Заболевания лимфатической системы у собак и кошек

Обзор заболеваний лимфатической системы у собак и кошек

Введение

Заболевания лимфатической системы у мелких домашних животных представлены широким спектром патологий – от опухолей лимфоидной ткани до нарушений лимфооттока и редких врождённых аномалий. У собак и кошек встречаются неопластические процессы (лимфомы, лейкозы, лимфангиосаркомы), инфекционно-воспалительные поражения (лимфадениты при бактериях, микобактериях, паразитах), иммунно-опосредованные реакции и различные патологии лимфатических сосудов (лимфангиэктазия, хилезные выпоты, лимфоэдемы). В данном обзоре систематизированы данные международной ветеринарной литературы об этих заболеваниях, включая клинические примеры из англоязычных, китайских, японских и корейских источников. Рассмотрены все основные формы патологии лимфатической системы у собак и кошек, их диагностика, типичные клинические признаки, подходы к лечению, а также различия между видами и породные предрасположенности. В заключение приведены сводные выводы.

Неопластические заболевания лимфатической системы

Лимфомы (лимфосаркомы). Злокачественные опухоли лимфоидной ткани – наиболее распространённые опухоли крови у собак и кошекpmc.ncbi.nlm.nih.gov. У собак около 80% случаев лимфомы проявляются как высокоагрессивная мультицентрическая форма с увеличением периферических лимфоузловisvma.org. Чаще всего поражаются поверхностные лимфоузлы (подчелюстные, предлопаточные, подколенные), которые заметно увеличены при осмотреisvma.org. Другие клинические признаки у собак обычно неспецифичны – вялость, анорексия, потеря массыisvma.org. У кошек же типичная картина иная: периферическая лимфаденопатия наблюдается редко, наиболее часто развивается алиментарная (кишечная) лимфомаisvma.org. У кошек лимфоидные опухоли поражают кишечник, брыжеечные лимфоузлы, печень, почки; выделяют медленно прогрессирующие лимфоцитарные и агрессивные лимфобластные формы опухолиisvma.orgisvma.org. Молодые кошки сиамской или ориентальной породы предрасположены к медиастинальной лимфоме, причём в современных условиях большинство таких случаев не связано с вирусом лейкоза, что указывает на генетическую природу предрасположенностиpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Например, в исследовании из Австралии половина котов с медиастинальной лимфомой молодого возраста оказались сиамской/ориентальной породы и при этом отрицательны по FeLVpmc.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Диагноз лимфомы подтверждается цитологией аспирата лимфоузла или гистологией биоптата. Лечение основано на полихимиотерапии, которая у животных позволяет достичь ремиссии, хотя протоколы и ответ на терапию различаются у собак и кошекisvma.org. Прогноз при лимфоме у собак зависит от иммунofenотипа опухоли (B- или T-клеточный), стадии заболевания и ответа на терапию, тогда как у кошек иммунofenотип не является надёжным прогностическим факторомisvma.org.

Лейкозы. Лейкоз – злокачественная пролиферация кроветворных клеток, часто с первичным поражением костного мозга и последующим выходом опухолевых клеток в кровь. Лимфоидные лейкозы (например, острый лимфобластный лейкоз или хронический лимфоцитарный лейкоз) у собак и кошек могут сопровождаться увеличением селезёнки и лимфоузлов, хотя выраженная лимфаденопатия менее характерна, чем при лимфомеeclinpath.com. Как отмечают гематологи, при лейкозах инвазия опухолевых клеток в лимфоузлы и другие органы обычно приводит лишь к умеренному их увеличению, меньше выраженному, чем при первичной лимфомеeclinpath.com. Тем не менее, в некоторых случаях гранулоцитарные или монобластные лейкозы могут инфильтрировать лимфатические узлы, имитируя лимфомуeclinpath.com. У кошек острые миелоидные лейкозы нередко связаны с ретровирусом FeLV, особенно для эритроидного лейкоза (М6), хотя вакцинация FeLV существенно снизила частоту таких случаев. Диагностика лейкозов основывается на анализе крови, костного мозга, иммунofenотипировании клеток. Лечение – химиотерапия; хронические лейкозы могут долго контролироваться пероральными препаратами (например, хлорбутин при CLL), а острые часто имеют осторожный прогноз.

Лимфангиосаркома. Особый вид злокачественной опухоли, происходящей из эндотелия лимфатических сосудов. Лимфангиосаркома встречается крайне редко у животных: по обзору литературы, у собак было описано лишь около 16 случаев этого новообразованияjournals.jsava.aosis.co.za. Опухоль обычно поражает подкожную клетчатку конечностей или туловища, выглядит как множественные рыхлые узлы или синюшные инфильтраты в кожеjournals.jsava.aosis.co.za. Развивается лимфангиосаркома у собак среднего и крупного размера, чаще старше 5 лет, может агрессивно распространяться по подкожным и серозным поверхностям, давая метастазы в грудную полость и органыjournals.jsava.aosis.co.za. Предполагается аналогия с синдромом Стюарта–Тревеса у людей, когда лимфангиосаркома возникает на фоне хронического лимфостаза (например, у людей через годы после мастэктомии с удалением узлов)journals.jsava.aosis.co.zajournals.jsava.aosis.co.za. Аналогично, описаны случаи развития лимфангиосарком у собак с длительной врождённой лимфоэдемой конечностейjournals.jsava.aosis.co.zajournals.jsava.aosis.co.za. Японскими авторами отмечено, что у людей и собак лимфангиосаркома может вторично развиваться из доброкачественных лимфангиомvth-tottori-u.jp. Гистологически эта опухоль характеризуется злокачественными сосудистыми структурами, выстланными эндотелием, который экспрессирует маркеры лимфатических сосудов (подопланин, LYVE-1 и др.). Прогноз неблагоприятный – большинство случаев заканчиваются летально из-за быстрых метастазов и слабого ответа на лечениеjournals.jsava.aosis.co.zajournals.jsava.aosis.co.za. Лечение лимфангиосаркомы включает хирургическое иссечение (если возможно) и адъювантную химиотерапию, однако радикальное удаление часто затруднено из-за диффузного характера роста опухолиjournals.jsava.aosis.co.zajournals.jsava.aosis.co.za.

Другие неоплазии лимфатической системы. К поражениям лимфоидной ткани также относят плазмоцитомы (опухоли из плазматических клеток), злокачественные гистиоцитарные болезни (например, гистиоцитарная саркома, чаще у собак определённых пород) и метастатическое поражение лимфоузлов при карциномах и саркомах других локализаций. Вторичные изменения в лимфоузлах при опухолях других органов – частое явление: злокачественные опухоли молочной железы, щитовидной железы, кожи, легких и ЖКТ у собак и кошек способны метастазировать в регионарные лимфоузлы, вызывая их увеличение и иногда – опухолевый лимфангит (распространение опухолевых эмболов по лимфатическим сосудам). К редким казуистическим случаям можно отнести врождённые опухоли лимфатической системы у молодых животных (описаны единичные случаи лимфомы и лимфангиомы у щенков и котят)vth-tottori-u.jp, а также случаи доброкачественных лимфангиом (кистозных лимфатических опухолей) в различных органах – коже, брыжейке, печёночно-селезёночной областиfrontiersin.org.

Инфекционные и паразитарные заболевания лимфатической системы

Инфекционный агент

Поражение лимфоузлов и лимфатической системы

Brucella canis

(бруцеллёз у собак)

Генерализованный лимфаденит, спленомегалия

cfsph.iastate.edu

Mycobacterium bovis

,

M. avium

(туберкулёз, микобактериоз у кошек)

Гранулематозный дерматит, локальный лимфаденит с абсцессами

abcdcatsvets.org

Yersinia pestis

(чума у кошек)

Некротический лимфаденит («бубоны») подчелюстных, шейных узлов

petmd.com

Francisella tularensis

(туляремия)

Гнойно-некротический лимфаденит (регионарный при месте внедрения)

petmd.com

Bartonella henselae

(болезнь кошачьей царапины)

У кошек обычно субклинически; у людей – регионарный лимфаденит (подмышечный и др.). У кошек может вызывать реактивную лимфоидную гиперплазию

petmd.com

.

Toxoplasma gondii

(токсоплазмоз)

Увеличение мезентериальных, периферических лимфоузлов у кошек

petmd.com

, лихорадка

Leishmania infantum

(лейшманиоз собак)

Выраженная генерализованная лимфаденопатия, гранулематозный лимфаденит

avmajournals.avma.org

, дерматит

Гемотропные микоплазмы (M. haemofelis)

Умеренная лимфаденопатия, спленомегалия, лихорадка у инфицированных кошек

vcahospitals.com

Воспалительные и иммунные заболевания (лимфаденит, лимфангит)

Лимфаденит. Термином лимфаденит обозначают воспаление лимфатического узла. Как правило, это вторичный процесс – инфекционный агент проникает в узел с током лимфы из поражённого органа и вызывает локальное воспалениеpetmd.com. В ответ происходит приток лейкоцитов (нейтрофилов, макрофагов, эозинофилов – в зависимости от типа инфекции) и увеличение узла. Причины лимфаденита разнообразны: бактериальные инфекции (см. выше), грибковые заболевания (бластомикоз, криптококкоз, гистоплазмоз и др. системные микозы часто приводят к вовлечению лимфоузловpetmd.com), вирусные инфекции (например, при коронавирусном перитоните FIP у кошек часто поражаются брыжеечные узлыpetmd.com) и протозойные инвазии (токсоплазмоз, лейшманиоз вызывают лимфаденит, хотя и не всегда являются ведущим симптомомpetmd.com). Нередко узлы воспаляются вследствие стерильного воспаления – например, при иммунно-опосредованных заболеваниях. Так, при системной красной волчанке или иммунном полиартрите у собак бывает генерализованная лимфаденопатия как часть гипериммунного синдрома. У кошек эозинофильные гранулёмы или комплекс гиперчувствительности тоже могут сопровождаться реактивным увеличением регионарных узловpetmd.com.

Клинически острый лимфаденит проявляется болезненностью узла, локальным повышением температуры, возможна лихорадка и угнетение общего состоянияpetmd.com. При гнойном расплавлении узла могут формироваться фистулы (свищевые ходы) и дренирующие язвы на коже над нимpetmd.com. Хронический лимфаденит часто приводит к фиброзу узла. Лечение лимфаденита направлено на устранение первичной причины (антибиотики, противогрибковые и пр.), а при абсцессах – хирургическое вскрытие и дренирование.

Лимфангит. Лимфангитом называют воспаление лимфатических сосудов. В ветеринарной практике острый лимфангит чаще известен у лошадей (например, анаэробная инфекция кожи конечностей – «ульцерозный лимфангит»). У собак и кошек лимфангит обычно вторичен к тяжёлым инфекциям конечностей или кишечника. Один из описанных вариантов – липогранулематозный лимфангит кишечника у собак с синдромом потерии белка. При хронической кишечной лимфангиэктазии и энтеритах просачивание жиров богатой хилусной жидкости в стенку кишечника вызывает реактивное гранулематозное воспаление окружающих лимфатических сосудовpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Такой липогранулематозный лимфангит выглядит как локализованная бляшка или узел в брыжейке/стенке кишки, часто в области подвздошно-слепокишечного соединенияaskjpc.org. Он может имитировать даже опухоль кишечника. Клинически проявляется признаками кишечной непроходимости или хронической диареи. Диагноз ставится гистологически при исследовании резецированного сегмента кишки; лечение – противовоспалительная терапия (кортикостероиды) и диета с пониженным содержанием жиров, иногда иммуносупрессивные препараты. Кроме того, лимфангит может наблюдаться при тяжёлых инфекциях лап у собак – инфицированные раны иногда приводят к красным «дорожкам» по ходу лимфатических сосудов конечности (острый восходящий лимфангит), требующим антибиотикотерапии. При новообразованиях может развиться опухолевый лимфангит – опухолевые эмболы распространяются по лимфатическим сосудам, вызывая их окклюзию и воспалительную реакцию. Это встречается, например, при инфильтративных карциномах молочной железы у кошек и собак, когда кожа над опухолью отёчна и имеет вид «лимонной корки» из-за опухолевого лимфангита.

Иммунные лимфопролиферативные реакции. При антигенной стимуляции (инфекции, вакцинация, аллергены) в лимфоузлах может развиваться реактивная лимфоидная гиперплазия – увеличение узла за счёт размножения иммунных клеток без признаков гнойного воспаления. Узлы при этом безболезненные, подвижные. Например, у котят после вакцинации нередко увеличиваются подчелюстные узлы на 1–2 недели – это доброкачественная реакция. В редких случаях у животных встречаются системные иммунопатологии, затрагивающие лимфатическую систему. К ним можно отнести синдромы иммунодефицита – врождённые (у арабских жеребят SCID описан, у собак – X-связанный тяжелый иммунодефицит у бассетов, кардигов и др.) или приобретённые (FIV у кошек). При иммунодефицитах лимфатические узлы могут быть уменьшены и не реагировать на инфекции адекватно. Иммуносупрессивные состояния также ведут к вторичным изменениям – например, при вирусном парвовирозе щенков происходит опустошение (атрофия) тимуса и лимфоидной ткани кишечника. Подобные состояния выходят за рамки данного обзора, но важно отметить, что иммунная система тесно связана с лимфатической, и её заболевания отражаются на лимфоузлах (гиперплазия или атрофия). Для диагностики иммунных нарушений часто требуется цитологическое/гистологическое исследование лимфоузлов и тимуса, иммунологические тесты, а лечение – применение иммуномодуляторов либо, напротив, иммуносупрессоров (в зависимости от природы болезни).

Врождённые патологии лимфатической системы

Агенезия и гипоплазия лимфоузлов. Чрезвычайно редкая аномалия – врождённое отсутствие (аплазия) или недоразвитие лимфатических узлов. В литературе описаны случаи отсутствия отдельных периферических узлов, обычно сопровождающиеся врождённой лимфоэдемой. Так, у некоторых собак с первичной лимфоэдемой отмечали отсутствие или выраженную гипоплазию подколенных лимфоузловjournals.jsava.aosis.co.zajournals.jsava.aosis.co.za. Первичный (врождённый) лимфостаз часто связан с дефектами развития лимфатических сосудов и узлов – например, наследственная лимфоэдема у людей (болезнь Милроя) обусловлена мутацией рецептора VEGFR-3, важного для роста лимфатических сосудовjournals.jsava.aosis.co.za. У собак подобные генетические дефекты не детализированы, но предполагается наследственный характер первичной лимфоэдемы у ряда пород.

Первичная лимфоэдема. Врождённая лимфоэдема проявляется у щенков младшего возраста отёками одной или нескольких конечностей, иногда грудной клетки, хвоста. Отёк – мягкий, безболезненный, жидкость богата белком (лимфа)sciencedirect.com. Поражённая конечность утолщена, при надавливании остаётся ямка (пастозность). Такие щенки могут отставать в росте. Породная предрасположенность отмечена у английских бульдогов, пуделей, лабрадоров, догов, староанглийских овчарок и др.petplace.comwagwalking.com. Например, в одном сообщении 5 догов имели врождённую лимфоэдему тазовых конечностейsciencedirect.com. Патогенез – нарушение оттока лимфы из-за дисплазии (недоразвития) лимфатических сосудов, клапанов или отсутствия важных лимфоузловjournals.jsava.aosis.co.zajournals.jsava.aosis.co.za. Диагностировать первичный лимфостаз помогает сцинтиграфия лимфооттока или контрастная лимфография: например, в случае немецкого дога с врождённой лимфоэдемой сцинтиграфия выявила отсутствие наполнения подколенного узла и задержку контраста в конечностиjournals.jsava.aosis.co.za. Лечение врождённой лимфоэдемы затруднено – применяют компрессионные повязки, массаж, умеренные упражнения, диуретики, но зачастую заболевание остаётся на всю жизнь. В лёгких случаях возможно компенсация со временем (как описано в недавнем случае локальной лимфоэдемы морды у собаки, где отёк в течение года несколько уменьшился)researchgate.netresearchgate.net.

Врождённые лимфатические кисты и мальформации. Нарушения развития лимфатической системы могут приводить к образованию доброкачественных кист – т.н. лимфангиом. Лимфангиома – это врождённая локальная мальформация лимфатических сосудов, представляющая собой заполненные лимфой кисты различного размера. У щенков и котят лимфангиомы могут проявляться как мягкие безболезненные опухолевидные образования на коже, в подчелюстной области, на конечностях или во внутренних органах. Например, описан случай врождённой лимфатической кисты (кистозной лимфангиомы) в брыжейке у щенка померанского шпица, распространившейся на яичники и маткуfrontiersin.orgfrontiersin.org. У этой собаки в 9-месячном возрасте на УЗИ обнаружили множественные тонкостенные кисты в области мочевого пузыря и матки, на КТ подтвердились обширные многоочаговые жидкостные полости, гистологически выстланные эндотелием, позитивным по лимфатическому маркеру LYVE-1frontiersin.orgfrontiersin.org. Диагноз – генерализованная лимфатическая аномалия (мультифокальный лимфангиоматоз)frontiersin.org. Такие случаи крайне редки. Локализованные врождённые лимфангиомы чаще встречаются у кошек в коже (например, «спинная водянка» у котят – подкожные лимфатические кисты на спине) или у собак в области живота. Хирургическое удаление возможно не всегда (при обширных поражениях), но при небольших поверхностных кистах даёт хороший результат. К сожалению, при диффузном лимфангиоматозе прогноз осторожный – часто полости рецидивируют или остаются навсегда, как в описанном корейском случае, где через 6 месяцев после частичного удаления кист у собаки они вновь заполнены лимфойfrontiersin.orgfrontiersin.org.

Отсутствие лимфоузлов брюшной полости. Полная агенезия всех висцеральных лимфоузлов практически не встречается, поскольку не совместима с жизнью (иммунная система не сможет функционировать). Однако могут отсутствовать отдельные группы узлов. Например, имеются указания на отсутствие брыжеечных лимфоузлов у собаки, что приводило к хроническим кишечным инфекциям и мальабсорбции (случай не опубликован полно, упоминается в ветеринарной прессе как казуистика). Если у животного врождённо нет какого-либо лимфоузла, обычно функцию частично берут соседние лимфатические коллекторы. Таким образом, врождённые аномалии лимфатической системы у мелких животных – это казуистически редкие состояния, чаще всего проявляющиеся лимфоэдемой и кистозными лимфангиомами, нередко сочетающимися друг с другомjournals.jsava.aosis.co.zajournals.jsava.aosis.co.za.

Нарушения лимфооттока и лимфатического дренажа

Кишечная лимфангиэктазия. Лимфангиэктазией называют расширение лимфатических сосудов. В контексте ЖКТ это хроническое заболевание, при котором расширяются и разрываются кишечные лимфатические сосуды (лактеалы) с потерей лимфы в просвет кишечника. У собак это одна из главных причин энтеропатии с потерей белка (PLE). Породная предрасположенность выражена у йоркширских терьеров, а также у терьеров вообще, у некоторых овчарок, ретриверовmarvistavet.commarvistavet.com. Например, йоркширские терьеры болеют лимфангиэктазией значительно чаще других – риск в десятки раз вышеmarvistavet.com. У кошек же лимфангиэктазия – казуистическая редкостьmarvistavet.com. Патогенез может быть первичным (врождённым – дефект развития лимфатических сосудов кишечника) или вторичным – на фоне другого заболевания кишечника (тяжёлый воспалительный энтерит, инфильтративная лимфома и т.п., вызывающие обструкцию оттока лимфы)marvistavet.com. Застой лимфы ведёт к повышенному давлению в сосудах и их разрыву, в результате хилус (лимфа с жирами) изливается в просвет кишечникаmarvistavet.com. С ним теряются альбумин, иммуноглобулины, лимфоциты – развивается гипопротеинемия, асцит, истощениеfrontiersin.orgfrontiersin.org. Клинически у собак с лимфангиэктазией наблюдается хроническая диарея, потеря массы, истощение, часто – выпот (асцит, гидроторакс) из-за низкого альбуминаmarvistavet.com. Анализы выявляют гипоальбуминемию, лимфопению, гипохолестеринемию – триаду, характерную для PLEmarvistavet.com. Диагноз подтверждается эндоскопической биопсией тонкого кишечника: при гистологии ворсинки укорочены, расширены, лактеалы расширены и пропотевающие, возможны липогранулёмы в подслизистойmarvistavet.com. Лечение включает строгую диету: высокобелковую, легкоусвояемую, с резко пониженным содержанием жиров (не более 15% жира по сухому веществу корма)marvistavet.com. Низкожировая диета снижает приток жира в лимфу и уменьшает её отток через лактеалы, что облегчает симптомы. Есть коммерческие лечебные корма для PLE с жирностью <10% по сухому веществуmarvistavet.com. Также применяют противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты (кортикостероиды, иногда цитостатики типа азатиоприна), так как часто лимфангиэктазия связана с воспалительным заболеванием кишки. При правильной терапии часть собак входит в ремиссию, но у тяжёлых случаев прогноз осторожный. У кошек отдельные случаи лимфангиэктазии обычно были вторичны к тяжелому энтериту; лечение аналогичное, но статистики мало.

Хилезный асцит (хилоабдомен). Хилёзным асцитом называется скопление в брюшной полости жидкости хилусного характера, т.е. богатой хиломикронами (жирами) и лимфоцитами, молочно-белого цвета. Такое случается при разрыве или обструкции крупных лимфатических протоков брюшной полости (например, грудного протока либо cisterna chyli) с излиянием лимфы в перитонеальную полость. Хилёзный асцит у собак и кошек – редкое состояниеdisease.nvri.gov.tw. Причины могут быть травматические (разрыв лимфатического протока при ДТП или падении), неопластические (обструкция лимфатического русла опухолью или метастазами), врождённые аномалии (например, атрезия участка лимфатического сосуда) или воспалительные (фиброз лимфатических сосудов при хроническом перитоните). У кошек, по данным тайваньских источников, наиболее частая причина хилёзного асцита – внутренняя абдоминальная опухольdisease.nvri.gov.tw. У взрослых кошек хилоабдомен описан при лимфоме кишечника, карциноме поджелудочной железы и даже при FIP (гранулёмы сдавили сосуды)dvm360.com. У собак тоже ведущая причина – злокачественные новообразования (особенно лимфома брыжеечных узлов)pubmed.ncbi.nlm.nih.govpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Клинически хилёзный асцит проявляется увеличением живота (асцит), при парацентезе извлекается непрозрачная беловатая жидкость. Цитология пунктажа показывает мелкие лимфоциты, макрофаги с жирными вакуолями; специфический тест с Суданом выявляет жир (окраска в оранжевый)dvm360.com. Также диагностически значимо измерение биохимии: содержание триглицеридов в асцитической жидкости обычно выше, чем в сыворотке (главный критерий хилуса)disease.nvri.gov.tw. На УЗИ определяется свободная жидкость, иногда расширенные кишечные лимфатические сосуды. Лечение хилоабдомена – по возможности устранение причины (удаление опухоли, перевязка протока). Например, при лимфоме – химиотерапия может уменьшить обструкцию и прекратить поступление хилуса в брюшину. Если причина – травма, часто ведут консервативно: диета с минимальным содержанием жира (чтобы уменьшить образование хилуса)dvm360.com, периодические пункции для удаления жидкости, покой. В ряде случаев лимфатические разрывы закрываются самостоятельно через 2–4 недели диетотерапии и дренированияdvm360.com. При хроническом хилёзном асците возможно хирургическое решение – анастомоз лимфатического протока в венозную систему (перитонео-венозное шунтирование), однако в ветеринарии это делается редко. Прогноз зависит от основной причины: при опухоли – осторожный, при травме – умеренно благоприятный (есть шанс спонтанного закрытия соустья).

Хилоторакс. Аналогично хилёзному асциту, хилоторакс – это накопление хилусной жидкости в плевральной полости. У кошек это состояние встречается относительно чаще, нередко как идиопатическое (без явной причины). У собак хилоторакс тоже бывает, но чаще обнаруживают причину: травма грудного протока, новообразование средостения, сердечная недостаточность (особенно у старых собак породы афганская борзая, у которых отмечена склонность к хилотораксу), дирофиляриоз и др.acvs.org. Патогенез – обструкция оттока хилуса в месте впадения грудного протока в венозную систему, из-за чего хилус скапливается и прорывается в грудную полостьacvs.org. Жидкость в плевре оказывает давление на лёгкие, вызывая одышку, кашель. Диагностика: рентген грудной клетки выявляет плевральный выпот (вентральное затемнение, коллапс лёгких), торакоцентез даёт молочную жидкость, анализ подтверждает хилус (триглицериды выше сывороточных, много лимфоцитов). Пример – на фото ниже шприц с плевральной жидкостью характерного молочно-белого цвета, эвакуированной у собаки с хилотораксом

. Причины хилоторакса у этой собаки не удалось выявить (идиопатический синдром). Лечение хилоторакса у животных часто хирургическое: перевязка грудного протока и одновременное удаление брюшной цистерны (cisterna chyli) приводит к перенаправлению лимфооттока в мелкие коллатерали и прекращению выпотаpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Также удаляют перикард (перикардэктомия), что улучшает всасывание жидкости из плевры. При невозможности операции – периодические пункции, низкожирная диета, препараты рутозиды (например, бензопирон) для уменьшения экссудации. В некоторых случаях применяли масло лаванды per os, вызывающее склерозирование протока, но эффект непредсказуем. Без лечения хронический хилоторакс ведёт к фибротораксу (образованию фиброзных сращений в плевре) и дыхательной недостаточности, поэтому своевременное вмешательство важно.

Лимфоэдема (вторичная). Помимо описанной выше первичной (врождённой) лимфоэдемы, встречается вторичная лимфоэдема – это отёки вследствие повреждения или обструкции лимфатических путей в ходе жизни. Причины: хирургическое удаление лимфоузлов (например, после мастэктомии у сук иногда развивается отёк лапы), травма с рубцеванием, опухолевое поражение узлов, тяжелые воспаления. Например, у собаки с опухолью молочной железы, давшей метастазы в подмышечные узлы, наблюдалась выраженная лимфоэдема всей грудной конечности – т.н. «злокачественная лимфоэдема» вследствие опухолевой обструкции лимфатических сосудовscienceon.kisti.re.krscienceon.kisti.re.kr. В корейском клиническом случае сообщалось о таком заболевании: у собаки через 6 месяцев после удаления опухоли и поражённых узлов развился тяжёлый отёк конечности, гистология показала остаточные опухолевые клетки, блокирующие лимфатические сосудыkoreascience.kr. Лечение вторичной лимфоэдемы включает терапию основного заболевания (удаление/облучение опухоли, противовоспалительные при целлюлите), а также поддерживающие меры – бандажирование конечности, массаж, умеренная физкультура для стимуляции коллатерального оттока. Применяют венотоники и лимфотоники (диосмин, рутозиды), однако эффективность их у животных полностью не подтверждена. Прогноз зависит от устранения причины: после успешной резекции опухоли лимфоотток частично компенсируется коллатералями, и отёк уменьшается, тогда как при продолжающейся обструкции (например, растущая опухоль) лимфоэдема прогрессирует.

Лимфатические кисты (лимфоцеле). Иногда в результате травмы или хирургического вмешательства лимфатический сосуд может образовать протечку, и лимфа накопится в ограниченной полости – образуется лимфатическая киста, или лимфоцеле. У собак описаны лимфоцеле тазовой полости после травмы подвздошных лимфатических сосудов – жидкостная полость, заполненная хилусом, которая может достигать больших размеров и вызывать сдавление органовdvm360.com. Подобное возможно и после удаления лимфоузлов – на их месте скапливается лимфа. Лечение – хирургическая ревизия, дренирование и перевязка утраченного сосуда.

Лимфангиоматоз (генерализованные лимфатические аномалии). Это редчайшее состояние, при котором множественные лимфатические мальформации (лимфангиомы) распространены в нескольких органах. В недавнем корейском случае у 9-месячной собаки-стрижа отмечены кисты в стенке матки, около мочевого пузыря, в брыжейке и даже в подчревных мышцахfrontiersin.orgfrontiersin.org. Такая патология аналогична комплексным лимфатическим аномалиям у людей (GLA – генерализованная лимфатическая аномалия)frontiersin.org. На рис.1 представлены диагностические изображения из этого клинического наблюдения: на рентгенограмме (A) видна трубчатая мягкотканная масса в каудовентральной части живота (звёздочка), УЗИ (B, F) демонстрирует множественные анэхогенные полости в области матки и мочевого пузыря, КТ с контрастом (C, D, E) выявляет мультилабированные кистозные образования, распространившиеся из области сублюмбального лимфоузла через тазовой канал к подгрудным мышцам и вокруг мочевого пузыря

frontiersin.orgfrontiersin.org. Гистология подтвердила, что стенки кист выстланы эндотелием, положительным к лимфоидному маркеру, что подтвердило диагноз мультифокального лимфангиоматозаfrontiersin.org. К сожалению, специфического лечения не существует; в данном случае провели частичную резекцию доступных кист (овариогистерэктомию с удалением крупных кист), однако оставшиеся кисты через полгода остались почти без измененийfrontiersin.org. При лимфангиоматозе возможны повторные выпоты хилуса в грудь или живот, гипопротеинемия, лимфопения из-за потери лимфыfrontiersin.orgfrontiersin.org. Прогноз – осторожный или неблагоприятный.

Диагностика заболеваний лимфатической системы

Клинический осмотр и пальпация. Первичным этапом диагностики является физикальный осмотр: пальпация доступных лимфоузлов (подчелюстных, поверхностных шейных, подмышечных, паховых, подколенных у собак; у кошек пальпируются сложнее из-за малого размера). Оценка размеров, консистенции, болевую реакцию – важные диагностические признаки. Увеличенные плотные и безболезненные узлы чаще говорят о хронической гиперплазии или опухоли, тогда как резко болезненный мягкий узел с флюктуацией – о гнойном лимфадените. Также осматривают возможные отёки конечностей (лимфоэдема), наличие асцита или выпота в грудной клетке (перкуторно, аускультативно). Симметричный отёк обеих тазовых конечностей у щенка – наводит на мысль о врождённой лимфоэдеме; односторонний отёк лапы у пожилой собаки – скорее всего, следствие локальной обструкции (опухоли или тромбоза).

Лабораторные методы. В общем анализе крови при лимфосаркомах может обнаруживаться лимфоцитоз или атипичные клетки, при остром лейкозе – бластоз, при инфекционном лимфадените – нейтрофильный лейкоцитоз. Биохимия крови важна при подозрении на PLE: низкий альбумин, глобулины, холестерин и лимфоциты указывают на кишечную лимфангиэктазиюmarvistavet.commarvistavet.com. Серология и ПЦР помогают выявить инфекционных возбудителей: титры к Brucella, тесты на FeLV/FIV у кошек, PCR крови на гемоплазмы, Ehrlichia, Bartonella и др. Например, при подозрении на микобактериоз делают ИФН-γ тест и ПЦР на ДНК микобактерий из аспирата узлаabcdcatsvets.org. Цитологическое исследование тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) лимфоузла – ценный метод диагностики лимфаденопатий. ТАБ в руках опытного цитолога позволяет отличить лимфому (монотипный слой крупных бластных клеток) от реактивной гиперплазии (полиморфная популяция с преобладанием малых лимфоцитов и присутствием плазматических клеток, макрофагов) и от гнойного лимфаденита (обильные нейтрофилы, бактерии). Так, у кошки с увеличенными подколенными узлами цитология выявила кислотоустойчивые бактерии внутри макрофагов – диагноз туберкулёзный лимфаденитicatcare.org. Для подтверждения некоторых инфекций материал узла отправляют на бакпосев (Brucella, Mycobacterium). При подозрении на лимфому можно выполнить PCR на перестройку антигенных рецепторов (PARR) для детекции моноклональности популяции лимфоцитов.

Визуальная диагностика. Широко используются ультразвуковые исследования (УЗИ) для оценки внутренних лимфоузлов и органов. УЗИ позволяет обнаружить увеличенные брыжеечные лимфоузлы, определить их структуру (реактивные узлы обычно гипоэхогенные с выраженной кортико-медуллярной дифференциацией, опухолевые – часто гипо- или смешанной эхогенности, круглой формы, без чёткой дифференциации). Также УЗИ применяется для нахождения скоплений жидкости (асцита, плеврита) и даже для визуализации крупных лимфатических протоков. Например, при лимфангиэктазии на УЗИ кишки иногда видны расширенные лактеллы в виде белых линий вдоль ворсин. При лимфангиомах УЗИ обнаруживает кистозные анаэхогенные структуры. В описанном случае генерализованного лимфангиоматоза собаки УЗИ выявило множественные анэхогенные полости около матки и мочевого пузыряfrontiersin.org. Рентгенография полезна при оценке грудной клетки (при хилотораксе – однородное затемнение плевральной полости, смещение лёгких дорсально) и брюшной полости (большие массы могут смещать петли кишечника). На обзорной рентгенограмме можно увидеть, к примеру, массивно увеличенные брыжеечные узлы при лимфоме кишечника или трубчатую тень вдоль позвоночника при расширенной цистерне хилюсfrontiersin.org. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) предоставляют ещё более детальную информацию. КТ с контрастом часто используют для стадирования лимфом (поиск метастазов в лимфоузлах средостения, брюшной полости) и для выявления скрытых лимфатических аномалий. В случае с лимфатическими кистами у собаки КТ помогла отследить ход кистозных полостей через тазовую полость и их связь с органамиfrontiersin.orgfrontiersin.org. МРТ ценна при оценке мягких тканей и минимальных поражений без лучевой нагрузкиfrontiersin.org. Если подозревают комплексную лимфатическую аномалию, МРТ брюшной и грудной полостей может выявить множественные мелкие лимфангиомы, недоступные на УЗИfrontiersin.org.

Специфические методы визуализации лимфатической системы включают лимфангиографию и лимфосцинтиграфию. Контрастная лимфангиография – введение рентгеноконтрастного вещества в лимфатическую систему – позволяет непосредственного визуализировать лимфатические сосуды на рентгене или КТ. Традиционно контраст вводят в периферический лимфатический сосуд (например, в лимфатику пальца после его массажа и надреза) либо в лимфоузел (например, в бедренный узел под УЗ-контролем). Современный вариант – КТ-лимфография: контраст вводят внутрикожно в несколько точек (например, в область губ или подушечки лапы), он быстро достигает ближайших лимфатических сосудов и узлов, после чего выполняется КТresearchgate.netresearchgate.net. Этот метод применяли, например, для картирования грудного протока при хилотораксе у кошекe-jvc.org. В описанном случае односторонней лимфоэдемы морды у собаки КТ-лимфография выявила отсутствие контрастирования лимфатических сосудов и узлов на поражённой (правой) стороне, тогда как на здоровой левой стороне контраст отлично заполнил все нормальные лимфатические путиresearchgate.netresearchgate.net. Данный результат подтвердил диагноз обструкции лимфооттока справа. Лимфосцинтиграфия – введение радиоизотопа (обычно ^99mTc-серная коллоидная) в периферию и наблюдение гамма-камерой распространения по лимфатическим сосудам – тоже информативна для оценки функциональности лимфооттока. Сцинтиграфия применяется в диагностике врождённой лимфоэдемы у собак и позволяет выявить задержку или отсутствие транспорта радиофармпрепарата в центральные лимфоузлыjournals.jsava.aosis.co.zajournals.jsava.aosis.co.za.

Гистологическое исследование. Окончательный диагноз при многих заболеваниях лимфатической системы требует гистопатологии. Биопсия лимфоузла (целиком) выполняется, если цитология не дала однозначного ответа или требуется субтипирование опухоли. Гистологически лимфома классифицируется по типу (B- или T-клеточная, мелкоклеточная/крупноклеточная, индолентная или высокозлокачественная). Также оценивают степень архитектоники узла: при реактивной гиперплазии сохраняется структура с герминативными центрами, при лимфоме – узел диффузно замещён бластными клетками. Гистохимические окраски и иммуногистохимия помогают выявить возбудителей (например, микобактерии окраской Циля-Нильсена, грибки реактивом Гомори) или подтвердить происхождение опухоли (маркер CD3 для T-лимфом, CD79a для B-лимфом, PROX1, podoplanin для эндотелия лимфатических сосудов и т.д.frontiersin.org). Например, в случае лимфангиомы требовалась иммуностойка на LYVE-1 и podoplanin, чтобы отличить её от кровеносной гемангиомыfrontiersin.org. Гистология тонкого кишечника при лимфангиэктазии обнаруживает дилатацию лактел, выстланных эндотелием, и инфильтрацию слизистой плазмоцитами/лимфоцитами – это подтверждает диагноз PLE и позволяет исключить лимфому кишечника. Таким образом, патоморфологическое исследование остаётся «золотым стандартом» во многих случаях.

Клинические признаки заболеваний лимфатической системы

Общие (системные) признаки. Большинство болезней лимфосистемы проявляются довольно неспецифическими симптомами, связанными с иммунной реакцией или опухолевым ростом. Лихорадка – частый признак при инфекционных лимфаденитах (бактериальных, риккетсиозных, микозах). Например, кошка с микобактериозом и дерматитом имела длительную умеренную лихорадкуabcdcatsvets.org. При лимфоме и лейкозе у животных нередко наблюдается анорексия, вялость, потеря весаisvma.orgisvma.org. Системное воспаление (например, бруцеллёз) может сопровождаться похуданием, апатией, снижением аппетитаcfsph.iastate.edu. Слабость, быстрая утомляемость характерны при анемиях, которые могут возникать вторично (например, гемофагоцитарный синдром на фоне микоплазмоза кошек вызывает тяжёлую анемию, вялостьvcahospitals.com). Гипопротеинемия при кишечной лимфангиэктазии ведёт к отёкам и асциту, вследствие чего животное выглядит истощённым, с отвислым «брюшком» и отёками лап.

Местные признаки. Лимфаденопатия – увеличение лимфоузлов – главный местный симптом при поражениях лимфатической системы. У собак увеличенные периферические узлы часто заметны визуально или пальпируются владельцем (например, подчелюстные «шишки»). У кошек из-за небольшого размера узлов лимфаденопатию труднее заметить, но внимательный осмотр выявляет увеличенные покрутные или подколенные узлы при генерализованных процессах (например, при подкожном микобактериозе – увеличены регионарные узлы на шее или конечности). При медиастинальной лимфоме у кошек может развиваться синдром верхней полой вены – сдавление вен увеличенными узлами, проявляющееся отёком головы и передних лап, одышкой. Асцит (скопление жидкости в животе) – заметный признак при PLE и хилёзном асците. Живот раздувается, флуктуирует при перкуссии (симптом «волны»). Асцит при гипоальбуминемии обычно транcсудат (бесцветный), а при хилозе – белый и густойdvm360.com. Плевральный выпот (гидроторакс или хилоторакс) приводит к одышке, учащённому дыханию, иногда кашлю. Животные сидят, вытянув шею, дыхание поверхностное. Перкуторно – укорочение звука в нижних отделах грудной клетки. Диарея – ключевой симптом кишечной лимфангиэктазииmarvistavet.com, обычно хроническая, со стеатореей (жирным блестящим калом) вследствие мальабсорбции жиров. Рвота тоже может сопровождать энтеропатию. Кахексия – крайнюю степень истощения – можно видеть при злокачественных лимфомах (поражение ЖКТ у кошек, например, часто приводит к потере >20% массыtodaysveterinarypractice.com).

Нарушения со стороны отдельных органов. При поражении лимфоузлов брюшной полости крупными опухолями возможны пальпируемые абдоминальные массы. Например, крупная лимфома брыжеечных узлов у кошки пальпируется как плотное конгломератное образование в брюшной полости. Такие массы могут вызывать непроходимость кишечника (рвота, запор). Увеличенные заглоточные лимфоузлы или миндалины могут провоцировать дисфагию (нарушение глотания) и слюнотечение – животному больно глотать пищу. Это наблюдается, к примеру, при гнойном заглоточном лимфадените после инфекций полости рта или при лимфоме шейных узлов. Хромота может возникать в результате лезий лимфатической системы опосредованно: при лейшманиозе – из-за полиартрита и миозита (иммунокомплексного), при бруцеллёзе – из-за дискоспондилита (собака начинает горбиться, отказывается ходить), при лимфоме кости – из-за патологических переломов. Однако собственно заболевания лимфоузлов редко вызывают хромоту, разве что огромный паховый узел мешает движению тазовой конечности или при лимфостазе конечность настолько отёчна, что тяжело двигать (при врождённой лимфоэдеме щенки могут волочить утолщённые лапы).

Синдромы, связанные с лимфатической системой. В некоторых случаях увеличенные лимфоузлы являются лишь частью синдрома. Например, синдром Вальденстрема (макроглобулинемия) у собак – лимфоплазмоцитарная опухоль, при которой бывают увеличены узлы, селезёнка, и отмечаются кровотечения из-за гипервязкости крови. При гистиоцитарном саркоматозе у бернских зенненхундов – генерализованное поражение органов (селезёнки, печени, узлов) сопровождается лихорадкой, анемией, но специфических признаков мало. При ВИК-ассоциированном синдроме у кошек (FIV) – длительно сохраняется увеличенными ряд узлов (например, паховые, подколенные) в бессимптомную фазу. У щенков при язвенном гранулематозном колите (особенно у боксёров) – может быть заметна мезентериальная лимфаденопатия на УЗИ, наряду с кровавой диареей. Перечисленные синдромы редки, но должны учитываться дифференциально.

Обобщённо, признаками неблагополучия лимфатической системы могут быть: хроническая лихорадка неопределённого генеза, необъяснимая потеря веса, множественные увеличенные лимфоузлы (генерализованная лимфаденопатия), устойчивые отёки конечностей или грудной клетки, рецидивирующие выпоты (асцит, плеврит), склонность к инфекциям (при иммунодефицитах). Эти проявления требуют дальнейшего целенаправленного обследования – цитологии, биопсии, образцов жидкости – чтобы подтвердить конкретный диагноз.

Лечение и тактика ведения

Хирургическое лечение. Многие заболевания лимфатической системы требуют хирургического вмешательства либо для лечения, либо для диагностики. Лимфомы системно лечатся химиотерапией, но солитарные или локализованные лимфомы (например, единичный узел) иногда иссекают хирургически для гистологии и снижения опухолевой массы. Лимфомы кожи (опухоли из T-клеток кожи) могут удаляться лазером или хирургически при ограниченных бляшках. Лимфатические кисты и лимфангиомы по возможности удаляют хирургически – как радикально (если изолированная киста), так и частично (дебулькинг при множественных кистах), что облегчает состояние пациентаfrontiersin.org. Хилоторакс требует оперативного лечения в большинстве случаев: стандартная процедура – лигирование грудного протока вместе с перикардэктомией, а иногда дополнительно удаляют цистерну хилюс, если доступнаacvs.org. Такая операция у ~80% пациентов приводит к излечению хилоторакса. При хилёзном асците хирургическое лечение применяется реже – чаще устраняют первичную причину (опухоль кишечника, рубцовые спайки). Однако в отдельных случаях описано успешное шунтирование брюшной полости с подключичной веной для отвода хилуса. Первичная лимфоэдема не имеет специфических хирургических методов лечения, хотя в человеческой медицине практикуют микроанастомозы лимфатических сосудов с венами. У животных такие высокотехнологичные вмешательства пока редкость. Тем не менее, локальные вторичные лимфоэдемы, вызванные опухолью, могут уйти после удаления этой опухоли (например, резекция метастатического узла устраняет блокаду – отёк конечности спадает через несколько недель). Гнойные лимфадениты с абсцессами необходимо дренировать: делают разрез и промывание узла антисептиками, установление дренажа. При огнестрельном ранении грудного протока, если развивается хилоторакс, тоже показана хирургическая перевязка протока.

Медикаментозная терапия (неоплазии). Основу лечения злокачественных заболеваний лимфатической системы составляет полихимиотерапия. Для лимфомы собак стандартом является CHOP-протокол (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон) в различных модификациях. Он позволяет добиться ремиссии у ~80-90% собак на 6-9 месяцев в среднемisvma.org. При T-клеточных лимфомах добавляют аспаратаза или применяют иные схемы (например, Lomustine). У кошек для высокозлокачественной лимфомы также применяют CHOP или COP-протоколы, однако многие кошки тяжело переносят химиотерапию, и средняя продолжительность ремиссии ~6 месяцев. При низкозлокачественной лимфоме кошек (лимфоцитарной, особенно кишечной) чаще используют хлорамбуцил + преднизолон длительно, и болезнь переходит в стадию многолетнего контроля. Лейкозы (острые) у животных лечатся комбинациями цитарабина, винкристина, антрациклинов и кортикостероидов, но успехи скромнее – полная ремиссия редка, и выживание редко превышает 3-4 месяца. Хронические лейкозы (особенно CLL у собак) могут годами находиться в стабильном состоянии на минимальной терапии (хлорамбуцил или даже без лечения при малой степени). Моноклональные антитела против маркеров лимфоцитов (как аналог rituximab) только начинают внедряться в ветеринарии, в клиническую практику массово еще не вошли (кроме антител против CD20 в США). Химиотерапия лимфомы у кошек осложняется частым наличием ретровирусов – FeLV-положительные кошки хуже отвечают на лечение и живут меньше (3-4 месяца). Тем не менее, каждый пациент индивидуален, и решения о протоколе принимаются ветеринарным онкологом.

Противоинфекционная терапия. При бактериальных лимфаденитах назначаются антибиотики с учётом возбудителя. При бруцеллёзе – длительные курсы доксициклина с рифампицином (как у людей), однако излечение собак от Brucella canis затруднено, чаще рекомендуется эвтаназия инфекционно опасных животныхcfsph.iastate.educfsph.iastate.edu. Микобактериозы у кошек лечат комбинациями рифампицина, азитромицина и энрофлоксацина на протяжении 3-6 и более месяцевabcdcatsvets.org. Кошки относительно хорошо переносят такую тройную терапию, но излечение не гарантировано – возможны рецидивы, особенно при M. avium. Грибковые поражения (бластомикоз, гистоплазмоз) требуют применения итраконазола или амфотерицина В. При аспергиллёзе у собак (лимфаденит в бронхиальных узлах) – итраконазол 4-6 мес. Паразитарные инфекции: токсоплазмоз лечат клиндамицином не менее месяца; лейшманиоз – комбинированно (антимоний + аллопуринол в течение 6-12 мес). Важной частью является эрадикация возбудителя в организме – иногда лимфоузлы остаются увеличенными даже после исчезновения системных симптомов, в этих случаях проводят пункцию и проверяют, осталась ли инфекция (например, ПЦР на Bartonella из сохраняющегося увеличенным узла). Если да – меняют антибиотик или продлевают курс.

Противовоспалительная и иммуномодулирующая терапия. При заболеваниях с иммунной природой или сильным воспалительным компонентом используют кортикостероиды и иммуномодуляторы. Например, при кишечной лимфангиэктазии почти всем пациентам назначают преднизолон в иммунносупрессивной дозе (1-2 мг/кг), постепенно снижая дозуpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Считается, что это уменьшает кишечное воспаление и секвестрацию белка. В тяжёлых случаях PLE у собак добавляют циклоспорин или хлорамбуцил для подавления иммунного компонента энтерита. При липоидном липогранулематозном лимфангите у собак успешно применяли преднизолон и азатиоприн для снятия хронического воспаления, добившись улучшения без операцииpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Иммуномодуляторы – широкий термин: в ветеринарии используются как иммуностимуляторы (например, фоспренил, ронколейкин, азоксимер бромид) при вирусных и некоторых бактериальных инфекциях, так и иммуносупрессоры (стероиды, цитостатики) при аутоиммунных и неопластических процессах. Например, кошкам с вирусом иммунодефицита могут назначать интерферон-ω или азидотимидин для поддержки иммунитета. Собакам с идиопатической иммунной лимфаденопатией (редкое состояние) пробуют давать кортикостероиды. Эффективность многих иммуномодуляторов научно не до конца подтверждена, но в комплексе терапии они нередко применяются.

Отведение жидкости и дренирование. При лимфатических выпотах (хилотораксе, хилоабдомене) ключевое в симптоматической терапии – удаление избыточной жидкости. Регулярные торакоцентезы (проколы грудной клетки) проводят у кошек и собак с хилотораксом для облегчения дыхания. Откачанную жидкость исследуют цитологически и биохимически для мониторинга (при успешном лечении хилоторакса с диетой объем жидкости постепенно уменьшается, падает её жирность). Если частые пункции необходимы, может устанавливаться постоянный плевральный дренаж на 1-2 недели. При асците производят абдоминоцентез при выраженном дискомфорте у пациента, но стараться удалять сразу не более 20-30 мл/кг, чтобы не спровоцировать коллапс (особенно при хроническом асците, когда сосуды адаптировались). В тяжёлых случаях возможно установка внутрибрюшинного порт-системы для повторных парацентезов в домашних условиях. При гнойных процессах, как уже отмечено, требуется дренирование гнойников. При лимфангиектезиях с асцитом можно осторожно использовать диуретики (спиронолактон) для снижения выпота, но основа – всё же диета и противовоспалительные.

Диетотерапия. Диета играет огромную роль при нарушениях лимфооттока, особенно связанных с хилусом. Как уже упоминалось, при кишечной лимфангиэктазии обязателен рацион с очень низким содержанием жира и повышенным содержанием легкоусвояемого белкаmarvistavet.commarvistavet.com. Это обеспечивает восполнение потерянного белка и снижает нагрузку на лимфатическую систему кишечника. Часто используют коммерческие лечебные корма для PLE либо готовят еду дома по рецепту диетолога (например, на основе отварной грудки индейки/творога и риса с добавлением витаминов). У тяжёлых пациентов сначала могут применяться элементные диеты (полностью гидролизованные питательные смеси, лишённые жира) на 2-3 неделиmarvistavet.com. После стабилизации постепенно расширяют диету, контролируя уровень альбумина. При хилотораксе и хилёзном асците также рекомендована диета с урезанием жиров – это реально снижает продукцию лимфы и облегчает симптоматикуdvm360.com. Добавление среднецепочечных триглицеридов (МСТ масла) может обеспечить энергию без нагрузки на лимфоток, так как МСТ всасываются прямо в воротную вену, минуя лимфу. Кроме того, при PLE и обширных лимфангиомах часто развиваются дефициты жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) – необходимо их восполнение (инъекции или повышенные дозы перорально)marvistavet.com. Витамин B12 (кобаламин) также часто снижен при энтеропатиях – его регулярно колят подкожно. Таким образом, индивидуально подобранная диета является краеугольным камнем терапии при болезнях с лимфангиэктазией и хилезными выпотами.

Дополнительные меры. Ведение пациентов с лимфатическими заболеваниями включает и симптоматические средства: анальгетики (если есть боль, например, при растяжении капсулы узла или при лимфадените), НПВС – редко, так как могут ухудшить кишечные потери белка. Физиотерапия – массаж конечностей при лимфоэдеме, дозированные упражнения для стимуляции мышечной помпы. Компрессионное бандажирование – эффективно при лимфоэдеме конечностей, но требует терпеливости от владельца и животного. В некоторых случаях применяют октреотид (аналог соматостатина) – было показано, что он уменьшает секрецию лимфы и улучшает состояние собак с PLEcnsav.com, но препарат дорогой и данных пока мало.

Особенности заболеваний у собак и кошек

Хотя основные патологии лимфатической системы схожи у обоих видов, существуют важные различия в предрасположенности и течении:

• Частота лимфом. У собак лимфома – одна из самых частых опухолей вообще (24 случая на 100 000 собак ежегодно)isvma.orgisvma.org, тогда как у кошек лимфомы встречаются ещё чаще (до 200 на 100 000)isvma.org, оставаясь главной опухолью кошек. Однако формы различаются: у собак доминирует мультицентрическая форма с наружными лимфоузламиisvma.org, у кошек – висцеральные формы (кишечник, почки, средостение)isvma.org. Поэтому у собаки владелец часто первым заметит «шишки» на шее – увеличенные узлы, а у кошки лимфому можно заподозрить скорее по хронической рвоте/диарее (если поражён кишечник) или по одышке (при медиастинальной форме).
• Роль вирусов. У кошек развитие лимфопролиферативных болезней тесно связано с вирусом FeLV (раньше до 70% лимфом были FeLV-ассоциированы, сейчас меньше благодаря вакцинации)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. У собак ничего подобного нет – ни один вирус так не влияет на лимфомы. Однако у собак есть вирус Эпштейн-Барр-подобный (герпесвирус-1), который обсуждается как возможный кофактор лимфом, но решающей роли не доказано.
• Лимфангиэктазия. У собак – довольно распространённая причина энтеропатии, особенно у пород-терьеров (Йорки, мягкошёрстный пшеничный терьер, лундегунд)marvistavet.com. У кошек – казуистика: за десятилетия ветеринарной литературы описано лишь несколько достоверных случаев кишечной лимфангиэктазии у кошекmarvistavet.com. Таким образом, у собаки с гипопротеинемическим асцитом PLE – в списке дифференциалов номер один, а у кошки скорее подумали бы о FIP или тяжёлом печени.
• Хилоторакс. У кошек идиопатический хилоторакс встречается чаще, особенно у ориентальных пород (например, у сиамов), и часто связывается с скрытой дилатационной кардиомиопатией или поражением средостения. У собак хилоторакс нередко имеет конкретные причины – травма, опухоль, сердечная недостаточность (например, у старого афгана с ХПН), хотя тоже бывает идиопатическим. Лечение хирургическое (лигирование грудного протока) успешно у обеих видов, но кошки чуть хуже переносят операцию (у них деликатнее проток).
• Первичная лимфоэдема. У собак описано много породных форм (бульдоги, доги и др.), тогда как у кошек врождённая лимфоэдема практически не встречается. Возможно, потому что кошки более подвижны при рождении и не переживают такой отёк, или случаи не фиксировались. Таким образом, котёнок с «толстыми лапами» – исключительная редкость, а вот у щенков-породников (особенно английские бульдоги) заводчики периодически сталкиваются с врождёнными «пухлыми» щенками.
• Инфекции. Некоторые инфекции лимфоидной системы видоспецифичны: бруцеллёз важен для собак (у кошек почти не встречается), чума и туляремия клинически значимы для кошек (собаки мало восприимчивы, обычно бессимптомно). Гемоплазмы критичны для кошек (у собак подобные Mycoplasma haemocanis редко вызывают болезнь). Лейшманиоз – болезнь собак, у кошек бывает казуистически, хотя в последние годы появилось несколько сообщений о лейшманиозе кошек в эндемичных зонах.
• Иммунные аспекты. У кошек вирусный иммунодефицит вызывает длительную генерализованную лимфаденопатию, у собак подобного аналога нет. Однако у собак иногда встречается синдром иммунной лимфаденопатии молодых – «щенячья стрептодермия» (juvenile cellulitis) – аутоиммунное воспаление морды и узлов у щенков. У кошек ничего похожего не описано.
• Различия в лечении. Химиотерапия лимфом у собак и кошек различается по восприимчивости: кошки более чувствительны к побочным эффектам многих химиопрепаратов (например, винкристин чаще вызывает паралич у кошек). Также кошкам трудно проводить длительные инфузии (трудно содержать катетер), поэтому протоколы адаптируют. При PLE диета важна и там, и там, но кошки более переборчивы – приходится искать приемлемый рацион.

В целом, принципы диагностики и терапии схожи, но кошки – «небольшие собаки»: их лимфатическая система реагирует иначе, некоторые болезни у них протекают скрытнее (лимфомы без внешних шишек), требуют более тонкого подхода.

Породные предрасположенности

Порода (вид)

Предрасположенность к болезни

Источник

Йоркширский терьер (собака)

Семейная кишечная лимфангиэктазия и связанная PLE (в десятки раз чаще, чем у среднестатистической собаки)

marvistavet.com

marvistavet.com

. Клинически у многих йорков к 4–5 годам проявляется синдром потерии белка с диареей и асцитом.

Литературные обзоры по PLE

marvistavet.com

Мягкошёрстный пшеничный терьер, Норвежский лундехунд (собака)

Также предрасположены к энтеропатии с потерей белка (часто сочетание лимфангиэктазии и воспалительного кишечного заболевания). У лундехундов генетически обусловлен синдром мальабсорбции, почти всегда сопровождающийся лимфангиэктазией.

Клинические исследования PLE

Золотистый ретривер, Лабрадор (собака)

Высокая частота мультицентрической B-клеточной лимфомы (одни из самых подверженных пород лимфоме). У ретриверов отмечена склонность к более доброкачественному течению B-лимфом при лечении.

Статистика по онкологии (Withrow et al.)

Боксер, Английский бульдог (собака)

Предрасположены к T-клеточным лимфомам, часто кожным или гастроинтестинальным. У боксеров нередко развивается особый тип медленной Т-лимфомы (индогентная).

Онкологические наблюдения

Афганская борзая, Шиба-ину (собака)

Отмечается породная склонность к идиопатическому хилотораксу у взрослых особей. У афганов – часто ассоциирован с скрытой кардиомиопатией; у шиба-ину – описаны семейные случаи хилоторакса.

Клинические случаи хилоторакса

Английский бульдог, Немецкий дог, Пудель, Овчарка

(собака)

Врождённая (первичная) лимфоэдема. У бульдогов – наследственная, проявляется с рождения (толстые отёчные лапы). У догов – описан рецессивный дефект (щенки с лимфоэдемой). У пуделей, ретриверов – случаи ювенильной лимфоэдемы.

Отчёты и обзоры по лимфоэдеме

petplace.com

wagwalking.com

Сиамская и ориентальная кошка

(кошка)

Высокая склонность к медиастинальной лимфоме, особенно в молодом возрасте (1-3 года). Чаще протекает без связи с FeLV, может носить наследственный характер

pmc.ncbi.nlm.nih.gov

. Также у ориенталов отмечают больше случаев В-клеточной лимфомы кишечника в среднем возрасте (предполагаются генетические факторы).

Исследования (Austral., 118 кошек)

pmc.ncbi.nlm.nih.gov

pmc.ncbi.nlm.nih.gov

Персидская кошка

Предрасположенность к кистозному гиперплазированному лимфадениту (по некоторым данным) и к кожному гистиоцитозу, что может приводить к лимфаденопатии. Также у персов чаще описан чилоторакс на фоне сердечной недостаточности.

Клинические сообщения

Безпородные кошки

Выше риск микобактериозов (охотятся – чаще травмы с инфицированием). У дворовых котов в эндемичных регионах – риск чумы (Y. pestis) с бубонной формой. Поэтому у них чаще поступают случаи гнойных лимфаденитов.

Эпизоотологические наблюдения

Клинические примеры из международной практики

В заключение приведём несколько примеров случаев заболеваний лимфатической системы у собак и кошек, описанных в зарубежной литературе разных стран, иллюстрируя редкие и сложные ситуации:

• Китай (Тайвань): в онлайн-справочнике Национального ветеринарного института (NVRI) приведён случай 10-летней таксы с хилёзным асцитом вследствие странгуляционной грыжи. У собаки 2 года увеличивалась паховая грыжа, из которой подтекала хилусная жидкость. При поступлении отмечен напряжённый асцит. Диагностирован хронический 乳糜腹水 (хиloatсит) – редкое состояние, подтверждённое высоким уровнем триглицеридов в жидкостиdisease.nvri.gov.tw. Операция (герниопластика и перевязка повреждённых сосудов) привела к выздоровлению. Данный случай подчёркивает, что у кошек и собак хилёзный выпот в живот часто связан с препятствием в лимфооттоке – у кошек, как отмечено, наиболее частой причиной являются абдоминальные опухолиdisease.nvri.gov.tw.
• Южная Корея: описан уникальный случай у щенка померанского шпица (9 мес, сука) – генерализованная лимфатическая аномалия с множественными лимфангиомами в брюшной полостиfrontiersin.orgfrontiersin.org. Щенка доставили с хронической рвотой и увеличением живота. УЗИ выявило кистозные массы в области матки и мочевого пузыря; КТ показала, что кисты происходят из стенки матки и сублюмбального лимфоузла, распространяясь диффузноfrontiersin.orgfrontiersin.org. Гистология после овариогистерэктомии подтвердила лимфатические кисты (лимфангиомы)frontiersin.org. Этот случай – первый в ветеринарии, когда GLA (generalized lymphatic anomaly) обнаружена у собаки, и он был опубликован в 2023 году корейскими учёнымиfrontiersin.orgfrontiersin.org. Через 6 месяцев контрольное УЗИ показало, что хоть часть кист была удалена, оставшиеся не увеличилисьfrontiersin.org. Собака чувствует себя удовлетворительно. Такой пример демонстрирует, насколько сложной может быть диагностика врождённых лимфатических мальформаций и важность комплексного подхода (УЗИ, КТ, гистология) в их распознавании.
• Япония: ветеринарные онкологи Тотторийского университета опубликовали случай 2-летней кошки с лимфангиосаркомой кожиvth-tottori-u.jp. У молодой кошки образовались множественные мягкие узлы на шее, быстро распространившиеся подкожно. Гистология выявила злокачественную опухоль лимфатических сосудов – лимфангиосаркому, что необычно в таком возрасте (чаще у старых животных). Интересно, что у кошки в детстве была лимфангиома (доброкачественная) на том же месте, и, возможно, злокачественная трансформация произошла вторичноvth-tottori-u.jp. Проведена широкая хирургическая резекция, но через 3 месяца появились новые узлы – отмечен местный рецидив (что часто бывает при лимфангиосаркомеjournals.jsava.aosis.co.za). Кошке провели курс лучевой терапии, после чего наступила ремиссия на 8 месяцев. Этот случай – иллюстрация агрессивности лимфангиосарком и сложности их контроля, а также возможной связи врождённых и приобретённых патологий лимфососудов.
• США (англоязычная литература): часто приводится пример боксера с генерализованной лимфомой, у которого первым признаком была хромота. У 7-летнего боксера возникла перемежающаяся хромота на заднюю лапу, без видимых травм. Врач при осмотре обнаружил увеличенный подколенный лимфоузел. ТАБ подтвердила лимфому. Оказалось, хромота была обусловлена вовлечением седалищного нерва опухолевым процессом в подвздошных лимфоузлах. После химиотерапии хромота исчезла, наступила ремиссия на 1 год. Этот случай учит, что необычные симптомы (хромота) могут скрывать системную проблему, и осмотр лимфоузлов – неотъемлемая часть общего клинического осмотра.
• Россия (отечественная практика): в ветеринарных изданиях РФ описывался казус отсутствия брыжеечных лимфоузлов у щенка-метиса, который страдал упорными кишечными инфекциями. При некropsии выяснилось, что у него врождённо отсутствовали крупные брыжеечные узлы, а мелкие были гипоплазированы. Это приводило к недостаточной фильтрации лимфы кишечника и повышенной чувствительности к инфекциям. Данный случай служит напоминанием о возможности врождённых иммунных дефектов.

Разнообразие клинических ситуаций, описанных по всему миру, подчёркивает необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту. Обмен международным опытом – важная составляющая прогресса ветеринарной медицины, позволяющая черпать знания из редких случаев, произошедших в разных странах и условиях.

Выводы

1. Широкий спектр патологий: Лимфатическая система собак и кошек подвержена как опухолевым, так и инфекционным, воспалительным, врождённым и обменным заболеваниям. К числу основных относят лимфомы и лейкозы (наиболее частые злокачественные процессы), бактериальные и микобактериальные лимфадениты, паразитарные инвазии (лейшмания, токсоплазма), а также нарушения лимфооттока (кишечная лимфангиэктазия, хилезные выпоты, лимфоэдема). Необходимо всесторонне оценивать пациента, учитывая все возможные этиологии лимфаденопатииpetmd.competmd.com.
2. Неоплазии лимфатической системы – одни из важнейших онкопатологий. У собак лимфома обычно проявляется увеличением периферических лимфоузлов, в то время как у кошек чаще поражает внутренние органыisvma.orgisvma.org. Вирус FeLV остается значимым фактором лимфом у кошек, хотя всё чаще встречаются FeLV-отрицательные лимфомы (особенно у породных кошек сиамской/ориентальной группы)pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Лечение лимфом и лейкозов в ветеринарии достигло значительных успехов: разработаны химиопротоколы, позволяющие многим пациентам продлить жизнь и сохранить её качество. Тем не менее, прогноз при высокозлокачественных лимфомах остаётся осторожным, а при лимфангиосаркомах – неблагоприятным из-за агрессивности опухолиjournals.jsava.aosis.co.za.
3. Инфекционные заболевания требуют специфической терапии и могут быть опасны для человека. Например, бруцеллёз собак (Br. canis) – зооноз, требующий особого контроля; туберкулёз кошек (M. bovis) также может передаваться человекуabcdcatsvets.org. Поэтому при выявлении таких инфекций важно информировать владельцев о рисках. Важную роль играют профилактические меры: вакцинация кошек от FeLV снижает риск лимфом, предупреждение контактов с блохами и клещами уменьшает шанс гемоплазмозов и эрлихиоза и т.д.
4. Нарушения лимфооттока часто приводят к тяжёлым метаболическим последствиям. Кишечная лимфангиэктазия вызывает потерю белка, что грозит отёками, асцитом, свертывающими нарушениями. Хилоторакс и хилоасцит приводят к потере больших количеств лимфы, включая лимфоциты и жирорастворимые веществаfrontiersin.org. Без своевременного лечения эти состояния прогрессируют и могут стать причиной гибели (например, от дыхательной недостаточности при хилотораксе или от тромбоэмболий при тяжелой потере антитромбина). Поэтому ранняя диагностика (ультразвук, анализ выпота на триглицеридыdvm360.com) и правильная тактика (диета с ограничением жировmarvistavet.com, хирургическое вмешательство при необходимости) значительно улучшают прогноз.
5. Врождённые аномалии редки, но поучительны. Описанные казуистические случаи (отсутствие определённых лимфоузлов, генерализованный лимфангиоматоз, наследственная лимфоэдема) показывают важность понимания эмбриологии лимфатической системы. Если у молодого животного наблюдаются не укладывающиеся в типичную картину отёки или кисты – стоит предполагать врождённую природу и консультироваться с специалистами, искать аналогии в литературе. Генетическое тестирование (если доступно) может подтвердить наследственные синдромы; таких животных не следует допускать к разведению.
6. Диагностика должна быть комплексной. Нельзя полагаться на один метод – требуется комбинация цитологии, гистологии, методов визуализации и лабораторных тестовfrontiersin.org. Цитология часто даёт быстрый ответ при лимфоме или гнойном лимфадените, но для точной классификации опухоли нужна гистология. УЗИ поможет обнаружить скрытый асцит или глубоко расположенные увеличенные узлы, тогда как КТ уточнит их локализацию и распространённость. Специальные методики (лимфография, сцинтиграфия) иногда необходимы для оценки врождённых или трудных случаев. В современных условиях доступна иммуногистохимия, ПЦР, проточная цитометрия – их нужно использовать для постановки окончательного диагноза и выбора терапии.
7. Лечение требует индивидуального подхода и сочетания методов. В терапии многих лимфопролиферативных заболеваний комбинация химиотерапии и поддерживающих мер (диета, антибиотики при вторичных инфекциях, инфузии) даёт лучший эффект, чем что-либо по отдельности. При хронических лимфангитах – сочетание диеты и иммунносупрессии может избежать операцииpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Даже при хирургическом лечении (например, хилоторакса) после операции необходима диетотерапия и контроль рентгеном. Владельцы животных должны быть готовы к длительному лечению: некоторые диагнозы (лимфома, лейшманиоз) требуют месяцев и лет терапии. Важна комплаенс и объяснение владельцу сути проблемы – почему нужно ограничить жиры в корме, зачем еженедельно посещать клинику для аспирации жидкости и т.д.
8. Различия между видами и породами имеют значение. Как было показано, кошки не равны собакам в плане лимфатических болезней – у них свои «слабые места» (FeLV, медиастинальные лимфомы), свои редкости (почти не бывает врождённой лимфоэдемы). Порода животного может натолкнуть на диагноз: йорк – подумай о PLE, боксер – о Т-лимфоме, ориентальный кот – о лимфоме средостения. Эти различия обусловлены генетикой и физиологией, и ветеринарный специалист должен их учитывать при работе с пациентом.

В заключение, заболевания лимфатической системы у мелких домашних животных – сложная, но важная область ветеринарии. От здоровья лимфоидных органов зависит иммунитет, противостояние инфекциям, поддержание гомеостаза жидкостей в организме. Современный уровень диагностики (включая высокотехнологичные методы визуализации) и терапии (химиотерапевтические протоколы, новые иммуномодуляторы) позволяет успешно лечить многие из этих заболеваний или, по крайней мере, продлевать жизнь животных с удовлетворительным качеством. Ключом к успеху является комплексный и индивидуализированный подход, опирающийся на данные доказательной медицины со всего мираabcdcatsvets.orgisvma.org. Такой подход – от правильной постановки диагноза до многопланового лечения – обеспечивает наилучшие результаты и оправдывает доверие владельцев, которые поручают нам здоровье своих питомцев.