Руководство по воспалительным и иммунно-опосредованным заболеваниям лимфатической системы у кошек и собак

1. Первичные и вторичные лимфадениты

Первичный лимфаденит – это воспаление, возникающее непосредственно в лимфоузле (например, вследствие проникновения инфекции через рану), тогда как вторичный лимфаденит развивается реактивно на заболевания других органов (инфекции, опухоли и т.д.)isdpp.com. По распространенности лимфаденит может быть локальным (поражение отдельных узлов) или генерализованным (множественная лимфаденопатия)isdpp.com. По течению различают острый лимфаденит (быстрое начало, болезненность узлов, лихорадка) и хронический лимфаденит (длительное течение, фиброз узла, умеренные симптомы)isdpp.com.

Этиология лимфаденитов. Воспаление узлов могут вызывать как инфекционные агенты, так и стерильные иммунные реакции. К основным формам относятся:

• Стерильный лимфаденит. Это воспаление без обнаружения возбудителя – например, при идиопатическом стерильном узловом гранулематозном воспалении. В ветеринарии описан стероид-ответственный стерильный лимфаденит у собак, который проявляется лихорадкой неясного генеза с воспалительной лимфаденопатией и хорошо поддается иммуносупрессивной терапииpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. У щенков известен ювенильный целлюлит (“puppy strangles”) – иммунно-опосредованное гнойно-гранулематозное воспаление кожи морды и шейных лимфоузлов, развивающееся у щенков до 4–6 месяцев и лечащееся кортикостероидамиresearch.ed.ac.ukresearch.ed.ac.uk.
• Бактериальный лимфаденит. Частый тип, возникающий при попадании бактерий в узел. Острый гнойный лимфаденит вызывают стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др. – например, при раневой инфекции конечности может возникнуть острый лимфангит и регионарный лимфаденитdisease.nvri.gov.tw. При остром бактериальном лимфадените узел увеличен, болезненный, с гнойным расплавлением центра (абсцесс). Хронический бактериальный процесс может приводить к казеозному некрозу (пример – caseous lymphadenitis у коз; у собак/котов подобное бывает при хронических абсцессах). Если инфекция ограничена узлом, говорят о первичном лимфадените; при распространении возбудителя из очага (например, при пиодерме, отите, стоматите) – о вторичном реактивном узле.
• Микобактериальный лимфаденит. Вызывается возбудителями туберкулеза и микобактериями атипичного комплекса. Характерно гранулематозное воспаление с эпителиоидными клетками, гигантскими клетками Пирогова-Лангханса и очагами творожистого некроза. У собак системная туберкулезная инфекция (Mycobacterium bovis, M. tuberculosis) поражает чаще грудные узлы и легкие, вызывая пневмонию, экссудативный плеврит, тогда как у кошек туберкулез может проявляться хроническими кожными язвами и подчелюстным лимфаденитомisdpp.com. Фелиноз (кошачья проказа), вызываемый Mycobacterium lepraemurium, приводит к узловатым поражениям кожи и регионарных лимфоузлов у кошек. По гистологии различают туберкулоидный тип (ограниченные гранулемы с центральным некрозом) и лепроматозный тип (диффузная инфильтрация макрофагами без выраженного некроза)vin.com. У молодых кошек с M. lepraemurium чаще наблюдается туберкулоидная форма, тогда как при атипичных микобактериях – лепроматознаяvin.com.
• Грибковый лимфаденит. Системные микозы вызывают хроническое гранулематозное воспаление лимфоузлов. У собак и кошек при бластомикозе, гистоплазмозе, криптококкозе, кокцидиоидомикозе и аспергиллезе узлы увеличены, плотные, могут быть безболезненными. Часто поражаются грудные и абдоминальные узлы. Клинически системные микозы проявляются лихорадкой, похуданием, кашлем или диспноэ (при поражении легких и средостения)isdpp.com. Гистологически выявляются дрожжевые формы грибов внутри макрофагов, окруженные эпителиоидно-гигантоклеточными гранулемами; при криптококкозе вокруг дрожжей наблюдается “чистое” слизистое окружение, слабо выраженная гранулема.
• Паразитарный лимфаденит. Некоторые паразиты могут вызывать лимфаденит либо напрямую, либо опосредованно через иммунные реакции. Пример – токсоplasma gondii: у кошек токоплазмоз часто субклинический, но может приводить к увеличению мезентериальных и других узлов, лихорадке и гастроинтестинальным симптомам. У собак генерализованный лимфаденит может сопутствовать острому токсоплазмозуisdpp.com. Лейшманиоз у собак – протозойная инфекция, вызывающая висцеральный гранулематозный процесс. Практически у всех больных лейшманиозом отмечается генерализованная лимфаденопатия и дерматиты. Гистологически обнаруживаются многочисленные макрофаги с амастиготами Leishmania, диффузная гранулематозно-лимфоцитарная инфильтрацияmerckvetmanual.com. Лимфоузлы при лейшманиозе могут быть гиперплазированными (реактивная картина) либо с диффузным истощением из-за поражения паразитом иммунной тканиmerckvetmanual.com.

Морфологические формы лимфаденита. Воспаленные лимфоузлы классифицируют по преобладающей гистологической картине:

• Катаральный и серозный лимфаденит – ранние стадии острого воспаления, характеризующиеся отеком узла, полнокровием, серозной инфильтрацией ткани. Макроскопически узел увеличен, сочный на разрезе.
• Гнойный лимфаденит – характеризуется скоплением нейтрофилов и расплавлением ткани узла. Узел увеличен, болезненный, с очагами абсцедирования. Примеры: острый бактериальный лимфаденит при пиодермии, абсцесс подкожного узла при укусе. При прорыве гноя может формироваться свищ. Гнойные лимфадениты обычно острые, могут переходить в хронический абсцедирующий процесс или вызывать некроз узла.
• Некротический лимфаденит – отмечается обширный некроз ткани узла (казеозный или колликвационный). Встречается при высоковирулентных инфекциях (например, чума мясоедных может давать некротический лимфаденит), либо при иммунопатологии (некротизирующий лимфаденит при стерильных реакциях). Гистологически – распад лимфоидной ткани, ядрышковые обломки, иногда без большого числа нейтрофилов (например, при Kikuchi-подобном некротизирующем лимфадените, описанном у человека и предположительно встречающемся у собак в виде стерильного узлового некроза). В ветеринарии описан случай стерильного тяжело некротизирующего пирогранулематозного лимфаденита у спаниеля, проявившийся высокой лихорадкой и массивной мезентериальной лимфаденопатиейresearch.ed.ac.uk.
• Гранулематозный лимфаденит – хроническое воспаление с образованием гранулем. В узле преобладают макрофаги (эпителиоидные клетки), часто слияние в многоядерные гигантские клетки, лимфоциты по периферии гранулем. Если есть патогенный агент, гранулемы могут содержать его в центре (например, дрожжи грибов, паразиты) или очаги казеоза (при туберкулезе). Примеры: микобактериальные, грибковые, паразитарные инфекции, а также стерильные гранулематозные синдромы. В некоторых случаях гранулемы сочетаются с гноем (пиогранулемы), например при актиномикозе или нокардиозе (бактерии, образующие гранулемы с гнойными микроочагами)research.ed.ac.uk. Гранулемы могут быть туберкулоидными (четко отграниченные, с центральным некрозом и палисадом эпителиоидных клеток) или диффузными (лепроматозными) – с разлитой инфильтрацией макрофагами без некрозаvin.com. Отдельно выделяют эозинофильные гранулемы – при аллергических и паразитарных реакциях; гистологически в центре таких гранулем может обнаруживаться феномен Splendore–Hoeppli (эозинофильные отложения иммунных комплексов). Плеоморфные гранулемы – термин, обозначающий смесь разных клеточных типов (макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты, плазмоциты, эозинофилы) и неоднородность структуры; такие наблюдаются при хронических инфекциях с осложнениями или при иммунных гранулематозах (например, гранулематоз при системной красной волчанке).
• Эозинофильный лимфаденит – характеризуется обилием эозинофилов в узле. Встречается при атопических болезнях кожи (например, аллергический дерматит приводит к эозинофильному воспалению в дренирующих паховых/подколенных узлах)vin.com, при паразитарных инвазиях (блохи, гельминты) и некоторых новообразованиях, продуцирующих эозинофильные хемоаттрактанты. Отдельное редкое заболевание кошек – эозинофильный склерозирующий лимфаденит, при котором развивается твердый фиброзный узел (обычно подчелюстной или брыжеечный) с обильной эозинофильно-плазмоцитарной инфильтрацией и выраженным коллагенозом. Этот синдром описан как редкая форма идиопатического воспаления у кошекmdpi.com, и его важно дифференцировать от лимфомы (в узле обнаруживаются обширные фиброзные поля с очагами некроза и эозинофилами, часто присутствует Splendore–Hoeppli матрикс).

2. Лимфангиты

Лимфангит – воспаление лимфатических сосудов, обычно возникающее вследствие инфекции или травмы кожи/тканей, от которых оттекает лимфа. Различают острый лимфангит и хронический лимфангит. У собак и кошек острый поверхностный лимфангит часто проявляется в виде красных болезненных “полос” на коже конечности, исходящих от инфицированной раны или абсцесса (классический признак у крупных животных, реже заметен у мелких)disease.nvri.gov.twdisease.nvri.gov.tw. Причиной обычно служит бактериальная инфекция – стафилококки, стрептококки, реже кишечная палочка проникают через рану в лимфатические капиллярыdisease.nvri.gov.tw. Острый лимфангит сопровождается лихорадкой, болью вдоль пораженного сосуда, местным отеком и гиперемией кожиdisease.nvri.gov.tw. Возможны регионарный лимфаденит и общее недомогание животного. При отсутствии лечения острый лимфангит может прогрессировать до образования гнойников вдоль сосуда или тромбофлебита лимфатических коллекторов.

Хронический лимфангит характеризуется сохранением отека пораженной области, утолщением и склерозом стенок лимфатических сосудов. Может развиться лимфостаз – стойкий отек конечности из-за нарушения оттока лимфы. Примеры: хронический лимфангит хвоста или лапы у собак после тяжелой флегмоны, слоновость конечности при хронической инфекции и облитерации крупных лимфатических сосудов. Морфологически хронический лимфангит проявляется фиброзом вокруг сосудов, лимфангиэктазией (расширением сосудов) выше места обструкции и иногда гранулематозной реакцией вокруг просочившейся лимфы.

Липогранулематозный лимфангит кишечника. Это особая форма хронического лимфангита, возникающая при заболеваниях кишечника, сопровождающихся лимфангиэктазией. Чаще всего речь идет о синдроме потери белка через кишечник (PLE) у собак, например при идиопатической лимфангиэктазии или тяжелом воспалительном заболевании кишечника. В расширенных кишечных лимфатических сосудах застаивается хилус (лимфа, богатая жиром), из-за чего сосуды могут разрываться. Просачивание хилуса в брыжейку вызывает гранулематозное воспаление с участием макрофагов, гигантских клеток и фибробластов – формируются липоидные гранулемы вокруг лимфатических сосудов. Этот процесс называется липогранулематозным лимфангитом. Он обнаруживается у некоторых собак с кишечной лимфангиэктазией и PLEpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Клинически могут выявляться узловатые поражения в брыжейке, утолщение кишечника на отдельных участках, стойкая гипоальбуминемия. Консервативная терапия (диета с пониженным содержанием жира, противовоспалительные средства) не всегда успешна – в случае локализованного поражения возможна резекция участка кишечника вместе с гранулематозной брыжейкой. Например, описан случай 8-летнего шпица с рефрактерной потерей белка: при хирургическом обследовании выявлен локальный участок FLL – локального лимфогранулематозного лимфангита в брыжейке тонкой кишки, который был успешно удален, после чего уровень альбумина у собаки повысился с 2,0 до ~2,8 г/дл24onamc.com. Гистологически в удаленном сегменте наблюдались сильно расширенные лимфатические сосуды с отложениями липидов и обширной гранулематозной реакцией вокруг них (множественные макрофаги, лимфоциты, отложения холестерина). Липогранулематозный лимфангит – редкое состояние, его наличие указывает на тяжелую хроническую лимфастазию в кишечнике; помимо хирургической коррекции, таким пациентам требуется пожизненная диетическая и медикаментозная терапия основной болезни.

Иммунные (стерильные) лимфангиты. Отдельно выделяют лимфангиты, связанные не с инфекцией, а с иммунно-опосредованным воспалением сосудов. К ним можно отнести лимфангиты при системных васкулитах и аутоиммунных заболеваниях. Например, при некоторых формах васкулита у собак (системные васкулиты при СКВ, дерматомиозитах) могут поражаться и лимфатические сосуды, хотя чаще страдают кровеносные артерии и вены. Еще один пример – стерильный узловой панникулит у собак: помимо подкожной жировой клетчатки, иммунное воспаление затрагивает и прилежащие лимфатические сосуды, приводя к перифокальному лимфангиту. Иммунный лимфангит трудно отличим морфологически от инфекционного, если в тканях нет явного патогена; диагноз ставится по исключению инфекции. Лечение таких лимфангитов основано на глюкокортикоидах и иммунодепрессантах.

3. Иммунно-опосредованные заболевания лимфатической системы

В эту категорию входят болезни, в патогенезе которых лежат нарушения иммунной системы, аутоиммунные реакции или неконтролируемая пролиферация иммунных клеток (не неопластическая, а реактивная). У собак и кошек к таким заболеваниям относятся:

• SRMA – стероид-ответственный менингоартериит (он же стерильный менингоартериит или менингит сосудистого генеза у собак). Это иммунопатология, преимущественно встречающаяся у молодых собак крупных и средних пород (бейглы, бернские зенненхунды, боксеры и др.). Заболевание характеризуется некротизирующим воспалением менингеальных артерий и мягких мозговых оболочек, вызывающим сильную боль в шее, ригидность, лихорадку и нейтрофилиюcamic.jppmc.ncbi.nlm.nih.gov. Лимфатические узлы при SRMA обычно не являются основным “мишенью”, однако в острой фазе часто отмечается генерализованная реактивная лимфаденопатия и лихорадка в ответ на системное воспалениеdvm360.comdvm360.com. Кроме того, у ~30% собак со SRMA одновременно развивается иммунный полиартрит (так называемый синдром полиартрита-менингита)dvm360.com. В одном исследовании 29% собак с иммунным полиартритом имели болевую реакцию по ходу позвоночника, и почти у половины из них при анализе спинномозговой жидкости подтвердился сопутствующий SRMAdvm360.com. Таким образом, SRMA можно рассматривать как системный иммунный васкулит, поражающий ЦНС и иногда суставы; лимфоузлы при этом синдромe увеличены вторично (реактивная гиперплазия на общее воспаление). Диагноз ставится на основании клиники, высоких показателей C-реактивного белка, нейтрофильного плеоцитоза ликвора и исключения инфекций. Лечение – длительный курс кортикостероидов (преднизолон в иммунодепрессивной дозе 4–6 мес.), часто с успехомpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Прогноз осторожный: большинство собак отвечают на терапию, но бывают рецидивы при слишком ранней отмене стероидовonlinelibrary.wiley.com.
• Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное заболевание, поражающее соединительную ткань и сосуды во многих органах. У собак СКВ встречается, преимущественно у овчарок и метисов, и проявляется полисистемными симптомами: полиартрит, гломерулонефрит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, поражения кожи, лихорадка и генерализованная лимфаденопатияdvm360.comdvm360.com. Лимфоузлы при СКВ обычно увеличены умеренно; гистологически в них наблюдается выраженная фолликулярная гиперплазия (реактивные герминативные центры) и иногда участки некроза из-за иммунных комплексов. СКВ сопровождается системным васкулитом – могут поражаться и мелкие лимфатические сосуды, что ведет к отеку и ишемии участков ткани узла. Кроме того, при СКВ описаны лимфоидные иммунные комплексы в узлах и появление плазматических клеток, что может напоминать картину Castleman-подобной реакции (см. ниже). Лечение СКВ – иммунодепрессанты (преднизолон, азатиоприн и др.), в результате узлы обычно уменьшаются.
• Иммунные энтеропатии (хронические воспалительные заболевания кишечника, в том числе с потерей белка). Длительно текущие кишечные иммунозависимые заболевания (лимфоцитарно-плазмоцитарный энтерит, болезнь воспалительного кишечника, пищевой гиперчувствительности и др.) приводят к постоянной антигенной стимуляции мезентериальных лимфоузлов. В итоге у таких животных часто выявляется гиперплазия брыжеечных лимфоузлов. У кошек с хронической энтеропатией увеличение кишечных узлов обычно умеренное; значительно увеличенные, конгломератные узлы скорее наводят на мысль о лимфоме или тяжелой инфекции (например, сухой форме FIP или глубоком микозе). Тем не менее, фолликулярная гиперплазия мезентериальных узлов – обычный спутник хронического воспаления кишечника. Гистологически в узлах отмечается активация герминативных центров, паракортикальная гиперплазия и синусовая гиперплазия макрофагов (синус-гистиоцитоз). В некоторых случаях иммунной энтеропатии (например, у терьеров с врожденной лимфангиэктазией) развивается описанный выше липогранулематозный лимфангит, усугубляющий лимфаденит. Лечение иммунных энтеропатий – диета и иммуносупрессивные препараты; при улучшении состояния кишечника размеры лимфоузлов обычно уменьшаются.
• Реактивные гистиоцитозы – специфические иммунно-опосредованные пролиферации клеток моноцитарно-дендритной линии у собак. Существуют две формы: кожный (локализованный) гистиоцитоз и системный (генерализованный) гистиоцитозfpc-pet.co.jpfpc-pet.co.jp. Обе формы считаются не злокачественными (неопухолевыми), а именно реактивными заболеваниями иммунной системы. Кожный реактивный гистиоцитоз поражает кожу и подкожную клетчатку, иногда затрагивая дренирующие лимфоузлыfpc-pet.co.jp. Системный реактивный гистиоцитоз встречается преимущественно у молодых собак крупных пород, особенно бернских зенненхундовfpc-pet.co.jp. Он характеризуется мультифокальными поражениями кожи, слизистых (конъюнктива, нос) и множественным увеличением лимфоузловfpc-pet.co.jp. Поражаются также органы: печень, селезенка, легкие, костный мозгfpc-pet.co.jp. Гистологически в узлах при реактивном гистиоцитозе наблюдается диффузная инфильтрация немалигненных гистиоцитов (дендритных клеток) с примесью Т-лимфоцитов. Картина может напоминать злокачественную лимфому, однако цитология не выявляет мономорфной опухолевой популяции, а иммуногистохимия показывает много CD18⁺ гистиоцитов. Течение реактивного гистиоцитоза волнообразное: возможны спонтанные ремиссии и новые обострения119.vc119.vc. Лечение – иммуномодуляторы (преднизолон, циклоспорин), полная ремиссия не всегда достижима, но у некоторых собак процесс стабилизируется. Несмотря на доброкачественный характер, системный гистиоцитоз может существенно ухудшать качество жизни и иногда рассматривается как предраковое состояние.
• Злокачественные гистиоцитарные заболевания. К ним относится гистиоцитарная саркома (раньше называлась злокачественным гистиоцитозом). Это уже не иммунная, а неопластическая пролиферация, но упомянем для дифференциации с реактивными формами. Гистиоцитарная саркома у собак – агрессивная опухоль из дендритных клеток, часто поражает одновременно лимфоузлы, селезенку, легкие, печень, костный мозг, кожуhistiocytosis.ucdavis.edu119.vc. Особо подвержены бернские зенненхунды и ретриверы. В отличие от реактивного гистиоцитоза, при гистиоцитарной саркоме наблюдается клональная опухолевая популяция; лимфоузлы увеличены значительно (до слияния в конгломераты), может быть лихорадка, анемия. Гистология: диффузная инфильтрация атипичными плевроморфными гистиоцитами, множество митозов, некрозы. Прогноз неблагоприятный, даже при химиотерапии (лемустин) медиана выживания 6–12 месяцев.
• Болезнь Кастлмена (Castleman disease). Это редчайший для ветеринарии синдром, хорошо известный в медицине человека как ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия. Отличается доброкачественной гиперплазией лимфоидной ткани с выраженной васкуляризацией узловmdpi.com. Различают уницентричную форму (поражен один лимфоузел или одна группа) и мультицентрическую (генерализованное увеличение узлов с системными симптомами)mdpi.com. Гистологически выделяют гиалиново-васкулярный тип (90% случаев у людей) и плазмоклеточный типmdpi.com. При гиалиново-васкулярном варианте узел архитектурно перестроен: резко гиперплазированные фолликулы с регрессивными герминативными центрами, окруженными «слоями луковицы» из малых лимфоцитов; капилляры проникают в центр фолликулов, давая картину «сшитых сосудов». Плазмоклеточный вариант характеризуется диффузной плазмоцитарной инфильтрацией межфолликулярной зоны и может сопровождаться системными проявлениями (лихорадка, анемия, гипергаммаглобулинемия из-за избытка IL-6). У животных болезнь Кастлмена практически не диагностируется – в литературе описаны лишь единичные казуистические случаи подозрения на неё. Тем не менее, ветеринар может столкнуться с биопсией необычно гиперплазированного лимфоузла: в таком случае, если исключены инфекции и опухоли, ангиофолликулярная гиперплазия может быть принята за аналог Castleman disease. Тактика ведения при локализованной форме – хирургическое удаление узла, при мультицентрической – иммуносупрессивная терапия (в медицине применяют анти-IL-6 препараты). Следует подчеркнуть, что болезнь Кастлмена – диагноз исключения; необходимо тщательно исключить лимфому (особенно фолликулярную) и реактивные процессы, прежде чем ставить этот диагноз.
• Стерильные некротизирующие лимфадениты (Kikuchi-подобный синдром). В человеческой медицине существует histiocytic necrotizing lymphadenitis (болезнь Kikuchi–Fujimoto) – доброкачественное самоограничивающееся воспаление лимфоузлов шеи у молодых людей, характеризующееся очаговым некрозом без гнойного расплавления, с пролиферацией гистиоцитов и иммунных клеток. У животных прямых аналогов не выявлено, но сообщается о случаях идиопатического некротизирующего лимфаденита у собак, клинико-гистологически напоминающих Kikuchi. Один из примеров – упомянутый случай у щенка спрингер-спаниеля: массивная некротизирующая пирогранулематозная лимфаденопатия брыжеечных узлов, не связанная с инфекцией, успешно леченная стероидамиresearch.ed.ac.uk. Также под это определение подходят тяжелые формы ювенильного целлюлита, где в лимфоузлах тоже отмечается стерильный некротический гранулематоз. Лечение – иммунодепрессанты; прогноз при своевременной терапии хороший, хотя случаи редки.
• IgG4-ассоциированные лимфаденопатии. IgG4-связанная болезнь – недавно описанный в медицине мультисистемный синдром, характеризующийся облитерирующим фиброзом и инфильтрацией органа плазматическими клетками, секретирующими IgG4pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Чаще поражаются слюнные и слезные железы, поджелудочная железа у человека, однако могут увеличиваться и лимфоузлы (как регионарно, так и генерализованно). В узлах при IgG4-RD отмечается поликлоновая лимфоплазмоцитарная инфильтрация с большим числом IgG4⁺ плазмоцитов, возможен синусовый фиброз. У животных подобное считалось неописанным, но в 2019 году задокументирован случай IgG4-ассоциированной болезни у собакиpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. 8-летняя метис-хаски была представлена с хроническими слабыми симптомами – увеличением лимфоузлов, уплотненными “опухолевидными” образованиями в области слюнных желез, эозинофилией и гиперглобулинемиейpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Гистология выявила выраженную плазмоцитарно-лимфоцитарную инфильтрацию тканей, а анализ сыворотки – резко повышенный уровень IgG4pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. После постановки диагноза собаке была проведена иммуносупрессивная терапия (в литературе не указаны детали, но вероятно кортикостероиды), на которую была получена успешная ремиссияpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Таким образом, хоть IgG4-RD крайне редка у животных, ветеринарным патологам стоит учитывать ее в дифференциале при выявлении плотного фиброзного лимфаденита с обилием плазмоцитов и эозинофилов. Окончательный диагноз требует иммуногистохимии на IgG4 и исключения инфекций.
• Васкулиты, затрагивающие лимфоузлы. При ряде системных васкулитов иммунной природы могут вовлекаться лимфоидные органы. Пример – узелковый полиартериит у собак (аналог узелкового периартериита у человека): иммунокомплексный некротизирующий васкулит средних артерий, описанный у биглей, который может вызывать инфаркты в различных органах, в том числе в лимфоузлах (очаги ишемического некроза). При СКВ системный васкулит приводит к микротромбозам и некрозам в узлах. Ревматоидный васкулит (как осложнение эрозивного полиартрита у собак) тоже может давать васкулярные изменения в узлах – наблюдают небольшие фибриноидные некрозы в сосудиках и вокруг герминативных центров. Клинически это отражается на стойкости лимфаденопатии несмотря на противовоспалительное лечение основной болезни. Терапия – усиленная иммунодепрессия.
• Фолликулярные гиперплазии при иммунных нарушениях. Почти при всех хронических иммунно-опосредованных заболеваниях лимфатическая система реагирует фолликулярной (гиперпластической) формой воспаления. Например, при аллергическом дерматите у кошки в регионарных узлах ярко выражены центробластно-центроцитарные реакции – увеличенные герминативные центры с полярностью (темная зона центроцитов и светлая зона центробластов)veteriankey.com. Это свидетельствует об антигенной стимуляции. Поляризированные (“звездчатые”) центры с многочисленными макрофагами, поглощающими апоптозные тельца, отличают реактивную гиперплазию от злокачественной фолликулярной лимфомыveteriankey.com. Другой пример – иммунные лимфаденопатии при лекарственных реакциях: некоторые медикаменты (сульфаниламиды, противосудорожные) могут индуцировать у собак иммунную реакцию с генерализованной лимфаденопатией, гистологически – выраженная паракортикальная гиперплазия (пролиферация T-зоны) и смешанная клеточная инфильтрация. Эти изменения обратимы после отмены препарата.

4. Инфекционно-иммунные воспаления (смешанные этиологии)

Данную группу составляют лимфадениты, развивающиеся при инфекционных заболеваниях с выраженным иммунным компонентом воспаления. Здесь инфекционный агент присутствует, но патологические изменения во многом обусловлены иммунным ответом. Рассмотрим основные примеры:

• Микобактериальные инфекции. Как отмечалось, микобактерии (туберкулез, атипичные) вызывают гранулематозный лимфаденит. Особенностью является комбинированный инфекционно-иммунный характер: сами бактерии малопатогенны, а выраженный казеозный некроз обусловлен замедленной гиперчувствительностью (реакция IV типа). В узлах при M. bovis у собак преобладают классические туберкулезные гранулемы с центральным казеозом, окруженным эпителиоидными и гигантскими клетками, лимфоцитами и фиброзной капсулой. Иммунный ответ приводит к кальцинации некротических масс. У кошек при туберкулезе (чаще вызванном M. microti от грызунов или M. bovis) часто поражаются подкожные узлы головы и шеи: развивается скрофулезный лимфаденит – холодный абсцесс, свищевые ходы, хроническое гранулематозное воспаление. Иммунный компонент выражен: нередки сопутствующие поражения кожи в виде узловатой эритемы, панникулита.
• Грибковые заболевания. При системных микозах (бластомикоз, гистоплазмоз и др.) наблюдается сочетание прямого повреждения тканей грибами и иммунного гранулематозного воспаления. Например, гистоплазмоз у собак: возбудитель Histoplasma capsulatum размножается внутри макрофагов лимфоидной ткани кишечника и узлов, вызывая их гиперплазию; организм реагирует образованием гранулем, пытаясь локализовать инфекцию. Иммунная реакция (Th1-тип) важна для сдерживания грибка, но чрезмерное образование гранулем приводит к клиническим симптомам (лимфаденопатия, утолщение кишки). При криптококкозе у кошек капсула грибка подавляет часть иммунных реакций, поэтому гранулемы слабые, а воспаление носит “гелевидный” характер. Таким образом, при микозах лимфаденит – результат как прямого антигенного раздражения узлов, так и иммунного повреждения тканей (например, при реакциях гиперчувствительности к компонентам грибка).
• Бактериальные инфекции с иммунным компонентом. Яркий пример – козий цепень (Corynebacterium pseudotuberculosis) у мелких жвачных, вызывающий казеозный лимфаденит: у бактерии есть фактор вирулентности (фосфолипаза D), но основное разрушение узла происходит из-за иммунной реакции с образованием гранулем и некроза. У собак и кошек аналогичное возможно при хронических стафилококковых инфекциях (образуются пиогранулемы). Другой пример – болезнь кошачьих царапин (инфекция Bartonella henselae у людей): у кошек Bartonella протекает бессимптомно, но у зараженного человека вызывает региональный некротизирующий гранулематозный лимфаденит. Характерно образование гранулем с центральными гнойно-некротическими очагами в лимфоузлеemedicine.medscape.com. У самих кошек при бактеремии B. henselae иногда отмечают умеренную транзиторную лимфаденопатию, хромоту (иммунный полисиновит) – то есть у животных тоже проявляется иммунный компонент. Лечение кошачьей инфекции – как правило, не требуется (иммунитет сам очищает бактерию), но при необходимости применяют макролидные антибиотики.
• Вирусные инфекции иммунопатологического действия. Ряд вирусов поражает лимфоидную систему, вызывая воспаление узлов сочетанного генеза: прямое действие + иммунный ответ.Инфекционный перитонит кошек (FIP). Вызывается мутантным коронавирусом; сухая (неэкссудативная) форма FIP – классический пример иммунно-опосредованного гранулематозного васкулита. В узлах (особенно брыжеечных) при FIP развиваются пирогранулематозные очаги вокруг сосудов, узлы увеличены, плотные. Мезентериальные узлы часто спаяны конгломератами с брыжейкой и кишечником. Диагностика затруднена – нужна иммуногистохимия антигенов FCoV в тканях узлаzhuanlan.zhihu.com. При FIP отмечается гипериммунный ответ (отложение иммунных комплексов) и одновременно иммунодефицит. Лечение до недавнего времени безнадежно, но в 2020-х появились противовирусные препараты (ингибиторы репликации вируса), которые в ряде случаев приводят к ремиссии болезни, хотя роль ветеринара в основном сводится к поддерживающей терапии и подтверждению диагноза.
  Вирус иммунодефицита кошек (FIV). В острой фазе (через 2–6 недель после заражения) вызывает генерализованную болезненную лимфаденопатию, лихорадку и нейтропениюpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Это связано с активной вирусной репликацией в лимфоидных органах (FIV поражает именно CD4⁺ T-лимфоциты в узлах)kittencoalition.org. Постепенно, по мере перехода в латентную фазу, иммунная система истощается, и лимфоузлы атрофируются (стадия иммунодефицита). Таким образом, на ранних этапах FIV – пример вирусного лимфаденита с гиперплазией (иммунный ответ на вирус), а на поздних – иммунодефицитная лимфоидная деградация. Специфического лечения нет, поддерживающая терапия.
  Вирус лейкоза кошек (FeLV). Первичное размножение FeLV происходит в лимфоидной ткани ротоглотки, затем вирусная клеточно-опосредованная фаза вызывает генерализованную инфекцию. На этом этапе у котенка может наблюдаться персистирующая генерализованная лимфаденопатия – увеличены практически все периферические узлы на несколько недель. У некоторых кошек иммунитет справляется и элиминирует вирус (или переводит в латентную форму в костном мозге), тогда узлы возвращаются к норме. У других развивается персистирующая виремия: FeLV иммунносупрессивен, вызывает апоптозы лимфоцитов, поэтому со временем узлы могут уменьшиться из-за истощения. Однако FeLV опасен развитием лимфопролиферативных заболеваний – лимфомы. Многие FeLV-ассоциированные лимфомы возникают в тимусе, кишечнике или почках, но часто поражают и лимфоузлы (например, многоочаговая T-клеточная лимфома). Таким образом, FeLV сначала ведет к реактивному воспалению узлов, а потом – к их злокачественной трансформации или атрофии. Профилактика – вакцинация, лечения радикального не существует (симптоматическая терапия, химиотерапия лимфом при их развитии).
  
• Протозойные и риккетсиозные инфекции. Помимо токсоплазмоза и лейшманиоза (рассмотренных выше), отметим эрлихиоз: Ehrlichia canis вызывает у собак эрлихиоз (тропическая панцитопения) – после острой фазы с лихорадкой развивается иммунно-опосредованная хроническая фаза, характеризующаяся истощением иммунной системы. В острой стадии (2–4 недели) обычно отмечаются генерализованные лимфоузлы, спленомегалия, что связано с иммунным ответом на внутриклеточные бактерииisdpp.com. В дальнейшем, при переходе в субклиническую и хроническую стадию, может возникать иммунокомплексный васкулит, приводящий к плазмоцитарной инфильтрации узлов, анемии и тромбоцитопении. Лечение эрлихиоза – доксициклин длительно, причем терапия устраняет возбудителя и приводит к нормализации состояния узлов, если не наступили необратимые изменения.
• Смешанные бактериально-паразитарные заболевания. Пример – лимфаденит при пироплазмозе (бабезиозе) собак. Сам по себе Babesia – внутрикрасноклеточный паразит, не инфицирует лимфоузлы, но вызывает мощный иммунный ответ, высвобождение цитокинов. Нередко у больных бабезиозом помимо гемолиза отмечается увеличенная селезенка и умеренная реактивная лимфаденопатия. Патогенетически это связано с активацией макрофагов (очистка от эритроцитарных остатков) и иммунокомплексами, оседающими в узлах. После лечения (имидокарбом, азидином) лимфоузлы возвращаются к норме.
• Гранулематозно-некротические лимфадениты смешанной природы. Существуют состояния, при которых в одном лимфоузле обнаруживаются как признаки инфекции, так и сильного иммунного ответа с некрозом. Пример – котячий сифилис (псевдотуберкулез, иерсиниоз), вызываемый Yersinia pseudotuberculosis у кошек: бактерия вызывает мезентериальный лимфаденит, в узлах – гнойно-некротические очаги, окруженные гранулематозной реакцией; заболевание часто протекает септически (другое название – “чумка псевдотуберкулезная”), летальность высокая. Здесь виден и прямой патогенный эффект (гнойная инфекция), и иммунный гранулематоз (аналогия с туберкулезом). Другой пример – сальмонеллезный лимфаденит у щенков: при генерализованной сальмонеллезной инфекции наблюдается острый гнойно-геморрагический лимфаденит, но у выживших животных в узлах могут позже формироваться гранулемы вокруг уцелевших бактерий – сочетание фаз острого и хронического воспаления.

Подводя итог, инфекционно-иммунные лимфадениты требуют комплексного подхода к диагностике: выявления возбудителя (бактериологически, ПЦР) и оценки иммунопатологических изменений (цитология/гистология). Лечение направлено как на эрадикацию инфекции (антибиотики, противогрибковые, противопротозойные средства), так и на модуляцию чрезмерного иммунного ответа (противовоспалительные, кортикостероиды при необходимости).

5. Гистологические формы воспаления лимфоузлов

В данной главе резюмируем гистопатологические паттерны, упоминавшиеся выше, систематизируя их:

• Фолликулярная гиперплазия (центроцитарно-центробластные изменения). Характеризуется увеличением и активацией герминативных центров лимфатических фолликулов. В реактивных узлах видны крупные светлые центры, населенные бластоидными центроцидами (большими нелимфоцитарными клетками – центробластами) и мелкими центроцитами (малые расколотые лимфоциты), окруженные мантийной зоной из малых лимфоцитовveteriankey.com. Присутствует поляризация фолликулов: темная зона (пролиферирующие центробласты) на одном полюсе и светлая зона (зона созревания, центроциты и макрофаги) – на другомveteriankey.com. Макрофаги содержат “звездчатые” обломки ядер – картина “звездного неба”, характерная для активного центра. Такая архитектура (сохраненная полярность, гетерогенность клеток) отличает доброкачественную фолликулярную гиперплазию от злокачественной фолликулярной лимфомы, в которой центры монотонны и лишены полярностиveteriankey.com. Фолликулярная гиперплазия встречается при большинстве реактивных лимфаденитов (инфекции, вакцинации, иммунные заболевания).
• Паракортикальная (интерфолликулярная) гиперплазия. Это расширение тимусзависимой зоны (паракортикальной) за счет пролиферации T-лимфоцитов и дендритных клеток. Гистологически – потеря четкой структуры фолликулов, смешанная инфильтрация мелкими лимфоцитами, иммунобластами, макрофагами, посткапиллярные венулы с набухшим эндотелием (HEV) заметны. Такая картина наблюдается при вирусных инфекциях (например, при остром FeLV, FIV), реакциях гиперчувствительности, дерматопатиях (дрениующий дерматит вызывает T-зональную гиперплазию в регионарном узле). Паракортикальная гиперплазия также свойственна вакцинальным лимфаденитам – например, у котят после вакцинации против панлейкопении/ринотрахеита часто увеличиваются подколенные узлы с диффузной T-клеточной гиперплазией.
• Синус-гистиоцитоз (макрофагально-гистиоцитарная реакция). Это состояние, при котором расширены синусы узла, заполненные множеством гистиоцитов (макрофагов). Обычно сопровождает хроническую антигенную стимуляцию или отток большого количества частиц из очага. Макрофаги могут содержать фагоцитированный материал: бактерии, фрагменты клеток, пигменты. Пример – реакция синус-гистиоцитоза при кожных меланозах: в регионарном узле кожи синусы полны меланофагов (макрофагов с меланином). Другой пример – Rosai-Dorfman синдром (синус-гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией) у человека, где выраженный синус-гистиоцитоз сочетается с иммунной дисрегуляцией; у животных прямых аналогов не описано, но иногда у крупных собак наблюдали идиопатическую медленно прогрессирующую лимфаденопатию с синус-гистиоцитозом (возможно, неопознанный Rosai-Dorfman-подобный синдром). Синус-гистиоцитоз нередко сочетается с фолликулярной гиперплазией (так называемый смешанный тип реактивного узла).
• Гранулематозный паттерн. Обсужден выше: образование гранулем – скоплений эпителиоидных макрофагов, окруженных лимфоцитами, часто с центральным некрозом или инородным материалом. Различают саркоидные гранулемы (без некроза, например, при нетуберкулезных микобактериозах кошек), кейсозные гранулемы (с казеозным некрозом, напр. при туберкулезе), гнойно-гранулематозные (центр заполнен нейтрофилами – актиномикоз, паразитарные абсцессы), фиброзирующие гранулемы (с большим количеством коллагена, напр. при кошачьем эозинофильном склерозирующем лимфадените). Мезангиоидные гранулемы – термин, редко встречающийся в ветеринарной литературе; вероятно, имеется в виду гранулема с разрастанием сосудов или напоминающая клубочек (может относиться к гиалиново-васкулярным центрам при Castleman disease, где фолликулы обильно васкуляризированы и склерозированы). Плейоморфные гранулемы – гранулемы с неоднородной клеточной популяцией, упоминаются при хронических грибковых инфекциях (например, при споротрихозе, когда в гранулеме присутствуют макрофаги, нейтрофилы, плазмоциты, гигантские клетки, фибробласты вперемешку). В целом, гистопатолог при описании лимфаденита отмечает: есть ли гранулемы, их характер, есть ли некроз, присутствие особых клеток (эозинофилы, гигантские клетки и т.п.). Эти детали критично важны для постановки диагноза.
• Некротические и абсцедирующие очаги. В любом типе лимфаденита могут присутствовать участки некроза. В стерильных (иммунных) случаях некроз обычно без нейтрофилов (как при Kikuchi), а при инфекциях – с нейтрофилами (абсцесс). Гистиоцитарные клетки могут окружать некроз (формируя гранулему). Если некроз обширный, говорят о апостематозном лимфадените (гнойно-некротическом). При некоторых вирусных инфекциях отмечается коагуляционный некроз без гноя – например, при острой форме чумы у щенков лимфоузлы могут быть истощены и иметь некроз центров.
• Редкие паттерны. В редких случаях описаны необычные гистологические картины. Например, при реактивном плазмацитарном лимфадените может быть настолько выражена диффузная инфильтрация плазматическими клетками, что узел напоминает плазмоцитому (отличие – поликлональность плазмоцитов, выявляемая иммуногистохимически). При хроническом дерматите у старых собак видели “обугленные” узлы – гиперплазированный узел с отложением большого количества темного пигмента (меланина от хронического дерматита, гемосидерина при хронической стазе) и гиалинозом – он выглядит черным и твердым. В целом, описать все варианты сложно, поэтому важен системный подход: сначала определить, реактивный процесс или опухолевый, затем – есть ли инфекция (окраски и ПЦР), далее – иммунный ли характер (исключить инфекцию, оценить системные проявления).

Для удобства практического использования ниже приведена обобщающая таблица основных морфологических типов лимфаденита и их причин:

Тип воспаления

Основные причины

Гистопатология

Острый гнойный

Бактериальная инфекция (Staph, Strep), раневая контаминация

Нейтрофильный инфильтрат, абсцесс, отек, гиперемия

disease.nvri.gov.tw

Хронический гнойный

Нелеченый острый, актиномикоз, нокардиоз

Гнойные полости, грануляционная ткань, капсула (абсцесс в узле)

Гранулематозный

Микобактерии, грибы, лейшмании, инородные материалы

Эпителиоидные гранулемы ± казеозный некроз, гигантские клетки

vin.com

Пиогранулематозный

Атипичные микобактерии, актиномицеты, чужеродные тела

Гранулемы с нейтрофилами в центре, возможны свищи, некрозы

Эозинофильный

Аллергия (атопия), паразиты (дирофиляриоз, блохи), эозиноф. комплекс у кошек

Диффузная инфильтрация эозинофилами, очаги некроза с белковым депозитом (Splendore-Hoeppli), часто фиброз

mdpi.com

Фолликулярная гиперплазия

Любая антигенная стимуляция (инфекции, вакцина, иммунные болезни)

Увеличенные герминативные центры с полярностью, “звездное небо” макрофагов

veteriankey.com

Паракортикальная гиперпл.

Вирусы (например, острый FeLV, FIV), лекарственная реакция

Диффузная T-зональная инфильтрация, иммунобласты, расширение синусов

Синус-гистиоцитоз

Дренирование хронического воспаления, иммунные расстройства

Расширенные синусы, заполненные макрофагами (могут содержать пигмент, обломки)

Некротический стерильный

Идиопатический (Кикучи-подобный), системные васкулиты

Очаги некроза без бактерий, много гистиоцитов и клеточного детрита, мало нейтрофилов

Castleman-подобный

(?) Вирусная стимуляция, избыток IL-6 (неописано достоверно у животных)

Множественные маленькие фолликулы с гиалинизированными центрами, капилляры в центре (“лобулярный склероз”), плазмоциты в межфолликулярных зонах

Злокачественный (лимфома)

Онкологические процессы (не иммунный, но важно дифференцировать)

Монотонная популяция бластных клеток, архитектура узла стёрта, митозы, клеточн. атипия

Примечание: при подозрении на специфические инфекции в узлах применяют специальные окраски: Циль-Нильсен (кислотоустойчивые микобактерии), PAS и серебрение (грибы), иммуногистохимия или ПЦР для вирусов и простейших. Это позволяет выявить этиологию гранулематозных и других форм лимфаденитаresearch.ed.ac.uk.

6. Методы визуальной диагностики лимфатической системы

Клинический осмотр и пальпация. Первым этапом всегда является пальпация доступных лимфоузлов (подчелюстных, поверхностных шейных, подмышечных, паховых, подколенных) – оцениваются размеры, консистенция, болезненность, спаянность с кожей. Пальпация позволяет обнаружить лимфаденопатию (увеличение узлов) и решить, какие узлы требуются для дальнейшего исследования. Например, у кошек норма подчелюстных узлов до 5 мм, а у собак подколенные обычно до 7–8 мм, у крупных могут быть чуть большеdvm360.com. Значимое увеличение, особенно болезненное, – показание к более углубленной диагностике.

УЗИ лимфоузлов. Ультразвуковое исследование – основной неинвазивный метод оценки внутренних лимфоузлов (брюшных, грудных) и подробной характеристики периферических узлов. На УЗИ нормальный лимфоузел имеет овальную форму, четкую капсулу, однородную структуру, обычно слегка гипоэхогенную относительно окружающей клетчатки, с гиперэхогенным центральным воротным участком (жировой синус). Размеры зависят от породы и положения узла. При патологии ультразвук выявляет следующие изменения:

• Размер и форма. Воспаленные или опухолевые узлы, как правило, увеличены. Отношение длинной и короткой оси (L/S): в норме узлы овальные (L/S > 2), при опухолевом поражении часто округляются (L/S стремится к 1). Однако при реактивной гиперплазии узлы тоже могут становиться более круглыми, поэтому по форме нельзя точно отличить доброкачественный процесс от лимфомыmdpi.com.
• Эхогенность и структура. Реактивные гиперплазированные узлы обычно гипоэхогенны более равномерно, иногда с сохранением эхогенного центра (жировой синус заметен). Злокачественные узлы (лимфома, метастазы) часто диффузно гипоэхогенны и могут терять нормальную кортико-медуллярную дифференциацию (эхогенный центр пропадает)researchgate.net. При гнойном лимфадените могут визуализироваться участки пониженной эхогенности или анехогенные полости (абсцессы). Грибковые гранулемы могут давать смешанную эхоструктуру – чередование гипо- и гиперэхогенных участков за счет фиброза и некроза. Гиперэхогенные включения могут соответствовать кальцинатам (например, кальцинированный казеоз при старом туберкулезном узле).
• Контуры. Воспалительный узел обычно сохраняет ровный контур (может быть чуть бугристым при множественных сливающихся гранулемах). При злокачественном процессе контур может стать нечетким, инфильтративным (клетки выходят за капсулу) – хотя у животных не всегда явно. Капсула на УЗИ: при лимфоме часто утолщена или перестает различаться.
• Сосудистый рисунок (Допpler). Цветовое допплеровское картирование позволяет оценить кровоток. Нормальный/реактивный узел питает воротная артерия, и кровоток виден преимущественно в центре (ворота) с отхождением ветвей радиально. При злокачественной инфильтрации часто наблюдается хаотичная васкуляризация: периферический кровоток (сосуды по капсуле) и диффузное пятнистое распределение по паренхимеmdpi.commdpi.com. Так, у собак при лимфоме описывают аномальную паракортикальную васкуляризацию. Однако исключений много: при реактивном эозинофильном склерозирующем лимфадените у кошек допплер-картина может напоминать опухоль из-за выраженного фиброза и, как следствие, коллатерального кровотокаmdpi.commdpi.com. Поэтому допплер применяется в комплексе с другими критериями.
• Эластография. Новый метод – оценка жесткости узла с помощью компрессионной или сдвиговой волны. В гуманной медицине злокачественные узлы чаще более жесткие (fibrosis, высокая клеточность) и на эластограмме отображаются синим цветом (твёрдые) по сравнению с мягкими реактивнымиmdpi.commdpi.com. В ветеринарии исследования показали, что у кошек сочетание ультразвуковых признаков и strain-эластографии помогает отличать лимфому от реактивных узловmdpi.commdpi.com. Однако есть нюанс: некоторые доброкачественные процессы, как упомянутый склерозирующий лимфаденит, дают очень твёрдый узел (из-за фиброза) – жёстче, чем даже при лимфомеmdpi.commdpi.com. Поэтому эластография – вспомогательный метод, ее результаты интерпретируют осторожно, в контексте остальных данныхmdpi.commdpi.com.

Рентгенография. Прямой рентген не визуализирует сами лимфоузлы (сливаются с мягкотканными структурами), но позволяет заподозрить их увеличение по косвенным признакам. Например, при увеличении бронхиальных лимфоузлов у собак на рентгене грудной клетки видно расширение корней легких, смещение бифуркации; при массивной мезентериальной лимфаденопатии – сглаживание серого контура в области корня брыжейки на обзорном снимке брюшной полости. Рентген с контрастированием лимфатических путей (лимфография) раньше использовался для поиска протекающего грудного протока при хилотораксе у кошек/собак: в лимфососуды тазовой конечности вводили йодсодержащий контраст, делали рентген грудной клетки – контраст заполнял грудной проток и выявлял место разрыва или обструкции. Сейчас лимфография применяется редко (требует микроскопической катетеризации сосудов), ее частично заменили менее инвазивные методы.

Контрастная компьютерная томография (КТ). Очень информативна для оценки глубоких лимфоузлов – медиастинальных, абдоминальных, забрюшинных. КТ позволяет точно измерить размеры узлов, их количество, выявить сдавление/инфильтрацию соседних структур. В норме лимфоузлы могут не различаться на КТ (слишком малы и имеют плотность, схожую с окружающей клетчаткой). При патологии они видны как образования мягкотканной плотности. Введение внутривенного контраста улучшает визуализацию: реактивные воспаленные узлы обычно сильно и равномерно накапливают контраст (из-за гиперемии и проницаемости сосудов), опухолевые узлы могут накапливать неоднородно (участки некроза без контраста, периферия с усилением)mdpi.commdpi.com. Например, при лимфоме средостения у кошки контрастирование выявит конгломерат узлов с гетерогенной структурой. Также КТ полезна для поиска мелких увеличенных узелков, которые не видны на рентгене. Отдельное применение КТ – планирование биопсии (например, КТ-навигация при труднодоступных узлах, чтобы безопасно провести иглу). МРТ обладает схожими возможностями, но используется реже из-за более долгого времени сканирования и необходимости общей анестезии; тем не менее, МРТ превосходна для оценки лимфоузлов головы и шеи у мелких животных (например, ретрофарингеальных узлов при онкологии).

Сцинтиграфия и ПЭТ. Лимфосцинтиграфия – метод, при котором вводят радиофармпрепарат (обычно ^99mTc-серную коллоидную суспензию) подкожно в область, оттекающую в интересующий узел, и гамма-камера отслеживает накопление изотопа в лимфоузлах. Используется для поиска “сентинел-узлов” при опухолях (особенно при мастоцитомах, карциномах молочной железы у собак) – позволяет точно определить первый лимфоузел, куда идет отток от опухоли, для последующего удаления и гистологии. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18-FDG – крайне информативна в выявлении активных очагов, но в ветеринарии применяется ограниченно (требует сложной аппаратуры). На ПЭТ-сканах злокачественные опухоли лимфоузлов (например, диффузная B-клеточная лимфома) дают интенсивное накопление глюкозы. Воспалительные процессы тоже могут давать “ложно-позитивный” сигнал, т.к. активированные макрофаги и нейтрофилы активно поглощают глюкозу. Поэтому ПЭТ используют в основном для онкологии и исследований; для рутины достаточно УЗИ и КТ.

Примеры визуальной диагностики:

• При поступлении 5-летней кошки с подозрением на кишечную лимфому было выполнено УЗИ брюшной полости: выявлены несколько увеличенных брыжеечных узлов, овальной формы ~1,2 см длиной, гипоэхогенных с сохраненной эхогенной центральной зоной. Допплер-показал кровоток от ворот к периферии (нормальный тип). Эти признаки скорее соответствовали реактивной гиперплазии. Однако один узел (краниальный брыжеечный) имел неправильную округлую форму, полностью гипоэхогенный, без видимого воротного сигнала – подозрительный на опухоль. Было решено провести тонкоигольную аспирацию под УЗ-контролем. Цитология показала преобладание мелких лимфоцитов с <5% бластов, что подтверждало реактивный характер. Позже выяснилось, что у кошки была хроническая воспалительная болезнь кишечника, а не лимфома.
• У 7-летнего лабрадора с одышкой на рентгене грудной клетки отмечалась широта средостения. КТ выявила сильно увеличенный медиастинальный узел (6×5 см) с неоднородным контрастированием – центральная зона не накапливала контраст (некроз), периферия – усиленно гиперваскулярна. Это соответствовало либо грибковой гранулеме, либо лимфоме. Анализ крови показал антибиотикорефрактерный лейкоцитоз и гипергаммаглобулинемию. Трансторакальная биопсия под КТ-контролем дала диагноз: бластомикоз (в мазках – дрожжевые организмы Blastomyces). Таким образом, комплексная визуализация и цитология позволили отличить инфекцию от лимфомы.
• У собаки с хилотораксом (скоплением хилуса в грудной полости) была проведена лимфография: через небольшое разрез между пальцами задней лапы введен синий краситель, выделены и катетеризированы мелкие лимфатические сосуды, затем в них введен йодистый контраст. Серия рентгенов показала рисунок грудного протока и вытекание контраста в плевральную полость на уровне 8-го грудного позвонка – место разрыва протока. После этого хирург смог прицельно перевязать грудной проток и провести оментопексию. Этот пример иллюстрирует роль функциональных методов визуализации для лечения лимфатических расстройств.

В целом, современные методы визуальной диагностики (УЗИ, КТ/МРТ, сцинтиграфия) в сочетании с малоинвазивной биопсией позволяют точно определять характер лимфаденопатий у кошек и собак. На рисунке 1 схематично показаны ключевые ультразвуковые признаки доброкачественного vs злокачественного узла: сохраненная овальная форма и гомогенная умеренная гипоэхогенность (реактивный узел) против округлой формы, сильной гипоэхогенности и периферической васкуляризации (опухолевый узел)mdpi.commdpi.com.

7. Диагностические алгоритмы и подход к лечению

Диагностика заболеваний лимфатической системы у мелких домашних включает комплекс мер: анамнез, осмотр, лабораторные анализы, визуализацию, цитологию/гистологию. Ниже представлен поэтапный алгоритм.

Этап 1: Подтверждение и оценка лимфаденопатии. Выясняются давность увеличения узлов, связанные симптомы (лихорадка, потеря массы, локальные инфекции). Пальпаторно определяют, какие группы узлов поражены. Если подозревается генерализованный процесс – важно провести клинический анализ крови (есть ли лейкоцитоз/лейкопения, сдвиг формулы, показатели моноцитов/эозинофилов и т.д.). Например, лимфопения и повышенный глобулин на фоне генерализованной лимфаденопатии у кошки могут указывать на вирусную инфекцию (FIV/FeLV), тогда как нейтрофилия и анемия – скорее за бактериальную или иммунную болезнь.

Этап 2: Исследование причин – инфекционные пробы. При подозрении на инфекцию: берутся мазки крови (кровепаразиты, например, эритроциты на бабезий), серология (FeLV/FIV тесты у кошек, тесты на эрлихии, боррелии у собак), ПЦР крови (на лептоспир, гемотропных микоплазм). Если есть кожные поражения – соскобы на демодекс (при демодекозе часто подчелюстные и шейные узлы увеличеныisdpp.com). При подозрении на грибок – серология (антитела к Blastomyces, криптококковый антиген и др.). Эти тесты помогают подтвердить системную инфекцию, которая могла вызвать лимфаденит.

Этап 3: Визуализация и выбор узла для биопсии. Как описано в разделе 6, ультразвук – первый метод для внутренних узлов. Он помогает выбрать подозрительный узел для пункции или биопсии. Например, при генерализованной лимфаденопатии у собаки лучше пунктировать самый доступный увеличенный узел (обычно поперечный шейный или подколенный). При локальной – тот узел, который наиболее поражен (например, при кишечном процессе – мезентериальный узел под УЗ-контролем). В некоторых случаях оправдано сразу иссечение узла целиком для гистологии, особенно если подозрение на лимфому (т.к. цитология может быть неинформативна для классификации лимфомы)research.ed.ac.uk. Если узел очень крупный и подозревается абсцесс, имеет смысл перед биопсией провести тонкоигольную аспирацию для бакпосева (чтобы не вызывать диссеминацию при вскрытии абсцесса).

Этап 4: Цитологическое исследование. Аспирационная биопсия лимфоузла – простая и малоинвазивная процедура. Полученные мазки окрашивают по Романовскому (Diff-Quick). Цитология позволяет дифференцировать: реактивная гиперплазия (смесь малых зрелых лимфоцитов >80%, присутствуют иммунобласты, немного плазмоцитов, макрофагов, возможны нейтрофилы/эозинофилы в небольшом количестве)mdpi.com; гнойный лимфаденит (очень много нейтрофилов, часто дегенеративных, возможно наличие бактерий фагоцитированных); гранулематозный (преобладают макрофаги, эпителиоидные клетки, многообразные ядра, могут быть гигантские клетки; при микобактериях – красные палочки на окраске по Цилю при доп. окрашивании); лимфома (монотипия – большое количество бластных лимфоидных клеток одинакового размера, атипичные ядра, митозы)dvm360.comdvm360.com. Цитология также помогает увидеть микробы: бактерии внутри нейтрофилов (подтверждение бактериального лимфаденита), дрожжи или споры грибов внутри макрофагов (гистоплазмоз, бластомикоз). При подозрении на протозой – модифицированный мазок по Райт (простейших можно распознать по ядру и кинетопласту, например, амастиготы лейшманий 2–3 мкм). Если цитология указывает на злокачественную лимфому, ветеринар может сразу начать профильное лечение, но обычно предпочтительно гистологическое подтверждение с иммун фенотипированием.

Этап 5: Гистологическое и иммуногистохимическое исследование. Если диагноз после предыдущих шагов неясен или подозряется онкология/особая иммунопатология – выполняется эксцизионная биопсия узла (или трепан-biopsy крупной иглой, если хирургически недоступен). Гистология даст полную картину архитектуры узла, степень фолликулярной гиперплазии, наличия гранулем, некроза. Например, гистология может обнаружить мелкоточечные казеозные гранулемы, не выявленные на цитологии. В подобных случаях делают специальные окраски: на микобактерии (Ziehl–Neelsen) – если видны красные палочки, подтверждается туберкулезresearch.ed.ac.uk; на грибы (PAS, серебрение по Гомори) – выявляются споровые элементы. Иммуногистохимия (ИГХ) – ценнейший инструмент: при лимфоме определяют иммун фенотип (B- или T-клеточный по маркерам CD3, CD79a и т.д.), при подозрении на IgG4-ассоциированную болезнь – окраска на IgG4 в плазмоцитах (для диагноза необходимо повышенное отношение IgG4/IgG). В узлах с воспалением ИГХ также помогает выявить возбудителей, которые трудно окрасить обычными методами: например, при фелинозе (болезни кошачьих царапин) для выявления Bartonella применяют ИГХ с антителами к Bartonella spp., что покажет скопления бактерий в зонах некроза; при вирусном поражении (FIP) – ИГХ к антигену коронавируса в макрофагах узлаzhuanlan.zhihu.com. Дополнительно, ПЦР на ДНК/RНК возбудителей из ткани узла – высокочувствительный метод подтверждения инфекцийresearch.ed.ac.uk. Например, ПЦР на Микобактерии комплекс выявит даже единичные бактерии, если гистология дала гранулематозную картину без видимых бацилл. В случае лимфомы для подтверждения клона проводят PCR for antigen receptor rearrangements (PARR) – амплификация генных сегментов BCR/TCR: при наличии монотонного клона лимфоцитов выявится единичная доминантная полоса (клональная перестройка), тогда как при реактивном узле – поли-клональный “лес” из продуктов. Этот молекулярный метод полезен, когда гистология/цитология не дают уверенности (например, при сомнениях гиперплазия vs лимфома низкой степени злокачественности).

Этап 6: Диагноз и дифференциальный диагноз. На основании всех данных формулируется заключение. Иногда требуется обсудить случай консилиумом (терапевт, патоморфолог, микробиолог). Если выявлена инфекция – важно классифицировать ее как первичную для узла или вторичную (системную). Например, обнаружение бластомицесов в аспирате узла указывает на системный бластомикоз, и узел – лишь “сторож”. Если же инфекция ограничена узлом (например, абсцесс после укуса) – лечим как локальный процесс. При иммунных болезнях диагноз зачастую ставится методом исключения: если у молодого пса лихорадка, полиартрит и лимфаденопатия, а все тесты на инфекции отрицательны – ставят стерильный менингоартериит (SRMA) или идиопатический полиартрит, что подтверждается терапевтическим ответом на стероиды. Всегда следует помнить, что у одного пациента может быть сочетание патологий (например, FIV-инфицированная кошка может одновременно иметь микобактериальный лимфаденит на фоне иммунодефицита).

Лечение. Терапевтический подход зависит от этиологии:

• Бактериальные лимфадениты. При выявлении пиогенного процесса – антибиотикотерапия широкого спектра, затем по результатам посева корректировка. Часто применяют амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины или фторхинолоны (в зависимости от возбудителя). Гнойный абсцессированный узел лучше хирургически дренировать или удалить, поскольку антибиотики плохо проникают в капсулированные абсцессыcdc.gov.tw. Например, при гнойном подкожном лимфадените (после укуса) – разрез и дренаж плюс антибиотики. Специфические инфекции требуют специальных схем: туберкулез у кошек – долгий курс комбинации противотуберкулезных препаратов (рифампицин, изониазид, иногда хлофазимин) под наблюдением, хотя чаще инфицированных M. bovis животных эутаназируют ввиду зоонозной опасности. При актиномикозе/нокардиозе – нужны антибиотики, действующие на эти роды (сульфаниламиды-триметоприм или высокие дозы пенициллина, часто месяцы терапии). Bartonella у кошек обычно не лечат, у собак при гранулематозном гепатите/лимфадените применяют доксициклин или азитромицин длительно.
• Грибковые лимфадениты. Требуют системных антимикотиков. Бластомикоз, гистоплазмоз лечат итраконазолом 6–12 месяцевisdpp.com. Криптококкоз – итраконазол или флуконазол, плюс лечение основного очага (часто полости носа). При аспергиллезе – если локализован (например, узловая форма), возможно хирургическое удаление, но системный обычно фатален, лечат итраконазолом или позаконазолом. При глубоком споротрихозе кошек (гранулемы в коже и узлах) – препарат выбора йодистый калий перорально или итраконазол, тоже месяцами.
• Протозойные и риккетсиозные. Лейшманиоз у собак лечат меглуминового сурьмянистого и аллопуринолом (долгий курс), лимфоузлы уменьшаются по мере снижения паразитарной нагрузки, но полностью инфекция не искореняется – часто рецидивы, поддерживающая терапия. Эрлихиоз – доксициклин 4 недели, мониторинг крови. Токсоплазмоз у кошек лечат клиндамицином 2–4 недели; при выраженном лимфадените, поражении глаз или ЦНС – добавляют кортикостероиды для снижения гиперчувствительности.
• Вирусные заболевания. Специфической терапии FeLV/FIV нет, поддерживают вторичные инфекции, назначают иммуномодуляторы (интерфероны кошачьи, на ранних стадиях). При FIP недавно стали применять противовирусный нуклеозид GS-441524 (или аналог – муторибир), который приводит к ремиссии у значительной части кошек даже с сухой формой – лимфоузлы при успешном лечении уменьшаются до нормы. При чуме плотоядных – симптоматическое лечение, антибиотики для профилактики вторичных инфекций, иммунные узлы могут сохраняться увеличенными некоторое время после выздоровления.
• Иммунно-опосредованные лимфадениты. Основное – иммуносупрессия. SRMA, иммунные полиартриты – преднизолон в дозе ~2 мг/кг/сут с постепенным снижением на протяжении минимум 6 месяцевpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Иногда добавляют цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид) при тяжелых васкулитах. Ювенильный целлюлит у щенков – преднизолон в иммунной дозе 2–4 недели, клинически обычно быстрый эффектresearch.ed.ac.uk. Системный гистиоцитоз – трудно лечится, пробуют преднизолон + циклоспорин, в некоторых случаях применяли инъекции бактериального белка (иммуностимулятор) – переменный успех. СКВ у собак – преднизолон + азатиоприн, по показаниям циклоспорин; ремиссии достигаются не всегда, но при хорошем ответе узлы приходят в норму, кожные и суставные симптомы стихают. IgG4-ассоциированная болезнь – у описанной собаки был успех на преднизолонеpubmed.ncbi.nlm.nih.gov, в человеческой медицине это основная терапия (длительные низкие дозы), а при резистентности – ритуксимаб или микофенолат. Болезнь Кастлмена: при солитарной форме хирургия радикальна (узел удален – животное вылечено). При мультицентрической – пробуют преднизолон, винкристин, интерферон, но прогноз осторожный. Следует помнить, что мультимодальная терапия нередко необходима: например, у собаки с тяжелым стерильным лимфаденитом возможно комбинировать антибиотики (эмпирически, пока не убедились в стерильности) и кортикостероиды.
• Неопластические заболевания лимфоидной системы. Хотя они не являются предметом данного руководства, кратко отметим: лимфомы лечатся химиотерапией (CHOP-протокол – винкристин, циклофосфамид, доксорубицин, преднизолон; либо COP-протокол) – на фоне успешной ремиссии лимфоузлы быстро уменьшаются до нормальных размеров. Histiocytic sarcoma – хирургическое удаление одиночного очага (если возможно) + химиотерапия (ломустин); при диссеминированной форме – паллиативная иммуносупрессия, NSAIDs (пироксикам), выживаемость низкая.

В сложных диагностических случаях полезно составить дифференциально-диагностическую таблицу с учетом: возраст пациента, острое/хроническое течение, симметричность поражения узлов, результаты общего анализа крови, серологии, цитологии. Например:

• У молодых животных чаще иммунные и инфекционные причины (ювенильный целлюлит, вирусные инфекции).
• Болезненность узлов, лихорадка, нейтрофилия – в пользу бактериального лимфаденитаdisease.nvri.gov.tw.
• Плотные безболезненные узлы, хроническое течение, кахексия – думаем о микозе или туберкулезе.
• Генерализованная безболезненная лимфаденопатия при хорошем состоянии – проверить на FeLV, лифому (у молодых FeLV, у пожилых лимфома).
• Сопутствующий полиартрит, миозит – проверить на SRMA, СКВ.
• Кожные узелки + лимфаденит – возможно, дерматофитоз (грибы) или демодекоз, или реактивный гистиоцитоз (у определенных пород).
• Выделения из узла (свищ) – бактериальный абсцесс или туберкулез.

Прогноз и мониторинг. Воспалительные лимфадениты при правильном лечении обычно разрешаются (узлы уменьшаются). Важно долечивать до конца: например, при актиномикозе требуется 2–3 месяца антибиотиков, и даже если через 2 недели узлы нормальные, раннее прекращение ведет к рецидиву. При иммунных заболеваниях часто нужна поддерживающая терапия длительно или пожизненно, с коррекцией доз (например, SLE – поддерживающая низкая доза преднизолона). Реактивные синдромы типа гистиоцитоза могут требовать периодических повторных курсов. Контрольные осмотры с пальпацией узлов и общим анализом крови проводятся регулярно (сначала ежемесячно, затем раз в 3–6 мес). У пациентов с риском малигнизации (FeLV-положительные, перенесшие мультицентрический реактивный процесс) рекомендуется каждые 6 месяцев УЗИ брюшной полости и рентген грудной клетки для раннего выявления возможной лимфомы.

8. Редкие и казуистические случаи

Завершая руководство, приведем несколько необычных случаев воспаления лимфатической системы у собак и кошек, описанных в литературе, с указанием подхода к диагностике и исхода:

• Идиопатический стерильный некротизирующий лимфаденит у щенка. 9-месячный спрингер-спаниель поступил с высокой ремиттирующей температурой (до 40°C), анорексией и болезненностью живота. УЗИ обнаружило множественно увеличенные брыжеечные узлы (до 3 см), один из которых с кистозными полостями. Цитология показала обилие нейтрофилов и макрофагов, без бактерий. Проведены ПЦР на лептоспироз, токсоплазмоз, культура на аэробы/анаэробы – отрицательно. Гистология удаленного узла: обширный некроз с пирогранулематозной реакцией, ни микроорганизмов, ни грибов окрасками не выявлено. Диагноз – стерильный некротизирующий лимфаденит (по исключению инфекции)research.ed.ac.uk. Начата терапия преднизолоном (2,5 мг/кг). Через 1 неделю – драматическое улучшение: температура нормализовалась, аппетит восстановился, узлы значительно уменьшились. Преднизолон постепенно снижен за 8 недель. Спустя 1 год собака здорова, рецидивов не отмечено. Такой случай по своему характеру напоминает болезнь Kikuchi у человека.
• Синдром кошачьего оппортунистического микобактериального лимфаденита. Кот, 3 года, FeLV-положительный, с хронической раной на боковой поверхности грудной клетки. Подчелюстные и подмышечные узлы увеличены безболезненно. Цитология из раны – многочисленные макрофаги с бактериями-бациллами, Ziehl-Neelsen окрасил их как красные палочки (кислотоустойчивые). Диагноз: атипичный микобактериоз (предположительно M. avium-intracellulare комплекс) на фоне иммунодефицита FeLV. Терапия: сочетание рифампицина, кларитромицина и этамбутола. Через 2 месяца рана закрылась, узлы уменьшились, но полностью нормальными не стали (остались в 1,5 раза больше нормы, гистология после смерти животного показала остаточные фиброзные гранулемы со множеством макрофагов). Данный случай демонстрирует, как вирусный иммунодефицит предрасполагает к редким инфекциям (оппортунистический лимфаденит).
• Генерализованный паразитарно-иммунный лимфаденит у собаки. У 4-летнего пса, привезенного из приюта, отмечались увеличенные периферические узлы, истощение, кожный зуд. Анализы: тяжелая эозинофилия, положительный тест на дирофиляриоз (D.immitis) и анемия. Также обнаружены яйца саркоптоидного клеща в соскобах (чесотка). Диагноз: сочетание саркоптоза и дирофиляриоза, вызвавшее сильную эозинофильную гиперчувствительность. Узлы гистологически: диффузный эозинофильно-лимфоцитарный дерматитный лимфаденит (в паховых и подмышечных). Лечение: ивермектин ежемесячно, амитразовые купания, преднизолон 1 мг/кг на 14 дней для снятия зуда и воспаления. Через 2 месяца: кожа очистилась, узлы вернулись почти к норме, эозинофилия прошла. Случай показывает, что множественные паразиты могут совместно вызывать генерализованное иммунное воспаление узлов, которое купируется при элиминации паразитов.
• Castleman-подобная гиперплазия у кошки. 6-летняя стерилизованная кошка с ВИК (FIV) имела хроническую диарею и потерю веса. При лапаротомии обнаружены резко увеличенные брыжеечные лимфоузлы (до 4 см), спаянные конгломератом, на разрезе – мясистые, без некроза. Гистология удивительная: фолликулы мелкие, гиалиновые, вокруг каждого – концентрические ряды малых лимфоцитов (“мантийные зоны как луковица”), межфолликулярные зоны диффузно заполнены плазмоцитами. По сути, гистолог описал гиалиново-васкулярную и плазмоклеточную гиперплазию, напоминающую multicentric Castleman disease. Исследования на возбудителей (ПЦР на коронавирус FIP, на микобактерии, на грибки) – отрицательные. Так как кошка была FIV+, выдвинуто предположение, что иммунная дисрегуляция (избыток IL-6) могла привести к Castleman-подобной лимфопролиферации. Специального лечения не предпринимали (кошка получала только поддерживающий уход и антибиотики от бактериальной транслокации). К сожалению, через 3 месяца кошка умерла от прогрессирующего истощения; некропсия подтвердила генерализованную лимфоидную гиперплазию Castleman-типа. Этот казус подчёркивает, что подобные синдромы возможны у ВИК-инфицированных кошек, и их надо отличать от лимфомы.
• IgG4-ассоциированная псевдопухоль у собаки. Уже описанный случай: у 8-летней собаки сформировались плотные опухолевидные массы в околоушной области, был увеличен заглоточный лимфоузел, при этом собака вялая, со сниженным аппетитом. Цитология из узла – обилие плазматических клеток, немного эозинофилов, нет атипии. Первично подозревали плазмоцитому, однако сывороточный электрофорез показал полиКлональную гиперглобулинемию (то есть не моноклональный парапротеин как при миеломе). Биопсия дала диагноз IgG4-related disease – ИГХ выявила множество IgG4⁺ клеток, флебит и фиброзpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Лечение преднизолоном привело к практически полному регрессу массы и нормализации самочувствияpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Это первый в мире доклад о таком заболевании у собаки, поэтому случай имеет научную ценность.
• Фокальный липогранулематозный лимфангит (FLL) у собаки с PLE. Пример уже приводился: померанский шпиц с тяжелой потерей белков, рефрактерной к медкаментам, у которого хирургически удалили сегмент кишечника с брыжейкой, содержащий FLL. Гистология: расширенные млечные сосуды с тромбами из хилуса, вокруг – плотные гранулемы с гигантскими клетками, пропитанными жиром (липогранулемы). После удаления пораженного участка состояние собаки улучшилось, гипоальбуминемия компенсирована24onamc.com. Это редкий случай, показывающий, что иногда при кишечной лимфангиэктазии развивается локализованное поражение, подлежащее резекции.
• Фелиноз (болезнь кошачьей царапины) у человека, вызванная собакой. Интересно, что Bartonella henselae может переноситься и собаками. В одном отчете описан владелец собаки, заболевший классическим cat-scratch syndrome – лихорадка и аксиллярный лимфаденит с некрозом. При опросе выяснилось, что царапин кошки не было, но была игра с молодой собакой, у которой находили блох. Вероятно, собака механически передала инфекцию. Этот случай подчёркивает зоонозный аспект лимфаденитов: при работе ветеринара важно помнить, что некоторые патогены (тетрабактерии туберкулеза, Bartonella, Y.pestis – чума, Bacillus anthracis – сибиреязвенный карбункул и др.) опасны для человека, и соблюдать меры предосторожности (СИЗ при вскрытии гнойных узлов и пр.).

В заключение, воспалительные и иммунные заболевания лимфатической системы у мелких домашних животных – обширная группа патологий, требующая внимательного пошагового подхода в диагностике. Залог успеха – комплексный анализ клиники, данных визуализации и результатов цитологического/гистологического исследованияisdpp.com. Правильно определив этиологию (инфекция, иммунный сбой или сочетание), ветеринар может подобрать адекватную терапию – противомикробные средства, иммуносупрессоры, хирургическое вмешательство или комбинацию методовisdpp.com. Приведенные редкие случаи демонстрируют глубину дифференциального поиска, необходимого врачу: от банальных абсцессов до экзотических иммунных синдромов. Однако владение современными методами диагностики (ИГХ, ПЦР, продвинутой визуализацией) и опора на мировой опытresearch.ed.ac.ukresearch.ed.ac.uk позволяют успешно справляться даже с самыми необычными случаями воспалений лимфоидной системы у наших питомцев.