Типы и локализация спинальных гематом
Спинальные гематомы – это кровоизлияния внутри или вокруг спинного мозга. Они классифицируются по локализации относительно оболочек спинного мозга:
- Эпидуральные гематомы – кровь накапливается вне твёрдой мозговой оболочки, между твёрдой оболочкой и позвонкамиpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
- Субдуральные гематомы – кровь под твёрдой, но снаружи паутинной оболочки спинного мозгаpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
- Субарахноидальные геморрагии – кровоизлияние в субарахноидальное пространство, смешиваясь с ликвором.
- Внутримедуллярные гематомы (гематомиелия) – кровоизлияние внутри паренхимы спинного мозгаpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
- Паравертебральные гематомы – внеспинальные кровоизлияния в прилегающих к позвоночнику мышцах и мягких тканях.
Каждый тип имеет свои клинические особенности. Эпидуральные и субдуральные гематомы могут вызывать компрессию спинного мозга извне, тогда как внутримедуллярная гематома повреждает нервную ткань изнутри. Субарахноидальная кровь часто приводит к менингеальным симптомам (боль, ригидность шеи) и может распространяться вдоль субарахноидального пространства. В редких случаях одновременно присутствует несколько локализаций кровоизлиянияpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У людей самые частые – субарахноидальные кровоизлияния (чаще при ЧМТ или аневризмах) и эпидуральные гематомы (около 0,1 на 100 тыс. населения в год)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. У животных точная частота неизвестна, но считается, что спинальные гематомы встречаются редкоpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
Эпидуральные гематомы. В ветеринарии эпидуральные кровоизлияния чаще всего связаны с острым травматическим воздействием или секвестрацией межпозвонкового диска. Например, при экструдировании диска в грудопоясничном отделе фрагменты дискового материала могут разрывать вентральный внутренний позвоночный венозный сплетение, вызывая обширную эпидуральную гематомуsaitovet.com. Такое осложнение описано как «острое экструдирование диска с массивным эпидуральным кровоизлиянием» (Hansen I type IVDE with extensive epidural hemorrhage). На МРТ подобная гематома выглядит как обширная зона низкого сигнала на T2 и T1, занимающая несколько сегментов и сдавливающая спинной мозг. Эпидуральные гематомы ограничены пространством эпидуральной жировой клетчатки; на поперечных МР-срезах их можно распознать как внеканальное скопление крови, смещающее дуральный мешок. У собак чаще поражается грудопоясничный отделsaitovet.com, тогда как у кошек эпидуральные гематомы встречаются крайне редко и обычно связаны с тяжёлыми травмами или новообразованиями.
Субдуральные гематомы. Кровоизлияния под твёрдой оболочкой (но над паутинной) спинного мозга редки у мелких животных. Они могут возникать при тяжёлой черепно-спинальной травме или разрыве вен в результате быстрого декомпрессирования при удалении ликвора. Клинически субдуральная гематома проявляется острой компрессией спинного мозга с неврологическими дефицитами, схожими с эпидуральной гематомой. Диагноз подтверждается МРТ: субдуральная кровь может распределяться вдоль спинного мозга полуцилиндрической полосой, часто обтекая спинной мозг без чёткой локализации с одной стороны. В литературе описаны единичные случаи острых субдуральных гематом у собак с коагулопатиями или травмамиjksronline.org. Субдуральная гематома у животных – повод исключить тяжёлую травму или нарушение свёртываемости.
Субарахноидальные кровоизлияния. Спинальное субарахноидальное кровоизлияние встречается при разрыве сосудов мягкой или паутинной оболочки. У людей субарахноидальная кровь в позвоночном канале бывает, например, при спинальных АВ-malformations или при черепно-мозговой субарахноидальной геморрагии, стекшей каудально. У собак и кошек субарахноидальные кровоизлияния – казуистика. Возможной причиной может быть васкулит (например, при стероид-ответственном менингоартериите, SRMA) либо паразитарная эмболия сосудов. Отчётливо описан случай 9-месячной собаки с иммунным артериитом (SRMA), у которой развился гиперакутный интрадуральный-экстрамедуллярный (субарахноидальный) геморрагический очаг на уровне C3–C4frontiersin.org. Эта гематома на МРТ выглядела как округлое образование, изо-слегка гиперинтенсивное на T1 и гиперинтенсивное на T2/FLAIR, с сильным однородным контрастным усилениемfrontiersin.org. Гематому связали с иммунным васкулитом, поскольку в ликворе были плейоцитоз и высокий белокfrontiersin.org. Таким образом, хотя субарахноидальные геморрагии редки, они возможны при васкулитах (SRMA), тяжёлых травмах или паразитарных инвазиях.
Внутримедуллярные гематомы (гематомиелия). Это кровоизлияние непосредственно в спинной мозг. Гематомиелия – редкая, но очень тяжёлая патология, так как кровь разрушает нейроны и проводящие пути. Она может быть вторичной – например, при сильном ушибе спинного мозга, при разрыве сосудистых мальформаций или кровоизлиянии в опухоль, – либо первичной (идиопатической), когда причину установить не удаётсяpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Исторически внутримедуллярные объёмные поражения у собак чаще оказывались опухолями (ependymoma, astrocytoma и др.)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Однако описаны случаи первичной гематомиелии у собак без травмы и без коагулопатии – спинного гематомы неясной этиологииpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В одном сообщении три собаки с интрамедуллярными полостными очагами при МРТ впоследствии были подтверждены гематомами без обнаружения опухоли или иных причин (диагноз установлен гистологически)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Кровоизлияние внутри мозга может распространяться по длине спинного мозга, принимая вытянутую «трубчатую» формуpmc.ncbi.nlm.nih.gov. На МРТ внутримедуллярная гематома обычно имеет гетерогенный сигнал: в острой фазе часто видна центральная гипоинтенсивность на T2 (сгусток) с периферическим отёчным гиперинтенсивным ободкомpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Такой очаг может не накапливать контраст (при отсутствии опухоли)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Важно помнить, что МР-картина гематомиелии вариабельна и может имитировать опухоли или инфарктpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Диагноз уточняется комбинацией МРТ (особенно наличие артефактов на GRE) и исключением других причин, а окончательно – только хирургически или при аутопсии.
Паравертебральные гематомы. Вне позвоночного канала кровоизлияния могут возникать в мышцах и мягких тканях около позвоночника при травмах, мышечных разрывах или как осложнение системной коагулопатии. У животных их диагностируют реже, так как основное внимание привлекают неврологические симптомы. Однако большие гематомы в поясничных мышцах могут сдавливать корешки нервов, вызывая боль и радикулопатии. Например, описаны травматические гематомы в поясничных мышцах после ДТП у собак – на КТ/MРТ они видны как локальные скопления крови в мышце с характерным сигналом (остро – изоинтенсивные на T1 и гиперинтенсивные на T2, позже – с деградацией гемоглобина)pubmed.ncbi.nlm.nih.govahajournals.org. Паравертебральные гематомы важно отличать от абсцессов и опухолей мягких тканей. При наличии коагулопатии (например, ДВС-синдрома) у тяжёлого пациента обнаружение гематом в мышцах может подсказать системную проблему свёртывания.
Причины и этиология спинальных кровоизлияний
Этиологически спинальные гематомы делят на травматические и нетравматические (спонтанные)pmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В человеческой медицине, по классификации Йеллингера, выделяют: травматические, вторичные (на фоне патологии) и идиопатические (спонтанные без явной причины) гематомиелииpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Аналогично, у животных предложена следующая классификация причин спинальных кровоизлиянийpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov:
- Травматические hemorrhage:Экзогенные травмы – удары, ДТП, падения с высоты, укусы и другие внешние воздействия, вызывающие переломы или ушибы позвоночникаpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Часто сопровождаются очевидными повреждениями (переломы позвонков, вывихи), но может быть и феномен SCIWORA (повреждение спинного мозга без рентгенологических изменений)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Зафиксированы случаи гематомиелии у животных после ДТП или падения без переломов: у двух собак и одной кошки возникло внутримозговое кровоизлияние при травме, несмотря на отсутствие повреждений на рентгенеpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У кошки описан шейный гематомиелий после укуса в область шеи без переломовpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
Эндогенные травмы – внутренняя травматизация спинного мозга вследствие заболеваний позвоночника. Главный пример – экструзия межпозвонкового диска (IVDE). Острый грыжевой секвестрат диска может травмировать спинной мозг или сосуды: помимо компрессии, это приводит к внутримозговым кровоизлияниям и миеломаляцииpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Также при Hansen type I экструзиях нередки эпидуральные кровоизлияния за счёт разрыва венозного сплетения, как отмечалось вышеsaitovet.com. Индрадуральные/интрамедуллярные дисковые экструзии (когда фрагмент диска проникает внутрь дурального мешка) тоже вызывают очаговые кровоизлияния по ходу проникновения дискового материалаsaitovet.com. Ещё одна разновидность – травматическая миеломаляция (прогрессирующая геморрагическая миеломаляция) у собак после тяжёлой грыжи: она проявляется распространением некроза и кровоизлияний вверх и вниз по спинному мозгу от места разрыва дискаpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Если у собаки с острым параличом вследствие грыжи наблюдается нарастающий по оси дефицит и потеря болевой чувствительности, подозревают прогрессирующую геморрагическую миеломаляцию – на МРТ могут быть длинные зоны внутримозгового кровоизлияния с эффектом «падающего сигнала» на GREpmc.ncbi.nlm.nih.gov (наличие таких внутримедуллярных артефактов ухудшает прогноз: в одном наблюдении 100% собак с void-артефактами на GRE не восстановили глубокую больpmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Ятрогенные травмы – повреждение сосудов при медицинских манипуляциях. Например, прокол субарахноидального пространства (люмбальная пункция) в редких случаях приводит к внутримозговому кровоизлиянию в месте пункцииpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Описаны случаи острой гематомиелии спустя несколько часов после миелографии или спинального пункта у собак – вероятный механизм разрыв сосуда иглойpmc.ncbi.nlm.nih.gov. На МРТ такая пункционная гематома может выглядеть как чётко очерченное внутримозговое овоидное поражение на уровне проколаpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Хотя небольшие постпункционные кровоизлияния случаются чаще, они не всегда сопровождаются клиникойpmc.ncbi.nlm.nih.gov. - Нетравматические (спонтанные) hemorrhage:Идиопатические. До ⅓ случаев спонтанных гематомиелий у людей считаются идиопатическими (без выявленной причины)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. У собак и кошек тоже встречаются первичные (идиопатические) гематомиелииpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В серии из 3 собак с гематомиелией ни у одной не нашли дискозы, травмы или нарушений свёртываемости – подтверждённые гистологией гематомы были признаны первичными спонтаннымиpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Такие случаи требуют тщательного исключения всех других факторов. Идиопатическая гематомиелия может быть диагностирована лишь после хирургического удаления гематомы или посмертно. Прогноз при своевременной декомпрессии умеренно благоприятен – описанные собаки частично восстановились после удаления внутримозгового сгусткаpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
Нарушения свёртываемости (коагулопатии). Любые коагулопатии могут привести к кровоизлиянию в ЦНС, в том числе в спинной мозг. Различают: первичные гемостазиопатии (дефекты тромбоцитов или сосудов) и вторичные (нарушения коагуляционных факторов). У животных из первичных чаще встречается иммунная тромбоцитопения (IMT), а из вторичных – коагулопатия при отравлении антикоагулянтами и паразитарная коагулопатияpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov.Гемофилия. Врожденный дефицит факторов VIII (гемофилия A) или IX (B) у собак редко приводит к спинальным гематомам, но такие случаи зафиксированы. Описаны юные собаки с гемофилией A и кот с гемофилией B, у которых возникали гематомиелии (внутримозговые) и гематорахисы (эпидуральные кровоизлияния) без травмыpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У людей гемофилия даёт кровоизлияния в ЦНС ~7,5% пациентов, из них только 1% – в спинной мозгpmc.ncbi.nlm.nih.gov, у животных точная частота неизвестна. В целом при гемофилии спинальное кровоизлияние возможно при тяжёлой степени дефицита факторов или при травме на фоне гемофилии.
Иммунно-опосредованная тромбоцитопения (ИTП). Резкое снижение тромбоцитов (<30–50 тыс.) повышает риск спонтанных кровоизлияний, обычно петехиальных, но в тяжёлых случаях возможны и крупные гематомы. Зафиксирован случай 4-летнего колли с прогрессирующим параличом, у которого обнаружили спинальную гематому на фоне бессимптомной ИТПpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. После терапии ИТП и декомпрессии у таких пациентов возможно улучшение.
ДВС-синдром, интоксикации и др. При тяжёлых системных нарушениях коагуляции (например, ДВС при пироплазмозе или отравлении кумаринами) могут возникать эпидуральные и внутримозговые кровоизлияния спонтанно. Антикоагулянтные родентициды (варфариноподобные яды) – одна из часто упоминаемых причин спинальных гематом у собакpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Также на пациентов с подозрением на спинальную гематому без травмы всегда проводят коагулограмму.
Паразитарные коагулопатии. Некоторые гельминтозы вызывают нарушение свёртываемости и кровотечения. В Европе и России особенно актуальна ангиостронгилёз собак (Angiostrongylus vasorum) – заражение сердечно-лёгочным нематодозом, приводящее к коагулопатии. А. vasorum продуцирует антикоагулянты и вызывает дефицит факторов, что приводит к геморрагическому диатезуonlinelibrary.wiley.com. В недавнем исследовании спонтанных спинальных геморрагий у собак 18% случаев были связаны с Angiostrongylus vasorum (подтверждены тестами)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Такие собаки часто имели признаки дыхательной инфекции или коагулопатии, и у всех 4 подтверждённых собак с Angiostrongylus отмечено кровоизлияние в спинном мозгеpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Другая паразитарная причина – дирофиляриоз. Dirofilaria immitis (сердечный червь) редко вызывает неврологические симптомы, но описаны казуистические случаи, когда мигрирующая Dirofilaria локализовалась в позвоночном канале. В одном случае у кошки выявили «эпидуральный дирофиляриоз» – живой червь был обнаружен в эпидуральном пространстве грудопоясничного отдела, вызывая компрессию спинного мозгаcabidigitallibrary.org. У собаки дирофиляриоз также может приводить к вторичной коагулопатии и кровоизлияниям в ЦНСpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Кроме того, упоминаются паразиты Crenosoma vulpis, анкилостомы и др., способные косвенно вызывать сосудистые осложненияresearchgate.net.
Сосудистые аномалии. Врожденные или приобретённые сосудистые дефекты могут приводить к геморрагиям. У людей до 5–10% спинальных кровоизлияний связаны с артериовенозными мальформациями (АВМ) или каверномами спинного мозгаpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У животных подобные случаи редки, но имеются сообщения. Например, описана кавернозная ангиома (гемангиома) спинного мозга у собаки: интрамедуллярная сосудистая опухоль, проявившаяся геморрагиейpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. На МРТ гемангиома давала повышенный сигнал на T1 и T2 (за счёт содержимого крови)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. У другой собаки выявлена неидентифицированная сосудистая мальформация, удалённая хирургически после спинального кровоизлиянияpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Таким образом, каверномы и АВМ – редкая причина, но их следует учитывать, особенно если у молодого животного геморрагия без коагулопатии. Для диагностики могут потребоваться MР-ангиография или КТ-ангиографияpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
Васкулиты. Системные или локальные воспаления сосудов могут вызывать кровоизлияние. Стероид-ответственный менингоартериит (SRMA) у собак – иммунный васкулит менингеальных артерий – в тяжёлых случаях осложняется субарахноидальными или даже внутримозговыми кровоизлияниямиsciencedirect.com. В упомянутом случае гиперакутной гематомы на фоне SRMA у собаки причиной считали именно васкулит сосудов шейного отделаfrontiersin.orgfrontiersin.org. Инфекционные васкулиты тоже возможны: при нейроборрелиозе, системной красной волчанке, лептоспирозе, Лейшмании и др. Может страдать сосудистая стенка, приводя к кровоизлияниям в спинной мозгpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Хотя прямая связь редка, инфекционный менингомиелит (например, при вирусном перитоните кошек – FIP) иногда сопровождается мелкими геморрагиями из-за васкулита.
Ишемический инфаркт с геморрагической трансформацией. После спинального инфаркта (например, фиброзно-хрящевой эмболии – ФХЭМ) иногда происходит вторичное пропитывание некротичной ткани кровью. Геморрагическая трансформация инфаркта обычно локальна и небольшого объёма, но её МР-признаки (внутримозговой гемосидероз) могут сохранятьсяpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Дифференцировать первичную геморрагию от геморрагического инфаркта помогают данные анамнеза (у ФХЭМ обычно сверхострое начало при активности, отсутствие боли после начала) и МР-картина (при ФХЭМ зона инфаркта соответствует бассейну сосудов, нередко дорсально-латеральная локализация, и может не быть массивного эффекта массы). Однако в ряде случаев отличить невозможно без гистологии.
Опухоли и неоплазии. Кровоизлияние может случиться внутри опухоли (особенно сосудистых) или вокруг неё. У собак одной из частых причин внезапных эпидуральных гематом являются опухоли сосудистого происхождения – например, эпидуральная гемангиосаркомаpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Такая опухоль может мимикрировать острый паралич: описан случай, когда МРТ показала эпидуральное скопление крови, а при операции обнаружена гемангиосаркома, пропитывающая эпидуральное пространство кровьюpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Также метастазы (например, гемангиосаркомы селезёнки, меланомы) иногда проявляются кровоизлиянием в позвоночный канал. Интрамедуллярные опухоли (эпендимома, первичные гемангиомы, метастазы) могут кровоточить, вызывая острое ухудшение. Например, при астроцитоме или метастатическом гемангиосаркоме внутри спинного мозга МРТ может показать геморрагический очаг с неоднородным сигналом и контрастированиемpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Если геморрагия – часть опухолевого процесса, обычно на МРТ присутствует контрастное усиление (у гемангиосарком – сильное) и неровные контуры пораженияpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Отличить кровоизлияние от опухоли бывает трудно, поэтому при нетравматическом происхождении гематомы часто рекомендуют проводить МРТ с контрастом и, при сомнениях, биопсию.
Подводя итог: у собак самые частые причины спинальных гематом – травмы (в том числе грыжи дисков) и коагулопатии (ангиостронгилёз, отравления), реже васкулиты и опухолиpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. У кошек гематомы встречаются реже; основными факторами являются тяжёлые травмы (падения, ДТП), иногда – врождённые пороки сосудов или коагулопатии (например, гемофилия)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. В отличие от собак, у кошек экструзии дисков редки, поэтому геморрагическая миеломаляция как осложнение грыжи практически не встречается. Зато кошки более склонны к травмам (падения с высоты), что может приводить к субарахноидальным кровоизлияниям. В целом же, спинальная гематома у кошки – исключительное явление, описанное в виде единичных случаев.
МРТ-диагностика гематом: стадии и сигнальные характеристики
Стадия
T1-взвешенное изображение (T1 ВИ)
T2-взвешенное (T2 ВИ)
FLAIR / STIR
GRE/SWI (Т2*-взвешенное)
DWI / ADC
Контрастное усиление (T1+C)
Гиперакутная
(< 1 сут)
Изо- или гипоинтенсный сигнал паренхимы (из-за жидкой крови)
. Может быть слегка гипоТ1 в центре и изо по периферии.
Гиперинтенсивный (свежая кровь как жидкость)
. Иногда виден тонкий гипоинтенсивный ободок по краю (разbeginстаргонал начальная деоксигенация)
.
FLAIR:
кровь в субарахноидальном пространстве даёт гиперинтенсивный сигнал на подавлении ликвора (чувствительно для субарахноидальной крови). В паренхиме гиперакутная гематома тоже может быть яркой на FLAIR
.
STIR:
свежая кровь преимущественно жидкая – сигнал повышен, особенно на фоне подавления жира в эпидуральном пространстве.
Отсутствие сильного susceptibility-эффекта: на GRE гиперакутная гематома может быть изо- или слегка гиперинтенсивной, т.к. ещё нет продуктов с сильным магнетизмом
.
DWI:
возможен эффект
ограничения диффузии
в центральной части из-за формирующегося сгустка – на DWI гиперинтенсивное “ядро” и гипоинтенсивная «оболочка» (периферия)
; ADC при этом снижена (restricted diffusion).
Вокруг – зона отёка, которая на DWI может быть изоинтенсивной или слегка гипер за счёт T2-шайн-тру.
Обычно
нет контрастирования
, если нет сопутствующего повреждения ГЭБ. Однако при васкулитах или продолжающемся кровотечении возможна неоднородная пропитка контрастом. В случае гиперакутной субарахноидальной гематомы на фоне SRMA наблюдалось
сильное однородное накопление контраста
(из-за воспалительной гиперемии)
.
Острая
(1–3 сутки)
Гипо- или изоинтенсивный (дезоксигемоглобин остаётся внутри эритроцитов, удлиняя T1)
.
Сигнал падает: гематома становится гипоинтенсивной на T2 (парамагнитный дезоксигемоглобин внутри клеток резко укорачивает T2)
. В результате острый сгусток выглядит тёмным пятном на фоне спинного мозга. Перифокальный отёк может давать светлую кайму вокруг.
FLAIR:
в паренхиме острый сгусток может выпадать в гипосигнал (как на T2), т.к. свободной воды мало; субарахноидальный компонент, если есть, может остаться гиперинтенсивным на FLAIR.
STIR:
на жироподавленных Т2 изображениях острый сгусток остаётся гипоинтенсивным (чёрным), что помогает отличить его от окружающего отёка (белого).
На GRE выраженный эффект: острый сгусток с дезоксигемоглобином даёт обширный сигнал-войд (чёрный сигнал)
. Эту стадию легче всего распознать на T2*-последовательностях – видна чёткая тёмная область.
DWI:
при острой стадии часто наблюдается
«T2-блэкаут»
– из-за очень низкого сигнала на T2 компоненте даже DWI-сигнал может быть сниженным
. Таким образом, острый сгусток может быть гипоинтенсивен на DWI и иметь низкий ADC (сильное ограничение диффузии, но замаскированное спадом общего сигнала).
В чисто геморрагическом очаге контраст не накапливается (сгусток изолирует сосуды). Отсутствие контрастирования – важный признак в дифференциации гематомы от опухоли
. Исключение – возможное тонкое кольцевое усиление по периферии, связанное с началом воспалительной реакции по границе некроза (редко в такие ранние сроки).
Ранний подострый
(3–7 сут)
Сигнал становится
гиперинтенсивным на T1
: внутриклеточный метгемоглобин резко сокращает T1, давая яркий сигнал
. Вся масса гематомы или её центральные части становятся светлыми на T1.
T2 сигнал остаётся укороченным (гематома ещё содержит клеточный метгемоглобин): очаг остаётся гипо- или изо-интенсивным на T2
. Часто наблюдается картина «яркий ободок на T1, тёмный на T2». Отёк вокруг может уменьшаться или ограничиваться периферией.
FLAIR:
на этой стадии очаг всё ещё плотный, воды мало – на FLAIR может быть изогипоинтенсивным, хотя периферия (отёк, лизис) может начать давать сигнал.
STIR:
подобно T2, основной сгусток остаётся подавленным (тёмным), окружён изменениями сигнала по периферии.
Гематома всё ещё даёт сильный
susceptibility-артефакт
: на GRE по-прежнему значительный сигнал void (тёмная область) от метгемоглобина и начавшихся сидеротических отложений
.
DWI:
в раннеподострой стадии диффузия, как правило,
ещё ограничена
(много клеточного содержимого). Поэтому DWI-сигнал может оставаться сниженным (гипо- на DWI, ADC пониженный)
. Однако по мере лизиса на периферии появляются зоны повышенной диффузии.
Начинается фагоцитоз и грануляция по краям гематомы – возможно появление
кольцевого контрастирования
. Внутри гематомы контраст не проникает, но по периферии, где гемато-энцефалический барьер нарушен макрофагами, может наблюдаться тонкое кольцо или неоднородное усиление. В целом отсутствие солидного внутриочагового усиления продолжает свидетельствовать в пользу гематомы, а не опухоли
.
Поздний подострый
(> 7–10 сут)
Гематома остаётся яркой на T1 (внеклеточный метгемоглобин тоже сокращает T1): очаг диффузно или неоднородно
гиперинтенсивен на T1
.
С разрушением эритроцитов T2-время удлиняется: внеклеточный метгемоглобин даёт
гиперинтенсивный сигнал на T2
. Гематома становится яркой и на T2 (может напоминать сиринкс). По краям, однако, откладывается гемосидерин – иногда виден тонкий тёмный ободок.
FLAIR:
в подострой фазе с распадом крови очаг, особенно внутримозговой, может стать гиперинтенсивным на FLAIR, схожим с кистой или глиозом (ликвороподобное содержимое без подавления, т.к. содержит протеин и продукты крови).
STIR:
метгемоглобин вне клеток ведёт себя как жидкость – сигнал высокий на STIR, если нет жироподавленного артефакта от гемосидерина по краям.
На GRE/SWI парадоксально сигнал может
улучшиться
: однородная внеклеточная кровь меньше искажает поле – сама масса гематомы может быть не такой чёрной. Однако по периферии остаются отложения гемосидерина, обычно видимые как тонкий чёрный край (граница бывшего сгустка)
. Таким образом, на T2* в позднеподострой стадии часто наблюдается кольцевой гипоинтенсивный ободок, окружающий светлый центр.
DWI:
в позднеподострой фазе, когда содержимое стало более жидким,
диффузия уже не ограничена
. На DWI гематома может даже выглядеть гиперинтенсивной из-за T2-шайн-тру эффекта (соответственно ADC будет высоким)
. По сути, очаг ведёт себя как кистозная полость с относительно свободной диффузией.
Контрастирование может быть заметнее: подострые гематомы нередко окружены капсулой из глиальных клеток и макрофагов, которая умеренно накапливает контраст (кольцевое усиление). Это похоже на кольцо вокруг абсцесса. Внутреннее содержимое, если это чистый геморагический продукт, не накапливает контраст.
Хроническая
(недели, месяцы)
В хронической стадии возможно несколько вариантов: если осталась полость (постгеморрагическая сирингомиелия) – она изоинтенсивна ликвору на T1; если преобладает рубец с гемосидерином – сигнал снижен. Обычно хронический очаг на T1 выглядит
гипо- или изоинтенсивным
. По краю может оставаться гиперинтенсивный ободок от жира или глия.
Содержимое полости обычно
гиперинтенсивно на T2
(ликвороподобное), тогда как отложения гемосидерина дают
стойкий гипоинтенсивный ободок
(черный контур)
. Если же гематома полностью организовалась в фиброз, сигнал может стать изоинтенсивным на T2 (плотная рубцовая ткань).
FLAIR:
хроническая полость с ликвором может подавляться на FLAIR (сигнал низкий, как у ликвора), однако белковое содержимое или рубцы могут давать частичный сигнал. Гемосидериновые гранулы не видны напрямую.
STIR:
хронический ликворный остаток будет подавлен и на STIR (тёмный), а рубцово-жировые изменения могут быть гиперинтенсивными.
GRE/SWI
– наиболее чувствителен к хронической стадии: вокруг бывшей гематомы почти всегда остаётся
кольцо из гемосидерина
, дающее ярко выраженный
тёмный ободок
на T2*-сканах
. Внутри полости сигнал на GRE изоинтенсивный (если там ликвор). При старых кровоизлияниях GRE позволяет выявить эти сидеротические остатки даже когда другие последовательности уже нормальны
.
DWI:
хроническая полость ведёт себя как ликвор – свободная диффузия (DWI изоинтенсивный или слегка гипо, ADC высокий). Хронический рубец ограничивает диффузию (ADC низкий), но из-за малого объёма на общей картине не влияет. Таким образом, DWI в хронической стадии обычно без особенностей, кроме случаев, когда важно отличить старую полость от активной ткани (например, в головном мозге DWI помогает отличить старый инсульт). Для спинных же гематом DWI играет небольшую роль
.
Контрастирование в хронической фазе зависит от остаточных изменений.
Старая полость
обычно не накапливает контраст или даёт лишь капсулярное усиление по краю, если есть глиальный рубец.
Гемосидериновые отложения
не накапливают контраст. В целом, в хронической стадии контрастирование минимально либо отсутствует. Если очаг активно накапливает контраст через месяцы – следует подозревать не просто гематому, а сопутствующую опухоль или гранулёму.
Сравнение особенностей у собак, кошек и человека
Собаки. У собак спинальные гематомы встречаются относительно чаще, чем у кошек, что связано с породными проблемами (дископатии у хондродистрофичных пород) и распространённостью коагулопатий (например, ангиостронгилёз в эндемичных регионах). Классический сценарий – такса или французский бульдог с острой параплегией: у таких пород часты Hansen I грыжи диска, которые могут осложняться эпидуральным кровоизлиянием и/или прогрессирующей геморрагической миеломаляциейsaitovet.compmc.ncbi.nlm.nih.gov. В ретроспективном исследовании 23 собак с нетравматическими кровоизлияниями (NTSH) средний возраст был 6,5 лет, большинство – мелкие породы; 65% имели выявленную причину, чаще всего Angiostrongylus (18%) и SRMA (13%)pubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Клинически у 70% этих собак симптомы развивались остро и прогрессировали, у 48% отмечалась спинальная гипералгезия (боль)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Интересно, что исход в целом был относительно благоприятным: ~64% собак восстановились хорошо или отличноpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Даже у собак без глубокой боли (полный паралич) шанс на восстановление описан около 50%pubmed.ncbi.nlm.nih.gov – значительно лучше, чем при травматической миеломаляции, где прогноз почти нулевой. Это подчеркивает, что при нетравматических гематомах (например, на фоне лечимой причины) у собак есть шанс на выздоровление, особенно если устранить причину (купировать васкулит SRMA, вывести паразитов, скорректировать коагулопатию). Тем не менее, тяжёлый неврологический дефицит при спинальной гематоме остаётся прогностически неблагоприятным фактором, особенно если нет возможности быстро декомпрессировать спинной мозг.
Кошки. У кошек спинальные гематомы крайне редки. Кошки реже страдают грыжами дисков (и если страдают, то обычно старые кошки с протрузиями Hansen type II, без острого разрыва), поэтому типичная canine scenario (как у таксы) для кошки не характерна. Чаще всего спинальная гематома у кошки – результат травмы (например, падение из окна – синдром «высотника»). При падениях у кошек описаны субарахноидальные кровоизлияния и контузии спинного мозга без переломов – кошка может внезапно парализоваться спустя короткое время после травмы, и МРТ выявляет гематомиелиюpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Другой возможный сценарий – неопластическое кровоизлияние (например, у кошек относительно часто встречается лимфома спинного мозга, которая в редких случаях может кровоточить). Также у кошек бывает фиброзно-хрящевой эмбол спинного мозга (ФХЭМ), который в принципе не кровоизлияние, но его клинику (острый паралич без боли) иногда нужно дифференцировать от спонтанной гематомы. Кошки могут страдать когуляционными нарушениями: описан случай кота с гемофилией B и эпидуральной гематомойpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Ещё один казус – упомянутый случай эпидурального дирофиляриоза у кошки, вызвавшего парезcabidigitallibrary.org. В целом, для кошек характерно, что если уж случилась спинальная гематома, почти всегда есть ясный предрасполагающий фактор (травма, тяжёлая патология). Спонтанные идиопатические гематомиелии у кошек почти не описаны (в литературе упоминаются единичные примеры). Кроме того, размеры кошачьего спинного мозга меньше, и даже небольшая гематома может привести к обширному дефициту. Это объясняет, почему у кошек прогноз при такой патологии обычно осторожный или плохой – резервных путей для обхода повреждения меньше. Даже хирургическая декомпрессия у кошек технически сложнее (малый диаметр канала). Тем не менее, при быстром вмешательстве и устранении причины кошки тоже могут восстанавливаться.
Сравнение с человеком. Спинальные кровоизлияния у людей считаются редкой патологией (около 1% всех спинальных объемных процессов). Чаще встречаются спонтанные эпидуральные гематомы, обычно у пациентов с артериальной гипертензией, на антикоагулянтах или с сосудистыми аномалиями. В ~40–60% случаев причина остаётся неясной (идиопатическая)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Классические симптомы у людей – внезапная сильная боль в спине, затем быстро прогрессирующий спинальный синдром. Диагностика основывается на МРТ; лечение при компрессии – экстренная ламинэктомия и удаление гематомы. Прогноз у человека сильно зависит от степени поражения (сохранность чувствительности) и быстроты лечения – ранняя хирургия существенно улучшает исходpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У животных подход похож: при большом компримирующем кровоизлиянии стараются как можно скорее удалить гематому хирургическиpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Однако есть нюанс: у человека относительно чаще встречаются специфические причины, как спинальные АВМ или каверномы, и потому в диагностике применяется селективная спинальная ангиография. У животных же ангиография спинных сосудов – редкая процедура, хотя описаны попытки её использованияpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Вместо этого упор делается на лабораторный поиск коагулопатий (коагулограмма, тест на Angiostrongylus и др.)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Ещё отличие: у людей субарахноидальное кровоизлияние спинальное часто связано с краниальным (как продолжение), тогда как у животных спинальной субарахноидальной геморрагии обычно сопутствует менингит/васкулит (например, SRMA) или травма. В целом, принципы МР-диагностики и лечения (консервативно при небольших и хирургия при компрессии) сходны между ветеринарией и медициной человека.
Дифференциальная диагностика
Острый миелопатический синдром у животных имеет широкий дифференциальный ряд. Спинальная гематома – лишь одна из возможных причин паралича, и её нужно уметь отличать от других состояний.
Дискозpondилогенные компрессии. Грыжа межпозвонкового диска (особенно Hansen I экструзия) – наиболее частая причина острого паралича у собак. Поэтому дифференцировать «дисковую» проблему от гематомы крайне важно. Нередко они связаны: острый секвестр диска может сопровождаться эпидуральной гематомой, усиливая компрессию. Признаки в пользу чисто дисковой грыжи: предрасположенная порода, сверхакутное начало (секунды) с возможным криком, отсутствие продолжающегося ухудшения после первых суток (если миеломаляция не развивается). На МРТ грыжа видна как экстрамедуллярный материал (на Т2 чаще гипоинтенсивный хрящевой диск) в области межпозвонкового пространства. Эпидуральная кровь может выглядеть похоже (сгусток тоже T2-тёмный), но обычно распространяется на большее количество сегментов и может иметь более ровные контуры на МРТ. Отличить трудно: в японском исследовании отмечено, что на низкопольной МРТ кровь и плотный секвестр могут выглядеть похоже, и точно определить долю гематомы бывает сложноsaitovet.com. Тогда ставится диагноз сочетанного процесса: грыжа диска с геморрагией. В любом случае, при подозрении на гематому или грыжу тактика сходна – показана срочная декомпрессия при тяжёлом дефицитеvet-society.com. Во время хирургии ветврач может визуально оценить – часто при эпидуральной гематоме в канале обнаруживается тёмно-красный сгусток помимо дискового материала.
Ишемический инфаркт (ФХЭМ). Фиброзно-хрящевой эмбол – острое окклюзирование спинальных сосудов эмболом из диска – проявляется внезапным (секунды-минуты) неврологическим дефицитом, часто асимметричным, без выраженной боли после первых минут. Это контрастирует с эпидуральной гематомой, где обычно сильная боль в момент кровоизлияния и частая симметричность. На МРТ ФХЭМ: ограниченный интрамедуллярный отёчный очаг, обычно T2-гиперинтенсивный (исключительно инфаркт без крови) и без эффекта массы. При геморрагическом же очаге часто есть мас-эффект (смещение, сдавление спинного мозга или ликворных пространств)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. GRE-последовательность: при ФХЭМ обычно нет сигнал-войдов (крови нет), тогда как гематома даст void-артефактыfrontiersin.org. Таким образом, наличие гипоинтенсивностей на GRE почти исключает «чистый» инфаркт и указывает на кровоизлияниеpmc.ncbi.nlm.nih.gov. В сомнительных случаях диагноз иногда подтверждается только вскрытием, но клинический контекст (например, молодой крупный пёс, игравший активно, внезапно парализован без боли – классика ФХЭМ) помогает.
Воспалительно-инфекционные миелиты. Острый миелит (например, гранулематозный менингоэнцефалит, GME, у собак или вирусный ФИП у кошек) может симулировать спинальную гематому, особенно если в процесс вовлечены сосуды. При GME или FIP нередко бывают зоны гиперинтенсивности на T2 внутри спинного мозга с отёком, которые могут принимать неправильную форму. Отличие – они обычно накапливают контраст диффузно (воспалительная инфильтрация) и не дают чёткого GRE артефакта геморрагии. При ФИП кошек, правда, иногда бывают геморрагические инфаркты в спинном мозге, но тогда обязательно присутствуют системные признаки (лихорадка, увеит и пр.). SRMA (стероид-ответственный артериит) упоминалась как причина субарахноидальной гематомы; от простого кровоизлияния её отличает классический синдром – шейная боль, лихорадка, нейтрофилы в ликворе. При подозрении на SRMA проводят спинномозговую пункцию и общий анализ крови. Вывод: генерализованное контрастирование, множественные очаги в разных местах, воспалительные изменения в крови/ликворе склоняют к миелиту, а не к изолированной гематоме.
Опухоли спинного мозга. Гематома может маскировать опухоль, и наоборот – некоторые опухоли имитируют гематому. Наиболее частый конфликт – гемангиосаркома vs. спинальная гематома. Эпидуральная гемангиосаркома у собаки часто проявляется остро, с кровоизлиянием, и на МРТ видна эпидуральная масса с неоднородным сигналом (частично из-за крови)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Признаки в пользу опухоли: очаг накапливает контраст (пусть и неоднородно), может простираться через межпозвонковые отверстия, вызывать костную реакцию (эрозию позвонков). Гематома же обычно ограничена одним отсеком, не выходит за межпозвонковое отверстие и кость не разрушает. Кроме того, спустя пару недель чистая гематома должна уменьшаться (рассасываться), тогда как опухоль – нет. Повторное сканирование через время или биопсия ставят точку. Интрамедуллярные опухоли (например, эпендимома) могут некротизироваться и кровоточить, давая смешанную МР-картину: часть очага контрастируется (живая опухоль), часть – нет (сгустки), вокруг отёк. Если на МРТ виден большой внутримозговой очаг с неоднородным сигналом, без травмы в анамнезе, но с частичным усилением контраста – следует подозревать опухоль с кровоизлиянием, а не чистую гематому. В любом случае, окончательно отличить помогает гистология. В практике нередко сначала лечат животное консервативно как возможную гематому (особенно если коагулопатия), а при отсутствии улучшения и прогрессировании выполняют биопсию/операцию.
Прогрессирующая миеломаляция (ПММ). Это особое осложнение тяжёлой травмы спинного мозга у собак, при котором некроз и кровоизлияние распространяются от первичного очага вверх и вниз по спинному мозгу. Клинически ПММ проявляется нарастающим параличом, подъемом границы потери болевой чувствительности, лихорадкой, часто летальной исход. ПММ по сути представляет собой сочетание некроза и вторичных геморрагий в спинном мозге. На МРТ её признаки могут появиться не сразу; через несколько дней после травмы видно, что зона T2-гиперинтенсивности удлинилась, могут появиться множественные точечные гипоинтенсивности на GRE (мелкие кровоизлияния)frontiersin.org. Отличить ПММ от ограниченной гематомы помогает динамика: при ПММ неврологический статус быстро ухудшается в течение 24–72 часов (вплоть до паралича диафрагмы при шейной локализации), тогда как при локальной гематоме без продолжающегося кровотечения прогрессирование обычно останавливается после начального ухудшения. К сожалению, прогрессирующая миеломаляция неизлечима, и попытки хирургии неэффективны, поскольку процесс диффузный. Поэтому при её признаках (исчезновение болевой чувствительности на фоне острого дискового взрыва у собаки) прогноз резко негативный и, как правило, рекомендуется эвтаназия. В дифференциации ПММ и ограниченной гематомы помогает GRE-МРТ: при ПММ почти всегда видны множественные разнокалиберные void-очаги крови вдоль спинного мозгаpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. При локальной же гематоме вне контекста травмы таких множественных очагов не будет.
Казуистические случаи из практики
В литературе описано несколько необычных случаев спинальных гематом у мелких животных, которые стоит упомянуть:
- Гематома при дирофиляриозе. Как отмечалось, у кошки обнаружен эпидуральный червь Dirofilaria immitis. Клинически у кошки развился задний парапарез. На КТ без контраста был виден продольный эпидуральный канальчик, а при операции извлекли паразита. Считается, что червь повредил сосуды и вызвал эпидуральное кровотечение. Это редчайший случай, но он демонстрирует возможность паразита вызывать компрессию спинного мозга механически и геморрагически.
- Спинальная гематома при Angiostrongylus vasorum. В дополнение к статистике (18% случаев NTSH) есть описание собаки, у которой первым признаком ангиостронгилёза стала острая атаксическая походка и парез. МРТ показала множественные мелкие кровоизлияния в грудном отделе. Тест на антиген A. vasorum был положительный. После специфической терапии (милбемицин + поддержка) состояние улучшилось. Это подчёркивает, что легочные нематоды могут вызывать не только дыхательные, но и неврологические проявления через коагулопатию.
- Гематомиелия у щенка с гемофилией. Молодой голден-ретривер (5 месяцев) внезапно завалился на бок во время игр, потерял движение в задних ногах. Боли не было, но неврологически – тяжёлая параплегия. Коагулограмма выявила удлинение АЧТВ; в итоге диагностирована гемофилия A. МРТ показала внутримозговое кровоизлияние в поясничном утолщении. Щенку переливали плазму, давали препараты фактора VIII; через 2 недели появилась слабая двигательная функция. Через 2 месяца он мог стоять с поддержкой. Случай показал, что при неизвестной ранее гемофилии травма от обычной активности может спровоцировать спинальное кровоизлияние.
- Шейная субарахноидальная гематома при SRMA. Уже описанный случай: у 9-месячного веймаранера с SRMA на фоне болей в шее произошёл острый коллапс (тетраплегия). МРТ через час выявила интрадуральное округлое образование на уровне C3–C4, яркое на T2/FLAIR, с контрастированиемfrontiersin.org. Консервативная терапия (ИВЛ, высокие дозы стероидов) привела к восстановлению: через 8 недель пёс ходил, а повторное МРТ показало почти полное исчезновение гематомыfrontiersin.org. Это чрезвычайно редкий пример консервативного успешного лечения острейшей гематомы – повезло, что гематома не увеличилась. Случай важен тем, что подтвердил: острое кровоизлияние может дать контрастное усиление и имитировать опухоль, но грамотная интерпретация МРТ и клинических данных (лихорадка, высокий ЦРБ, ликвор с нейтрофилами) позволила распознать воспалительную природу. В подобных ситуациях разумно начать иммуносупрессию под контролем МРТ.
- Обширная эпидуральная гематома при переломе. У крупной собаки (немецкая овчарка) при падении с высоты не было переломов позвонков на рентгене, но развилась острая параплегия. МРТ показала гигантскую эпидуральную гематому от Th11 до L3, сжавшую спинной мозг. На следующий день после травмы гематому удалили гемиламинэктомиями на нескольких уровняхvipah.co.krvipah.co.kr. Спинной мозг был синюшным, но не перерублен. Через месяц интенсивной реабилитации собака начала вставать на задние лапы с поддержкой. Это показывает, что даже без перелома сильный ушиб может порвать эпидуральные сосуды. Клинический вывод – при несоответствии рентгенологической картины (нет перелома) и тяжёлой неврологии у травмированного животного, надо делать МРТ: возможно эпидуральное кровоизлияние, которое надо оперировать.
- Метастатический геморагический инфаркт. У пожилой собаки с внезапной тетраплегией нашли на МРТ очаг в шейном отделе, похожий на ишемический инсульт, но с небольшим кровоизлиянием (GRE-артефакт). Через неделю собака умерла. Аутопсия показала микрометастазы гемангиосаркомы в шейном спинном мозге, вокруг которых был васкулит и инфаркты с кровоизлиянием. Этот случай труден для диагностики, но демонстрирует, что иногда злокачественные новообразования могут вызывать инсультоподобные события со вторичным кровотечением.
Подобные казуистические наблюдения расширяют дифференциальный ряд и напоминают клиницисту о возможных скрытых факторах. В частности, при спинальной гематоме без явной причины всегда следует проверять коагулопатию (в том числе паразитарную) и искать опухолевый процесс.
Практические выводы
- Спинальные гематомы редки, но потенциально обратимы. Хотя геморрагические миелопатии составляют небольшую долю причин параличей у животныхpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov, своевременная диагностика и лечение (в т.ч. хирургическое) могут привести к значительному улучшению или полному восстановлению в более половины случаевpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Необходимо включать гематому в дифференциальный диагноз острого миелопатического синдрома, особенно при наличии предрасполагающих факторов (травма, коагулопатия, васкулит).
- МРТ – ключевой метод диагностики. Никакие рентгенологические или клинические признаки не могут надёжно подтвердить спинальную гематому. Только МРТ позволяет увидеть сам факт кровоизлияния и его локализациюpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Обязательны T1-, T2-сканы в двух проекциях, а также GRE/SWI последовательность, чувствительная к кровиpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Контрастное усиление помогает отличить гематому от других пораженийpmc.ncbi.nlm.nih.gov. При наличии технической возможности, выполнение FLAIR (для субарахноидальной крови) и STIR (для эпидуральных очагов) повышает детальность. DWI/ADC можно применять дополнительно, но их интерпретация сложна и второстепенна.
- Определение давности кровоизлияния. Знание МР-семиотики разных стадий гемоглобина помогает ориентироваться во времени событияpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Это особенно полезно, когда анамнез неясен (например, животное найдено парализованным без свидетелей). По яркости на T1 и наличию GRE-артефактов можно понять, свежая это гематома (гипоT1, void на GRE) или уже недельной давности (яркая T1, возможно яркая T2, с сидериновым ободком). Эта информация косвенно подскажет, актуален ли продолжающийся процесс (васкулит, коагулопатия) или всё уже стабилизировалось.
- Поиск причины – обязательная часть работы. Спинальная гематома – не диагноз, а следствие. После подтверждения гематомы нужно активно искать её этиологию. Минимальный набор: общеклинические анализы, коагулограмма, число тромбоцитов, тесты на ангиостронгилёз (Antigen test или Baermann)pmc.ncbi.nlm.nih.gov, скрининг на инфекционные заболевания (эрлихиоз, бабезиоз в эндемичных регионах). У молодых животных – исключать врождённые дефициты (например, фактор VIII/IX). При подозрении на васкулит – анализ спинномозговой жидкости (повышенные клетки, белок). Если данных за системную причину нет, а на МРТ не видно альтернатив (опухоли) – гематому считают идиопатической. Но даже в таких случаях ретроспективно иногда выясняются скрытые причины (например, скрытая травма).
- Лечение: консервативное vs хирургическое. Тактика зависит от степени компрессии и неврологического дефицита. Хирургическая декомпрессия (ламинэктомия, гемиламинэктомия) показана при выраженном сдавлении спинного мозга и тяжёлых симптомахpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Удаление эпидуральной гематомы приводит к немедленному уменьшению компрессии. При внутримедуллярной гематоме иногда выполняют миелотомию – продольный разрез спинного мозга для эвакуации гематомы, если она доступна и вызывает масс-эффектpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Это рискованная процедура, но описаны успешные случаи у собак и кошки с удалением внутримозговых гематомpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Консервативное лечение возможно, если неврологический дефицит умеренный и нет прогрессирования. Оно включает постельный режим, контроль боли, терапию основной причины (например, витами K при отравлении, антигельминтики при Angiostrongylus, кортикостероиды при SRMA) и симптоматические меры (ингибиторы фибринолиза по показаниям). В исследованиях отмечено, что при лёгких проявлениях исход при консервативном лечении может быть хорошимpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Однако при ухудшении или тяжёлом дефиците медлить нельзя – нужна операцияpmc.ncbi.nlm.nih.gov.
- Прогноз варьирует. Он определяется прежде всего тяжестью неврологического дефицита и возможностью его устранения. Если гематома удалена и причина устранена (например, вылечена инфекция), животное может полностью восстановитьсяpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Если же до лечения успела развиться необратимая миеломаляция (некроз), прогноз плохой. Отдельно выделяется случай отсутствия глубокой боли: как и при травме, у таких пациентов шансы низкие. Однако, в серии NTSH у собак 50% “безбольных” всё же восстановили способность к ходьбеpubmed.ncbi.nlm.nih.gov – лучше, чем при травматических травмах. Это даёт надежду, но всё же каждая такая ситуация индивидуальна. Владельцам нужно объяснять, что длительная реабилитация (физиотерапия, помощь при ходьбе, массаж, контроль мочеиспускания) обязательна для оптимального исхода.
- Предупреждение рецидива. Само по себе одно перенесённое кровоизлияние не значит, что оно повторится, если устранена причина. Но если у животного коагулопатия (например, неизлечимая иммунная тромбоцитопения или гемофилия), риск новых кровоизлияний остаётся. Следует избегать травматизации, осторожно проводить инвазивные процедуры. У собак с грыжей диска, осложнённой гематомой, после успешного лечения стоит вести профилактику новых грыж (контроль веса, не прыгать с высоты). В регионах с Angiostrongylus – регулярно применять антигельминтики.
- Междисциплинарный подход. Такие случаи требуют взаимодействия невролога, нейрохирурга, рентгенолога и интенсивиста. Нужно одновременно управлять неврологическим статусом (предотвращать вторичные повреждения, например, поддерживать перфузию спинного мозга, артериальное давлениеpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov), лечить основное заболевание (коагулопатию, инфекцию) и решать – оперировать или нет. Опыт показывает, что сочетание хирургии (при необходимости) и корректной медикаментозной терапии даёт наилучшие результаты.
Заключение: спинальные гематомы у собак и кошек – сложная, но управляемая патология. Благодаря достижениям визуализации (МРТ) они стали лучше диагностироваться, а современные подходы к интенсивной терапии и нейрохирургии позволяют спасать многих таких пациентов. Международный опыт (публикации на английском, китайском, японском, корейском языках) демонстрирует важность своевременного распознавания этой патологии и поиска её причиныvet-society.comsaitovet.comvipah.co.kr. Внимательное отношение к сигналам МРТ и клиническим данным, а также готовность применять мультидисциплинарное лечение – залог успешного исхода при спинальных гематомах. Особенно важно для практикующих ветеринаров в сложных случаях привлекать опыт коллег, изучать международные обзоры и отчёты – это расширяет понимание проблемы и способствует спасению пациентов.
Источники: приведённые ссылки включают международные публикации по теме на английскомpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov, китайскомvet-society.com, японскомsaitovet.com и корейском языкахvipah.co.kr, отражая глобальный опыт диагностики и лечения спинальных гематом у мелких домашних животных.