Тот редкий случай, когда всё происходит не в соответствии с логикой, а вопреки.
Уже все мои читатели, надеюсь, поняли, что, если сустав разрушен, его нужно менять на искусственный. Разумеется, при наличии боли, хромоты, деформации и т.п. Сегодня это уже аксиома.
На ранних стадиях еще можно попытаться оттянуть операцию с помощью ЛФК, физиотерапии, противовоспалительных препаратов и т.д., но на поздних - только протезирование. Если речь о колене, где может быть разрушен только внутренний или только наружный отдел, то можно выровнять ось кости - сделать корригирующую остеотомию, и перенести нагрузку на второй, пока сохранный отдел колена. Этот маневр даёт возможность попользоваться суставом еще от года до десяти, как повезет. Та же процедура возможна при артрозе голеностопа - если есть угловая деформация.
Но что делать при ригидном большом пальце стопы? Это сустав большого пальца, в котором мы делаем перекат при ходьбе. Проблемы с ним очень часто - либо деформация с отклонением пальца и формированием шишки (Hallux valgus), либо разрушение хряща, и развитие артроза с болью и ограничением движений (Hallux rigidus). Как вариант - и то, и другое одновременно.
Чаще всё же большой палец остаётся на своем месте, просто разрушается хрящ на суставных концах костей, остатки хряща смещаются под кожу, формируют экзофиты, которые ограничивают подвижность, и вызывают боль. Плюс за счёт увеличения сустава в объеме возникают проблемы с обувью.
Внутри сустава потихоньку идёт воспаление, что еще и выработку лишней жидкости провоцирует, что дополнительно увеличивает сустав в объеме.
Таким образом, целый букет проблем развивается. Как и в любом крупном суставе. Обычно боль при каждом шаге, из-за невозможности нормально согнуть палец вверх люди переносят вес на внешний край стопы, появляются боли совсем в других местах. Нехорошо.
Долгие годы единственным решением было сделать артродез этого сустава - заблокировать его с помощью пластин или винтов:
Смысл очень простой: нет движений - нет боли. Конечно, не физиологично, но вариантов больше не было. Попытки протезировать этот сустав успеха не имели, ибо протезик маленький, а нагрузка на сустав большая, быстро наступало расшатывание, и тот же артродез приходилось делать в неблагоприятных условиях дефицита кости.
Соответственно, хирурги мало заморачивались: артродез, и торг здесь неуместен!
Году в 2005 мне пришла в голову мысль попытаться сохранить такой сустав за счёт удаления остеофитов и укорочения фаланги большого пальца: убираем непосредственные источники боли и ограничения движений (остеофиты), одновременно уменьшаем давление фаланги на головку плюсневой кости. Сделал несколько таких операций - боль ушла, но амплитуда движений радикально не увеличилась. Сначала - да, но через несколько месяцев уже было примерно 50% от интраоперационного. Впрочем, этого хватало и для ходьбы без боли, и для переката стопы, и для ношения нормальной обуви.
Следующая идея - укоротить первую плюсневую кость. Я заметил, что в абсолютном большинстве случаев у людей с артрозом сустава первого пальца первая плюсневая кость слишком длинная, длиннее второй, тогда как в норме она должна быть чуть короче. Соответственно, логично предположить, что, уменьшив её длину, мы уменьшаем давление на хрящ, и создаём предпосылки для выживания сустава. Так и оказалось.
Собрали большой материал, и один из моих аспирантов защитился даже на эту тему. С тех пор многие подхватили идею, и множество суставов спасено, что особенно актуально при одностороннем поражении.
Сейчас покажу свежий пример.
Женщине немного за 60, болеет только одна стопа, основные проблемы - боль и ограничение движений. Компенсаторно появилось разгибание в межфаланговом суставе, которого раньше не было.
На операцию я шёл с двумя вариантами: если полная разруха - сделаю артродез, если есть хоть немного хряща - сохраню сустав. За первый вариант было 70% примерно.
Представьте моё удивление, когда в суставе я обнаружил не просто хрящ, а хрящ в очень приличном состоянии!
Конечно, истончён и размягчён, но - есть. Разумеется, укоротил фалангу и плюсневую кость, убрал экзофиты, получилось вот так:
Красная линия показывает укорочение первой плюсневой кости относительно второй. Если присмотреться, видно даже, что суставная щель стала чуть пошире.
Что до амплитуды движений, так она выросла вообще до максимально возможной для этого сустава:
В целом, опыт показывает, что такая операция становится последней. Пока ни один пациент из нескольких сотен не пришёл на артродез. Я наблюдаю своих пациентов до года, дальше - по необходимости. Так вот после года не вернулся пока никто. Хороший знак.