Это одна из самых триггерных и самых спорных тем в гинекологии, даже в 21 веке.
Представьте ситуацию: вы сдаете для профилактики мазок на флору, получаете результат – «лейкоциты 30-40 в поле зрения». Гинеколог хмурится: «Воспаление! Надо лечить!»
Согласно исследованиям, каждая третья женщина получает необоснованное лечение из-за «страховых» диагнозов. Давайте разберемся, когда лейкоцитоз – реальная проблема, а когда – вариант нормы.
И когда не нужно сдавать мазок.
Когда повышение лейкоцитов - норма
Лейкоциты – это клетки иммунной системы, которые защищают организм от инфекций. Они в норме в ограниченном количестве присутствуют во влагалище, в уретре, цервикальном канале. Эти органы ввиду сообщения с внешней средой не являются стерильными (во влагалище могут обитать до 40 видов бактерий), поэтому лейкоциты играют важную роль и являются маркером состояния здоровья.
Когда в норме будет больше количество лейкоцитов?
1. Физиологические факторы:
- После полового акта.
- При беременности.
- В послеродовом периоде.
- Непосредственно менструацией.
- После осмотра гинекологом, вагинального УЗИ и взятия мазка
2. Также при определенных обстоятельствах могут появляться лейкоциты, когда инфекционного фактора нет.
- Аллергическая реакция на средства гигиены, лубриканты, латекс презервативов.
- Атрофический вагинит (в менопаузе) – истончение слизистой приводит к восприимчивости, локальным воспалениям.
- Красный плоский лихен
3. И вот, наконец, когда большое кол-во лейкоцитов может появиться в связи с инфекционным фактором:
- Инфекции, передающиеся половым путем (хотя, никакой реакции может и не быть, на то это и “скрытые” инфекции) .
- Аэробный вагинит.
- Кандидоз (любимая молочница).
- Микст-инфекционный вагинит (когда на фоне бактериального вагиноза появляется молочница)
- Редко при цитолитическом вагинозе.
Какое количество лейкоцитов = воспаление?
Согласно российским клиническим рекомендациям, рекомендациям IUSTI, диагностика воспаления - это совокупность факторов:
- Наличие жалоб пациента:
- зуд,
- жжение,
- неприятный запах выделений ,
- болезненный половой контакт,
- дискомфорт во время мочеиспускания
- боли внизу живота.
То есть на эти симптомы обратит внимание сама женщина, но никак не врач при осмотре.
2. Объективные изменения слизистой:
- покраснение,
- отек,
- обильные слизисто-гнойные или творожистые выделения,
- эрозии, трещины и другие высыпания,
- неприятный запах выделений.
Как правило, такие выраженные изменения не могут быть случайной находкой и соответствуют выраженным жалобам.
3. Изменения в мазке:
- Соотношение лейкоцитов и эпителиальных клеток более 1:1 в пользу первых.
- Количество лактобактерий снижено.
- Большое количество нелактобациллярной флоры.
- Наличие дрожжеподобных клеток или псевдомицелия.
- Наличие трихомонад.
- Наличие токсических лейкоцитов.
- Наличие базальных и парабазальных клеток.
Как видите, вот СТОЛЬКО факторов нужно оценить, чтобы сделать вывод о наличии проблемы.
В чем же проблема интерпретации мазка?
Заключение «воспаление» только по лейкоцитам или вообще мазку - ошибка. Мы лечим не анализ, а пациента. Отсюда следует, что профилактически сдавать мазок смысла нет. Это чаще приводит к необоснованной терапии, особенно ядерными средствами.
Если врач дает заключение только по лейкоцитам в мазке (якобы их много), отнеситесь к данному заключению спокойно или обратитесь за вторым мнением.
В женской консультации осмотр пациента с выслушиванием жалоб и оценку мазка проводят разные люди в разное время. Лаборант понятия не имеет, какая у вас фаза, возраст, беременны ли вы, есть ли у вас жалобы? Уже фейл.
В большинстве лабораторий оценку мазка проводят не по стандартам: то есть пишут просто количество лейкоцитов в поле зрения, не учитывая соотношения с эпителиальными клетками, наличие парабазальных клеток и тд.
Давайте резюмируем:
- Нет жалоб - нет мазка. Если все таки взяли, лейкоциты без жалоб или просто отдельные факторы - не диагноз.
- Мазок выполняется по правилам: исключить за 24 часа половой контакт, уз-обследование, введение вагинально любых средств, спринцеваний.
- Осматривать пациента и оценивает мазок в идеале должен один человек. Только по совокупности факторов, их оценке можно правильно поставить диагноз.
- Мазок берется из боковой стенки влагалища (не из заднего свода, не из шейки матки), как можно меньше слизи на мазке должно быть.
Плюс, хорошо бы исключить ИППП, особенно у сексуально активных пациентов, если:
- Возраст пациентки до 25 лет.
- В течение года были половые контакты с непроверенными половыми партнерами без презерватива.
- У вас или у вашего полового партнера есть еще половой партнер.
- Вы планируете беременность.
- Вы планируете установить маточную спираль.
- Если не получается забеременеть в течение года.
- У вашего полового партнера выявлено ИППП.
- По данным объективного осмотра есть “звоночки”: “клубничная” шейка матки, гноевидные выделения из шейки, по УЗИ обнаружили гидросальпинкс, выявлено воспалительное заболевание органов малого таза.
Для этого регулярно сдаем ПЦР на 4 инфекции: хламидия, гонорея, трихомонада, микоплазма гениталиум.
В идеале гинеколог должен собрать анамнез, провести осмотр, измерить рН, сделать аминный тест, при необходимости взять ПЦР на ИППП, посмотреть мазок на флору.
Будьте здоровы!