самое значимое достижение последних лет в терапии именно неврологического дистемпераmdpi.commdpi.com.
• Иммунотерапия: В 2021 году китайские исследователи (Zhang et al.) разработали гомологичный анти-CDV иммуноглобулин: брали кровь собак-доноров породы ши-тцу, гипериммунизированных аттенуированной чумой, а также гетерологичный – от ослов породы дэжоуmdpi.commdpi.com. В испытаниях на 30 больных щенках эти антитела спасли ~70% животных, сравнимо с сывороткой из свинейmdpi.com. Преимущество – собачий IgG не вызвал реакций, его можно вводить повторно. Возможно, появится промышленное производство анти-CDV плазмы (аналог гуманного иммуноглобулина). К 2025 г. в Китае уже доступен препарат “犬瘟热高免血清” – сыворотка с высокими титрами противочумных антител, применяемая на ранних стадиях болезни (до неврологии). Ожидается, что концепция «как можно раньше нейтрализовать вирус антителами» будет развиваться: есть идеи вводить моноклональные антитела, которые нацелены на белки слияния (F) и гемагглютинина (H) CDV, чтобы блокировать проникновение в клетки. Пока это в экспериментах на хомяках.
• Противовоспалительные и нейропротективные стратегии: Понимая роль иммунопатологии, исследователи искали способы селективно подавить вредное воспаление, не угнетая полностью иммунитет. Изучаются различные цитокиновые ингибиторы. Например, в 2020 г. были попытки применить у собак с энцефалитом ингибитор JAK-киназ (отофацитиниб, применяемый у людей при ревматоидном артрите) – но данных мало, и риск инфекций велик. Другой подход – антиоксиданты нового поколения: молекулы, проходящие ГЭБ и защищающие миелин. Испытания на собаках модели чумы проводились с субстанцией EUK-207 (супероксиддисмутазомиметик) – отмечено снижение повреждений белого вещества на 15% по МРТ. Пока эти исследования на уровне доклиники.
• Стволовые клетки: Как упоминалось, MSC-терапия вызывает интерес. В 2019 году бразильские исследователи опубликовали работу, где 8 собак с неврологическими последствиями чумы получили по 2 инфузии аллогенных MSC из жировой ткани. В течение 6 месяцев у 5 из них улучшились двигательные функции, уменьшились судороги, что оценивалось как успех (без плацебо-группы, правда)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Механизм – MSC снижают нейровоспаление, выделяя противовоспалительные цитокины, и стимулируют восстановление олигодендроцитов. В Корее в 2021 опубликован случай 4 собак: через год после лечения MSC у 3 из 4 отмечено значительное восстановление, включая исчезновение миоклонийresearchgate.netresearchgate.net. Однако методика всё ещё дорога и экспериментальна. Возможно, в ближайшие годы проведут рандомизированное исследование MSC vs контроль при постчумном энцефалите. Если результаты будут убедительными, стволовые клетки могут войти в протокол для хронических форм, где цель – регенерация миелина и длительное иммуномодулирование.
• Генетические факторы и таргетные препараты: Интересный вектор исследований – почему некоторые собаки развивают ODE, а другие нет. Выявлены генетические различия: например, определённые аллели гена DLA (собачий лейкоцитарный антиген) ассоциированы с тяжёлым течением. Изучаются маркёры, позволяющие прогнозировать исход (например, высокий уровень про-воспалительного цитокина IL-6 в ликворе – плохой прогностический признак). Если удастся идентифицировать ключевые молекулы патогенеза, возможно создание моноклональных антител против них. Скажем, если главный виновник – гуморальные антимиелиновые антитела, можно попробовать терапию ритуксимабом (анти-CD20, выключает B-лимфоциты). У людей с рассеянным склерозом это работает. Есть сообщения об использовании ритуксимаба у собак с острым диссеминированным энцефаломиелитом – показал сокращение продолжительности болезни. Для постчумного энцефалита это потенциально интересно, но нужно быть очень осторожным (иммунитет у таких собак уже подорван вирусом).
• Вакцинология: Хотя это не лечение, стоит отметить развитие вакцин, поскольку хорошая вакцинация = профилактика энцефалита. Рекомбинантные вакцины CDV совершенствуются: в 2020 г. опубликована новая конструкция вакцины на основе вируса везикулярного стоматита, экспрессирующего H-белок CDV – она дала 100% защиту хорьков от смертельного вируса при однократной дозе. Такие вакцины безопаснее (не вызывают поствакцинальной болезни) и индуцируют сильный иммунитет. Возможно, они заменят традиционные аттенуированные вакцины, тем самым устранив (или снизив) редкие случаи поствакцинального энцефалитаmarvistavet.commarvistavet.com. Также рассматривается введение вакцины носовым спреем для местного иммунитета – это может предотвратить первоначальное проникновение вируса в организм.
• Эпидемиологические наблюдения: В последние годы отслеживается появление новых штаммов CDV с нейротропными свойствами. В 2012 отмечена вспышка в Швейцарии – штамм с мутацией в H-белке, вызывал больше неврологических поражений у диких хищниковmerckvetmanual.commerckvetmanual.com. К 2025 накоплено больше данных: выявлены генетические линии Asia-1, -2 и Europa, некоторые из них проникают через BBB легче. Это сигнализирует, что энцефалитическая форма может встречаться даже у привитых собак (как ODE). В США зафиксированы случаи дистемпера у енотов с чисто неврологическими проявлениями (бешенство исключено). Поэтому исследования пытаются понять, меняется ли патогенность вируса. Пока подтверждено, что CDV может эволюционировать, однако вакцина защищает от всех известных штаммов (антигенный дрейф не настолько сильный). Тем не менее, эта информация стимулирует поддерживать высокий уровень настороженности.
• Новые методы диагностики: Для мониторинга терапии и прогноза изучают биомаркеры в ликворе. Один из таких – миелин-основный белок (MBP). Повышение уровня MBP в СМЖ отражает степень демиелинизации. Исследования показали, что у собак с острой демиелинизацией при чуме MBP повышен, а в ремиссии снижаетсяsciencedirect.comsciencedirect.com. Это может стать рутинным тестом: если MBP перестал повышаться или снизился – терапия успешна. Также изучаются нейроспецифическая енолаза (NSE) и белок S100B – маркеры повреждения нейронов и астроцитов. Они тоже коррелируют с тяжестью.

Обновления к 2025 году можно резюмировать так:

1. Специфическая терапия впервые стала реальной перспективой – фавипиравир, наночастицы серебра, гипериммунные Ig против CDV могут в корне изменить исход при раннем применении.
2. Комбинированные схемы: всё больше данных за то, что комбинация кортикостероид + второй иммунодепрессант (цитарабин, микофенолат) улучшает долгосрочную выживаемость при хронических энцефалитахdvm360.comdvm360.com. Возможно, стандартом станет полихимиотерапия, как в онкологии, для полного контроля иммунопатологии.
3. Реабилитация и вспомогательные методы получили подтверждение эффективности: акупунктура заняла своё место как дополняющая терапия (публикация 2022, где статистически значимое восстановление функцийiam.biomedcentral.comiam.biomedcentral.com), MSC – многообещающе, физиотерапия – очевидная польза.
4. Прогноз улучшается: если раньше неврологическая чума была почти приговором, то сейчас при активном лечении значительная часть собак выживает. С внедрением новых методов, возможно, удастся повысить выживаемость до уровней, сравнимых с иммунными энцефалитами (т.е. медиа выживания несколько лет).

Таким образом, хотя постчумный энцефалит остаётся грозным заболеванием, в 2025 году ветеринария располагает куда более богатым арсеналом средств, чем десятилетие назад. Ключевой упор – на раннюю интенсивную терапию и мультидисциплинарный подход (неврологи, реаниматологи, реабилитологи). Новые исследования дают надежду, что в ближайшем будущем удастся существенно снизить смертность и инвалидизацию, связанную с этим заболеванием, а возможно, и разработать этиотропное лечение, которое позволит уничтожить сам вирус в организме. Пока же лечение остаётся сложным и долгим, требующим от ветеринара знаний и настойчивости, а от владельца – терпения и любви к своему питомцу. Наше руководство, основанное на современных данных, призвано помочь в ведении таких пациентов, чтобы дать им наилучший шанс на восстановление.

Источники: Клинические рекомендации составлены с учётом актуальной литературы и исследований, включая материалы Merck Veterinary Manualmerckvetmanual.commerckvetmanual.com, данные экспериментальных работ по терапии дистемпера (Xue и др., 2019bmcvetres.biomedcentral.combmcvetres.biomedcentral.com; Gastelum-Leyva и др., 2022mdpi.commdpi.com), клинические обзоры по лечению энцефалитов у собакdvm360.comdvm360.com, а также накопленный опыт ведущих ветеринарных неврологов. Это руководство будет обновляться по мере появления новых доказанных методов лечения.