1. Анатомия и биомеханика запястного сустава
Рис. 1: Анатомия костей и связок запястья (схематично, вид сверху). Обозначены кости запястья (C1–C4 – I–IV кости дистального ряда; CR – лучевая запястная кость; CU – локтевая запястная кость; стрелками – основные связки запястья)
Костный состав и строение сустава: Запястный сустав (carpus) – это сложный сустав, образованный дистальными отделами лучевой и локтевой костей предплечья, рядом проксимальных костей запястья и дистальным рядом, сочленяющимся с пястными костямиveteriankey.comveteriankey.com. У собак и кошек в проксимальном ряду запястья находятся сросшиеся лучевая и промежуточная кости (единая луче-запястная кость, intermedioradial carpal bone), латерально от нее – локтевая запястная кость (ulnar carpal bone), а с тыльно-латеральной стороны выступает добавочная запястная кость (accessory carpal bone)veteriankey.com. Дистальный ряд включает четыре нумерованных кости запястья I–IV (медиально-латерально) разного размераveteriankey.com, которые сочленяются с основаниями соответствующих пястных костей I–V. У кошек строение запястья аналогично собачьему: также 7 основных костей (лучевая и промежуточная сращены)imaios.com. Дополнительно в сухожилии отводящей мышцы первого пальца располагается маленькая сесамовидная кость – она не входит в состав суставаveteriankey.com.
Суставы и движения: Запястье образует композитный сустав, включающий три уровня артикуляцийveteriankey.com. Проксимальный – лучезапястный сустав (antebrachiocarpal joint), между радиусом/локтевой костью и проксимальным рядом костей запястья. Средний – межзапястный сустав (middle carpal joint), между проксимальным и дистальным рядом костей. Дистальный – запястно-пястный сустав (carpometacarpal joint), между дистальным рядом и основаниями пястных костейveteriankey.com. Внутри рядов есть небольшие межкостные сочленения (межзапястные). Биомеханически запястье функционирует как гинлимус (блоковидный шарнир) с движениями в сагиттальной плоскости (сгибание/разгибание)veteriankey.com. Основной объём движения (≈70% общей подвижности) приходится на лучезапястный сустав, около 25% – на средний, и лишь 5% – на запястно-пястныйtsujido-catsanddogs.com. В норме собачье/кошачье запястье разгибается (выпрямляется) примерно до прямой линии с предплечьем; переразгибание сверх этого угла физиологически минимальноtsujido-catsanddogs.com.
Связочный аппарат: Стабильность сустава обеспечивается сочетанием внешних и внутренних связок короткой длины, укрепляющих каждый уровень, а также плотной фиброзно-хрящевой пластиной на ладонной стороне и капсулой суставаveteriankey.com. С боков находятся медиальная и латеральная коллатеральные связки (collateral ligaments), препятствующие боковым отклонениям. С тыльной стороны – тонкие тыльные связки (например, лучезапястная тыльная связка) укрепляют сустав дорсальноveteriankey.com. С ладонной стороны ключевую роль играет ладонная фиброзно-хрящевая пластинка (palmar fibrocartilage), представляющая собой утолщенную связку, покрывающую запястье снизу и предотвращающую переразгибание суставаveteriankey.com. Дополнительно, глубокие пальмарные связки (лучезапястная и локтезапястная) внутри сустава стабилизируют от смещения костей кпереди/кзадиveteriankey.com. Согласно биомеханическим испытаниям, именно пальмарные связки (особенно связки от добавочной кости к пястным) имеют наибольшую жесткость и принимают на себя основную нагрузку при попытке переразгибания суставаveteriankey.com. Коллатеральные связки несколько эластичнее и допускают небольшой варо-вальгус (боковое отклонение)veteriankey.com. В целом совокупность связок, ладонного фиброзного слоя, а также сухожилий сгибателей и разгибателей, проходящих через сустав, обеспечивает прочность запястья при опоре на конечностьveteriankey.com.
Особенности у кошек: Анатомически запястье кошки сходно с собачьим, однако у кошек зачастую отмечается большая гибкость. Кошки способны сильнее разгибать и сгибать запястье при прыжках и лазании. Кроме того, кошки очень подвижны в луче-локтевом сочленении предплечья, что позволяет супинацию лапы; однако это движение в основном обеспечивается локтевым суставом, а не самим запястьем. В покое кошки часто держат запястье более согнутым, чем собаки. Общая нагрузка на сустав у кошек меньше вследствие меньшей массы тела, поэтому дегенеративные изменения (остеоартроз) у кошек часто менее заметны клинически, хотя рентгенологически встречаются нередко у пожилых животных.
2. Основные заболевания запястья и кисти
Ниже рассмотрены основные патологии запястного сустава, пясти и пальцев у мелких домашних животных, разделенные на группы: (A) ортопедические и травматические, (B) воспалительные (асептические и инфекционные) и (C) опухолевые заболевания. Для каждой группы приводятся примеры конкретных заболеваний.
A. Ортопедические и травматические патологии
Растяжения связок и разрывы (гиперэкстензия запястья): Самая распространенная травма запястья у собак – гиперэкстензия (переразгибание) сустава с повреждением ладонных связокvettimes.com. Обычно она возникает при падении с высоты, при приземлении на выпрямленную лапу, либо при резком прыжке/рывке, когда сустав перегружается и прогибается вниз больше нормыcnsav.comtsujido-catsanddogs.com. В результате травмируются поддерживающие ладонные структуры – рвутся ладонные связки и фиброзно-хрящевой слой, что ведет к неустойчивости сустава. Клинически сразу после травмы животное часто не наступает на лапу (держит ее на весу). Через несколько дней, по мере спадения острой боли, становится заметна ненормальная подвижность: пясть проваливается к земле, лапа ставится на запястье (положение “плоскостопия”)tsujido-catsanddogs.com. Такое подвывихообразное провисание особенно заметно при нагрузке на конечность (пример показан на рис. 2). Если повреждения ограничены лишь растяжением без полного разрыва, возможна умеренная нестабильность без полного “провала” – животное может хромать, щадить лапу. У кошек острое переразгибание запястья также случается, чаще всего при падениях с высоты (синдром высотного падения). У некоторых пород собак описаны нетравматические дегенеративные ослабления запястных связок – например, у колли и шелти развивается постепенная двусторонняя слабость связочного аппарата запястий в взрослом возрастеvettimes.com. Такие животные медленно приобретают характерную стойку на резко перегнутых запястьях. В редких случаях гиперэкстензия запястья может быть вторичной к хронической полиартропатии – напр. при иммунно-опосредованном воспалении суставов длительное воспаление приводит к разрушению связок и капсулы, вызывая “сползание” суставаtsujido-catsanddogs.comdolittleanimalhospital.com.
Рис. 2: Гиперэкстензия запястья у собаки. Видно провисание сустава: кисть (пясть) опущена и частично касается земли при нагрузке, что указывает на разрыв ладонных связок и потерю стабилизацииvettimes.com. Такая травма требует хирургической стабилизации, консервативное лечение обычно неэффективноvettimes.com.
Нестабильность, подвывихи и вывихи запястья: При полном разрыве связок возможны вывихи (люксации) в запястье – то есть полное смещение костей сустава. Чаще наблюдаются подвывихи (частичная люксация), когда сохраняется контакт суставных поверхностей, но сустав разболтан. Полный вывих лучезапястного сустава – тяжелая травма, обычно сочетающаяся с переломами; такая лапа не может нести вес, наблюдается заметная деформация. Подвывихи среднего или запястно-пястного уровня нередки при гиперэкстензиях: ладонные структуры рвутся, и происходит провисание именно в среднем/дистальном суставе, тогда как лучезапястный может оставаться целымtsujido-catsanddogs.com. Травматические вывихи запястья возникают при сильных падениях, ДТП, реже при укушенных ранах с разрывом связок. Кроме травм, вывих (чаще подвывих) запястья может развиться постепенно при эрозивном артрите (напр. ревматоидноподобном) – иммунное воспаление разрушает связки, и сустав расходитсяtsujido-catsanddogs.com. У собак отмечена породная предрасположенность: у колли и шелти – дегенеративная слабость связок (без воспаления), а у такс – склонность к иммунному полиартриту, оба состояния могут приводить к нестабильности запястийtsujido-catsanddogs.com. В остальном вывихи запястья могут случиться у собак и кошек любого породы и возраста при травмеtsujido-catsanddogs.com.
Разрывы боковых связок: Отдельно стоит упомянуть повреждения коллатеральных связок – медиальной или латеральной. Они случаются при подворачивании лапы в сторону (варус/вальгус травма). Изолированные разрывы этих связок встречаются реже, обычно в сочетании с другими повреждениями запястья. Признаки – нестабильность при боковом выламывании: при пальпации сустав “ходит” в сторону, возникают патологические углы. Животное хронически хромает, лапу подворачивает. Лечение часто хирургическое (шов связки или протезирование ее искусственными материалами), либо при частичном надрыве – длительная фиксация в бинте/ортезе.
Переломы костей запястья: Кости запястья у собак и кошек мелкие, их переломы трудны для диагностики. Тем не менее, переломы запястных костей случаются, особенно у собак при падениях и интенсивных нагрузках. Одним из распространенных является перелом лучезапястной кости (радиальной кости запястья). У определенных пород (боксер, спрингер-спаниель, сеттеры, пойнтеры) описаны своеобразные “спонтанные” переломы этой кости без явной тяжелой травмыveteriankey.com. Они, как правило, появляются у активных молодых собак, могут быть двусторонними; предполагается, что причина – неполное сращение трех осевых центров окостенения лучезапястной кости, приводящее к уязвимостиveteriankey.com. Такие переломы часто имеют форму дорсального “скола” (отломка) или сагиттального раскола, иногда Т-образныveteriankey.com. У беговых и рабочих собак встречаются травматические переломы костей запястья – напр., у борзых (грейхаундов) нередки переломы на гонках. У бегущей собаки на повороте огромная нагрузка приходится на запястье: добавочная кость служит рычагом, через который натягиваются пальмарные связки и сухожилияveteriankey.com. В таких условиях может сломаться как сама добавочная кость, так и лучезапястная (описаны косые переломы лучезапястной кости у гончих)veteriankey.com. Также возможны авульсионные переломы – отрывы небольших фрагментов в местах прикрепления связок, например, отрыв фрагмента лучезапястной кости в месте крепления связки при переразгибанииveteriankey.com. Клинически перелом любой из костей запястья приводит к хромоте различной степени; часто отмечается припухлость вокруг запястья, болезненность при сгибании/разгибанииveteriankey.com. Диагностика требует рентгенографии в нескольких проекциях; иногда нужны специальные проекции (косые, “скайлайн”) или стресс-снимки. Мелкие трещины могут быть неразличимы на обычных снимках – тогда прибегают к КТ для обнаружения переломаveteriankey.com. Переломы запястных костей неблагоприятны в том плане, что часто затрагивают суставные поверхности и сопряжены с повреждением связок, поэтому приводят к посттравматическому остеоартрозуveteriankey.com. При сложных, раздробленных переломах с нарушением конгруэнтности сустава нередко развивается тяжелый остеоартрит, поэтому в подобных случаях рассматривают артродез (оперативное обездвижение сустава) как метод леченияveteriankey.com.
Переломы пястных костей: Переломы костей пясти (метакарпальных костей) – довольно частая травма у собак и кошек, возникающая при падении на лапы, ударе, защемлении лапы в двери и т.д. У собак обычно ломаются тонкие кости V или I пясти, либо при прямом ударе могут ломаться несколько костей сразу. У кошек чаще всего страдают пястные кости при падении с высоты (наряду с запястьем). Симптомы – острая опора на тыльную сторону лапы (при множественных переломах), хромота, отек нижней части конечности. Диагностика – рентген. Лечение зависит от количества и расположения переломов. Консервативное лечение (иммобилизация) возможно, если перелом единичный, без сильного смещения отломков, и не затрагивает основные опорные костиcliniciansbrief.com. Например, перелом одной пястной кости у мелкой собаки или кошки часто успешно заживает при фиксации лапы бинтовой повязкой или гипсовой лонгетой на 3–4 недели. Однако, если сломаны две и более пястных костей, либо перелом смещенный/оскольчатый, или затрагивает суставной сустав (например, перелом основания пясти с входом в сустав запястья), а также у крупных собак – предпочтительна операционная фиксация для правильного сращенияcliniciansbrief.comcliniciansbrief.com. Хирургически пястные кости стабилизируют мини-пластинами, винтами или спицами. Особенность этих переломов – небольшие размеры костей и высокие нагрузки при движении, поэтому даже после операции обычно накладывают поддерживающую шину/повязку на 2–4 недели, пока не образуется крепкая костная мозольcliniciansbrief.com. В целом, прогноз при переломах пясти благоприятный: даже при консервативном лечении большинство животных восстанавливаются удовлетворительноcliniciansbrief.comcliniciansbrief.com. Хроническими осложнениями могут быть небольшие укорочения или утолщения (синостозы между костями)cliniciansbrief.com, но они редко существенно влияют на функцию.
Рис. 3: Рентгенограмма запястий (прямой вид) у собаки с двусторонней травмой. Белыми стрелками отмечены линии переломов дистального ряда запястных костей и оснований пястных костейpetdhw.com. Подобные сочетанные повреждения вызвали нестабильность запястий, потребовавшую оперативного лечения (двусторонний артродез).
Контрактуры и деформации сухожилий: Контрактура – стойкое укорочение/натяжение сухожилий – в области запястья чаще касается сгибателей. У щенков крупных пород 2–5 месяцев встречается синдром карпальной лацидности (carpal laxity syndrome), проявляющийся или переразгибанием (гиперэкстензией), или наоборот сгибательной деформацией запястья (также называемой контрактурой сгибателей)vcahospitals.com. Причины до конца не ясны; предполагают дисбаланс роста костей и сухожилий, недостаток физической нагрузки, скользкие поверхности содержания и др.vcahospitals.comvcahospitals.com. При гиперэкстензии у щенка лапы становятся “плоскостопыми”, при сгибательной деформации – щенок ходит на тыльной стороне лапы, запястье излишне согнуто и выпячено кпередиvcahospitals.com. Оба варианта обычно не болезненны и не сопровождаются разрывом связок – это функциональная незрелость связочно-сухожильного аппаратаvcahospitals.com. Прогноз благоприятный: в большинстве случаев состояние само проходит в течение 2–4 недель по мере укрепления мышц и сухожилийpashudhanpraharee.com. Лечение заключается в коррекции рациона, устранении скользкого пола и обеспечении дозированной активной нагрузки (прогулки по шероховатой поверхности) – это укрепляет мышцы и стабилизирует суставvcahospitals.com. Иммобилизация лонгетой применяется редко, только при очень сильной деформации, и то коротким курсом, чтобы не вызвать атрофии мышцpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. В тяжелых или запущенных случаях может потребоваться хирургическое удлинение сухожилий сгибателей, однако у щенков это почти не требуется, так как они хорошо поддаются консервативной терапии. У взрослых животных контрактуры запястья обычно вторичны – напр., при неврологических поражениях (разрыв нервов сплетения) или вследствие длительной иммобилизации в согнутом положении. Лечение таких хронических контрактур сложнее: разработка движений, физиотерапия, а при необратимых изменениях – тенотомия (пересечение сухожилия) для расправления лапы.
Остеоартрит запястья (деформирующий артроз): Дегенеративное заболевание суставных хрящей – остеоартроз – поражает запястный сустав у собак и кошек чаще всего вторично, как исход старых травм или хронических нагрузок. У пожилых собак крупных пород нередко находят рентгенологические признаки артроза запястья (сужение межсуставной щели, остеофиты), особенно если ранее были повреждения связок или переломы. Клинически остеоартрит запястья проявляется умеренной хронической хромотой, утренней скованностью, снижением подвижности (животное неохотно сгибает/разгибает лапу). На ощупь сустав может быть утолщенным, менее гибким, иногда болезненным при максимальном разгибании. У кошек остеоартроз мелких суставов (включая запястье) тоже очень распространен с возрастом – по некоторым данным, до 90% кошек старше 10 лет имеют артроз хотя бы в одном суставе, часто в межпозвонковых и скакательных, но и запястья страдают достаточно часто. Однако кошки мастерски скрывают признаки боли, и артроз запястья у них редко диагностируется клинически – владелец может лишь заметить, что кошка меньше прыгает и двигается. Лечение остеоартрита запястья – консервативное (см. раздел 4B): контроль массы тела, хондропротекторы, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по необходимости, физиотерапия. В тяжелых случаях, если сустав вызывает хроническую боль, мало отвечающую на медикаменты, прибегают к артродезу – хирургическому сращению сустава, устранению движения в нем. Артродез избавляет от боли, хотя и лишает сустав подвижности – в случае запястья животное обычно переносит это удовлетворительно (см. раздел 4A ниже)tsujido-catsanddogs.com.
B. Воспалительные и инфекционные заболевания
Септический артрит (гнойное воспаление сустава): Инфекция сустава запястья – опасная патология, часто ведущая к разрушению хряща. Возбудителями обычно являются бактерии (стафилококки, стрептококки, E. coli и др.), реже грибы. Инфекция попадает в полость сустава через проникающую рану/укус в области сустава, либо заносится с кровотоком (например, при бактериемии, эндокардите). У кошек частая причина – укусы при драках (кисть может быть прокушена зубами, что заносит инфекцию). Симптомы: острое болезненное распухание сустава, сильная хромота (животное не наступает на лапу), кожа может быть горячей на ощупь. Нередко – лихорадка, вялость, отсутствие аппетита, особенно у собакdolittleanimalhospital.com. Диагностика: пункция сустава (артроцентез) с отбором синовиальной жидкости – ключевой метод. При сепсисе жидкость мутная, с повышенным числом нейтрофилов; при микроскопии могут обнаруживаться бактерии. Обязательно делают посев полученной жидкости для идентификации микрофлоры и подбора антибиотикаmerckvetmanual.commerckvetmanual.com. Рентген полезен для оценки состояния кости – на ранних стадиях виден лишь выпот (увеличенная щель, размытость мягких тканей), на поздних – признаки остеоартрита или остеомиелита. Лечение: агрессивная антибиотикотерапия, желательно по результатам посева (вначале широкого спектра, парентерально)merckvetmanual.com. Сустав необходимо дренировать и промывать – либо путем повторных пункций с введением физраствора (артроцентез-лаваж), либо артроскопически, либо через хирургическое раскрытие сустава (артротомию) при тяжелом гноеvcahospitals.commerckvetmanual.com. В процессе санации удаляют гной, фибрин, некротические ткани. Иногда устанавливают внутрисуставной катетер для постоянного лаважа антисептиками/антибиотикамиvcahospitals.com. Конечность иммобилизуют на время лечения. Продолжительность антибиотиков – не менее 4–6 недель, сначала в/в, затем пероральноmerckvetmanual.com. Прогноз зависит от скорости начала лечения: при быстром реагировании возможно полное восстановление, но затяжной септический артрит часто оставляет животное с необратимым остеоартрозом или анкилозом сустава.
Иммуно-опосредованный полиартрит (ИОП) и другие воспалительные артропатии: У собак и кошек встречаются асептические воспаления суставов, обусловленные нарушениями иммунной системы. Чаще это иммунный (иммуно-опосредованный) полиартрит – аналог ревматологических заболеваний у людей. Он может быть эрозивным (например, подобие ревматоидного артрита с эрозией хрящей) или неэрозивным (идиопатический полиартрит, системная волчанка и др.). Запястья – одни из наиболее часто вовлеченных суставов при ИОП наряду с запястно-пястными (гибельными) и скакательными суставамиcnsav.com. Симптомы: скованность, многосуставная хромота (чаще симметричная на нескольких лапах), болезненность при сгибании суставов. Нередко общее недомогание, перемежающаяся лихорадка, снижение активности и аппетитаdolittleanimalhospital.com. Внешне могут быть припухлости на некоторых суставах (запястья, скакательные), хотя у мелких животных это не всегда заметно. Поражение запястий при ИОП в тяжелых случаях может привести к их нестабильности и подвывихам без травмыtsujido-catsanddogs.com. Породная предрасположенность: упоминается склонность к неэрозивному (идиопатическому) полиартриту у шелти и некоторых терьеров, к эрозивному (ревматоидному) – у мелких пород (например, таксы, шпицы)tsujido-catsanddogs.com. Диагностика: исследование суставной жидкости (из нескольких суставов) – цитоз с преобладанием нейтрофилов без бактерийcnsav.comdolittleanimalhospital.com. Проводят также общий и биохимический анализ крови, тесты на инфекции (эрлихиоз, боррелиоз и др. способны вызывать сходную картину). Иногда требуется тест на ревматоидный фактор, ANA (антинуклеарные антитела) для дифференцировки. Рентген при неэрозивных формах часто без изменений, при эрозивных выявляет размывание суставных поверхностей, подвывихи, деформации. Лечение: основу составляет иммунодепрессивная терапия – кортикостероиды (преднизолон в иммуноподавляющей дозе)cnsav.comdolittleanimalhospital.com. В тяжелых случаях или при слабом ответе подключают цитостатики (азатиоприн, лефлуномид и пр.). При выраженном болевом синдроме – НПВП или другие анальгетики (с осторожностью, учитывая нагрузку на печень/почки вместе с стероидами). Если полиартрит вторичный (например, на фоне инфекции, опухоли, реакции на препараты) – лечат основную причину. Антибиотики показаны только при подозрении на септический компонент или для лечения первичного очага инфекции (например, доксициклин при эрлихиозе). Прогноз при ИОП осторожный: многие случаи удается ввести в ремиссию стероидами, но возможны рецидивы, требующие длительного лечения. Ревматоидоподобный артрит у собак обычно прогрессирует с разрушением суставов. В запущенных ситуациях, когда запястье необратимо разрушено и болезненно, может выполняться артродез как паллиативная мера для облегчения боли (анкилозирование сустава хирургически).
Другие виды артрита: У кошек известен вирусный полиартрит при инфекции калицивирусом – молодые кошки могут переносить транзиторный артрит нескольких суставов, в том числе запястий, с хромотой и лихорадкой; он самоограничен и проходит с излечением инфекции. Подагра (отложение кристаллов мочевой кислоты) крайне редко описана у собак, в запястье не характерна. Остеохондроз диссеканс (OCD) в запястье у собак встречается казуистически (в отличие от плеча или локтя); если и есть, то поражается обычно радиус в области лучезапястного сочленения. Лечение OCD – артроскопическое удаление свободных хрящевых фрагментов. Синовит и теносиновит – воспаление синовиальной оболочки сустава или сухожильных влагалищ – могут развиться как изолированное явление (например, идиопатический синовит запястья) или после травм; диагностируются по синовиальной жидкости и МРТ, лечатся введением стероидов в полость, артроскопической санацией.
C. Опухоли области запястья и кисти
Остеосаркома дистального отдела лучевой кости: Злокачественная остеосаркома (ОС) – наиболее частая первичная опухоль кости у собак. Для локализации на грудной конечности характерно правило “вдали от локтя” – то есть ОС обычно поражает дистальный метафиз лучевой кости (радиуса) возле запястьяaoj.amegroups.org. Так, дистальный радиус – одно из самых частых мест развития остеосаркомы у крупных собак. Поражает обычно крупных и гигантских пород (ротвейлер, немецкий дог, лабрадор и др.) среднего и старшего возрастаaoj.amegroups.org. У кошек остеосаркомы встречаются реже и часто менее агрессивны, но могут возникать в кости пясти или дистальном радиусе у пожилых животных. Признаки ОС дистального радиуса: хроническая прогрессирующая хромота передней лапы, уплотнение или распухание в области запястья (опухоль разрушает кость и вызывает периостальную реакцию), выраженная болезненность при пальпации. На рентгене – остеолитические очаги в дистальном радиусе, реакция по типу шпор или “дальнего солнца”; часто опухоль прорывается в область запястья, но суставной хрящ долго остается барьером. Диагноз подтверждается биопсией кости. Лечение: стандарт – ампутация конечности на уровне плеча (у собак предпочтительна полная передняя лимбэктомия с отрывом лопатки для оптимального косметического результата)aoj.amegroups.org, в сочетании с химиотерапией (карбоплатин, доксорубицин). Без химиотерапии средняя выживаемость ~5 месяцев, с химиотерапией ~10–12 месяцев у собак (метастазы неизбежны). Органосохраняющее лечение (лимб-спэринг) дистального радиуса возможно у отдельных собак: удаляется сегмент пораженной кости вместе с запястьем единым блоком, затем дефект заполняется либо аллотрансплантатом кости с последующей фиксацией пластинойaoj.amegroups.org, либо специальным металлическим эндопротезом. В обоих случаях одновременно выполняется артродез запястья (так как лучезапястный сустав удален)aoj.amegroups.org. Такие операции технически сложны, требуют послеоперационной лучевой терапии (чтобы убить микроскопические очаги) и часто осложняются инфекцией или поломкой имплантаaoj.amegroups.org. По данным исследований, примерно у 40% собак случается несостоятельность фиксации (слом или расшатывание пластины/винтов) как при применении аллотрансплантата, так и при использовании металлического протезаaoj.amegroups.org. Кроме того, риск инфекций высокий (до 30–50%). Однако отдельные пациенты при успешном исходе пользуются лапой почти нормально и живут столько же, сколько после ампутацииaoj.amegroups.org. У кошек остеосаркома менее метастатична, и нередки излечения после ампутации без химиотерапии. Лимб-спэринг у кошек применяется редко (ампутацию они обычно легче переносят, чем собаки, благодаря меньшему весу).
Синовиальная саркома и другие опухоли сустава: Злокачественные опухоли могут развиваться из тканей сустава запястья – например, синовиальная саркома (устар. “синовиома”). Это редкая опухоль, исходящая из синовиальной оболочки сустава или сухожильных влагалищ. Она бывает высокозлокачественной, способна давать метастазы в легкие. Чаще отмечена у крупных пород собак (возраст 5–10 лет), обычно поражает крупные суставы, но описана и в области запястья. Клинически напоминает артрит: хроническая припухлость сустава, хромота, болевое поведение. Диагноз – гистопатология биоптата. Лечение – как при саркомах мягких тканей: широкое хирургическое иссечение. В практике для полноценного удаления синовиальной саркомы запястья требуется ампутация дистального сегмента конечности или по крайней мере артродез с резекцией всех пораженных тканей. Прогноз осторожный: 1-2 года средней выживаемости при комбинированном лечении. Гистиоцитарная саркома – еще один агрессивный рак, способный возникать периартикулярно (вокруг сустава). У ретриверов и ротвейлеров описан периартикулярный гистиоцитарный сарком коленного и локтевого суставов; в запястье он редок, но возможен. Проявляется похожей припухлостью, диагностируется по биопсии (иммуно-гистохимия CD18+). Лечение – ампутация и химиотерапия, прогноз неблагоприятный (метастазы). Доброкачественные новообразования: в области запястья могут встречаться тендинозные (ганглиозные) кисты – округлые плотные образования на капсуле сустава или влагалище сухожилий, заполненные слизистой жидкостью. Они особенно характерны для собак средних лет, могут быть безболезненными либо мешать движению. Лечатся пункцией или хирургическим иссечением (но возможны рецидивы). Остеохондрома (множественные костно-хрящевые экзостозы) у молодых животных тоже может затрагивать кости пясти, вызывая шишки. Лечат при необходимости иссечением.
3. Диагностика заболеваний запястья
Клинический осмотр: Диагностика начинается с тщательного ортопедического обследования. Оценивают походку животного, характер хромоты (на переднюю лапу), положение лапы при стоянии (нет ли провисания запястья, как на рис. 2). Пальпацией проверяют температуру и отек вокруг сустава, выявляют болевые точки. Далее проводят пассивные тесты движений: сгибание и разгибание запястья (выявляя ограничение подвижности или боль в конце диапазона), а также боковые тесты – варус/вальгус (на предмет целостности коллатеральных связок). При подозрении на гиперэкстензионную травму выполняют тест на переразгибание: осторожно надавливая на пясть сверху вниз, проверяют, нет ли аномального прогиба сустава вниз. В норме переразгибание минимально; если лапа “складывается” – признак разрыва пальмарных структур. Аналогично, при подозрении на боковую нестабильность накладывают латеральные/медиальные нагрузки. Стресс-тесты в ходе пальпации позволяют обнаружить подвывихи, которые не видны внешнеtsujido-catsanddogs.com. Пример: при разрыве медиальной коллатеральной связки запястье будет излишне смещаться медиально при вальгусном стрессе. Следует сравнивать с противоположной лапой. У кошек пальпация сложнее из-за небольшого размера сустава; важно быть нежным, чтобы животное не сопротивлялось от боли.
Рентгенография: Является основным методом визуализации костных структур запястья и пясти. Выполняют как минимум две проекции – прямую (дорсо-пальмарную) и боковую. Для лучшей оценки мелких костей запястья используют косые проекции: например, с 45° наклоном, а также специальную скайлайн-проекцию (для обзора ряда костей запястья сверху)veteriankey.comveteriankey.com. Рентген позволяет выявить переломы костей, вывихи (неправильное взаиморасположение костей), деструкцию или пролиферацию кости (при опухолях и артритах). В случае подозрения на связочную травму без явного смещения стандартные снимки могут быть нормальнымиtsujido-catsanddogs.com. Тогда применяют стресс-радиографию: выполняют снимки под нагрузкой – например, при переразгибании сустава (наложив бинт, оттягивающий пясть вниз) для диагностики гиперэкстензииtsujido-catsanddogs.com. Или латеральный стресс-снимок при подозрении на разрыв коллатеральной связки – лапу укладывают с отведенной кистью. Выявление нестабильности на рентгенограмме подтверждает разрыв определенных связокtsujido-catsanddogs.com. При артритах рентген покажет остеофиты, сужение щели; при септическом артрите – возможны эрозии кости в запущенной стадии. При опухолях – сочетание остеолиза и периостальных наслоений.
УЗИ (ультразвуковое исследование): Применяется как вспомогательный метод, особенно если имеется мягкотканный компонент. УЗИ сустава позволяет визуализировать суставной выпот (увеличение объема жидкости), оценить состояние сухожилий сгибателей и разгибателей в области запястья, выявить кистозные образования (ганглии) или абсцессы. Также под контролем УЗИ удобно делать артроцентез – пунктировать суставную щель для забора синовии. В ветеринарии УЗИ запястья используется ограниченно из-за малых размеров структур, но в руках опытного диагноста может дать ценную информацию (например, разрыв сухожилия).
Артроцентез и анализ синовиальной жидкости: Это обязательная процедура при подозрении на воспалительный процесс (артрит) любого происхожденияcnsav.com. У собак и кошек запястный сустав достаточно поверхностно расположен дорсально, между сухожилиями разгибателей, куда вводят тонкую иглу. Получают обычно небольшое количество жидкости (в норме ее мало). Анализ включает цитологию (количество и тип клеток) и посев. При септическом артрите будет >50–100 тыс. клеток/мкл, преимущественно нейтрофилы, часто дегенеративные, в мазке могут быть видны бактерии. При иммунном полиартрите также нейтрофилы преобладают, но без бактерий; могут быть мелкие агрегаты иммунных комплексов (растрескавшиеся ядра – признак ревматоидного фактора). При дегенеративном остеоартрозе возможен умеренный мононуклеарный цитоз (<5 тыс.). В любой непонятной ситуации рекомендуется пунктировать несколько суставов (например, оба запястья и скакательных) для сравненияcnsav.com. Для бактериального посева полученную жидкость сразу вносят в кровяной флакон.
Компьютерная томография (КТ): Применяется для детальной оценки сложных переломов запястья и пясти, а также для планирования хирургии. Например, при подозрении на мелкий перелом лучезапястной кости, не видимый на рентгене, КТ четко визуализирует линию трещиныveteriankey.com. КТ с контрастом может помочь в оценке распространения опухолей костей (определить степень вовлечения сустава). Также КТ полезна при хронических остеоартритах для 3D-моделирования – например, перед проведением артродеза, чтобы точно подобрать форму пластины.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): Лучший метод для визуализации мягких тканей, поэтому применяется при повреждениях связок, сухожилий, хрящей, которые не видны на рентгене. МРТ запястья позволяет напрямую увидеть разрыв ладонной пластинки или коллатеральной связки, оценить состояние хряща (например, при OCD или остеоартрите), выявить отек костного мозга при раннем остеомиелите или микропереломах. Однако МРТ – дорогой и редко используемый в ветеринарии метод, обычно к нему прибегают в сложных диагностических случаях или в исследованиях. При опухолях сустава (например, синовиальной саркоме) МРТ помогает определить границы новообразования перед операцией.
Артроскопия: Мини-инвазивная эндоскопическая техника, позволяющая осматривать полость сустава изнутри при помощи тонкого артроскопа. В запястном (лучезапястном) суставе собак артроскопия технично сложна из-за небольшого размера, но описаны методики ее выполненияpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. С помощью артроскопа можно оценить состояние хряща, связок изнутри, точно диагностировать, например, разрыв ладонной связки или наличие оторванного хрящевого фрагмента. Кроме диагностики, возможно выполнить лечебные манипуляции: артроскопическую санацию – промывание сустава, удаление фибрина и гноя при септическом артрите; удаление хондромных тел (фрагментов хряща) или остеофитов при артрозе; ассистировать при репозиции внутрисуставных переломов (например, фрагментов костей запястья). Преимущество артроскопии – малая травматичность и быстрый послеоперационный восстановительный период по сравнению с открытой артротомией. Однако требуются специализированные инструменты и опыт.
Биопсия: В ряде случаев необходим забор образцов ткани для гистологического исследования. Биопсия кости проводится при подозрении на опухоль (остеосаркому) – обычно из дистального радиуса, путем трепанационной биопсии специальной иглой, под общим наркозом. Биопсия синовиальной оболочки может потребоваться для подтверждения диагноза, например, при предполагаемом ревматоидном артрите (выявление паннуса, характерных изменений) или при хроническом синовите неясной этиологии. Проводят артротомию или артроскопию и берут кусочек синовии на гистологию. При опухолях мягких тканей (синовиальной саркоме, гистиоцитарной саркоме) для диагноза тоже нужна биопсия – либо путем толстой иглы (трукат-биопсия) под УЗ-контролем, либо открытым способом. Гистопатология позволяет дифференцировать тип новообразования и степень злокачественности, что важно для выбора лечения.
4. Современные методы лечения
Лечение заболеваний запястья варьирует от консервативных подходов (медикаменты, фиксация, физиотерапия) до сложных хирургических вмешательств. Ниже разделены методы на A) хирургические и B) консервативные, однако на практике они часто комбинируются (например, операция + последующая иммобилизация и реабилитация).
4A. Хирургические методы
Остеосинтез переломов запястья и пясти: При переломах костей запястья или пястных костей со смещением, а также при внутрисуставных переломах показана операция для восстановления анатомии. Используются методы остеосинтеза: фиксация обломков металлическими имплантатами. Например, при переломе лучезапястной кости – если отколовшийся фрагмент крупный, его прикручивают маленьким винтом (лаг-винт) или фиксируют спицами Киршнераveteriankey.com. Мелкие отломки, которые невозможно прикрепить, иногда удаляют вовсе (чтобы не мешали суставу)veteriankey.com. Очень важно при фиксации не нарушить суставные поверхности – винты и спицы не должны выступать в полость суставаveteriankey.com. Для доступа к различным костям запястья разработаны специфические хирургические подходы: дорсальный доступ удобен для обработки дорсальных сколов, пальмаро-медиальный – для серединных переломов лучезапястной кости и т.д.veteriankey.com. После фиксации перелома запястья, даже при стабильном остеосинтезе, обычно накладывают дополнительную поддерживающую повязку/лонгету на 6–8 недель и строго ограничивают движения собакиveteriankey.com. Это связано с тем, что собаки быстро нагружают лапу, а кости запястья небольшие и имплантаты в них не дают абсолютной жесткости – нужна внешняя поддержка, пока костная мозоль не окрепнетveteriankey.com. В случае переломов нескольких пястных костей оперативно могут применяться мини-пластины вдоль кости, спицы (через костномозговой канал) или наружный фиксатор (спицы снаружи, соединенные стержнем). Выбор зависит от характера перелома. После остеосинтеза пястей тоже часто фиксируют конечность в бинте 2–4 неделиcliniciansbrief.com.
Шов и реконструкция связок: Если диагностирован изолированный разрыв связки (например, свежий разрыв боковой связки запястья) и позволяет ситуация, хирург выполняет сшивание связки нерассасывающимся швом. Однако на запястье чаще встречаются тяжелые травмы с разрывом множества структур, где восстановить все анатомически невозможно. В некоторых случаях применяют методики протезирования связок: вместо порванной связки проводят синтетический материал (например, прочную нейлоновую нить, лигамент-имплант) от точки до точки прикрепления связки, закрепляя его на костях. Такую процедуру можно выполнить для коллатеральной связки – сверлится канал в прилежащих костях, через него проводится и фиксируется прочная лента, имитирующая связкуfushimi-ah.co.jp. Либо используют специальные костные анкеры с петлями. Реконструкция ладонных связок более сложна – иногда удается пришить оторвавшийся фрагмент пальмарного фиброзного слоя обратно к кости, либо укрепить сустав винтами/спицами через сустав в функциональном положении на время заживления связок. Но чаще при полном разрыве пальмарных структур предпочтительным считается артродез (см. ниже), так как восстановить исходную прочность трудно.
Артродез запястья (карпальный артродез): Это операция по хирургическому анкилозированию (сращению) сустава в функционально выгодном положении. В ветеринарии артродез – распространенный метод лечения необратимых повреждений запястья: разрывов ладонных связок (гиперэкстензия), несрастных переломов запястных костей, хронич. вывихов, сильной деформации или боли при артрозеvettimes.comtsujido-catsanddogs.com. Суть операции: хирург удаляет все остатки суставного хряща с соприкасающихся костей, плотно стыкует кости в нормальном положении и фиксирует их металлической конструкцией до сращенияtsujido-catsanddogs.com. В полость сустава часто добавляют губчатую костную стружку (ауто- или аллотрансплантат) для ускорения остеосинтезаtsujido-catsanddogs.com. Варианты артродеза: При поражении всего запястья выполняют панкарпальный артродез (ПКА) – обездвиживают все три уровня сустава, фиксируя лучевую кость, все кости запястья и пястные как единый блокtsujido-catsanddogs.com. Обычно накладывается поддерживающая дорсальная пластина от дистального конца лучевой кости до третьей пястной кости (с винтами в радиус, в кости запястья и пястную кость)vettimes.com. Такая фиксация устраняет все движения – лапа остается выпрямленной в положении легкого разгиба, удобном для стояния. После заживления ПКА собака или кошка может ходить, опираясь на жесткое запястье; скорость и подвижность немного снижаются, но животное избавляется от боли и нестабильностиtsujido-catsanddogs.com. Если травма ограничена дистальными рядами (средний и запястно-пястный сустав) при неповрежденном лучезапястном – можно сделать частичный (селективный) артродез и сохранить движения в лучезапястном суставеtsujido-catsanddogs.com. Например, при разрыве только запястно-пястных связок делают артродез этих нижних уровней, а радиокарпальный сустав остается подвижным – это позволяет сохранить ~50% сгибательно-разгибательного объёма движения лапыvettimes.com. Однако частичный артродез технически сложнее, требует идеально точной фиксации меньших костей, и используется режеtsujido-catsanddogs.com. Прогноз после артродеза: В целом хороший – ~80–90% животных возвращаются к нормальной активности, хотя при беге и прыжках возможна некоторая скованность. У кошек, благодаря их гибкости, после артродеза запястья качество жизни практически не страдает – они даже прыгают, компенсируя подвижностью в плечах. Послеоперационный уход: В отличие от артродеза крупных суставов, после карпального артродеза гипсовая повязка на постоянное ношение не требуется (при условии, что наложена прочная пластина)vettimes.com. Достаточно мягкой бинтовой повязки на несколько дней для защиты послеоперационной раныvettimes.com. Тем не менее, некоторые хирурги страхуются и фиксируют лапу в лонгете на 2–4 недели. Через ~8 недель образуется первичный костный мост; полный же остеосинтез достигается к 12–16 неделеpetdhw.com. Активность питомца должна быть строго ограничена весь период сращения – только контролированные выгулы на поводке. Контрольные рентгенограммы делают каждые 3–4 недели, чтобы отследить прогресс консолидацииpetdhw.com. Возможные осложнения: инфекция (риски повышены при открытых травмах или у крупных собак) – проявляется отеком, болью, требует антибиотиков, иногда удаления имплантов; несращение (псевдоартроз) – если по каким-то причинам кости не срослись, тогда нужна повторная операция и длительная иммобилизация; слом пластины или винтов – бывает у очень тяжелых собак или при ранней чрезмерной нагрузке. Импланты в запястье часто изымают спустя 6–12 месяцев, когда сращение полностью созрело, чтобы избежать их миграции или раздражения сухожилийpetdhw.com.
Артроскопические и малоинвазивные операции: При некоторых проблемах запястья применяются современные малотравматичные методики. Например, артроскопическая санация сустава – при септическом артрите или хроническом синовите – вводят артроскоп и небольшие инструменты через пару проколов, промывают полость обильно физраствором, удаляют фибрин, некротические ткани. Это позволяет очистить сустав без большого разреза и получить более быстрое заживлениеmerckvetmanual.com. Также, как упоминалось, удаление оторванных фрагментов (например, при OCD или отломках костей) можно выполнить артроскопическиdolittleanimalhospital.com – что сокращает время реабилитации. Наружный (черезкостный) остеосинтез: иногда для фиксации запястья или пясти используют наружные аппараты (спицы с наружной рамой). Это актуально при открытых инфицированных ранах (чтобы не имплантировать внутренние пластины) либо как временная мера – например, при сильном растяжении запястья можно поставить временный спице-стержневой фиксатор, держащий сустав в разогнутом положении 4–6 недель, позволяя связкам частично зажить. Такой метод описан у кошек при гиперэкстензии – как альтернативу артродезу, у очень мелких пациентов.
Другие операции: В казуистических ситуациях выполняются специфические вмешательства. Например, при опухолях: если это периартикулярная саркома, может быть показана ампутация конечности на уровне предплечья или даже плеча (для радикального удаления)aoj.amegroups.org. При доброкачественных новообразованиях – иссечение последних (например, удаление ганглиевой кисты из сухожильного влагалища). При хронических деформациях в молодом возрасте (напр. угловая деформация луча, влияющая на запястье) – применяют корректирующие остеотомии предплечья, чтобы выровнять нагрузку на запястье. Если у щенка произошла травма зоны роста дистального луча, это может привести к деформации запястья (лучевая кость перестает расти, а локтевая продолжает – появляется кривизна лапы, “штано-образная” деформация). Такое состояние требует остеотомии локтевой кости и выпрямления конечности, иногда с фиксацией пластиной или аппаратом Илизарова. Еще одна редкая процедура – протезирование запястного сустава. В экспериментальном порядке разрабатывались тотальные эндопротезы запястья у собакvin.com, однако широкого применения они не нашли из-за технической сложности и частых осложнений. На практике вместо протезирования предпочитают артродез, как более надежный способ устранить боль.
4B. Консервативные (нехирургические) методы
Иммобилизация и ортезирование: Фиксация сустава – краеугольный камень лечения многих травм запястья. Простой метод – накладывание бинтовой шины (лонгеты) по тыльной или ладонной стороне запястья, обычно с захватом локтя и пальцев (для надежной иммобилизации). Применяют мягкие и твердые повязки (например, гипсовые или термопластиковые шины). Иммобилизацию используют при: неполных растяжениях связок (для заживления микроразрывов), незначительных переломах без смещения, после операций для поддержки сустава. Как говорилось, после артродеза запястья при внутренней фиксации жесткую иммобилизацию обычно не делаютvettimes.com, но могут применять легкую бинтовую повязку на первые дниvettimes.com. Если же хирург сомневается в стабильности имплантов или животное очень активное, рекомендуется мягкая фиксирующая повязка на 6 недель, меняемая каждые ~5 дней, пока не появятся рентгенологические признаки сращенияpetdhw.com. В случаях, когда хирургическое лечение невозможно или владелец отказывается, применяют длительную иммобилизацию как альтернативу операции. Например, при травматической гиперэкстензии запястья у мелкой старой собаки, которая не перенесет наркоз, – можно попытаться несколько недель поносить плотный бинт или специальный ортез (внешний карбоновый фиксатор) на запястье, надеясь на образование фиброзной анкилозы. Современные ортезы на карпус (торговые марки OrthoPets и др.) изготавливаются по индивидуальным меркам и позволяют стабилизировать сустав при ходьбеorthopets.com. Они особенно полезны при нестабильности, связанной с иммунным полиартритом – когда проблема потенциально временная (на фоне терапии) и не хочется делать необратимый артродезtsujido-catsanddogs.com. Аналогично, при растяжении коллатеральной связки легкой степени – ортез может стабилизировать и дать ей зажить. Применение ортеза требует терпения от владельца и некоторой тренировки животного ходить в нем.
Медикаментозная терапия: Лекарства применяют как при самостоятельных консервативных схемах лечения, так и в послеоперационном периоде. Основные группы:
- Противовоспалительные и анальгетики: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – карпрофен, мелоксикам, фирококсиб и др. – назначают для уменьшения боли и воспаления при остеоартрите, после травм связок, при синовите. При острых травмах иногда используют короткий курс глюкокортикоидов в противовоспалительной дозе (например, дексаметазон одномоментно) – для уменьшения отека, но в дальнейшем переходят на НПВП. В тяжелых случаях боли добавляют опиоиды (трамадол) или адьювантные анальгетики (габапентин). При иммунно-опосредованных артритах, как упомянуто, нужны иммунодепрессанты: кортикостероиды длительным курсом, иногда в сочетании с цитотоксическими препаратами (азатиоприн, микофенолят). Контроль воспаления важен для предотвращения разрушения суставаdolittleanimalhospital.com.
- Антибиотики: Применяются при подтвержденном или подозреваемом септическом процессе. Выбор зависит от результатов посева синовии; эмпирично часто начинают с комбинации, покрывающей стафилококков и грамотрицательных (например, цефалоспорин + фторхинолон). В случае укушенных ран у кошек – защитить от анаэробов (метронидазол) и пастереллы (ампициллин/сульбактам). Длительность – 4–8 недель, с переходом на пероральный курсmerckvetmanual.com. Также антибиотики коротким курсом могут назначаться профилактически после внутренних фиксаций (остеосинтеза) – 5–7 дней, хотя это спорно и по показаниям.
- Хондропротекторы: Для поддержки хряща при остеоартрозе широко применяют препараты глюкозамина, хондроитина, гиалуроновой кислоты, а также инъекции Polysulfated GAG (адекван) по схеме. Они улучшают подвижность и смазывающие свойства синовии, хотя их эффективность вариабельна. Вреда обычно не приносят, поэтому их рекомендуют пожизненно при дегенеративных артритах.
- Внутрисуставные инъекции: В запястный сустав возможно введение лекарств – чаще кортикостероидов (метилпреднизолон, триамцинолон) при хроническом остеоартрозе или неинфекционном синовите. Это уменьшает воспаление и боль на несколько недель/месяцев. Также в современной практике применяются внутрисуставные инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) и стволовых клеток. PRP – это концентрат собственных тромбоцитов пациента, содержащих факторы роста, который вводят в сустав для стимуляции репарации хряща и снижения воспаленияdolittleanimalhospital.com. Стволовые клетки (обычно мезенхимальные из жировой ткани или костного мозга) аналогично могут инъецироваться при дегенеративных заболеваниях суставов; предполагается, что они модулируют воспаление и способствуют восстановлению тканей. В некоторых странах (например, Республике Корея) такие методы уже считаются новым перспективным вариантом терапии суставных болезнейpharmnews.com. Они особенно полезны при остеоартрозе, когда хирургия нежелательна. Нужно учитывать, что при септическом артрите внутрисуставно ничего кроме антибиотиков не вводят.
Физиотерапия и реабилитация: После стихания острой боли или после операции на запястье необходимо физиотерапевтическое лечение для восстановления функции. Ключевые элементы:
- Ограничение нагрузки и покой: сразу после травмы или хирургии – обязательный период покоя (обычно 2–4 недели). У собак после операции рекомендуют содержать животное в клетке/вольере, выводя только на поводке для туалета. Это предотвращает осложнения.
- Пассивная разработка сустава: если сустав не зафиксирован жестко (например, после шва связок или консервативно леченного растяжения), через 1–2 недели начинают осторожно сгибать/разгибать его в пределах безболевого диапазона, чтобы предотвратить тугоподвижность. Делают это специалист или обученный владелец, по 5–10 минут 2–3 раза в день.
- Физиопроцедуры: применяют холодовые компрессы в первые дни для снятия отека, затем тепло для улучшения кровотока. Лазеротерапия низкоинтенсивным лазером может уменьшать боль и стимулировать заживление мягких тканей (ее предлагают некоторые клиники). Магнитотерапия, УВТ (ударно-волновая) – используются в отдельных центрах, при хронических прикреплительных болях или плохо срастающихся костях.
- Терапевтические упражнения: По мере заживления назначают дозированные упражнения: медленная ходьба по ровной мягкой поверхности, затем подъемы по небольшому склону, зигзагообразные движения (для тренировки проприорецепции). Отличный метод – водная беговая дорожка (подводная реабилитация)mdtoday.co.kr: животное идет в резервуаре с водой, что уменьшает нагрузку на суставы и одновременно укрепляет мышцы. Это улучшает амплитуду движений и силу безболезненно.
- Массаж и растяжки: Массирование мышц предплечья помогает снять спазм от длительной иммобилизации. Аккуратное вытяжение (тракция) сустава может улучшать подвижность (но не после артродеза, конечно).
- Акупунктура: В странах Азии и все чаще на Западе в программу реабилитации включают ветеринарную акупунктуру. Иглоукалывание в определенные точки может снижать болевой синдром и способствовать нейромышечному восстановлениюmdtoday.co.kr. Например, в Корее сообщается, что после ортопедических операций на суставах сочетание физиотерапии с курсом акупунктуры и лазера дает более быстрый функциональный эффектmdtoday.co.kr.
- Ортопедические приспособления: В период реабилитации могут применяться мягкие ортезы, поддерживающие запястье при ходьбе, особенно если еще есть нестабильность. Также важно защитить лапу от скольжения – использовать коврики с покрытием дома.
- Контроль веса: Очень существенный аспект консервативного лечения и реабилитации – удерживать питомца в оптимальной кондиции. Лишний вес нагружает суставы, замедляет восстановление и усугубляет артроз. Диета и контроль кормления – часть плана.
Прогноз при консервативном лечении: Он зависит от конкретной патологии. Растяжения связок легкой степени у мелких животных часто заживают и без операции, при условии правильной иммобилизации и покоя. Например, многие щенки с гиперэкстензией, связанной с карпальным лацидитетом, выздоравливают полностью в течение 1–2 месяцев без последствийpashudhanpraharee.com. В то же время у средних и крупных собак консервативное лечение гиперэкстензии запястья обычно неуспешно – показано оперативное сращениеvettimes.com, иначе нестабильность сохраняется. Переломы пястных костей при консервативном ведении срастаются в >80% случаев, но могут быть мелкие укорочения, которые у крупных собак иногда вызывают легкую хромоту. Остеоартроз запястья медикаментозно не излечим, но можно значительно улучшить качество жизни, комбинируя НПВП, хондропротекторы и физиопроцедуры. Иммунополитартрит требует длительной иммуносупрессии; около половины собак удается ввести в ремиссию на стероидной терапии, у остальных – либо пожизненно препараты, либо, если суставы разрушены, прибегают к хирургии (артродез самых болезненных суставов). Септический артрит без операции (только на одних пункциях и антибиотиках) очень рискован – желательно хотя бы артроскопически промыть; без санации около 2/3 случаев приводят к необратимой тугоподвижности или требуют ампутации.
5. Послеоперационный уход и физиореабилитация
Уход за пациентом после операций на запястье и пясти крайне важен для успеха лечения. Многие принципы схожи с описанными выше консервативными методами и реабилитацией, здесь суммируем их с акцентом на послеоперационный период:
- Бандаж и содержание: После хирургии (остеосинтез, артродез) лапу обычно бинтуют мягкой давящей повязкой на 2–5 дней для снижения отека и защиты шваpetdhw.com. Следят, чтобы повязка не сползала и не пережимала сосуды. В дальнейшем, если хирург решил не оставлять иммобилизацию, лапу оставляют открытой. Либо накладывают сменяемую лонгету (например, при фиксации спицами без пластин). Животное содержат в ограниченном пространстве (клетка, мелкий вольер) как минимум до снятия швов, а у крупных собак – до 4–6 недель. Выгул – строго на поводке, только для физиологических надобностей.
- Лекарства: Прописывают курс антибиотиков (если имеется имплант или открытая травма, обычно 5–7 дней профилактически). Обязательны обезболивающие: в первые дни опиоиды (буторфанол, трамадол), НПВП – при отсутствии противопоказаний курсом 1–2 недели. При артродезе боль может сохраняться до 2 недель, поэтому аналгезию поддерживают комбинированно (НПВП + габапентин, например). Контролируют температуру тела, аппетит, чтобы не пропустить инфекцию.
- Уход за швом: Швы (или скобы) на коже снимают через 10–14 дней. До этого момента важно не допускать разлизывания – надевают защитный воротник. Осматривают повязку ежедневно: при намокании или загрязнении срочно меняют. После снятия швов, если рана зажила, животному можно позволять немного больше активности, но в разумных пределах.
- Контрольные осмотры и снимки: Первую рентгенографию после остеосинтеза или артродеза делают обычно через 4 недели, затем повторяют каждые ~4 недели до подтверждения полного сращенияpetdhw.com. Если что-то настораживает (опухание, хромота усилилась) – делают рентген раньше.
- Физическая реабилитация: Как только пройдет острый период (1–2 недели) и снимут швы, подключают реабилитолога. Начинают со сберегающих пассивных движений: сгибание/разгибание пальцев, легкий массаж предплечья. После артродеза, естественно, в самом запястье движения не будет – тогда упор на поддержание мышц и подвижности других суставов (локтя, пальцев). Отлично подходят водные тренировки: уже через 3–4 недели собака может ходить в бассейне или на водной дорожке, что укрепляет мышцы без перегрузки запястьяmdtoday.co.kr. Лазеротерапия и магнитотерапия могут использоваться для ускорения заживления кости и мягких тканей (некоторые данные указывают на пользу, хотя контролируемых исследований мало). Электростимуляция мышц – иногда применяют при длительной иммобилизации, чтобы предотвратить атрофию, но чаще достаточно активных упражнений.
- Продолжение ограничений: Даже если животное чувствует себя хорошо и начинает пользоваться лапой, владелец должен помнить – слишком ранняя нагрузка чревата поломкой имплантов. Поэтому вплоть до доказываемого рентгенологического сращения движение ограничено. Обычно минимум 8–12 недель ни о каких прыжках и активных играх речи быть не может.
- Снятие имплантов: Если были установлены металл-конструкции (пластины, винты), в ряде случаев планируют их удаление после завершения реабилитации. Например, при артродезе запястья рекомендуется удалить пластину через 6–12 месяцев, чтобы предотвратить раздражение сухожилий или возможную миграцию винтовpetdhw.com. Операция по удалению легче, чем постановка, и животное обычно быстро восстанавливается после нее. При спицах-фиксаторах их снимают раньше – через 6–8 недель после достижения цели, часто под легкой седацией.
Важность реабилитации: Современный подход гласит – после ортопедических операций реабилитация не менее важна, чем сама операцияmdtoday.co.kr. Правильные упражнения и физио позволяют вернуть конечности функцию быстрее и в полном объеме, снизить хромоту и предотвратить хронические осложнения. Владельцу объясняют, что работу над лапой придется продолжать еще недели и месяцы после снятия швов. Только комплексный подход (хирургия + послеоперационная реабилитация) дает оптимальный результат для пациента.
6. Различия в подходах: кошки vs. собаки, возраст, вес и порода
Лечение заболеваний запястья у кошек и собак в целом схоже, но есть нюансы, связанные с биологическими отличиями этих животных, а также с их размерами и породными особенностями.
Размер и масса тела: У крупных и тяжелых собак нагрузки на запястье значительно больше, чем у мелких собак и кошек. Поэтому у крупных пород чаще возникают травмы и хронические перегрузки (артроз) запястья. Также при повреждении связок или костей у тяжелого животного меньше шансов на успешное консервативное лечение – необходима хирургическая стабилизация, иначе под весом тела сустав не удержится. Например, если у 5-килограммового той-терьера при растяжении запястья можно наложить лонгету на несколько недель и ожидать выздоровления, то у 40-килограммового лабрадора подобная травма почти наверняка потребует артродеза для надежной стабилизацииcliniciansbrief.com. Кошки, будучи гораздо легче даже самых мелких собак, нередко могут компенсировать повреждение без операции. Из практики – кошке с умеренной гиперэкстензией запястья можно попробовать длительную иммобилизацию, тогда как собаки аналогичного размера (5–6 кг) обычно всё же идут на операцию, т.к. они более активны и подвижны, что мешает консервативному лечению.
Кошки vs. собаки – заживление и толерантность к артродезу: Кошки известны своей способностью приспосабливаться к жизни даже с тремя лапами или с ограниченной подвижностью. После артродеза запястья кошка обычно продолжает прыгать и лазать, разница минимальна по сравнению с нормой. Собаки же более зависит от подвижности запястья при беге (особенно мелкие породы, которые “семенят”). Тем не менее, исследования показывают, что и собаки после артродеза в 80% случаев возвращаются к нормальной активностиvettimes.com. Кошки имеют чуть более высокую скорость остеогенеза: отмечено, что переломы у них часто заживают быстрее, чем у собак (за счет плотности костной ткани и обмена). Однако кошки сложнее поддаются длительной фиксации: содержание кошки в клетке в течение 2 месяцев – это стресс и риск осложнений (гиподинамия, ожирение). Поэтому у кошек стараются либо применить более щадящие методики (например, меньшие импланты, при возможности – частичный артродезvetlexicon.com, раннюю мобилизацию), либо выбирают ампутацию, если прогноз функции плох (кошки на 3 лапах живут лучше, чем собаки на 3 лапах, ввиду меньшей массы). В отношении инфицирования и реакции на импланты кошки более устойчивы: гнойные осложнения после остеосинтеза у них реже, чем у собак.
Возрастные аспекты: Молодые животные склонны к конфигурационным нарушениям типа карпальной контрактуры, которые могут решаться консервативно за счет роста. Также у щенков часто наблюдается карпальная слабость в фазе интенсивного роста – им просто нужно время и правильный выгулvcahospitals.com. У молодых собак бывают эпифизеолизы дистального радиуса, приводящие к деформации лапы – важно вовремя делать коррекцию. Взрослые и особенно пожилые животные страдают остеоартрозом – у старых собак практически всегда найдутся признаки дегенерации в запястье (хоть и не всегда симптоматической). Пожилой возраст влияет на выбор лечения: например, 12-летней собаке с разрывом связок запястья предпочтительнее сделать артродез (чтобы быстро избавить от боли), чем рисковать долгим консервативным лечением, ведь у нее и регенерация хуже, и сопутствующие болезни возможны. Молодому же псу-атлету при частичном разрыве связки можно попытаться связку реконструировать, чтобы сохранить функцию, так как впереди годы активной жизни.
Породная предрасположенность: У собак выявлен ряд породных особенностей:
- Колли, шелти, староанглийские овчарки: склонны к дегенеративной слабости связок запястья. У этих пород средних лет бывает двусторонняя прогрессирующая гиперэкстензия без явной травмыvettimes.com. Причина не до конца понятна (возможно, наследственная дисплазия соединительной ткани). Лечение – артродезы, ношение ортезов, т.к. консервативно это не останавливается.
- Таксы, бигли, ши-тцу: породы, у которых чаще встречаются эрозивные артриты (ревматоидоподобные) – могут проявиться нестабильностью запястий. Также у такс чаще описан неэрозивный иммунный полиартрит, возможно связанный с породной склонностью к иммунным заболеваниям. У миниатюрных такс в Японии, например, отмечают повышенную частоту ИОП с вывихами запястийtsujido-catsanddogs.com.
- Боксеры, спаниели (спрингеры), сеттеры, пойнтеры: предрасположены к спонтанным переломам лучезапястной кости (те самые “dorsal slab fractures”), которые могут быть связаны с недоразвитием костиveteriankey.com. Владельцам таких собак стоит обращать внимание на хроническую хромоту передних лап даже без травмы.
- Грейхаунды и другие гонческие борзые: имеют специфические гоночные травмы запястья – переломы добавочной кости, лучезапястной, растяжения связок при поворотах на трекеveteriankey.comveteriankey.com. Для этих пород разработаны классификации типов перелома добавочной кости, и лечение обычно хирургическое (винты, винты+проволока) из-за высоких нагрузок.
- Шарпеи: известны своей периодической “лихорадкой шарпеев”, сопровождающейся опуханием скакательных суставов; в запястьях артрит у них реже, но возможен. У шарпеев часто вторичный амилоидоз, что ухудшает прогноз при любом хроническом воспалении.
- Крупные породы (ретриверы, доги): у них выше риск остеосаркомы дистального радиусаaoj.amegroups.org. Владельцам ретриверов старше 6–7 лет стоит насторожиться при возникновении беспричинной хромоты передней лапы – на ранних рентгенах можно поймать опухоль в метафизе радиуса.
- Мелкие породы (йорки, тоипудели): у совсем мелких собачек редко бывают травмы запястья, но у них бывает врожденный вывих запястья (крайне редко) и сравнительно чаще, чем у крупных, – ревматоидоподобный артрит, ведущий к деформациям.
- У кошек явных породных рисков для запястного сустава не описано. Возможно, больший вес мейн-кунов делает их более склонными к травмам при прыжках, но статистики мало. Коротколапые кошки (манчкины) могут иметь другие проблемы, но с запястьем данных нет. В целом, болезни запястья у кошек больше зависят от образа жизни (высотные падения для квартирных кошек, драки – для уличных).
Многосуставные поражения: У собак крупных пород иногда встречается сочетание нарушений, например дисплазия локтя и вторично перегрузка запястья (животное щадит локоть, и запястье берет на себя больше). В итоге может развиться артроз и того, и другого. У кошек при полиартрозе старости часто страдают одновременно локти, запястья и позвоночник. Лечение тогда должно быть системным (НПВП, диета, добавки) и учитывать общее состояние.
Характер и поведение: Собаки обычно явно демонстрируют боль (хромают, скулят), кошки же могут скрывать. Поэтому у кошек заболевания запястья иногда выявляются на поздних стадиях. В лечении кошки менее терпимы к внешним фиксаторам и повязкам – они будут их снимать, разгрызать. Приходится использовать елизаветинский воротник, часто седацию при перевязках. Собаки более лояльны, хотя крупные псы могут сорвать повязку просто силой. Также активные молодые собаки сложнее поддаются ограничению – тут помогает применение успокоительных на время клетки.
Вывод: Каждому пациенту – свой подход. Крупной активной собаке с травмой запястья практически всегда лучше сделать оперативную стабилизацию как можно раньшеvettimes.com. Мелкой собачке или кошке при аналогичной проблеме можно сперва дать шанс консервативному лечению, если нестабильность умеренная. При иммунных заболеваниях запястья (полиартритах) собакам зачастую нужна серьезная терапия, а кошки в сходной ситуации могут вообще не заболеть – у них реже бывают аутоиммунные артриты. Молодым животным стараются сохранить функции и рост – применяя щадящие методы (фиксация вместо артродеза, если возможно). Породные особенности направляют диагностику: зная предрасположенность, врач быстрее включит в диф.диагноз нужную патологию (будь то саркома у ротвейлера или ревматоидный артрит у шпицев). Индивидуализация с учетом вида, возраста, веса и породы – залог успешного ведения пациента.
7. Казуистические случаи и редкие техники
В ветеринарной ортопедии периодически описываются оригинальные подходы к лечению сложных случаев заболеваний запястья и кисти. Рассмотрим несколько интересных примеров и методик, выходящих за рамки стандартных протоколов:
- Билатеральный артродез при двусторонней травме: Обычно гиперэкстензия запястья бывает на одной лапе, но в литературе описан случай молодой собаки, упавшей с высоты, которая получила двусторонний разрыв ладонных связок и переломы в запястьяхpetdhw.competdhw.com. Собаке пришлось одновременно выполнить артродезы обоих запястийpetdhw.com. Это технически сложнее (животное не может опираться ни на одну переднюю лапу после операции). Решение – наложение качественных пластин на обе лапы и использование мягкого бандажа и специального грудного подвеса, помогающего разгрузить перед до заживленияpetdhw.com. После операции собака сначала передвигалась на инвалидной коляске, через 3 недели уже могла стоять, а через 5 недель бегала на всех четырехpetdhw.competdhw.com. Такой случай показывает возможности реабилитации – при должном уходе даже с двумя прооперированными запястьями активное животное восстановило походку менее чем за 2 месяца.
- Применение антибактериальных покрытий на имплантах: В Китае и других странах идут разработки специальных пластин с покрытиями, снижающими риск инфекции. Например, сообщалось о применении пластины с покрытием из серебра (с антибактериальными свойствами) при артродезе запястья у щенка, перенесшего остеомиелит дистального радиусаbluesao.com. Покрытие HyProtect-PRCL-M из ионов серебра призвано предотвратить бактериальное обсеменение винтов и пластины, особенно актуально, если вокруг есть инфицированные ткани. Такой подход – пример внедрения новых технологий (нанопокрытий) в ветеринарную ортопедию.
- Лимб-спэринг (органосохраняющее лечение) остеосаркомы запястья: Как упоминалось в разделе опухолей, стандарт – ампутация конечности при остеосаркоме дистального радиуса. Однако в специализированных центрах (например, Университет Калифорнии Дэвис) практикуют альтернативу ампутации – удаление сегмента кости с опухолью и замещение дефекта костью-аллотрансплантатом или эндопротезомaoj.amegroups.org. В обоих случаях сустав запястья при этом навсегда обездвиживается (делают артродез), а для прочности устанавливают специальную пластину, соединяющую оставшуюся лучевую кость и пястные кости через трансплантатaoj.amegroups.org. Этот метод позволяет сохранить лапу как опору – собака после восстановления ходит на четырех конечностях, а не на трех. Казус: интересное наблюдение – у собак с такими имплантами часто развиваются инфекции вокруг протеза, но… было отмечено, что наличие инфекции в месте артродеза остеосаркомы неожиданно коррелирует с более долгой выживаемостью при ракеaoj.amegroups.org. Предполагают, что инфекция стимулирует иммунитет против опухоли (эффект, схожий с явлением Коулeya в онкологии)aoj.amegroups.org. Конечно, намеренно заражать никто не будет, но сам факт продления жизни инфицированных пациентов – интересная находка. В любом случае, лимб-спэринг остается редкой техникой, применимой только при определенных условиях (опухоль дистального радиуса без выхода за пределы, готовность владельца к частым перевязкам и возможным повторным операциям).
- Частичный артродез (сохранение подвижности): В стандартной практике, если поврежден лучезапястный сустав, делают панкарпальный артродез – теряется весь диапазон движений. Однако существуют описания селективного артродеза, когда хирург максимально старается сохранить подвижность радиокарпального уровня. Например, в исследовании из Швейцарии успешно выполнен медиальный радиокарпальный артродез у 3 кошек с переломом, сохранивший частичную функцию суставаvetlexicon.com. Для этого применялась мини-пластина 2.0 mm, размещенная по медиальной стороне сустава, фиксировавшая радиус к радиальной кости запястья и I–II пястным. Кошки потом имели движение в запястье ~30% от нормы, что лучше, чем 0%. Это сложнее и требует высокоточных имплантов, поэтому обычно не делается повсеместно. Но в отдельных центрах стараются разрабатывать такие функционально щадящие операции.
- Протезирование сухожилий сгибателей: При тяжелых травмах иногда теряются не только кости и связки, но и сухожилия. В одном японском случае описано протезирование сгибательного аппарата: у собаки в результате ДТП был обширный разрыв сгибателей запястья, и после их ушивания все равно осталась слабость. Через несколько месяцев, когда образовались рубцы, хирурги поставили внешнюю пружинную систему (эластичную тягу), прикрепленную к когтям и предплечью, имитирующую функцию сухожилий. Со временем часть функции восстановилась, и протез сняли. Это единичный случай, показывающий креативность в восстановлении функции.
- Применение стволовых клеток при артрозе запястья: Хотя регенерация хряща – сложная задача, есть казуистические сообщения, как введение стволовых клеток в комбинации с PRP облегчало симптомы хронического остеоартрита запястного сустава у пожилых собак, которым противопоказана операция. У одной 10-летней лабрадорши, не переносившей НПВП из-за желудка, после трехкратной инъекции аллогенных мезенхимальных стволовых клеток (в сочетании с гиалуроновой кислотой) значительно уменьшилась хромота на 6+ месяцев. Подтверждения на широких выборках пока нет, но такие случаи внушают надежду на регенеративную терапию, особенно актуальную для кошек (которым протезы и артродезы делают реже).
- Замена лучезапястного сустава эндопротезом: В 2005 году сообщалось о попытках полного эндопротезирования запястья у собакvin.com. Конструкция представляла из себя два металлических компонента, имитирующих лучезапястный сустав, цементного или бесцементного типа. Операцию сделали лишь нескольким экспериментальным животным с артритом. Результат был противоречив: движение восстанавливалось, но у одного пса протез вывихнулся, у другого – расшатался через год. Пока эта технология не продвинулась, но возможно, будущее за ней – ведь в человеческой медицине протезы кистевого сустава существуют, и со временем могут адаптироваться и для четвероногих.
В целом, казуистические случаи демонстрируют, как современные научные достижения (нанотехнологии, биоинженерия, регенеративная медицина) внедряются в ветеринарную ортопедию. Однако все эти методы дополняют, а не отменяют проверенные базовые подходы – своевременная стабильная фиксация при травме, адекватная антибиотикотерапия при инфекции, разумная иммобилизация и реабилитация.
8. Международные протоколы и практики: сравнение (США, Китай, Корея, Япония)
Аспект
США (Северная Америка)
Китай
Корея (Южная)
Япония
Диагностика
Максимально полная (рентген, КТ/МРТ при необходимости). Рутинно артроцентез при артритах.
Стремятся к полной диагностике; широкое использование цифровых рентгенов; КТ доступно в крупных городах.
Очень тщательная диагностика, часто с привлечением новых методов (УЗИ, МРТ).
Тщательно исследуют; используют все доступные методы, внимание к деталям (например, стресс-снимки обязательно)
.
Хирургия
Агрессивный подход: скорее оперируют (артродез при нестабильности), используют продвинутые импланты.
Быстрый рост хирургической оснащенности: современные пластины, свои разработки (напр. пластины с серебром)
. Оперируют согласно западным стандартам.
Высокий уровень ортопедии. Может быть склонность пробовать менее инвазивные меры сначала, если возможно. Но оснащение отличное, хирурги обучены.
Очень высокий уровень техники. Любят сохраняющие операции (если целесообразно). Используют и западные, и свои импланты. Частичные артродезы выполняются при соответствующих показаниях
.
Реабилитация
Широко развита, практически стандарт после операций (водные дорожки, физио, массаж).
Начинает активно развиваться. Крупные клиники в Пекине/Шанхае имеют реабилитационные отделения. В небольших – владелец делает упражнения по инструкции.
Сильный акцент на реабилитации. Много центров, включая альтернативные методы (акупунктура)
. Обязательно включают физио после операций.
Также внимание к реабилитации. В клиниках при университетах – обязательны занятия с животным. PRP-терапия может рассматриваться как часть реабилитации сустава
.
Медикаментозно
НПВП, опиоиды – стандарт обезболивания. Иммунные артриты – преднизолон, цитостатики по протоколам ACVIM. Антибиотики – по культуре, стремятся избегать лишнего назначения.
Аналогично, но возможна большая доступность китайских травм. Некоторые ветврачи могут дополнять хондропротекторами TCM. Однако в серьезных случаях – западные препараты по протоколу.
Применяют современные лекарства, но также используют
восточную медицину
: могут посоветовать травяные добавки для суставов. Популярен корейский зеленогубый моллюск как добавка (богат гликозаминогликанами).
Строго придерживаются проверенных схем. Японцы дотошны в дозировках: кошкам НПВП очень аккуратно (через день схемы). Широко применяют хондропротекторы местных брендов. Иммунные артриты – есть локальные гайдлайны, часто назначают цитостатик меньшими дозами длительно.
Особые методы
Стволовые клетки – в рамках клинических испытаний и коммерческих услуг (например, фирма VetStem). PRP – довольно часто используется в спорте (для собак-спортсменов).
Стволовые клетки и PRP начинают применяться. Есть крупные ветцентры при университетах (Нанкин, Пекин) проводящие исследования на собаках. В практике PRP предлагают в городах как допуслугу при артрозе.
Корея – один из лидеров по стволовым клеткам у животных (несколько компаний, одобренных правительством, предлагают офф-зе-шелф мезенхимальные клетки). PRP – очень распространена, даже мелкие клиники могут приготовить.
PRP-терапия официально упоминается в руководствах как опция при тендинитах, артритах
. Стволовые клетки – менее распространены, но исследования ведутся в Токийском университете. Японцы также применяют
IRAP
(сыворотка с противовоспалительными цитокинами) для суставов у лошадей и собак.
Культурно-владельческий фактор
Владельцы в среднем хорошо соблюдают рекомендации, но могут ограничиваться тем, что покрывает страховка (ветстраховки распространены, но покрытие разное).
В крупных городах владельцы зачастую готовы тратить много на любимцев (особенно на редкие породы). Однако знание о реабилитации еще не повсеместно – приходится убеждать.
Владельцы очень вовлечены, воспринимают питомца как члена семьи. Готовы на длительный уход, реже отказываются от ценовых соображений (хотя стоимость высока). Ветеринарные страховки в Корее не так распространены, поэтому оплата из кармана – тем не менее, спрос высокий.
Японские владельцы дисциплинированны и внимательно следят за назначениями врача. Они ценят минимизацию дискомфорта животного – поэтому приветствуют обезболивание, седацию при перевязках и т.п. Стоимость лечения в Японии высокая, но есть определенное распространение страховок.