Ниша после рубца - что делать? Мнение: наблюдать

Dokras A, Somigliana E, Donnez O, Humphries LA, Shah DK, Christianson MS, de Ziegler D. Isthmocele-fix it or observe, an ongoing dilemma. Fertil Steril. 2025 Jun;123(6):981-988. doi: 10.1016/j.fertnstert.2025.03.007.

Предисловие

• Заманчиво скорректировать каждую нишу, однако не всегда это нужно.
• У около 44%–84% пациентов с КС в анамнезе обнаруживается ниша на УЗИ, независимо от наличия симптомов - неужели всех их нужно лечить?

Когда лечим, а когда нет?

1. В случае аномальных маточных кровотечений (АМК) и болевом синдроме

• консервативное лечение или операция - рабочая стратегия *

 *писала об этом в предыдущем посте

2. В случае вторичного бесплодия

Вот тут все не так однозначно (опять-таки мало данных)

• У 40% пациентов в период овариальной стимуляции ниша имеет свойство наполнятся жидкостью, что сопряжено с ухудшением исходов программ ВРТ (если жидкость присутствовала на момент переноса эмбриона).
• Эта жидкость может самопроизвольно исчезнуть в ходе программы (до ПЭ), и результаты беременности и рождения живого ребенка сопоставимы с теми, у кого нет ниши.
• В настоящее время опубликовано только одно рандомизированное исследование, изучающее хирургическое вмешательство у пациенток с бесплодием и нишей. Через год наблюдения частота беременности была выше после гистероскопической резекции — 75% (21 из 28), по сравнению с 32% (9 из 28) у пациенток, которым не проводили коррекцию.
• НО! Необходимо избегать чрезмерной экстраполяции этих данных, поскольку как идеальные кандидаты для операции, так и оптимальный хирургический подход остаются неясными.

Авторы обзора предлагают оперативное лечение пациенткам со скоплением жидкости в нише при обследовании по поводу бесплодия или циклах ЭКО, и сложными или неудачными переносами эмбрионов в анамнезе.

3. Для предотвращения неблагоприятных акушерских исходов, таких как разрыв матки.

Очень, очень маленькие выборки пациентов

• Ретроспективное исследование 17 пациентов обнаружило более высокую частоту врастания плаценты в тех случаях, когда имплантация происходила в области ниши, в сравнении с имплантацией на хорошо зажившем рубце миометрия.
• Остается неясным, приводит ли хирургическое вмешательство для увеличения толщины миометрия к росту более "полноценной" ткани, способной предотвратить неблагоприятные акушерские исходы.

4. В остальных случаях лечение не оправдано, считают авторы

Почему оперативная коррекция ниши в наши дни имеет весьма ограниченное применение?

1. Из-за отсутствия стандартизации среди хирургических техник

• В настоящее время коррекция ниши после КС осуществляется с помощью нескольких хирургических подходов: гистероскопии, лапаротомической/лапароскопической и вагинальной техники.
• Исследования на сегодняшний день сообщают об увеличении толщины миометрия в области рубца при применении любой из перечисленных методик, однако дизайны всех работ разнородны, выборки небольшие, нет точных критериев почему был выбран тот или иной способ коррекции.

2. Из-за ограниченных образовательных возможностей для обучения хирургической технике

• Лапароскопическая хирургия может быть более технически сложной и, следовательно, выполняется ограниченным числом хирургов, тогда как гистероскопическая резекция истмоцеле не является универсально изучаемой среди хирургов.
• В результате, хирурги могут выбирать технику на основе своих навыков, а не оптимального подхода для конкретного дефекта рубца.

Итог

• Имеется ограниченное количество доказательств того, что хирургическая коррекция ниши улучшает прогноз пациентов, и поэтому выбор в пользу операции должен быть индивидуализирован.
• Во многих случаях бессимптомную нишу стоит просто наблюдать (наступившая на ее фоне беременность может быть безопасно пролонгирована).