Перепечаев К.А., ветеринарный офтальмолог, микрохирург, к.б.н.
1. ЧТО ТАКОЕ КОРНЕАЛЬНЫЙ СЕКВЕСТР
Корнеальный секвестр (корнеальный стромальный некроз) - уникальное заболевание, встречающееся у кошек. При данном заболевании происходит необратимая дегенерация коллагеновых волокон стромы роговицы и накопление в ней темно-коричневого или черного пигмента, источником которого, предположительно, является слезная пленка (Рис 1, 2).
Верхняя часть секвестра, расположенная на поверхности роговицы и контактирующая с воздухом, иногда некротизируется и огрубевает настолько, что по физическим характеристикам похожа на кусок плотного черно-коричневого пластика, который лишь с большим трудом можно разломить или разрезать острым ножом (Рис 3).
Сформировавшись, секвестр уже не может самостоятельно исчезнуть. При длительном течении заболевания, секвестр может погружаться вглубь роговицы, расплавляя окружающие ткани. В конечном итоге, возможна перфорация роговицы и развитие эндофтальмита с потерей глаза (Рис 4).
2. ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КОРНЕАЛЬНОГО СЕКВЕСТРА
Причиной возникновения корнеального секвестра ВСЕГДА И ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ является повреждение роговицы. Повреждение может быть поверхностным (эрозия роговицы), более глубоким (разрез или прокол роговицы), может иметь вид язвенного дефекта и т.д., но суть от этого не меняется. Именно после первичной травмы, возникает дегенерация и поверхностный некроз роговичных тканей, сопровождающийся отложением в поврежденных тканях темного пигмента. Вероятность формирования секвестра колоссально возрастает при недостаточном увлажнении и частых повреждениях центральной части роговицы, поэтому, хотя секвестр может возникать у любых пород кошек, наиболее предрасположены персидские и британские кошки и их помеси. Именно для этих пород характерен врожденный экзофтальм (глазное яблоко сильно выступает вперед из орбиты) и лагофтальм (веки смыкаются неполностью), соответственно, возрастает вероятность повреждения роговицы. При травме роговицы всегда происходит повреждение эпителиального слоя, что, в сочетании с недостаточным увлажнением, может дать начало формированию секвестра. Первичное подсыхание и дегенерация стромы роговицы у кота с выпуклым глазом может произойти уже в первые 24-72 часа после травмы, и с этого момента формирование секвестра уже неизбежно.
Роль вируса герпеса кошек (вирус инфекционного ринотрахеита кошек, Feline Herpes Virus – FHV-1) в формировании секвестра, описываемая во многих литературных источниках, на наш взгляд абсолютно спекулятивна и с практической точки зрения, никакого значения не имеет. Герпесвирус кошек, сам по себе, некроза роговицы не вызывает. Скрытое (латентное, бессимптомное) носительство вируса герпеса среди кошек, составляет, по разным данным, от 75 до 90%. Таким образом, практически у всех кошек с корнеальным секвестром будет выявлен вирус герпеса просто потому, что он у них и так есть. Интересным и весьма доказательным, является тот факт, что за более, чем 25 лет офтальмологической практики, у кошек с явными признаками герпесвирусной инфекции и даже прямыми тяжелыми вирусными поражениями роговицы (травмы роговицы на фоне вирусного конъюнктивита, тяжелый стромальный кератит, симблефарон и т.д.), мы НИ РАЗУ НЕ НАБЛЮДАЛИ формирование корнеального секвестра…
При этом, у домашних, полностью вакцинированных, никогда никакими инфекциями не болеющих и ни с кем не контактирующих персидских и британских кошек, формирование корнеального секвестра после повреждения роговицы иногда происходит, что называется «на раз». Таким образом, лечение вируса герпеса для профилактики или на фоне формирования корнеального секвестра никакого смысла не имеет. Более того, применяемые антигерпетические препараты (особенно местные) могут вызывать отрицательные эффекты.
Не подлежит сомнению тот факт, что в формировании секвестра также играют роль огромное количество факторов:
- Иммунологические факторы (местный и общий иммунитет);
- Способности ткани к регенерации;
- Состав слезы и ее количество;
- Индивидуальные особенности строения эпителия, базальной мембраны и стромы роговицы;
- Наличие сопутствующих инфекций и многое другое.
Однако, принципиально значимую и практически важную роль играют только ДВА ФАКТОРА: наличие повреждения роговицы и анатомические особенности расположения глазного яблока в орбите (экзофтальм, лагофтальм, форма глазной щели, заворот век).
3. ВНЕШНИЙ ВИД КОРНЕАЛЬНОГО СЕКВЕСТРА
Внешний вид и форма корнеального секвестра весьма разнообразны – от точечных круглых черных пятнышек (Рис 5), классических овальных черных бляшек (Рис 6), до огромных некротических структур, причудливой формы (Рис 3, 7).
В большинстве случаев цвет секвестра практически черный, однако, при высоком уровне липидов (холестерина, триглицеридов) в крови животного (гиперлипидемия) могут встречаться секвестры коричневого и золотисто-коричневого цвета (Рис 8, 9).
Секвестр может ровно лежать на поверхности роговицы, а может активно выталкиваться наружу, за счет формирования защитной сосудистой реакции роговицы. Эта сосудистая, пролиферативная реакция может быть настолько мощной, что, иногда, даже частично отрывает секвестр от поверхности роговицы (аналогично выталкиванию инородного тела или занозы из тканей кожи) (Рис 10, 11, 12).
Внешний вид секвестра во многом определяется характером изначальной травмы роговицы. При проколе роговицы, секвестр, как правило, формируется в виде хорошо ограниченного, небольшого по размеру участка (Рис 13) в то время, как при обширной эрозии секвестр распространяется вширь, занимая большую площадь роговицы (Рис 14).
На ранних стадиях формирования секвестра, накопление коричневого пигмента в тканях может быть незаметно невооруженным глазом и видно только под операционным микроскопом или на специальном диагностическом оборудовании. У персидских или британских кошек, эрозия роговицы, незаживающая в течение 7-10 дней, как правило уже имеет признаки секвестра. Нормальная скорость эпителизации поверхностного роговичного дефекта составляет всего 24-48 часов. Таким образом, терапевтическое лечение эрозии роговицы, не зажившей в течение 10-14 дней смысла не имеет и требует хирургического лечения, поскольку за это время, в любом случае, уже произошла дегенерация стромы роговицы, что делает самостоятельное заживление невозможным (Рис 15, 16).
4. РАЗВИТИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
С момента формирования корнеальный секвестр неуклонно прогрессирует. Патологический процесс состоит, непосредственно, из прогрессирующего омертвения тканей роговицы и воспалительной реакции окружающих, пока еще здоровых, тканей роговицы. Во многих случаях болевой синдром отсутствует на ранних и средних стадиях процесса, особенно, если применяются противовоспалительные препараты или кератопротекторы и увлажнители роговицы. Прогрессирование секвестра особенно плохо заметно у кошек с темноокрашенной радужной оболочкой, когда черные ткани секвестра, практически невидимы для владельцев на фоне радужной оболочки и широкого темного зрачка (Рис 17 а, б, в, г).
Корнеальный секвестр распространяется «вглубь» и «вширь» роговицы: с одной стороны, погружаясь в ее толщу, с другой стороны, захватывая окружающие ткани по площади. Существует определенная взаимосвязь межу характером изначальной травмы роговицы и тенденцией к распространению секвестра. Секвестры, сформировавшиеся на месте прокола роговицы, намного быстрее прогрессируют вглубь. Секвестры, сформировавшиеся на месте эрозий или обширных язв, быстрее распространяются по площади.
Однако, в конечном итоге, секвестр ВСЕГДА ПРОРАСТАЕТ НА ВСЮ ТОЛЩИНУ РОГОВИЦЫ – до десцеметовой мембраны, включительно. После этого происходит разрыв десцеметовой мембраны, перфорация роговицы, проникновение внутрь глазного яблока микрофлоры, развитие эндофтальмита и потеря глаза (Рис 18 а, б, в, г).
Владельцы редко сразу замечают формирование секвестра. Обычно, после травмы роговицы через 3-7 дней явления слезотечения, прищуривания, болевого дискомфорта практически прекращаются и наступает период мнимого благополучия, который владельцы принимают за выздоровление. На самом деле именно эпителий роговицы имеет максимальную тактильную и болевую чувствительность. При повреждении эпителия и обнажении стромы роговицы (формирование эрозии) сразу возникают: слезотечение, окулярный дискомфорт, помутнение роговицы и гиперемия конъюнктивы. Это мощные защитно-приспособительные реакции, максимально способствующие регенерации тканей и сигнализирующие о серьезном повреждении. Однако, если полноценного заживления поврежденного участка не произошло, через некоторое время поверхностные слои роговицы высыхают, некротизируются, теряют чувствительность и начинает формироваться секвестр (Рис 19, а, б, в).
Этот процесс может скрыто протекать в течение 2-4 месяцев. Обычно владельцы обращаются к врачу или уже заметив сам секвестр в виде аномального черного пятна на роговице, или при активизации воспалительного процесса в глубоких слоях роговицы, когда повторно возникает болевой синдром. Из вышесказанного следует, что именно временной период от начала формирования секвестра и до момента его обнаружения, определяет глубину и площадь поражения тканей, соответственно - тяжесть операции, а также послеоперационный прогноз и результат.
По нашей практике, если секвестр хорошо визуально заметен в виде контрастного черно-коричневого образования, глубина его прорастания уже составляет как минимум - 50-60 % толщины роговицы. В случае, если владельцы указывают период роста секвестра не менее 3-х месяцев, глубина прорастания секвестра составляет не менее 75% роговицы. Если секвестр растет 6 месяцев и более, он прорастает всю толщину роговицы (сквозной). Безусловно, бывают исключения, поэтому точную глубину и степень прорастания секвестра можно определить ТОЛЬКО в процессе операции.
5. ЛЕЧЕНИЕ КОРНЕАЛЬНОГО СЕКВЕСТРА
Лечение корнеального секвестра – только хирургическое. Оно заключается в максимально полном удалении патологически измененных тканей секвестра и в восстановлении нормальной толщины роговицы в зоне операции. Лечение проводят ТОЛЬКО под операционным микроскопом с использованием микроинструментов и специальных материалов. Врач должен профессионально владеть микрохирургической техникой и иметь опыт проведения подобных операций.
В данной статье мы принципиально не будем останавливаться на попытках терапевтического лечения секвестра, равно как и методах «нетрадиционного» лечения (прижигание, замораживание, применение сывороток, биологически активных препаратов и т.д.). На наш взгляд, врачи, которые пытаются лечить секвестр нехирургическим путем - или откровенные «неучи» или просто мошенники, берущие деньги за заведомо вредные а, иногда, и калечащие процедуры.
ПЕРВЫЙ ЭТАП хирургического вмешательства, это максимально полное удаление патологически измененных тканей. Ими являются ткани самого секвестра, а также ткани, которые необратимо поражены и не могут быть восстановлены никаким способом. Это особенно актуально, когда до этого проводилось «неадекватное» терапевтическое лечение секвестра и имеет место частичное расплавление роговицы (кератомаляция) или пропитывание тканей гноем (гнойный кератит) (Рис 20 а, б, в, г).
Всегда необходимо помнить, что ткань роговицы абсолютно неповторима, уникальна и незаменима. На сегодняшний день ни в ветеринарной, ни в гуманной медицине не придумано НИ ОДНОГО адекватного заменителя роговицы. Никакая донорская или искусственная биологическая ткань, неспособна надежно заменить ткань собственной роговицы. Поэтому важнейшим аспектом операции является максимально бережное отношение к роговице и стремление, по возможности, сохранить как можно больше собственной ткани. Именно поэтому мы отрицательно относимся к технике удаления пораженных тканей с помощью роговичных трепанов. Трепан всегда вырезает круглый дефект, а секвестр далеко не всегда имеет круглую форму. Стремление получить идеально ровный, красивый и круглый рез всегда приводит к лишнему удалению здоровых тканей роговицы. На наш взгляд, излишний и бессмысленный «перфекционизм» относительно операций на роговице – неприемлем. Если врач обладает хорошей хирургической техникой, то с помощью микрохирургического ножа, расслаивателя и микроножниц можно легко и экономно (относительно здоровых тканей) удалить секвестр любой конфигурации. Применение при хирургии роговицы любых термических устройств (коагуляторы, криоаппликаторы и т.д.) приводит к необратимому разрушению тканей роговицы и КАТЕГОРИЧЕСКИ ПРОТИВОПОКАЗАНО.
При удалении сквозного секвестра, когда визуально определяется прорастание секвестральных тканей на всю толщину роговицы, существует сложный выбор: убрать все ткани и получить сквозную перфорацию роговицы или оставить часть тканей с риском рецидива корнеального секвестра в будущем… Каждый оперирующий хирург решает данную дилемму на основании своего опыта и практических результатов.
ВТОРОЙ ЭТАП операции, это максимальное восстановление нормальной толщины роговицы в месте удаления секвестра. К сожалению, огромное количество врачей вообще «не заморачиваются» данной проблемой и оставляют дефект – как есть. И делают они это очень зря, поскольку роговица при больших дефектах по площади свою толщину восстановить не может, и даже если она заживет, она все равно останется тоньше. Именно на этом эффекте и основаны все рефракционные лазерные операции на роговице у человека (PRK-Lasik, Lasik, Femto-Lasik, Smile и т.д.). Соответственно, если врач на операции удалил у кошки 75% толщины роговицы, то у прооперированного животного на всю жизнь в этом месте роговица будет значительно тоньше. Любая повторная травма – и произойдет сквозная перфорация. Это особенно актуально при сквозных секвестрах. В этом случае, тонкая роговица после операции вообще не заживает, и может произойти перфорация и рецидив секвестра в очень короткое время (Рис 21 а, б).
При неглубоких секвестрах (не более 1/3 -1/4 роговицы) и хорошей способности тканей к регенерации, роговица может частично восстановиться, но, это скорее исключение, чем правило (Рис 22 а, б, в).
Наша статистика говорит, что вероятность повторного формирования секвестра на роговице, где была проведена кератэктомия (удаление части роговицы), но восстановительную пластику роговицы не проводили, составляет не менее 80% в течение 5 лет наблюдения (Рис 23 а, б).
Восстановительную пластику роговицы выполняют различными тканями, как «своими» (аутологичными) так и «чужими» (гомо или гетерологичными), используя различные хирургические методики.
Также важным этапом, непосредственно определяющим результат лечения, является послеоперационный период, связанный с временным закрытием прооперированного глаза (блефарорафия, тарзорафия и т.д.), ношением защитного воротника и медикаментозным лечением. На данном этапе важным является насколько владелец точно и аккуратно выполняет врачебные назначения, и насколько сам животное управляемо. В общем, можно сказать, что с точки зрения вероятности послеоперационных осложнений - безалаберный и ленивый владелец, опаснее самого неуправляемого и агрессивного кота.
6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Корнеальный секвестр (корнеальный стромальный некроз) тяжелое глазное заболевание у кошек, преимущественно «выпуклоглазых» пород (британские, персидские и их помеси). Заболевание имеет свои специфические особенности возникновения, диагностики и лечения. Фактор, инициирующий заболевание — это ВСЕГДА ПЕРВИЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ (травма) роговицы. Лечение корнеального секвестра – только хирургическое. При своевременном обращении и высоком профессиональном уровне специалиста-офтальмолога, результаты по сохранению глаза и восстановлению зрительных функций очень хорошие.
Статья была впервые опубликована 01.12.2018. Все приведенные в статье фотографии сделаны лично Перепечаевым К.А.