Руководство по Миелографии у Кошек и Собак с Использованием С-Дуги

Руководство по Миелографии у Кошек и Собак с Использованием С-Дуги

Практическое руководство по миелографии у кошек и собак

Миелография – это метод контрастной рентгенографии, при котором рентгеноконтрастное вещество вводится в субарахноидальное пространство для визуализации спинного мозга на рентгеновских снимкахmed-vet.ru. Данная процедура позволяет очертить контуры спинного мозга и выявить места его сдавления за счёт заполнения контрастом пространства вокруг спинного мозгаmed-vet.ru. Ниже представлено подробное руководство для ветеринарных врачей по выполнению миелографии у собак и кошек.

1. Показания к миелографии

Миелография показана при подозрении на компрессионные поражения спинного мозга различной этиологии. Основные показания включают случаи, когда на основании анамнеза и неврологического обследования предполагается наличие повреждения спинного мозга, и требуется визуализировать спинной мозг для локализации пораженияmed-vet.ru. К таким состояниям относятся:

• Экструзии (грыжи) межпозвонковых дисков. Дегенеративная болезнь межпозвонковых дисков (тип I по Хансену) – наиболее частая причина компрессии, приводящая к экстрадуральному сдавлению спинного мозгаveteriankey.comveteriankey.com. Миелография помогает определить уровень грыжи и планировать хирургическое удаление дискового материала.
• Протрузии дисков и хронические дископатии. При Hansen тип II (протрузия) компрессия может быть менее острой, но миелография позволяет оценить степень сдавленияbiocontrol.ru.
• Травматические повреждения позвоночника. Подозрение на переломы или вывихи позвонков с компрессией спинного мозга является показанием, особенно если обычная рентгенография недостаточно информативна.
• Подозрение на спинальные опухоли. Новообразования (менингиомы, опухоли нервных корешков, экстрадуральные опухоли) могут вызывать сдавление спинного мозга. Миелография позволяет увидеть деформацию контрастной колонки, характерную для внутридуральных или экстрадуральных образованийveteriankey.com.
• Другие причины компрессии: эпидуральные гематомы, абсцессы, стенозы позвоночного канала, субарахноидальные кисты – все ситуации, при которых есть признаки прогрессирующего миелопатического синдрома без явных изменений на обзорных снимкахbiocontrol.ru.

Важно, что миелография применяется в случаях, когда обычная рентгенография позвоночника не выявила явных причин неврологических нарушений либо данные неоднозначны, а клинические признаки указывают на спинальную патологиюveteriankey.com. Этот метод позволяет уточнить локализацию, протяжённость и ориентировочную природу поражения спинного мозга, что критически важно для выбора тактики лечения (например, планирования хирургического вмешательства)med-vet.ru. В некоторых случаях миелография может способствовать постановке окончательного диагнозаbiocontrol.ru, однако чаще её рассматривают как этап локализации повреждения перед дальнейшим лечением.

2. Противопоказания и предоперационная подготовка

Противопоказания. Миелография – инвазивное вмешательство, поэтому необходимо учитывать ряд противопоказаний:

• Воспалительные заболевания ЦНС. Миелография противопоказана при подтверждённом или подозреваемом инфекционном/иммунном воспалении мозговых оболочек (менингит, менингоэнцефалит), так как введение контраста в субарахноидальное пространство может усугубить течение заболеванияmed-vet.ruveteriankey.com. Наличие лихорадки неясной этиологии, нейтрофилии в ликворе или других признаков менингита является основанием отказаться от миелографии во избежание ухудшения неврологического статуса пациентаveteriankey.com.
• Повышенное внутричерепное давление. При внутричерепных объёмных образованиях или гидроцефалии велик риск вклинения головного мозга при изменении ликвородинамики во время пункцииmed-vet.ruveteriankey.com. Особенно осторожно подходят к миелографии, если у животного есть признаки энцефалопатии, угнетение сознания, отёк дисков зрительного нерва и т.п. – в этих случаях предпочтительнее сначала выполнить КТ или МРТ головного мозгаveteriankey.com.
• Тяжёлое общее состояние пациента. Если животное нестабильно для общей анестезии (терминальное состояние, декомпенсированные заболевания сердца/лёгких), риск процедуры может перевесить диагностическую ценность. В отдельных случаях допускают люмбальную пункцию под седацией и местной анестезией, но общий наркоз всё же желателен для качественного исследованияveteriankey.com.
• Наличие более безопасной альтернативы. Строгим противопоказанием это не является, но учитывается: поскольку миелография несколько уступает МРТ/КТ по информативности и несёт больший риск осложненийvet-society.com, при доступности высокопольного МРТ (особенно для подозрения на заболевания, не требующие экстренной декомпрессии) предпочтение отдают МРТ. Миелографию планируют в основном тогда, когда в ближайшее время предполагается хирургическое вмешательство по выявленному при ней уровню компрессииmed-vet.ru.

Предоперационная подготовка. Перед проведением миелографии необходимо обеспечить следующие условия:

• Общее обследование пациента. Рекомендуется провести клинический осмотр и необходимые лабораторные исследования (ОАК, биохимия) для исключения серьёзных системных проблем, которые могут повысить риск анестезии или указывать на инфекционный процесс (при котором миелография нежелательна). Важно убедиться в отсутствии выраженных нарушений свёртываемости (для безопасности спинномозговой пункции) и в стабильности гемодинамики пациента.
• Голодная диета. Как и перед любой плановой анестезией, животное выдерживают голодным 8–12 часов (для взрослых собак и кошек) во избежание регургитации и аспирации при вводном наркозе. Доступ к воде ограничивают за 2–3 часа до процедуры.
• Премедикация. За 30–60 минут до индукции наркоза вводят седативные и анальгетические препараты по потребности пациента, что снизит стресс и облегчит вводный наркоз. Следует избегать препаратов, резко повышающих внутричерепное давление. Часто используются комбинации из группы опиоидов и транквилизаторов в неврологических дозах. Премедикация позволяет также снизить дозу вводного анестетика.
• Инструментальная подготовка. Необходимо заранее подготовить всё оборудование: рентгеновский аппарат (или С-дугу, если используется флюороскопия), контрастное вещество нужной концентрации и объёма, стерильные иглы и шприцы, средства мониторинга. Рекомендуется осуществлять миелографию в рентгеноперационной, оснащённой всем необходимым для анестезии и неотложной помощи. Установите внутривенный катетер для введения препаратов и инфузионной терапии.
• Подготовка места пункции. Область предполагаемой пункции (затылочная область для окципитальной пункции или поясничная область для люмбальной) должна быть выбрита и тщательно обработана антисептиком в несколько этапов (например, повидон-йодом или хлоргексидином с последующим спиртом). Обеспечьте стерильность: врач надевает стерильные перчатки, используется стерильное покрывало вокруг пункционной площадкиveteriankey.com. В наборе должны быть стерильная спинномозговая игла подходящего размера и длины (чаще всего 22G со стилетом; у крупных собак допустимо 20Gveteriankey.com, у мелких животных – до 22–25G), несколько шприцев (обычно 5–10 мл) для забора ликвора и введения контраста, а также стерильные пробирки для ликвора.

При соблюдении всех мер предосторожности и правильной подготовке риск осложнений снижается, а качество исследования улучшается.

3. Техническое выполнение процедуры

Выполнение миелографии включает выбор контрастного препарата, методику пункции, соблюдение стерильности, а также обеспечение общей анестезии и мониторинга. Ниже подробно рассмотрены эти аспекты.

• Контрастное вещество. Для миелографии применяются неионные йодсодержащие водорастворимые контрастные препаратыmed-vet.ru. Наибольшее распространение получили среднеконцентрированные рентгеноконтрастные вещества на основе йода – например, йоэхол (Omnipaque), йопамидол (Isovue) и аналогичные имveteriankey.com. Они обеспечивают чёткое изображение субарахноидального пространства и при этом относительно безопасны, поскольку имеют низкую нейротоксичность (в отличие от устаревших ионных контрастов, от которых сейчас отказались из-за частых судорог). Концентрация обычно используется около 240–300 мг йода/мл. Доза контраста рассчитывается по массе пациента – примерно 0,3 мл/кг для локального исследования (например, если нужно контрастировать только шейный отдел через краниальный доступ) и до 0,45 мл/кг для полного миелографического исследования от шеи до поясницыveteriankey.com. Максимальный объём у крупных собак стараются не превышать ~8–10 мл, даже если расчётная доза больше, чтобы снизить риск послеоперационных судорогveteriankey.com. Непосредственно перед употреблением контраст подогревают до температуры тела (37 °C), что уменьшает вязкость и снижает вероятность вестибулярных реакций. Важно: перед введением контраста рекомендуется заблаговременно набрать необходимый объём в шприц и удалить из него воздух; нельзя допускать попадания воздуха в субарахноидальное пространство (воздушная миелография недопустима, так как пузырьки воздуха могут исказить картину и вызвать осложнения).
• Методика пункции: атланто-окципитальный доступ. Субокципитальная пункция (cisternal tap) осуществляется в большом затылочном отверстии – в области кранио-цервикального перехода, между затылочной костью и атлантомmed-vet.ru. Положение пациента обычно боковое (на боку) либо стернальное (грудью вниз) – важно, чтобы голова была согнута вентрально, подбородок приближен к грудине, открывая доступ к атланто-окципитальной мембране. Ориентиром служит пересечение линии, соединяющей крылья атланта, с сагиттальной линией, идущей от наружного затылочного буграveteriankey.com. В эту точку по срединной линии вводится спинномозговая игла (22G длиной ~3–5 см у собак средних пород) перпендикулярно коже (или слегка каудально). Продвигая иглу, врач ощутит несколько «провалов» (проникновение через связки), после чего при удалении стилета должна подтекать цереброспинальная жидкость (ликвор)veteriankey.com. Рекомендуется забрать нужное количество ликвора для анализа до введения контраста (обычно 1–2 мл, не более 1 мл на 5 кг массыveteriankey.com), поскольку контраст, попав в ликвор, существенно меняет его состав на несколько днейveteriankey.com. Затем присоединяют шприц с контрастом и медленно вводят рассчитанный объём. Скорость введения должна быть умеренной – около 2–3 мл в минутуveteriankey.com, без избыточного давления, чтобы контраст равномерно распространялся по субарахноидальному пространству. Важно: при краниальном (цистернальном) введении после инъекции сразу приподнимают голову животного (~на 30° выше горизонтали)blog.sina.com.cn, чтобы контраст стекал каудально, вдоль позвоночника, и не затекал в череп (во избежание провокации судорог). Часто контраст самотёком быстро распространяется до грудо-поясничной области. Если надо ускорить распространение – осторожно наклоняют стол головой вниз (при люмбальной пункции – наоборот, поднимают таз). После введения нужного объёма контраста игла аккуратно извлекается, место пункции закрывается стерильным тампоном.
• Методика пункции: люмбальный доступ. Поясничная пункция выполняется, как правило, в промежутке между 4-м и 5-м поясничными позвонками или 5-м и 6-м (уровень зависит от размера животного и длины его поясницы)biocontrol.ru. У собак с укороченной поясницей (например, таксы) может использоваться промежуток L5-L6. Пациента укладывают в стернальном положении (грудью на столе) с согнутыми вперёд тазовыми конечностями или в стоячем коленно-локтевом положении под наркозом – так максимально раскрываются междуговые промежутки. Иглу вводят чуть в сторону от средней линии, сразу за остистым отростком соответствующего позвонка (например, для пункции L5-L6 прокалывают кожу рядом с задним краем остистого отростка L5) под углом ~30–60° к горизонтуveteriankey.com. При прохождении иглы возможно непроизвольное подёргивание хвоста или тазовых конечностей (контакт с нервными корешками), это нормальноveteriankey.com. Как только кончик иглы проникает в субарахноидальное пространство (иногда ощущается «провал»), при извлечении стилета появляется ликвор – его также собирают для анализа до введения контраста. Далее вводят контраст аналогично – медленно, под небольшим давлением. При поясничном введении контраст течёт краниально. Если необходимо исследовать шейный отдел, после инъекции приподнимают таз (опуская голову), чтобы контраст устремился вперёд. Преимущество люмбальной миелографии – более низкий риск послеоперационных судорог и отсутствия прямого попадания контраста в череп, однако снимки краниоцервикальной области могут получиться менее чёткими из-за того, что контрасту надо подняться против силы тяжестиveteriankey.comveteriankey.com. Выбор доступа делается индивидуально: например, при подозрении на блок ликвора выше очага предпочтительнее люмбальный ввод (чтобы контраст достиг места блока снизу), а при краниальных поражениях без окклюзии субарахноидального пространства – можно использовать окципитальный ввод. В некоторых случаях обосновано выполнение обоих доступов подряд: сначала субокципитального, затем люмбального, чтобы “обойти” зону блока и полностью контрастировать спинной мозг (так поступают, если контраст, введённый сверху, не проходит до предполагаемого очага из-за отёка или блока – см. случаи в разделе 10)biocontrol.ru.
• Объём, контроль и стерильность. Независимо от способа пункции, перед введением полного объёма контраста делают тестовую инъекцию 0,5–1 млveteriankey.com и убеждаются, что контраст действительно попал в субарахноидальное пространство (под рентген-контролем или хотя бы по отсутствию сопротивления и подтеканию ликвора при паузе). Затем вводят оставшийся объём. Если во время введения контраста появляется заметное сопротивление или животное начинает рефлекторно двигаться, введение немедленно прекращают – возможно, игла отошла из субарахноидального пространства. Важно работать в стерильных условиях – от момента пункции до завершения исследования ничто не должно нарушать асептику, чтобы не внести инфекцию. После извлечения иглы место укола закрывают стерильной марлевой салфеткой.
• Анестезия и мониторинг. Миелография выполняется только под общей анестезиейmed-vet.ru, так как процедура болезненная и требует полной неподвижности животного. Обычно используют быстродействующие средства для индукции (например, пропофол или комбинации севофлуран/изофлуран через маску) и поддерживают наркоз ингаляционными анестетиками с кислородом. Обязательна эндотрахеальная интубация, поскольку при манипуляциях в области черепа и шеи могут возникать брадикардия или апноэ. Во время процедуры осуществляется полный мониторинг жизненно важных функций: частота сердечных сокращений, дыхание, насыщение кислорода, артериальное давление. В условиях клиники желательно присутствие анестезиолога, контролирующего состояние пациентаvetmed.ucdavis.edu. На случай судорог или брадикардии готовят препараты неотложной помощи (диазепам или пропофол для купирования судорожного припадка, атропин для коррекции брадикардии и т.д.). Рекомендуется проводить внутривенную инфузию (кристаллоиды) во время и после процедуры, что улучшает выведение контраста и может снизить вероятность неврологических осложненийveteriankey.com. После завершения исследования пациента переводят в стационар для наблюдения до полного пробуждения. Обычно животное удерживают с приподнятым передним отделом тела до выхода из наркоза (особенно при окципитальной миелографии), чтобы минимизировать попадание контраста в головной мозгveteriankey.com.

Все этапы – от пункции до введения контраста и последующей рентгенографии – должны проводиться тщательно и последовательно. При правильной технике миелография безопасна и даёт ценную диагностическую информацию.

4. Позиционирование животного при миелографии

Правильное укладывание пациента обеспечивает получение качественных рентгеновских изображений и безопасность во время процедуры. Позиционирование важно на двух этапах – при выполнении самой пункции и при последующей рентгенографии.

Для пункции:

• При атланто-окципитальной пункции животное, как правило, укладывают в боковом положении (на боку) с умеренно согнутой вентрально шеей. Альтернативно, можно выполнять пункцию в стернальной позиции (животное лежит на груди, голова свешена вниз и вперёд) – этот метод требует опыта, но тоже используется. Важно зафиксировать голову и шею, чтобы обеспечить прямой доступ к мембране и предотвратить внезапные движения. Ассистент удерживает морду и позвоночник, следя за тем, чтобы ось шеи оставалась прямой. Конечности животного фиксируют, но без излишнего натяжения.
• При люмбальной пункции оптимально стернальное положение: животное лежит грудью на столе, тазовые конечности согнуты и подтянуты вперёд (как при позе сфинкса). Это увеличивает расстояние между дугами позвонков. Можно подложить небольшой валик под живот в области пупка для лёгкого сгибания поясницы. Альтернативно, у мелких животных пункцию иногда делают в боковой позиции, но тогда ассистент должен придать пояснице нужный угол сгибания. Позвоночник от поясницы до крестца стараются выровнять в одной плоскости, без ротации, чтобы не промахнуться мимо средней линии.

Для рентгенографии:

После введения контраста необходимо получить снимки как минимум в двух проекциях – боковой и вентродорсальной (ВД). Для этого пациента, находящегося под наркозом, аккуратно перепозиционируют:

• Боковая проекция. Животное укладывают на бок (как правило, на правый бок, чтобы стандартно получить правую латерограмму). Спина должна быть параллельна кассете/детектору. Голову выровнять в естественном положении, шея и спина по возможности на одной линии без перегибов. Конечности разводят: нижние конечности слегка выдвигают вперёд, верхние – назад, чтобы не наслаивались на позвоночный столб. Используют песочные мешки или ремни для фиксации. Проверяют, чтобы позвоночник не провисал и был строго параллелен плоскости стола – это важно для чёткости изображения.
• Вентродорсальная проекция. Животное переводят в спинальное положение (на спину). Поддерживая голову и позвоночник (особенно если подозревается нестабильность перелома), плавно поворачивают пациента на спину. Конечности разводят: грудные – вперед и немного в стороны, тазовые – назад и слегка в стороны. Тело укладывают ровно по средней линии, без перекоса (плечи и бедра симметрично относительно кассеты). При необходимости подкладывают под шею и поясницу валики, чтобы позвоночник прилегал плотно и ровно. ВД-проекция позволяет оценить латерализацию поражения – с какой стороны происходит компрессия, если это не ясно по боковому снимкуmed-vet.ru.
• Дополнительные проекции. В некоторых случаях делают косые (обlique) снимки – например, при латерально расположенной грыже диска. Обlique-проекции (~20–30° поворота от ВД) помогают точно определить, с какой стороны находится компрессияmed-vet.ru. Исследования показали, что косые снимки увеличивают точность локализации латерализованных грыж по сравнению с прямой ВДveteriankey.comveteriankey.com. Кроме того, при поражениях на шейном уровне иногда выполняют наклонную боковую проекцию с вытянутой шеей для улучшения визуализации (например, при подозрении на нестабильность атланто-аксиального сустава – хотя в таких случаях предпочтительнее КТ/MРТ).

Во время смены положения нужно действовать осторожно: не допускать утечек контраста (поэтому игла к этому моменту уже должна быть удалена, а место пункции закрыто)blog.sina.com.cn. Перемещение пациента проводят плавно, чтобы контраст равномерно распределялся и не вытек обратно. После каждой перемены позиции стоит немного (1–2 минуты) подождать, чтобы контраст стабильно лег в новом положении, особенно если меняли ориентацию головы/тела (это предотвращает артефакты “потёков” контраста).

Снимки делают последовательно: сначала латеральные, затем вентродорсальные, а при необходимости и косые проекцииmed-vet.ru. Иногда проводят серийную съёмку через короткие интервалы – например, сначала сразу после введения контраста, затем через несколько минут – чтобы отследить динамику растекания контраста. Однако чаще достаточно одного набора снимков после введения, если контраст сразу хорошо заполнил субарахноидальное пространство.

Итогом этого этапа являются рентгенограммы, на которых видны так называемые контрастные колонны – тени контраста вдоль дорсальной и вентральной поверхности спинного мозга. По их контурам судят о наличии, уровне и характере патологии.

5. Использование С-дуги (флюороскопии) в миелографии

Современной практикой является выполнение миелографии под контролем С-дуги – мобильного рентгеновского аппарата, позволяющего получать флюороскопическое (динамическое) изображение в реальном времени. Преимущества использования флюороскопии заключаются в повышении точности введения контраста и безопасности процедуры:

• Визуальный контроль пункции. Под флюороскопией ветеринарный врач может прямо во время пункции видеть положение иглы относительно костных ориентиров и вход иглы в субарахноидальное пространство. Это особенно ценно при сложных пункциях (например, у животных с аномалиями позвонков или ожирением). Контраст можно вводить, наблюдая его продвижение на экране – при правильном попадании тонкая струя контраста будет распространяться вдоль позвоночного канала. Если контраст скапливается локально или утекает в сторону (например, в эпидуральное пространство), врач сразу заметит это и сможет скорректировать положение иглы.
• **Реальное время – «рентгеновское кино». Флюороскопия даёт возможность видеть движение контраста «вживую»todaysveterinarynurse.com. Например, во время инъекции небольшого объёма контраста под С-дугой можно убедиться, что контраст пошёл правильно и заполняет субарахноидальное пространство. Это служит тестом перед введением полной дозы контраста. Также в реальном времени видны процессы, такие как пульсация ликвора или распространение контраста при смене положения пациента.
• Меньше повторных проколов. При флюороскопическом контроле опытный оператор обычно с первой попытки точно попадает в нужное пространство, что снижает травматизацию тканей и риск осложнений. Если же первой попыткой достичь субарахноидального пространства не удалось, флюороскопия помогает быстро сориентироваться и чуть изменить угол или глубину иглы, не выводя пациента из наркоза.
• Запись и сохранение видео. Некоторые С-дуги позволяют сохранить флюороскопический клип. Это полезно для обучения (можно пересматривать, как распространялся контраст) и для документации сложных случаев.

Применение С-дуги требует защиты персонала от рентгеновского излучения (фартуки, ошейники) и наличия соответствующего оборудования. В рутинной практике не все клиники оснащены флюороскопом, однако в специализированных центрах этот метод становится стандартом. В обучающих видеороликах ветеринарного невролога Владимира Сотникова показано, как под контролем С-дуги выполняется миелография: в режиме реального времени видно продвижение контраста по субарахноидальному пространству и фиксируются моменты блокирования контрастной колонки при наличии компрессии. Такой подход позволяет одновременно диагностировать и сразу принимать решения – например, определить место ламинэктомии – без необходимости делать множество статических рентгеновских снимков. Кроме того, флюороскопия облегчает выявление артефактов: если контраст случайно пошёл не туда (скажем, внутривенно или эпидурально), это будет сразу заметно и можно повторить попытку корректноkjvr.org.

Важно отметить, что применение флюороскопии не отменяет необходимости последующей оценки статических снимков. Как правило, после успешного введения контраста под С-дугой всё равно выполняют пару контрольных рентгенограм (латеральную и ВД) с сохранением, чтобы спокойно проанализировать их уже после пробуждения пациента. Однако общее время процедуры и количество попыток при использовании С-дуги сокращаются, повышая безопасность и эффективность миелографии.

6. Примеры рентгенограмм и флюорографий до и после введения контраста

Для лучшего понимания результатов миелографии рассмотрим примеры изображений, полученных до и после введения контрастного препарата:

Сравнение обычной рентгенограммы и миелограммы (шейный отдел). На левом изображении показан шейный отдел позвоночника собаки (дорсовентральная проекция) без контраста – спинной мозг не визуализируется. На правом изображении – тот же отдел после введения контраста: видны чёткие белые полосы контраста вдоль спинного мозга. Белая стрелка указывает на экструзию межпозвонкового диска, которая компримирует спинной мозг – на миелограмме заметен дефект заполнения контрастом в области поражения, невидимый на нативном снимкеvetmed.ucdavis.eduvetmed.ucdavis.edu. В данном случае грыжа диска шейного отдела (С3–C4) проявилась дорсальным отклонением вентральной контрастной колонки; после хирургического удаления грыжи пациент выздоровелvetmed.ucdavis.edu.

Латеральная миелограмма при грыже диска. На боковой рентгенограмме шейного отдела с контрастом отчётливо просматриваются две контрастные колонны – дорсальная (тонкая белая линия по дорсальной поверхности спинного мозга) и вентральная (по вентральной поверхности). В норме эти линии параллельны друг другу и равномерно прослеживаются вдоль всего канала. Здесь же видно резкое смещение вентральной контрастной колонны дорсально на уровне межпозвонкового диска C3–C4 (отмечено стрелкой) – контраст как бы оттеснён вверх, сужаясь в месте поражения. Это классический признак экстрадурального сдавления спинного мозга. Диагноз: грыжа диска CIII–CIV (тип I по Hansen)biocontrol.ru.

Следует отметить, что флюороскопические изображения (динамическая миелография) визуально похожи на обычные рентгеновские снимки, только наблюдаются в реальном времени. На них также видны контрастные колонны. Например, при флюороскопии можно видеть, как контраст течёт по каналам; если возникает блок – контраст останавливается или затекает в стороны. На статических же снимках, представленных выше, мы фиксируем уже конечный результат заполнения контрастом.

Иногда перед введением контраста и после него делают парные снимки для наглядного сравнения. Например, в материале выше на правом изображении отчётливо проявилась компрессия, которую не удавалось визуализировать на левом (нативном) снимке. Такие сравнительные изображения убедительно демонстрируют диагностическую ценность миелографии при спинальных патологиях.

7. Интерпретация результатов миелографии

Результаты миелографии оценивают по форме и непрерывности контрастных колонн вокруг спинного мозга. Выделяют четыре основных миелографических паттерна: нормальный, экстрадуральный, внутридурально-экстрамедуллярный и интрамедуллярныйveteriankey.com. Каждый из них имеет характерные особенности:

• Нормальная миелограмма. В норме контрастное вещество равномерно заполняет субарахноидальное пространство, очерчивая спинной мозг двумя параллельными колоннами – дорсальной и вентральной. Эти колонны плавно следуют контурам позвоночного канала и лишь физиологически прерываются в зоне конского хвоста (после окончания спинного мозга). Например, у собаки контраст обычно свободно распространяется от атланта (C₁) до уровня S₃ крестцового позвонкаbiocontrol.ru, образуя равномерные столбики на всём протяжении (см. рис.1–3 в разделе 6). Нормальная картина может наблюдаться не только у здоровых животных, но и при некоторых заболеваниях спинного мозга без экстракраниального сдавления – например, при дегенеративной миелопатии или фиброзном эмболе спинного мозга миелограмма часто не выявляет отклоненийveteriankey.com. Поэтому нормальная миелография при выраженной неврологической симптоматике заставляет заподозрить не компрессионную, а внутреннюю патологию (например, инфаркт спинного мозга, миелит и т.д.).
• Экстрадуральный паттерн. Это наиболее распространённый тип отклонений на миелограмме. Он возникает, когда процесс снаружи спинного мозга (в эпидуральном пространстве или кости) сдавливает дугообразно спинной мозг и оттесняет контрастные столбики. На снимках экстрадуральная компрессия проявляется сужением или обрывом контрастных колонн на одном или нескольких уровнях, причём контрастные линии расходятся кнаружи от места сдавления, как бы огибая его. Типичный пример – грыжа межпозвонкового диска: выпавший диск давит на вентральную поверхность спинного мозга, и на боковой миелограмме видно смещение вентральной контрастной колонны дорсально (см. рис. 7 и 8 выше)biocontrol.ru. Если грыжа латерализована, на вентродорсальной проекции будет асимметрия: контрастная линия прерывается или отклоняется в сторону поражения. Кроме дископатий, причинами экстрадурального паттерна могут быть переломы/вывихи позвонков, подвывих атланто-аксиального сустава, массивные остеофиты при спондилезе, гипертрофия желтой связки (lig. flavum) или суставных капсул, эпидуральные опухоли (например, лимфома у кошек) и эпидуральные гематомыveteriankey.com. При полном блоке субарахноидального пространства контраст обрывается проксимальнее очага – такое полное блокирование контрастной колонны свидетельствует о тяжёлой компрессии (например, секвестрированная дисковая грыжа или обширная гематома, см. рис.9)biocontrol.rubiocontrol.ru. В таких случаях контраст не проходит дальше места сдавления, и участок дистальнее не визуализируется – для его оценки может понадобиться повторное введение контраста с противоположной стороны (см. раздел 10) или применение других методов (КТ/МРТ).
• Интрадурально-экстрамедуллярный паттерн. Возникает при наличии объёмного процесса внутри твердой мозговой оболочки, но вне вещества спинного мозга – то есть поражение находится в субарахноидальном пространстве, “изнутри” от контрастных колонн, однако не прорастает сам спинной мозг. Когда контраст огибает такое внутридуральное препятствие, на рентгене это видно как дефект наполнения в виде “разрыва” колонн или их несимметричного расширения. Характерный признак – так называемый «симптом гольф-теи» (golf tee sign): на вентродорсальном снимке одна из контрастных колонн обрывается закруглённым конусом, упираясь в очертания масс-lesion в виде треугольника (напоминающего подставку для мяча)veteriankey.comveteriankey.com. На боковой проекции подобное поражение может выглядеть как локальный дефект заполнения, иногда с расхождением контрастных линий кверху и книзу от очага. Чаще всего внутридурально-экстрамедуллярный паттерн вызывают опухоли оболочек или корешков – например, менингиомы и опухоли периферических нервов (неврилеммомы)veteriankey.com. У собак менингиомы типично локализуются в шейном отделе, у крупных пород – и в грудном. Также этот паттерн бывает при субарахноидальных кистах (арахноидальных дивертикулах) – врожденных мешковидных расширениях субарахноидального пространства, сдавливающих спинной мозг (у молодых собак, чаще в грудопоясничном отделе). Редкой причиной может стать внутридуральное кровоизлияние, дающее заполнение дефектом. Следует помнить, что большие внутридуральные образования могут вторично вызывать отёк спинного мозга – тогда контраст вовсе не проникает в зону поражения и картина может симулировать интрамедуллярный процессveteriankey.com. В таких ситуациях полезно сразу после миелографии выполнить КТ (КТ-миелографию) для уточнения картиныveteriankey.com.
• Интрамедуллярный паттерн. Отражает ситуацию, когда патология находится в самом спинном мозге, вызывая его диффузное или локальное утолщение. При этом субарахноидальное пространство сужается снаружи, контрастные колонны раздвигаются и истончаются. На миелограмме интрамедуллярный отёк или опухоль проявляются симметрическим выпячиванием обеих контрастных линий наружу (“раздувание” спинного мозга) с уменьшением просвета между ними. Возможен полный разрыв контрастных столбиков, если спинной мозг сильно увеличен. К интрамедуллярным поражениям относятся глиальные опухоли (например, астроцитома у собак, редко встречается), отёк или кровоизлияние в результате травмы, ишемические инфаркты (при ФЭМ – фиброкартилагинозной эмболии спинного мозга – иногда видят кратковременное расширение спинного мозга), а также обширные миелиты. В целом интрамедуллярный паттерн на рентгенограмме встречается реже, так как такие поражения зачастую не вызывают достаточного смещения контраста для визуализации. Важный признак – миеломаляция (размягчение, некроз спинного мозга) на поздних стадиях: контраст может полностью окружать позвоночный канал, создавая диффузную тень вокруг спинного мозгаbiocontrol.ru. Проще говоря, контраст распределяется по всему периметру субарахноидального пространства, как “обволакивая” спинной мозг со всех сторон, вместо нормальных двух отдельных колонн. Такой признак крайне неблагоприятен и указывает на гибель спинного мозга в данном отделеbiocontrol.ru.

Помимо описанных основных паттернов, на миелограммах встречаются и артефакты неправильного введения контраста:

• Если контраст попал в эпидуральное пространство (промах мимо субарахноидального), то вместо чётких колонн видна расплывчатая полоска контраста, часто односторонняя, с дугообразным краем. Например, вентральная колонна может приобрести дугообразную форму и сместиться без четких границbiocontrol.ru. Такая картина свидетельствует, что контраст прошёл не под паутинную оболочку, а распространился между твёрдой оболочкой и костью, поэтому спинной мозг не обрисован. Исследование в этом случае малоинформативно, его приходится повторятьbiocontrol.ru.
• Если контраст введён частично внутривенно, чёткого изображения спинного мозга не получится – вещество быстро разойдётся с током крови. Это редко происходит умышленно (в ветеринарии не делают селективную ангиографию спинного мозга), но может произойти при случайной травме венозного синуса. В таких случаях миелограмма не даст контрастирования субарахноидального пространства.
• Субдуральное (подтвердное) введение контраста – ещё одна техническая ошибка, при которой игла проходит твёрдую мозговую оболочку, но не достигает субарахноидального пространства, и контраст распространяется между твёрдой и паутинной оболочками. На рентгене это может проявляться «двойным контуром» или расслоением одной из колонн. Подобный артефакт может имитировать субарахноидальную кисту или другой дефект, однако его можно заподозрить по нетипичному распределению контраста (например, одна колонна нормальная, а другая – раздвоенная и размытая). При субдуральном попадании контраст часто не доходит до места назначения, и исследование приходится повторять.

Толкование миелограммы сводится к ответам на главные вопросы:

1. Есть ли отклонения от нормы в прохождении контраста?
2. Если да, то на каком уровне позвоночника наблюдается первое нарушение (блок или смещение колонн)?
3. Какой тип паттерна (экстрадуральный, интрадуральный, интрамедуллярный) соответствует выявленному изменению?
4. Насколько обширна зона патологического изменения (протяжённость блока или деформации контрастных линий)?
5. Латерализовано ли поражение (симметрично или преимущественно слева/справа), что особенно важно для планирования хирургии?
6. Нет ли артефактов (эпидурального или субдурального введения), которые могут искажать картину?

Ответив на них, ветеринар-диагност формулирует заключение. Как правило, описывают уровень поражения (например: “блок контрастного столба на уровне межпозвонкового диска T13-L1”), характер изменения (“экстрадуральный паттерн, совместимый с экструзией диска”), а также дают рекомендации – например, провести КТ для уточнения природы выявленного блока или переходить к оперативному вмешательству.

8. Возможные осложнения и их профилактика

Миелография считается относительно безопасной процедурой при соблюдении техники, однако полностью исключить риск осложнений нельзя. Частота серьёзных осложнений невелика – по разным данным, около 2–5% случаев, при этом летальный исход крайне редок (порядка 1–2,5%)biocontrol.ru. Ниже перечислены возможные нежелательные эффекты и меры профилактики:

• Постмиелографические судороги. Судорожные припадки – самое известное осложнение, особенно у собак. По статистике, судороги наблюдаются примерно у 3–20% собак после миелографииveteriankey.com. Чаще всего они возникают у крупных собак (масса >20 кг) и при использовании краниального (цисстернального) доступаveteriankey.com. Основная причина – раздражение оболочек головного мозга контрастом, особенно если часть контраста попадает к голове. Также частота судорог коррелирует с общим объёмом введённого контраста (а не только с дозой в мл/кг): большие суммарные объёмы (>8–10 мл) повышают рискveteriankey.com. Как правило, судороги развиваются в течение первых 24 часов после процедуры (нередко уже в процессе выхода из наркоза) и, к счастью, кратковременны – обычно бывает 1–2 приступа, купирующихся диазепамом (0,2–0,5 мг/кг в/в)veteriankey.com. Профилактика: использовать только неионные контрасты, при возможности предпочитать люмбальный доступ (особенно у крупных собак), ограничивать максимально объем контраста (не вводить “про запас” больше, чем нужно для визуализации)veteriankey.com. После процедуры рекомендуется держать животное с приподнятым передним отделом до полного пробуждения и продолжать инфузионную терапию в первые сутки – это улучшает элиминацию контраста и снижает выраженность судорожной активностиveteriankey.com. Некоторые клиники профилактически вводят короткий курс барбитуратов или диазепама у предрасположенных животных (по показаниям). Обязательно наличие под рукой противосудорожных средств при выводе из наркоза.
• Угнетение или ухудшение неврологического статуса. В первые часы и дни после миелографии возможна транзиторная вестибулярная или неврологическая дисфункция. Например, у животных с тяжёлой шейной миелопатией (синдром Вобблера, CSM) отмечено, что на следующий день после миелографии состояние может ухудшиться – вероятно, из-за временного химического раздражения спинного мозга контрастом или перерастяжения при позиционированииveteriankey.com. Однако в течение ~72 часов неврологический статус обычно возвращается к исходномуveteriankey.com. Также сообщается о редких случаях преходящей вестибулярной симптоматики (головокружение, нистагм) после окципитальной пункции – это связывают с воздействием контраста на структуры мозжечка и продолговатого мозга. Профилактика: щадящая техника (не перегибать чрезмерно позвоночник при укладке), минимально достаточный объём контраста, предпочтение люмбального доступа у пациентов с шейной патологией. Если пациент болезненно реагирует на объём контраста, разделить введение на 2 этапа (ввести часть, сделать снимки, при необходимости добавить).
• Механическое повреждение нервных структур. Травма спинного мозга иглой – казуистика, но в теории возможна, особенно при неосторожной цисстернальной пункции. Спинной мозг у собак заканчивается примерно на уровне L6, у кошек – L7–S1veteriankey.com. Поэтому при люмбальной пункции у мелких собак или кошек кончик иглы может попасть в конус или даже проникнуть сквозь спинной мозг – однако клинически значимых последствий, как правило, не возникаетveteriankey.com. Гораздо опаснее случайно повредить продолговатый мозг при атланто-окципитальной пункции: если игла пойдёт слишком вертикально, она может проникнуть в мозговой ствол, вызвав резкие нарушения (дыхательные, сосудистые) и даже мгновенную остановку дыханияveteriankey.comveteriankey.com. Профилактика: строго соблюдать технику, не вводить иглу глубже, чем необходимо (ориентироваться на появление ликвора), у мелких животных использовать тонкие и короткие иглы. Все движения иглой совершать очень медленно и плавно. Если пациент вдруг перестал дышать или начал брадиаритмию при пункции – немедленно прекратить манипуляцию, обеспечить вентиляцию (ИВЛ, кислород) и при необходимости реанимационные мероприятия.
• Инфекция (менингит). Как и при любой инвазивной процедуре, существует риск инфицирования. Гнойный менингит после миелографии крайне редок, однако описан. Обычно он связан с нарушением стерильности – например, если пункцию выполняли без должной антисептики или использовали повторно ту же иглу. Профилактика: тщательная асептика (см. раздел 2), минимизация времени, в течение которого субарахноидальное пространство открыто (иглу держать введённой только на время инъекции), после процедуры место пункции закрывать стерильно до полного заживления. При подозрении на менингит (лихорадка, скованность шеи) – немедленно начинать соответствующее лечение.
• Гематома и кровотечение. Прокол сосудистого сплетения или синуса может привести к эпидуральной или субарахноидальной гематоме. Это проявится ухудшением неврологических функций сразу или в первые сутки после процедуры. У пациентов с нарушениями свёртываемости такое осложнение более вероятно. Профилактика: проверять коагулограмму у сомнительных пациентов, избегать многократных попыток пункции; если с первого раза не удалось, каждый новый прокол делать с чуть другим направлением, а не “ковырять” в одном месте.
• Аллергические реакции на контраст. На современные неионные контрасты у животных аллергия наблюдается крайне редко, но возможны реакции повышенной чувствительности: от крапивницы до анафилаксии. В литературе это почти не описано у собак и кошек. Тем не менее следует быть готовым – иметь адреналин, антигистаминные препараты. Профилактически можно вводить преднизолон/дексаметазон и дифенгидрамин за 20–30 минут до контраста у животных с известной аллергией в анамнезе (хотя прогнозировать реакцию сложно).
• Ошибки и повторная процедура. Если по каким-то причинам миелография оказалась неинформативна (например, контраст введён эпидурально, либо из-за грубой техники возник спазм и контраст не пошёл), может потребоваться повторное исследование. Это само по себе дополнительный риск, так как продлевается наркоз и добавляется контрастная нагрузка. Профилактика: тренировка навыков пункции, использование флюороскопии при первых процедурах, чтобы набить руку. При неудаче с одного доступа – рассмотреть альтернативный (если не получилось субокципитально, попробовать люмбально, и наоборот).

В целом, самые частые проблемы – кратковременные судороги и преходящие ухудшения – успешно преодолеваются при грамотном уходе. В клинике UC Davis отмечают, что проводят миелографии ежедневно и серьёзные осложнения крайне редкиvetmed.ucdavis.edu. Статистика крупного исследования (503 собаки) показала лишь ~3% судорогveteriankey.com. Таким образом, при соблюдении всех рекомендаций миелография является достаточно безопасной процедурой.

9. Миелография vs МРТ и КТ: сравнение методов

В последние десятилетия появились альтернативные методы нейровизуализации – магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), – которые отчасти вытесняют миелографию. Тем не менее, каждый метод имеет свои преимущества и ограничения. Рассмотрим их сравнительно:

• Чувствительность и информативность. МРТ считается золотым стандартом диагностики большинства заболеваний спинного мозга у животных. Она напрямую визуализирует мягкие ткани – сам спинной мозг, диски, связки, опухоли – с высокой контрастностью. МРТ способна обнаружить не только компрессию, но и отёк, кровоизлияние, миеломаляцию, воспалительные очаги, то есть даёт этиологическую диагностику. КТ лучше показывает костные структуры – позвонки, суставы, остеофиты, а также обызвествлённые диски. Для диагностики грыж дисков КТ уступает МРТ в чувствительности, но близок по специфичности – особенно при типичных Hansen I грыжах у хондродистрофических породvet-society.comvet-society.com. Обычная же миелография показывает лишь факт сдавления (и его уровень), но не всегда позволяет различить природу поражения – например, большой экструзии диска и эпидуральной опухоли могут дать схожую картину экстрадурального блока. Таким образом, по информативности: МРТ > КТ (±КТ-миелография) > миелография > обзорная рентгенография. Тем не менее, миелография остаётся достаточно точным методом для локализации компрессии: в отсутствии МРТ она считается приемлемым способом подтвердить наличие грыжи диска при острой параплегии у собакvet-society.com. По некоторым данным, при правильно выполненной миелографии точность выявления грыжи диска и определения стороны поражения достигает ~80–90%, а с добавлением косых проекций – до 96%veteriankey.comveteriankey.com. Для сравнения, МРТ даёт ~95–100% точность, КТ – около 90% при хондродистрофических грыжах, меньше при негранулированных.
• Инвазивность и безопасность. МРТ и КТ – неинвазивные методики (хотя КТ иногда требует контрастного усиления йодсодержащими препаратами внутривенно, но это не затрагивает спинномозговой канал). Миелография же – инвазивная процедура, связанная с пункцией и возможными осложнениями (см. раздел 8). Даже при отработанной технике она несёт небольшой, но реальный риск. С другой стороны, МРТ требует глубокого наркоза (из-за длительности исследования в магнитном поле), а продолжительная анестезия тоже имеет свои риски – особенно у тяжёлых пациентов. КТ обычно быстрее и нередко выполняется под седацией. Миелография же проводится под наркозом средней продолжительности (30–60 минут). По безопасности: миелография немного уступает, так как ассоциирована с постпроцедурными реакциями (судороги, и пр.)vet-society.com.
• Доступность и стоимость. Один из ключевых факторов. МРТ – дорогостоящая технология, доступная далеко не везде. Многие ветеринарные клиники в регионах не имеют МР-томографов, либо запись на них задерживает диагностику. КТ более распространён, но тоже требует специального оборудования. Миелография же может выполняться в любой рентгеновской установке при наличии контраста и навыков врачаallheart-arc.com. Её стоимость, как правило, заметно ниже стоимости МРТ/КТ (особенно МРТ), что важно для владельцев животных с ограниченными финансамиallheart-arc.com. В неотложных ситуациях (например, острый паралич у таксы) миелография часто является первым выбором, поскольку её может выполнить сам хирург или невролог прямо на месте, без ожидания очереди на томографvin.com. Как отмечают зарубежные авторы, “в условиях, где МРТ недоступна, миелография – незаменимый инструмент для принятия быстрых решений”allheart-arc.com. В некоторых странах (например, в Японии, Китае) и регионах без высокотехнологичных центров миелография до сих пор играет огромную роль в диагностике грыж дисков, будучи единственным методом локализации компрессииallheart-arc.com.
• Комбинация методов. С развитием технологий появились гибридные подходы: КТ-миелография – после введения контраста выполняется КТ позвоночника. Это сочетает плюс миелографии (обрисовывание спинномозгового канала) с плюсами КТ (томографическое изображение высокой чёткости). КТ-миелография полезна при сложных случаях, когда обычная миелография показала блок, но нужно детально изучить его природу и форму. Исследования показывают, что КТ-миелография выявляет больше деталей, например, остатки диска в позвоночном канале, которые не видны на простом рентгенеvetsci.org. Однако метод требует наличия томографа, поэтому применяется в крупных центрах. Также упоминается МР-миелография – специальный режим МРТ (T2-взвешенные 3D последовательности), позволяющий получить изображение, аналогичное миелограмме, без введения контрастаjglobal.jst.go.jp. Но эта методика пока больше экспериментальная и применяется для оценки ликвородинамики.
• Рентгеновское облучение. МРТ не использует ионизирующего излучения, в то время как миелография и КТ – рентгенологические методы. Доза облучения при одной миелографии невелика и не представляет опасности для пациента, однако для врача, часто выполняющего флюороскопию, важно использовать защиту. КТ даёт большую суммарную дозу, но обычно однократную. В целом, радиационный фактор не является решающим в ветеринарии (поскольку речь о разовом исследовании у животного), но его учитывают для персонала.

Вывод: МРТ превосходит миелографию по информативности и безопасности для пациента, но миелография остаётся актуальной из-за своей доступности, быстроты и низкой стоимостиveteriankey.comallheart-arc.com. В идеале, при возможностях клиники, многих пациентов лучше сразу направлять на МРТ или КТ, чтобы получить максимум информации (особенно если подозреваются опухоли, инфаркты, воспаления). Однако когда бюджет ограничен или требуется экстренная локализация компрессии для неотложной операции (например, при остром синдроме компрессии спинного мозга у мелких пород), миелография является разумным выбором. Ветеринарному врачу важно уметь выполнять и интерпретировать миелограммы, хотя по мере распространения МРТ/КТ роль миелографии снижаетсяveteriankey.comvet-society.com. Во многих рефералах центрах сейчас миелографию делают значительно реже, чем 20 лет назад, отдавая предпочтение неинвазивной диагностике. Тем не менее, как подчёркивают специалисты, “миелографию ни в коем случае нельзя считать устаревшей – в условиях, когда счёт идёт на часы, а МРТ недоступна, именно она позволяет спасти пациента”allheart-arc.com.

10. Казуистические случаи и опыт из практики

За годы применения миелографии в ветеринарной медицине описано множество интересных и нетипичных случаев. Разберём некоторые из них – они помогают понять пределы метода и типичные ошибки.

• Ложный уровень блока из-за отёка спинного мозга. В редких ситуациях сильный отёк или миеломаляция выше места основного поражения могут привести к преждевременному останову контраста, создавая впечатление, что компрессия находится выше, чем на самом деле. Например, в одном случае у таксы с грыжей диска L1–L2 при субокципитальном введении контрастная колонна неожиданно остановилась на уровне Th8–Th9, хотя неврологически поражение ожидалось в пояснице. Это было связано с выраженным восходящим отёком спинного мозга, который перекрыл ликворный потокbiocontrol.ru. Для уточнения истинного уровня поражения врачи выполнили повторную миелографию через люмбальную пункцию – и тогда контраст, введённый снизу, выявил полный блок на уровне L1–L2biocontrol.ru. Таким образом, комбинация двух доступов позволила обойти участок отёка. Вывод из этого случая: при несоответствии миелографии и клиники, особенно если контраст неожиданно прерывается на “нетипичном” уровне, полезно выполнить пункцию с противоположного конца или прибегнуть к другим методам диагностики. В описанном случае своевременное распознание ложного блока позволило правильно локализовать экструзию диска и успешно прооперировать таксуbiocontrol.ru.
• Миеломаляция спинного мозга. У некоторых животных с тяжелейшими травмами позвоночника или длительной ишемией развивается диффузное некротическое поражение спинного мозга – восходящая и нисходящая миеломаляция. Клинически это очень серьёзное состояние, часто ведущее к гибели. На миелограмме миеломаляция имеет характерный признак: контрастное вещество распространяется не двумя раздельными полосами, а околачивает весь спинной мозг кольцом. По сути, субарахноидальное пространство “опоясывает” спинной мозг со всех сторон, так как мозг утратил свой тонус и уменьшился в диаметре. Такая картина представлена, например, на рис.12: контраст по всему периметру позвоночного канала, как сплошная теньbiocontrol.ru. Для практикующего врача обнаружение такого признака – крайне неблагоприятный прогностический сигнал, указывающий на необратимое поражение спинного мозга. К сожалению, лечения миеломаляции не существует, и постановка этого диагноза зачастую приводит к решению об эвтаназии по гуманным соображениям. Подобные случаи редки, но знать о них важно, чтобы не пропустить на рентгене подобный рисунок и правильно оценить прогноз.
• Артефакт эпидурального контраста. Ошибочное введение контрастного вещества в эпидуральное пространство – одна из самых частых технических неудач. В практических руководствах это называют “ложной миелографией”. На снимках это может выглядеть пугающе: контраст частично обтекает спинной мозг снаружи или формирует одну неровную колонну, часто дугообразной формы (например, на рис.13 вентральная колонна имеет дугообразный вид)biocontrol.ru. В одном клиническом случае у овчарки при первом введении контраста врач заметил, что контраст не идёт привычным столбом, а расплывается – снимок подтвердил эпидуральное расположение. Процедуру пришлось повторить с новой иглой и другого межпозвонкового промежутка. Ошибка эпидурального введения особенно вероятна у пациентов с субарахноидальными спайками или ранее оперированными на позвоночнике – там паутинная оболочка может быть утолщена или фиксирована, игла “встаёт” раньше нужного слоя. Чтобы минимизировать такой риск, при введении контраста надо постоянно контролировать появление ликвора и не вводить контраст, если ликвор не течёт. Если же артефакт всё-таки произошёл – не пытаться “продавить” контраст, а прекратить и переустановить иглу. Избежать путаницы поможет и КТ-миелография: на КТ сразу видно, что контраст не внутри дурального мешка, а снаружи, вдоль позвонков.
• Люмбосакральный стеноз (синдром конского хвоста). Интересный пример специфической патологии – компрессия нервных корешков пояснично-крестцового утолщения у крупных собак (обычно дегенеративный стеноз L7–S1). На миелограмме при этом нередко видна характерная картина: блокада контраста в конце поясничного отдела одновременно на двух уровнях – в месте стеноза и немного выше. Например, на рис.14 показано прерывание контрастной колонны на уровнях L5–L6 и L7–S1biocontrol.ru. Такая конфигурация обусловлена сочетанием факторов – протрузией диска L7–S1, утолщением желтой связки, уменьшением лумбосакрального угла – что приводит к деформации дурального мешка. Интересно, что на ВД-проекции при этом могут не быть заметны изменения, а на боковой – очевиден обрыв колонны. Такой случай демонстрирует, что миелография информативна не только при грудо-поясничных грыжах у такс, но и при более каудальных проблемах, хотя интерпретация может быть сложнее. В целом для диагностики синдрома конского хвоста сейчас чаще применяют КТ или МРТ, но миелографические признаки (двойной блок на уровне L7–S1 и выше) считаются типичнымиbiocontrol.ru.
• Опухоли эпидурального пространства. Несмотря на то что миелография не даёт гистологического диагноза, некоторые миелографические признаки могут наводить на мысль об опухоли. Например, эпидуральные опухоли (наружу от твердой оболочки) – такие как экстрадуральные менингиомы, лимфосаркомы у кошек, метастазы – часто вызывают расхождение контрастных колонн с образованием формы, сравнимой с “ласточкиным хвостом” на рентгенеbiocontrol.ru. Это означает, что контрастные линии как бы расходятся вокруг массы, образуя V-образный просвет. На рис.15–16 представлено блокирование колонн на уровне C4–C5 и L4–L5 с расхождением контуров по типу “ласточкиного хвоста”, что типично для объемных процессов в эпидуральном пространствеbiocontrol.ru. В том случае у собаки оказались множественные метастатические опухоли. Ещё один косвенный признак опухоли – многоуровневый характер поражения: в отличие от грыжи диска, которая обычно ограничена одним дисковым промежутком, опухоль может тянуться на протяжении нескольких сегментов. В практике автора был случай, когда у лабрадора миелография показала плавное истончение дорсальной и вентральной колонн на протяжении почти трёх позвонков грудного отдела. На операции обнаружили экстрадуральную опухоль (нефрома) длиной около 8 см, распространявшуюся по эпидуральному пространству. Таким образом, миелография позволила заподозрить нетипичный для грыжи характер компрессии (протяжённый сегмент) и подготовиться к более обширной ламинэктомии.
• Внутримозговой (интрамедуллярный) диск. Казуистика, описанная в литературе, – внутримедуллярная экструзия диска, когда фрагмент пульпозного ядра проникает непосредственно в вещество спинного мозга (такое бывает при высокоскоростной травме диска, “Type III” грыже). На обычной миелографии это может выглядеть как интрамедуллярное накопление контраста: был описан случай, когда на миелограмме у собаки наблюдалось локальное округлое скопление контрастного вещества внутри контуров спинного мозга, что связано с разрывом спинного мозга и проникновением контраста внутрь негоpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Конечно, это чрезвычайно редкий случай, подтверждённый только КТ-миелографией и гистологией. В практике обычного ветеринара, скорее, можно столкнуться с ситуацией, когда миелография интрамедуллярных изменений не показывает ничего, а МРТ затем выявляет, к примеру, глиому спинного мозга. Тем не менее, нужно помнить: если миелографическая картина не укладывается в привычные паттерны, стоит дополнять обследование другими методами.
• Видео-опыт и ошибки от экспертов. На обучающих видео канала Владимира Сотникова приведены как удачные примеры миелографий, так и разбираются ошибки. Например, показан случай, где молодой ветеринар неверно оценил снимки: он принял артефакт за "опухоль", тогда как опытный коллега распознал субдуральное распространение контраста и повторил процедуру, обнаружив обычную грыжу диска. Такие примеры подчёркивают важность накопленного опыта в интерпретации: начинающим рекомендуется консультироваться с более опытными рентгенологами или неврологами при нестандартных картинах. Также в этих видеоматериалах можно увидеть редкие патологии, например, арахноидальную кисту у кокер-спаниеля (на миелограмме – дефект наполнения на уровне C2 с расширением выше и ниже). В другом видео демонстрируется эпидурография – случайно контраст ушёл не туда, но из этой ситуации извлекли пользу: заполнив эпидуральное пространство, удалось визуализировать границы опухоли в позвоночном канале. Подобные казусы показывают, что иногда из ошибок можно извлечь диагностическую информацию, однако планировать их, конечно, не стоит.

Подводя итог, казуистические случаи учат нас, что миелография – инструмент тонкий. Требуется учитывать клинический контекст, быть готовым к нетривиальным картинам и при необходимости сочетать миелографию с другими методами. Опыт практиков со всего мира показывает, что даже в сложных случаях миелография способна дать ценные подсказки и направить дальнейшую диагностику или лечение.

11. Международный опыт миелографии

Практика выполнения миелографии у мелких домашних животных имеет международную историю и особенности в разных странах, но основы методики схожи. Рассмотрим кратко опыт и литературу из разных регионов и языков:

• Англоязычные страны (США, Европа). В ветеринарной неврологии Запада миелография долгое время была основным методом диагностики спинальных поражений. В классических англоязычных руководствах (например, “Practical Guide to Canine and Feline Neurology”) подробно описана техника миелографии и четыре базовых паттернаveteriankey.com. Однако с 2000-х годов по мере внедрения МРТ роль миелографии снизиласьveteriankey.com. Сейчас в США и Европе миелографию выполняют главным образом, когда МРТ/КТ недоступны или в экстренной ситуацииonlinelibrary.wiley.com. Тем не менее, многие специалисты старой школы продолжают ценить этот метод. Например, в данных крупного британского исследования указано, что выбор миелографии для собаки с подозрением на грыжу диска обычно обусловлен недоступностью КТ или МРТonlinelibrary.wiley.com. В университетских клиниках (UC Davis, Королевский ветеринарный колледж и др.) миелографии учат студентов как важному навыку на случай, если придется работать без томографа. Современные англоязычные источники подчёркивают: “As more MRI systems become available, myelography assumes a less important role, but remains a valuable tool in certain scenarios”veteriankey.com. Впрочем, миелография не исчезла – она зачастую применяется совместно с КТ (КТ-миелография) для детального анализа сложных случаевvetsci.org.
• Россия и страны СНГ. В постсоветском пространстве миелография используется активно с 1990-х годов. Многие ветеринарные центры (особенно в крупных городах) сейчас оснащены МРТ и КТ, но тем не менее миелография остаётся востребованной из-за экономической доступности. В русскоязычной литературе описаны многочисленные случаи и даже небольшие серии: так, авторы клиники “Биоконтроль” (Москва) опубликовали статью с иллюстрациями нормальной миелограммы и различных патологийbiocontrol.rubiocontrol.ru. Они отмечают, что метод позволяет точно определить уровень компрессии и в большинстве случаев подтвердить диагноз экструзии дискаbiocontrol.ru. Частота осложнений, по их данным, невысока (2,5%)biocontrol.ru. В то же время российские специалисты осведомлены о рисках: подчёркивается опасность миелографии при менингите и гидроцефалииmed-vet.ru. В последние годы на русскоязычных ветеринарных конференциях всё чаще обсуждают, когда предпочтительнее сразу делать МРТ, а когда можно ограничиться миелографией. В целом, в России миелография пока применяется шире, чем на Западе, из-за меньшей оснащённости МРТ в регионах, однако в ведущих клиниках тренд аналогичен мировому – сложные случаи направляются на МРТ, а миелография остаётся резервом и средством быстрого скрининга при ограниченных ресурсах.
• Китай. В Китае ветеринарная неврология бурно развивается, и крупные центры в мегаполисах (Пекин, Шанхай) оснащены МРТ. Тем не менее, китайские авторы отмечают, что во многих обычных клиниках миелография недоступна, не говоря уже о МРТcnsav.com. Отчасти это связано с нехваткой обученного персонала и оборудования. В китайских ветеринарных статьях указывается, что с распространением более безопасных и чувствительных методов роль миелографии уменьшается, но она по-прежнему рассматривается как один из вариантов диагностики, особенно при грыжах дисков Hansen Ivet-society.com. В одном обзоре 2024 г. на китайском языке отмечено, что при наличии МРТ миелографию не рекомендуют из-за риска судорог и меньшей точностиvet-society.com. Однако авторы оговариваются, что в условиях ограничений миелография может быть использована. Также в Китае проводятся исследования по сочетанию методов: так, опубликована работа по КТ-миелографии у собак с дегенеративной миелопатией, где миелография выполнялась под флюороскопией через L4–L5 с использованием неионного контраста, а затем сразу делалась КТkjvr.org. Это показывает, что китайские коллеги перенимают мировой опыт и используют миелографию в научных целях и на практике, комбинируя с современными технологиями.
• Южная Корея. Южнокорейские ветеринары весьма прогрессивны – МРТ и КТ доступны во многих клиниках Сеула. Миелография там применяется относительно редко. Тем не менее, корейские специалисты внесли вклад в исследование техники: например, разработаны усовершенствованные методы флюороскопически-ассистированной люмбальной пункцииkjvr.org. В Korean J. of Vet. Research публиковались методики, где описано выполнение люмбальной миелографии с помощью 22G иглы под рентгеноскопиейkjvr.org – это повышает успех процедуры и служит обучающим материалом. Также из Кореи есть ряд интересных case-report’ов, к примеру, случай интракраниальной миграции контраста с судорогами, и как с этим справились. Общий тренд в РК – миелография сохраняется в арсенале, но приоритет отдан МРТ. Некоторые университеты проводят сравнительные исследования (миелография vs МРТ) и отмечают, что при цервикальной спондилопатии у доберманов МРТ диагностически превосходит миелографию, хотя последняя тоже даёт высокую корреляцию в тяжелых случаях.
• Япония. В Японии, где технология на высоком уровне, тем не менее обращают внимание на значение миелографии в развивающихся странах и малых клиниках. Японские ветеринары активно работали над этим методом в 1980–90-е. В одной из японских статей отмечено, что миелография играет крайне важную роль в диагностике дисковой грыжи у собак в регионах, где нет доступа к КТ/МРТ, а также в странах типа Вьетнамаallheart-arc.com. Японские специалисты подчеркивают низкую стоимость и простоту метода (нужен лишь рентген, контраст и наркоз) как огромный плюс, позволяющий лечить животных даже там, где нет дорогой аппаратурыallheart-arc.com. Многие японские ветеринары гуманитарно помогают обучать коллег из Юго-Восточной Азии именно миелографии, зная, что МРТ им не светит. В самих же японских клиниках топ-уровня миелографию сейчас делают редко – практически все пациенты идут на МРТ. Однако в учебном процессе (например, в Tokyo University of Agriculture and Technology) студентов всё ещё обучают этому навыку, считая его частью базовой подготовки невролога.
• Другие страны. В странах, где высокотехнологичная ветмедицина только развивается (Индия, Юго-Восточная Азия, Латинская Америка), миелография по-прежнему может быть основным методом диагностики спинальных проблем. Например, индийские коллеги публиковали серии миелографий у собак с травмами позвоночника, показывая эффективность в определении места перелома. В ЮАР и некоторых других африканских странах миелография также практикуется: есть данные, что перед проведением даже высокдорогостоящих процедур (например, имплантации устройств) там сперва делают миелографию, чтобы оценить целесообразность (из-за ограниченности МРТ).

Международный консенсус сводится к тому, что миелография – проверенный метод, который должен знать каждый ветеринарный невролог, но применять его следует с учётом современных возможностей. В идеале – использовать на благо пациента все доступные средства: если есть МРТ, лучше МРТ; если нет – миелография выручит. При этом обмен опытом между странами продолжается: в открытом доступе имеются видеодемонстрации миелографии на английском, китайском, испанском языках, и все они очень похожи по технике. Это говорит о глобальной унификации методики.

В заключение подчеркнём: миелография у кошек и собак – хоть и старый, но всё ещё актуальный метод диагностики. Освоение её требует практики и понимания принципов. Данный материал, основанный на данных ветеринарной литературы и международном опыте, поможет ветеринарным врачам безопасно и результативно применять миелографию в своей практике, дополняя современные методы визуализации там, где это необходимо.

Источники:

1. Ягников С.А. и соавт. Миелография. Вет. клиника “Биоконтроль”biocontrol.rubiocontrol.rubiocontrol.rubiocontrol.rubiocontrol.rubiocontrol.ru
2. СВЦ “Медвет”. Миелография собак и кошекmed-vet.rumed-vet.rumed-vet.rumed-vet.ru
3. Bagley R. et al. Practical Guide to Canine and Feline Neurology. (глава Neurodiagnostics)veteriankey.comveteriankey.comveteriankey.comveteriankey.comveteriankey.com
4. UC Davis VMTH. Myelogram – client information pagevetmed.ucdavis.eduvetmed.ucdavis.eduvetmed.ucdavis.edu
5. Hu H. et al. Acute Spinal Disease in Dogs and Cats – Diagnosis & Treatment, 2024 (Китай)vet-society.comvet-society.com
6. Allheart ARC (Япония). 脊髄造影検査 (Spinal myelography)allheart-arc.comallheart-arc.com
7. Kim et al. Korean J. Vet. Res. – Fluoroscopic lumbar myelography techniquekjvr.org
8. Черепахина М.В. Ветеринарная радиология, 2010 – глава "Миелография" (общие сведения).
9. Vite C. et al. Myelography Artifacts, Vet Clin North Am, 2000 – анализ типов заполнения контрастом.
10. Giger U. Органные болезни собак и кошек, 2007 (пер. с англ.) – раздел по неврологии, миелография.