Не закрывай нарушение — докопайся до причины.
Когда на производстве случается инцидент — будь то авария, нарушение или даже просто сбой в процессе — важно не просто «потушить пожар», а найти первопричину.
Именно для этого в бережливом производстве применяется метод 5 «Почему», предложенный Сакаити Тойодой, одним из основателей Toyota. Он описан в книге The Toyota Way.
Принцип прост: задаём вопрос «Почему?» до тех пор, пока не дойдём до корня проблемы. Обычно достаточно 5 шагов.
Классический пример
1.Почему мотоцикл перестал работать? → Перегорел предохранитель.
2. Почему перегорел? → Подшипник был плохо смазан.
3. Почему плохо смазан? → Насос неисправен.
4. Почему насос неисправен? → Износился поршень.
5. Почему поршень изношен? → В систему попала металлическая стружка - не было фильтра.
Без глубокой диагностики мы бы просто заменили предохранитель (на первом "почему") — и проблема бы повторилась.
Система «пять почему» помогает не залатывать последствия, а устранять первопричины.
Метод "Пять почему" для специалиста по охране труда
Представим, что сотрудник получил ожог при работе с оборудованием. В таком случае при расследовании инцидента нам нужно задать пять вопросов.
1. Почему сотрудник получил ожог?
→ Коснулся горячей поверхности.
2. Почему он коснулся горячей поверхности?
→ Не знал, что она нагревается.
3. Почему не знал?
→ Не проходил инструктаж по охране труда.
4. Почему не проходил?
→ Руководитель не направил.
5. Почему не направил?
→ Не было единой системы отслеживания обучения, сотрудник пришел позднее остальных, его просто не успели проинструктировать.
Вывод: виноват не человек, а отсутствие системы охраны труда на предприятии.
Плюсы подхода
Метод 5 «Почему» помогает специалистам по охране труда перейти от поверхностного анализа к системному подходу. Вместо того чтобы ограничиться формулировкой «человеческий фактор» или «не соблюдена инструкция», специалист выясняет, почему именно произошёл сбой в системе: что не сработало — обучение, контроль, коммуникация или регламент.
Такой подход позволяет устранить корневую причину, а не бороться с последствиями. В результате — меньше повторяющихся нарушений, меньше аварий и более устойчивая культура безопасности на предприятии.
Используйте метод 5 «Почему» при расследовании инцидентов, проверках или просто при анализе рисков. Это основа проактивной охраны труда, в которой нет места случайностям.
- Подписывайтесь на нас в Телеграм
Читать далее: