При написании статьи использованы материалы: Литусов Н.В. Вирус бешенства. Иллюстрированное учебное пособие. – Екатеринбург: УГМУ, 2018. – 21 с.
Дополнительные материалы предоставлены Перепечаевым К.А.
6. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболевание распространено практически во всех странах. По данным ВОЗ, ежегодно в мире от бешенства ум*рает более 55 тысяч человек (Рис 12).
В Российской Федерации за период с 2008 по 2011 гг. зарегистрировано 57 летальных случаев бешенства среди людей, в 2011 г. – 14 летальных случаев, за период с 2012 по 2017 гг. – 26 летальных случаев. В Белоярской районе Свердловской области в мае 2013 г. был зарегистрирован первый за 40 лет случай смерти от бешенства, подтвержденный лабораторно.
Бешенство относится к типичным зоонозным инфекциям. Резервуаром возбудителя в дикой природе являются плотоядные животные и летучие мыши, а в населенных пунктах – домашние плотоядные (собаки, кошки) и сельскохозяйственные животные. В связи с этим различают два типа бешенства: природное (дикое, лесное) бешенство и городское (антропургическое – связанное со средой обитания человека) бешенство.
Источником инфекции в очагах природного бешенства являются лисы, волки, енотовидные собаки, песцы, шакалы, барсуки, грызуны, летучие мыши.
Источником инфекции в очагах городского бешенства являются собаки и кошки, чаще других передающие возбудителя. Из домашних животных бешенством болеют также лошади, свиньи, мелкий и крупный рогатый скот. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные собаки (до 90% всех случаев).
ВНИМАНИЕ: источником инфекции для человека являются как животные, находящиеся в ИНКУБАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ заболевания, так и животные с выраженной КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ болезни.
У больного животного возбудитель накапливается в слюнных железах и выделяется со слюной. Животное становится заразным в последние дни инкубационного периода за 2-10 дней до клинических проявлений заболевания. Больные животные приближаются к человеческому жилью и нападают на домашний скот, собак, кошек и человека (Рис 13).
Механизм передачи возбудителя: контактный (при укусе или обильном ослюнении) или аэрогенный (проникновение вируса через легкие с вдыхаемым инфицированным воздухом в пещерах, где живут летучие мыши). Теоретически возможно заражение при трансплантации тканей от инфицированного донора.
Основной путь передачи - через укус больного животного.
- Возможно проникновение возбудителя в организм через повреждённую кожу (рану, царапину) при обильном ослюнении больным животным;
- Заражение бешенством возможно при попадании вируса со слюной на слизистые оболочки рта, носа или глаз (облизывание лица больным животным, прямой контакт рот-в-рот с больным животным);
- Зафиксированы случаи заражения бешенством при попадании в глаза человека инфицированных мозговых жидкостей при патанатомическом вскрытии или взятии биологических образцов от умерших от бешенства животных (при несоблюдении техники безопасности).
7. ПАТОГЕНЕЗ БЕШЕНСТВА
При укусе со слюной больного животного вирус попадает в поврежденные ткани. В течение некоторого времени (от нескольких часов до месяца) вирус находится в месте входных ворот инфекции. В клетках поперечнополосатой мускулатуры или в клетках эпидермиса происходит первичное размножение вируса.
Затем вирус связывается с ацетилхолиновыми рецепторами нервно-мышечных синапсов и проникает в нервные окончания. После этого вирус мигрирует центростремительно по аксоплазме (цитоплазме отростков нервных клеток) периферических нервов в центральную нервную систему, где размножается в нейронах дорсальных ганглиев спинного, а затем и головного мозга. От клетки к клетке вирус передается через синаптические соединения.
В результате размножения вируса в цитоплазме нейронов образуются тельца Бабеша-Негри, представляющие собой скопления множества вирионов вируса бешенства.
В центральной нервной системе вирус накапливается в нейронах гиппокампа, ядер моста, мозжечка, лимбической системы и обонятельных луковиц. Пораженные клетки подвергаются дистрофическим, воспалительным и дегенеративным изменениям. Из центральной нервной системы вирус центробежно (по нервным тканям) или гематогенным путем (через кровоток) распространяется по всему организму и проникает в различные ткани, в том числе в слюнные железы и роговицу (Рис 14).
Наличие вируса в высоком титре в слюнных железах и роговице обусловлено их богатой иннервацией. В крови вирус не обнаруживается.
8. КЛИНИКА БЕШЕНСТВА У ЧЕЛОВЕКА
У людей выделяют следующие периоды (стадии) заболевания:
- инкубационный период;
- продромальный период (стадия предвестников);
- стадия возбуждения;
- стадия параличей.
8.1. Инкубационный период
Инкубационный период у человека при бешенстве составляет от 6 дней до 3 месяцев, иногда до года и более. Длительность инкубационного периода зависит от локализации раны (удаленности раны от головного мозга). Короткий инкубационный период наблюдается при множественных укусах в лицо, голову, шею. Длительный инкубационный период наблюдается при укусах в конечности. Продолжительность инкубационного периода зависит также от заражающей дозы (количества вируса, попавшего в рану), степени поражения ткани, возраста пострадавшего (у детей инкубационный период значительно короче, вплоть до 2-3 дней). Инкубационный период при передаче вируса летучими мышами составляет 3-4 недели.
8.2. Продромальный период
Продромальный период (стадия предвестников) длится 1-4 дня. В этот период отмечаются раздражительность, бессонница, нарушения чувствительности в области раны, недомогание, страх, беспокойство, тревога. В месте укуса появляются ноющие боли, зуд, боли по ходу нервов. Отмечаются субфебрильная температура, головная боль. Развивается чувство дискомфорта, раздражительность, бессонница, беспричинный страх, тревога.
8.3 Стадия возбуждения
Стадия возбуждения продолжается 4-7 дней. В этот период отмечаются судороги, затруднение глотания пищи, спазматические сокращения мышц глотки и гортани, шумное дыхание, слуховые и зрительные галлюцинации. Судороги усиливаются при попытке пить, при виде льющейся воды (гидрофобия), от дуновения воздуха (аэрофобия), яркого света (фотофобия), шума (акустофобия), громкого звука (фонофобия) и от других воздействий.
Первый клинически выраженный приступ болезни (“пароксизм бешенства”) чаще развивается внезапно под влиянием какого-либо раздражителя. Приступ характеризуется вздрагиванием всего тела, вытягиванием рук вперед, отклонением головы назад. Приступ длится несколько секунд и сопровождается болезненными судорогами мышц глотки, приводящими к одышке. Во время приступа лицо цианотично, выражает страх и страдание, взгляд устремлен в одну точку. Часто наблюдаются икота и рвота. Отмечается обильное слюноотделение, выделяется липкий пот. Приступы следуют один за другим. После окончания приступа больные приходят в состояние покоя. Если см*рть не наступает во время очередного приступа, болезнь переходит в паралитический период.
8.4. Период параличей
В этот период приступы гидрофобии и аэрофобии прекращаются. Больные начинают пить и есть. Исчезают страх и возбуждение. Появляется надежда на выздоровление. Такое улучшение продолжается в течение 1-3 дней. Затем развиваются вялость, апатия, нарушается сердечно-сосудистая деятельность, появляются параличи глазных мышц, мышц конечностей и черепно-мозговых нервов, дисфункции тазовых органов. См*рть наступает через 5-7 дней от начала болезни от паралича дыхательного и сосудистого центров.
Продолжительность болезни составляет 5-8 дней, иногда, до 10-12 дней. Прогноз заболевания неблагоприятный, летальность достигает 100%.
9. ДИАГНОСТИКА БЕШЕНСТВА
Материалом для исследования служат слюна, кр*вь, секционный материал (ткани мозга и подчелюстных слюнных желёз).
Вирусоскопическое исследование проводится с целью выявления в клетках коры полушарий, аммонова рога и мозжечка телец Бабеша-Негри, образованных скоплениями нуклеокапсидов вируса и располагающихся около ядер (Рис 15). Для этого используют специальные методы окрашивания (по Романовскому-Гимзе, Морозову, Манну, Муромцеву, Туревичу) или иммунофлюоресцентный метод с различными вариантами флюоресцирующих антител (Рис 16).
Вирусологическое исследование предусматривает выделение вируса из слюны или слезной жидкости больного или ткани мозга ум*ршего человека. Оно проводится путем внутримозгового введения исследуемого материала белым мышам-сосункам или кроликам. Вирусологический метод используется очень редко. В положительном случае у животных развиваются параличи с летальным исходом, а в тканях мозга обнаруживаются тельца включений и антигены вируса с помощью РИФ. Однако срок биологического исследования очень длительный и может составлять от 2 до 28 дней.
Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) позволяет выявлять до 98% инфицированных образцов. Этот метод позволяет прижизненно выявлять антигены возбудителя в отпечатках роговицы или посм*ртно в головном мозге и слюнных железах. РИФ основана на микроскопическом исследовании в ультрафиолетовых лучах препаратов, обработанных антирабическим глобулином, конъюгированным с специальным красителем: флюоресцеин изотиоционатом (Рис 16).
В последнее время разработана полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая выявлять вирусную РНК в слюне, слезной жидкости, кожных биопсийных образцах, пробах цереброспинальной жидкости.
ИФА (иммуноферментный анализ) – обнаружение антигенов и антител к вирусу бешенства в сыворотке крови и СМЖ, тканях мозга различными вариантами этого метода (ELISA, иммуногистохимия - ИГХ, иммунохроматография - ИХА и т.д.).
10. ЛЕЧЕНИЕ БЕШЕНСТВА
Специфических средств лечения бешенства не разработано. Больного бешенством обязательно помещают в отдельную палату и защищают от любых внешних раздражителей. Раны обрабатывают антисептиками. Назначают симптоматические и патогенетические средства: седативные, противосудорожные, детоксикационные, витамины. При появлении клинических симптомов заболевания спасти больных не удаётся. Прогноз при развившейся болезни неблагоприятный, ДОСТОВЕРНЫХ СЛУЧАЕВ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ НЕТ.
Основой лечения является создание искусственного активного иммунитета методом МНОГОКРАТНОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЙ ВАКЦИНАЦИИ во время ДЛИТЕЛЬНОГО инкубационного периода. Иммунизация, проведенная в ближайшие часы после контакта с больным животным, предотвращает, как правило, развитие заболевания и летальный исход. В случае же КОРОТКОГО инкубационного периода напряженный активный иммунитет сформироваться не успевает. Поэтому при тяжелых укусах опасной локализации с целью создания пассивного иммунитета пострадавшему вводят также антирабический иммуноглобулин.
11. ПРОФИЛАКТИКА БЕШЕНСТВА
Профилактика бешенства среди людей регламентируется Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.7.2627-10. Она включает в себя мероприятия по недопущению возникновения случаев бешенства среди людей, профилактическую вакцинацию по эпидемиологическим показаниям и специфическое антирабическое лечение (постэкспозиционное - после контакта с носителем бешенства) (Рис 17).
К мероприятиям по недопущению возникновения случаев бешенства среди людей относятся:
- Регулирование численности безнадзорных животных и их иммунизация против бешенства;
- Соблюдение правил содержания и выгула домашних животных и их ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ЕЖЕГОДНАЯ иммунизация против бешенства;
- Иммунизация против бешенства сельскохозяйственных животных на неблагополучных по бешенству территориях;
- Иммунизация против бешенства диких животных на неблагополучных по бешенству территориях;
- Регулирование численности синантропных грызунов;
- Санитарно-просветительная работа с населением.
Профилактическая вакцинация против бешенства по эпидемиологическим показаниям проводится следующим категориям работников:
- Работники служб, проводящих отлов диких и бродячих домашних животных;
- Работники ветеринарных станций по борьбе с болезнями животных, имеющие контакт с животными (ветврачи, фельдшера, лаборанты, младший персонал);
- Работники научно-исследовательских институтов и диагностических лабораторий, проводящих исследования на бешенство;
- Работники вивариев и других учреждений, работающих с животными.
Специфическое антирабическое лечение (постэкпозиционная профилактика, лечебно-профилактическая иммунизация) осуществляется лицам, пострадавшим от укусов подозрительных на бешенство животных.
Постэкспозиционная профилактика начинается ДО получения результатов лабораторных исследований животных. Для ее проведения используют зарегистрированные иммунобиологические препараты.
При положительном результате лабораторного исследования подозрительного животного (животное погибло от бешенства) начатый курс специфического лечения продолжают.
В случае, если животное, находившееся под наблюдением, не заболело (не погибло) в течение 10 дней с момента нанесения повреждений (ослюнений) человеку, то курс антирабического лечения прекращается после третьей инъекции.
Антирабическое лечение включает в себя местную обработку раны и введение антирабической вакцины. Лицам, получившим множественные укусы или повреждения опасной локализации (лицо, шея), предварительно вводят антирабический иммуноглобулин, а затем проводят курс вакцинации (комбинированный курс лечения). При ранениях неопасной локализации проводят только вакцинацию.
В нашей стране для профилактики бешенства у людей разрешены к применению следующие вакцины (Рис 18):
- Вакцина антирабическая культуральная концентрированная инактивированная сухая (производитель: ФГБНУ «ФНЦИРИП им. Чумакова РАН», Россия);
- Вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая КОКАВ (производитель: АО «НПО Микроген», Россия).
Вакцины отечественного производства изготавливают на основе вакцинного штамма Внуково-32.
Профилактическая иммунизация включает в себя первичную вакцинацию и последующие ревакцинации. Первичная иммунизация состоит из 3 инъекций (1, 7 и 30 дни) и выполняется в точном соответствии с инструкцией производителя. Первая ревакцинация осуществляется через 1 год, а последующие ревакцинации – каждые 3 года.
Лечебно-профилактическая иммунизация осуществляется по схеме: 0-3-7-14-30-90 дни в точном соответствии с инструкцией производителя. В необходимых случаях ее дополняют внутримышечным введением антирабического иммуноглобулина.
Антирабический иммуноглобулин изготавливается из сыворотки крови доноров, иммунизированных антирабической вакциной, или из сыворотки крови вакцинированных лошадей.
Профилактика бешенства включает также антирабическую вакцинацию животных. Для вакцинации ДОМАШНИХ животных выпускаются соответствующие инъекционные препараты.
Для оральной иммунизации ДИКИХ ПЛОТОЯДНЫХ животных выпускаются вакцины в форме приманок (Рис 19).
Статья опубликована 27.07.2025
НАЧАЛО: БЕШЕНСТВО. Часть 1. Характеристики вируса
ОКОНЧАНИЕ: Часть 3. То, что вы ВСЕГДА хотели знать о БЕШЕНСТВЕ, но боялись спросить...