Гепатит — заболевание, поражающее печень. Его причины обширны и разнообразны: от бактерий и вирусов до отравлений (токсический гепатит), а также побочных эффектов от медикаментов (лекарственный гепатит). Вирусные гепатиты занимают второе место в мире среди инфекционных болезней с высокой летальностью: на их долю приходится более 1 млн смертей в год. Уступают они только самой опасной болезни — туберкулезу, борьбе с которым посвящена одна из предыдущих статей цикла «История одной эпидемии». Самый коварный из вирусных гепатитов — гепатит B (83% умерших), с большим отрывом следует «ласковый убийца» — гепатит C (17%). Причем это данные всего за 60 лет наблюдений, потому что долгое время гепатиты были загадочной болезнью, неуловимых возбудителей которой обнаружили только в 1970-х годах! Полной случайностей истории их открытия и работе над методами профилактики посвящена эта статья.
Вирус гепатита B относится к семейству гепаднавирусов (Hepadnaviridae). Благодаря останкам древних животных известно, что он существует миллионы лет. Его древние подвиды поражали архозавров (предшественники земноводных) и предков птиц, живших 150–147 млн лет назад. Люди удостоились его «внимания» в эпоху мезолита, то есть 15–20 тыс. лет назад. Этот вирус был обнаружен в геноме древних людей, живших по обе стороны атлантики: это косвенно подтверждает, что контакты между американским и европейским континентами могли происходить задолго до эпохального плавания Христофора Колумба.
Врачи древности выделяли гепатит среди других болезней благодаря тому, что его сопровождала не только лихорадка и расстройство пищеварения, но и характерная желтуха, когда кожа и белки глаз приобретают желтоватый оттенок. Первое описание подобных симптомов встречается в Вавилонском трактате и греко-римском манускрипте De internis affectionibus (V в. до н.э.). В «Эпидемии» Гиппократа указано, что при желтухе также наблюдается увеличение печени, а ее причину «отец медицины» видел в нарушении гармонии четырех основных жидкостей организма из-за преобладания желчи (подробности — во врезке «Великие врачи древности»).
Живший несколькими веками позже древнеримский медик Гален писал про свойственное гепатитам воспаление печени, а также про их «холодную» и «горячую» разновидности. В Х веке великий Авиценна впервые классифицировал разные виды желтух, но термин «гепатит» впервые появился лишь в XVIII веке в книге Жана Бианша Historia hepatica sen theoria ex praxis omnium morborum hepatis et bilis.
Великие врачи древности
Гиппократ, Гален, Разес и Авиценна — каждый из них был упомянут в статьях цикла «История одной эпидемии». Они были не только легендарными врачами-энциклопедистами, но и философами, оставившими немало мудрых изречений. На всех, кроме Гиппократа, огромное влияние оказали идеи Аристотеля (384–322 гг. до н. э.) — самого знаменитого ученого-энциклопедиста античности, написавшего труды по разным естественным и гуманитарным наукам. Хотя Аристотель во многом ошибался (к примеру, считал средоточием всего сердце, а не мозг; помещал Землю в центр Вселенной), он впервые подробно описал внутреннее строение животных, придумал многие медицинские термины и обосновал сравнительный метод в анатомии. Его авторитет был незыблем в течение двух тысячелетий, что, впрочем, говорит скорее о серьезных ограничениях, наложенных на развитие науки, чем о точности его теорий. Лишь в эпоху Просвещения Аристотель закачался на своем пьедестале.
Гиппократ (ок. 460–377 гг. до н.э.) —
древнегреческий философ, врач и хирург, которого часто называют «отцом медицины» (рис. 1). В отличие от многих современников, считавших болезни божественным проклятием, Гиппократ утверждал, что их причины более рациональны. В трактате «Священная болезнь» он подчеркивает, что раз исцеление возможно благодаря биологическим лекарственным средствам, у любой болезни должны быть внутренние, обусловливающие ее, факторы. Эти и другие наблюдения Гиппократа, а также его учеников и коллег, собраны в 60 трактатах Корпуса Гиппократа (Corpus Hippocraticum), для которого, как считают историки, он написал от 8 до 18 работ. Из этого обширного труда берет начало вся европейская медицина.
Гиппократ считал, что поведение и здоровье человека во многом зависят от соотношения четырех жидкостей (соков), циркулирующих в организме: крови, желчи, черной желчи и слизи, а их дисбаланс приводит к болезням. С помощью этой теории он выделил четыре типа телосложения, обусловливающих темперамент человека: холерик (импульсивный), сангвиник (подвижный), меланхолик (грустный) и флегматик (медлительный). Теория соков или так называемая «гуморальная теория» (не путать с гуморальным иммунитетом) главенствовала в медицине два тысячелетия и сильно повлияла на представления о гепатитах. Справедливости ради отмечу, что похожие теории широко обсуждались и до Гиппократа.
К сожалению, из-за недостаточных знаний о строении и физиологии тела, многие идеи древнегреческих врачей были ошибочными. Однако важная заслуга Гиппократа состоит в том, что он считал необходимым выяснить первопричину болезни и стремился исцелять больного, а не симптом (отсюда берет начало знаменитый принцип «Не навреди»). Также он ввел в медицинскую практику аускультацию и пальпацию, открыл стадии течения болезней, переломной из которых считал «кризис», ведущий либо к смерти, либо к выздоровлению. Кроме этого, Гиппократ уделял большое внимание методам обработки ран, правилам проведения хирургических операций и принципам питания (диетология).
Гален (131–201 н. э.) —
древнеримский врач греческого происхождения, хирург и философ, личный лекарь нескольких римских императоров. Систематизировал знания по физиологии, анатомии, фармакологии, гигиене и акушерству. В то время было запрещено исследовать трупы людей, поэтому Гален изучал анатомию, исцеляя раненых гладиаторов и работая в действующей армии. Оказавшись в 166 году в Риме, он оставил описание смертоносной эпидемии болезни, названной впоследствии «Антониановой чумой» или чумой Галена (ее истинные причины неизвестны, но считается, что возбудителем были не чумные бактерии, а вирус оспы или кори, так как смертность составляла не более 25%).
Гален описал около 300 человеческих мышц; доказал главенство головного и спинного мозга (а не сердца, как считал Аристотель и его последователи); охарактеризовал функции нервов; создал первую в истории теорию кровообращения, установив, что по артериям движется кровь; на основе учения Гиппократа выделил 13 типов темперамента. Взгляды Галена на анатомию человека (основанные на вскрытии обезьян и свиней) были пересмотрены лишь в 1543 году после появления учебника Андреаса Везалия «О строении человеческого тела», а студенты медицинских университетов изучали его труды вплоть до конца XIX века.
Абу Бакр Мухаммад ибн Закария ар-Рази (864–925 гг. н.э.) —
персидский ученый, врач и алхимик, более известный под латинским именем Разес. Основные медицинские труды ар-Рази: «Аль-хави» («Всеобъемлющая книга по медицине») и десятитомная энциклопедия «Медицинская книга, посвященная Мансуру». Их переводы на латинский язык в течение нескольких столетий были важным источником знаний для европейских врачей.
Ар-Рази одним из первых высказал предположение об инфекционной природе болезней; отметил пожизненный иммунитет (невосприимчивость) к ранее перенесенным кори и оспе; применял противооспенные инокуляции (читайте о них в статье «Оспа — забытая победа (небольшой эпидемиологический детектив)»); описал принцип гипсовых повязок при переломах; использовал вату и саморассасывающийся материал для швов (кетгут), который делали из кишечника крупного рогатого скота. Помимо этого он разработал принципы медицинской помощи и самопомощи беднякам, считал необходимым ведение истории болезни пациентов и составил правила сооружения больниц.
Ибн Сина, более известный как Авиценна (980–1037), —
персидский ученый, философ и одаренный придворный врач саманидских эмиров, начавший медицинскую практику в 16-летнем возрасте! Два его трактата по медицине — «Книгу исцеления» и «Канон медицины» — изучали в европейских университетах вплоть до середины XVII века. «Канон медицины» — это большая медицинская энциклопедия, в которой теории античных ученых (ибн Сина являлся последователем Аристотеля) были дополнены и переосмыслены с точки зрения достижения персидской науки. В нем он высказывает смелое предположение, что болезни передаются с помощью мельчайших существ, выделил в отдельное заболевание проказу, указал основные черты холеры и чумы, а также их отличия от других болезней. Ибн Сина одним из первых уделил внимание физическим упражнениям и закаливанию, считая, что люди, которые соблюдают режим и поддерживают физическую активность, не нуждаются ни в лечении, ни в лекарствах.
Первые эпидемии желтухи начались в Средневековье, когда «печеночный тиф» стал неотъемлемым спутником крестовых походов и войн (известно письмо римского папы Захария, который в 751 году н.э. предлагал отправлять на карантин людей и лошадей с признаками желтухи). К XVIII столетию это заболевание получило такое массовое распространение, что без него не обходилась ни одна военная кампания: наполеоновские войны, война американского Севера и Юга , франко-прусская, англо-бурская, русско-японская и, конечно же, все войны ХХ века, включая афганскую! Впрочем, сейчас трудно установить, какой именно вирус вызывал их: если судить по невысокой смертности, большая часть случаев была вызвана вирусом гепатита A, который прекрасно передается в условиях скученности через воду и грязные руки.
Наравне с гепатитами в армиях бушевали корь и паротит. Ситуация была настолько серьезной, что многие солдаты погибали не на полях сражений, а из-за болезней. О том, какой урон нанесла американским войскам корь во время войны Севера и Юга, читайте в статье «Унесенные корью: корь у взрослых — это опасно?».
Одна болезнь — множество причин
Первое научное описание эпидемии желтухи относится к 1791 году, однако более детальная документация появилась только в XIX веке. Пожалуй, самой известной является вспышка в немецком городе Бремене среди докеров (грузчики в порту), которых в 1855 году привили против оспы: признаки желтухи появились у 14% (191 из 1289 привитых). Когда стали исследовать причины заражения, предположили, что оно могло произойти из-за человеческой лимфы, которая присутствовала в вакцине. Впоследствии этот случай, подкрепленный другими свидетельствами развития желтухи после медицинских манипуляций, навел ученых на мысль о «постпрививочной желтухе» (сывороточном гепатите). Однако до середины 1940-х годов о природе этой болезни шли бесконечные споры:
- 2,5 тысяч лет господствовало предположение Гиппократа о воспалении печени вследствие дисбаланса тканевых жидкостей (дискразическая теория).
- В 1829 году французский врач Франсуа Бруссе предположил, что гепатит является следствием воспаления желчных путей, затрудняющих отток желчи из печени.
- В 1830-х годах британский врач Уильям Стокс полагал, что желтуха является следствием воспаления, которое поражает верхние отделы тонкого кишечника и далее распространяется на ткани печени. Его коллега Ричард Брайт, напротив, считал гепатит самостоятельным заболеванием, которое приводит к желтухе (гепатогенная теория).
- В 1842 году австрийский патологоанатом Карл Рокитанский связал желтуху с усиленным распадом крови в печени (гематогенная теория).
- В 1865 году Рудолф Вирхов опубликовал катарально-обструкционную теорию, суть которой заключалась в механической закупорке желчных протоков, приводящей к катару (воспалению слизистой оболочки) общего желчного протока и, следовательно, к «катаральной желтухе».
- В 1888 году Сергей Боткин предложил новый взгляд на происхождение желтух: он считал их инфекционным заболеванием, в некоторых случаях приводящим к циррозу печени, которое возникает из-за загрязненных продуктов и воды. Боткин подробно описал симптоматику, а также разные формы этой болезни, включая безжелтушную.
Первые обоснованные догадки о вирусной природе гепатита появились в 1908 году у шотландского врача Стюарта МакДональда, однако их было невозможно проверить из-за низкой мощности технических средств. К 1917 году врачей, рассуждавших в подобном ключе, стало больше, поэтому появился термин «инфекционная желтуха», чей возбудитель считали «невидимым, как таковой при желтой лихорадке».
Первое серьезное подтверждение вирусного происхождения гепатита было получено в 1930-х годах шотландским ученым Джорджем Финдлеем который в 1929 году занимался вопросами вакцинации в британских африканских колониях. Вместе с соавторами он опубликовал статью, в которой анализировал случаи возникновения инфекционной желтухи после различных медицинских манипуляций, выделив три ее разновидности:
- посттранфузионную (вследствии переливаний крови и ее компонентов);
- поствакцинальную (после прививок);
- постинокуляционную (из-за случайных повреждений иглами медицинских работников).
В 1937–38 годах Финдлей вместе с канадским ученым Фредериком МакКоллумом опубликовал результаты наблюдения за поствакцинальным гепатитом у привитых против желтой лихорадки. Данные указывали на вирусный возбудитель, появившийся в вакцине из-за технологии производства с использованием сыворотки донорской крови. В 1938 году была опубликована аналогичная работа, которая касалась уже противокоревой сыворотки. Похожие результаты получили и советские ученые исследовательской группы П. Г. Сергеева и Е. М. Тареева после расследования вспышки вирусной желтухи в одном из черноморских пунктов иммунизации против лихорадки паппатачи (из 350 человек заболело 92). К сожалению, их работа не получила широкой огласки . Впрочем, так как обнаружить возбудителя не удавалось (а его усиленно искали, в том числе среди бактерий, вызывающих желудочно-кишечные болезни), все эти предположения оставались только теориями.
Поиск длиною в 20 лет
В 1941–42 годах произошло невероятное событие: в американской армии началась поствакцинальная эпидемия желтухи, от которой пострадали 28 тысяч военнослужащих! В армии Великобритании подобные заражения тоже не были редкостью, поэтому две страны объединили усилия по поиску неуловимого возбудителя. МакКоллум и Финдлей были привлечены к исследованиям в первую очередь. Для начала они изучили результаты первых опытов по заражению волонтеров, проведенных в Австрии, и сообщения о случайных заражениях в Японии.
Исследование началось в конце 1942 года и продлилось два года. Ученые собирали биологические материалы больных гепатитом (кровь, моча, фекалии), а потом вводили их волонтерам: внутрь, внутриназально, внутримышечно, подкожно (в ряде случаев материал фильтровали через бактериальные фильтры и нагревали). Кроме этого, они ознакомились с данными наблюдений Уолтера П. Хевенса за эпидемией желтухи на Сицилии.
Благодаря собранной информации ученые смогли установить пути передачи болезни и основные характеристики инфекционного процесса, а также окончательно поставить точку в вопросе о ее вирусном происхождении. Им удалось даже выявить некоторые свойства возбудителя! Но самое главное, появилось предположение, что гепатит — это не одно, а два разных заболевания со своими особенностями. В итоге в 1947 году Фредерик МакКоллум предложил различать вирусные гепатиты, поделив их на виды A и B.
Как же дальше развивалась история изучения гепатита B? И еще больше о нем — читайте на нашем сайте!