Перепечаев К.А., ветеринарный офтальмолог, микрохирург, к.б.н.
Внимание: данная статья отражает личное мнение автора по вопросу лечения сахарного диабета у собак, является субъективной, публицистической и не претендует на научную ценность. Статья написана в свободном речевом стиле, допускается наличие простых речевых оборотов.
ВАЖНО: никогда не занимайтесь самостоятельным лечением сахарного диабета у собак, лечение должен назначать и контролировать только ветеринарный врач, имеющий специальные знания и опыт работы с этим заболеванием.
26. КАК ПРАВИЛЬНО НАБРАТЬ ИНСУЛИН?
· Достаньте картридж или флакон из коробки. Если он лежал в холодильнике, оставьте его на 1-2 часа при комнатной температуре.
· Вымойте руки с мылом, вскройте индивидуальную упаковку и достаньте картридж.
· Перемешайте содержимое картриджа / флакона в течение 30-60 секунд. Для этого возьмите картридж / флакон в руку и резкими движениями понимайте и опускайте руку (10 движений). Не касайтесь пальцами резиновой пробочки на конце картриджа / флакона (Рис 23).
· Возьмите инсулиновый шприц, снимите защитный колпачок с иглы и наберите в шприц такое количество воздуха, которое соответствует той дозе инсулина, которую вы планируете набрать (например: если вы планируете набрать 5 ЕД инсулина, наберите в шприц 5 ЕД воздуха). Не касайтесь иглы пальцами.
· Возьмите картридж / флакон и проколите иглой резиновую пробочку точно в центре. Переверните картридж / флакон вертикально, дном вверх, игла со шприцем при этом будет снизу.
· Осторожно и плавно нажимая на поршень до упора, введите весь объем воздуха в картридж / флакон. Не вынимая иглы, медленно и точно наберите в инсулиновый шприц намеченное количество инсулина.
· Если в шприц попало немного воздуха, наберите инсулина чуть больше. Осторожно извлеките шприц из картриджа / флакона, продолжая держать шприц иглой вверх.
· Продолжая держать шприц иглой вверх и, медленно нажимая на поршень, выпустите из шприца воздух и избыток инсулина и убедитесь, что доза набрана точно.
ВАЖНО:
Перемешивайте картридж / флакон всегда одинаково и одинаковое количество времени.
Никогда не протирайте резиновую пробку спиртом – он разрушает инсулин. Если вы испачкали пробку, протрите ее тампоном, смоченным 0,05% водным раствором хлоргексидина.
Если игла на шприце согнулась, или инсулин не набирается – возьмите другой шприц.
Каждый раз, набирая инсулин, старайтесь вводить иглу в новое место на резиновой пробке.
27. КАК И КУДА ПРАВИЛЬНО ВВОДИТЬ ИНСУЛИН?
Инсулин СРЕДНЕГО и ДЛИТЕЛЬНОГО действия вводят ТОЛЬКО ПОДКОЖНО (в подкожную жировую клетчатку). Собакам инсулин вводят в кожную складку спины, в любом месте, начиная от основания шеи (зоны лопаток) и до крестца. Инсулин КОРОТКОГО действия обычно вводят в подкожную складку живота, однако, это сложный в применении инсулин и порядок его применения и место введения определяет только врач.
Порядок введения следующий:
· Левой рукой (если вы правша), соберите в любом месте спины продольную или поперечную складку кожи и немного приподнимите ее, удерживая между пальцами. Толщина кожной складки между пальцами должна быть не менее 1,5-2 см. Если собака тонкокожая, постарайтесь обязательно захватить вместе с кожей и часть подкожной клетчатки. Фиксация кожной складки не должна быть болезненна для собаки, сильно сдавливать кожу не нужно, просто удерживайте ее в приподнятом состоянии.
· Правой рукой резким движением введите иглу инсулинового шприца точно в центр кожной складки между пальцами. Игла вводится перпендикулярно поверхности кожи (под углом 90 градусов). У крупных толстокожих собак можно вводить иглу под углом 45 градусов, если вам так удобнее, у тонкокожих собак – СТРОГО ПЕРПЕНДИКУЛЯРНО. Иглу вводим полностью - до упора в верхнюю часть шприца (Рис 24).
· Немного расслабив пальцы, но, продолжая удерживать складку, быстро, но плавно, одним движением, вводим всю дозу инсулина. Шприц при этом ПЛОТНО ПРИЖИМАЕМ к поверхности кожи.
· Еще немного расслабив пальцы, но, продолжая прижимать шприц к коже, медленно считаем до 10. Это время, необходимое для распределения инсулина в подкожной клетчатке. Если вы сразу после введения извлечете шприц, часть инсулина вытечет обратно.
· Отпускаем складку и быстрым движением вытаскиваем шприц.
· Если в игле шприца капелька крови, или игла хоть немного согнулась – шприц сразу выбрасываем.
· Если игла без видимых повреждений, 2-3 раза «продуйте» шприц воздухом, энергично, но плавно, набирая в шприц воздух и выдавливая его поршнем. Затем закройте иглу защитным колпачком и уберите шприц. Шприц без защитного колпачка (с «открытой» иглой) хранить нельзя. При аккуратном использовании, один шприц у одного и того же животного, можно использовать 2-3 дня (не более). Всегда храните использованные и новые шприцы – отдельно друг от друга. НИКОГДА не пытайтесь простерилизовать или чем-либо промыть использованный шприц, просто возьмите новый.
· Каждый раз, вводя новую дозу инсулина, чуть отступайте в сторону от места предыдущего укола, чтобы избежать разрушения и дегенерации подкожной клетчатки. Распределяйте места уколов, например, по левой стороне спины от лопатки до крестца вниз, затем отступайте 5 см в сторону и двигайтесь в сторону лопаток вверх и т.д (Рис 25). Если в месте инъекции образовалось уплотнение или гематома – никогда больше в это место не вводите инсулин.
ВАЖНО:
Прежде чем первый раз вводить инсулин собаке, возьмите «испытательный» инсулиновый шприц и потренируйтесь делать уколы на плотной подушке, захватывая в складку ткань подушки и четко вкалывая шприц. Отрабатывайте каждый элемент: захват складки; укол; «введение инсулина»; считайте до 10; вытаскивайте шприц; «продувайте» его. Только после полной отработки всей процедуры введения, переходите к собаке.
При первых введениях, обязательно попросите кого-нибудь дополнительно удерживать собаку.
Всегда обязательно одевайте намордник, если собака злая.
Тщательно вымойте перед процедурой руки с мылом, собака также должна быть чистая.
Никогда ничем не дезинфицируйте и не протирайте место укола ни до, ни после введения инсулина.
НИКОГДА не вводите повторно инсулин, даже если вам показалось, что часть инсулина не попала в собаку.
28. А ЕСЛИ, СЛУЧАЙНО, ИНСУЛИН ВВЕЛИ НЕПРАВИЛЬНО - ВНУТРИМЫШЕЧНО ИЛИ ВНУТРИКОЖНО??
Инсулин СРЕДНЕГО И ДЛИТЕЛЬНОГО действия изготовлен в форме специальной суспензии для продолжительного эффекта. Он реализует свои свойства (плавно и равномерно высвобождается и длительно действует) только при подкожном введении – т.е. введении в подкожную клетчатку.
При внутримышечном введении инсулин высвобождается быстро, резко снижает сахар, но действует меньше по времени.
При внутрикожном введении, инсулин может полностью вытечь обратно, или наоборот, высвобождаться очень медленно и не достигать необходимой концентрации в крови. Также после внутрикожного введения могут формироваться уплотнения или очаги воспаления в коже.
ВАЖНО: если вы поняли, что ввели инсулин неправильно, ничего специального делать не нужно. Дополнительно померяйте уровень глюкозы через 1-2 часа после введения, и при введении следующей дозы, будьте внимательнее.
29. МОЖНО ЛИ ВВОДИТЬ ИНСУЛИН ВНУТРИВЕННО?
Инсулин СРЕДНЕГО и ДЛИТЕЛЬНОГО действия вводить внутривенно нельзя. Это может привести к гибели вашего животного. Инсулин КОРОТКОГО действия можно вводить внутривенно, капельно, очень медленно, по специальной инструкции, предварительно растворив его в инфузионных растворах до нужной концентрации. Это делают только ветеринарные специалисты в определенных (экстренных) ситуация.
30. ОТ ЧЕГО ЗАВИСИТ ДОЗА ИНСУЛИНА ДЛЯ МОЕЙ СОБАКИ?
Доза инсулина, в принципе, зависит всего от четырех параметров:
1. От веса собаки: чем больше вес, тем больше доза инсулина.
2. От степени ожирения и пропорции мышечных и жировых тканей: у толстых (ожиревших собак) доза инсулина значительно выше, чем у собак с нормальным весом и мышечной массой.
3. От общего состояния организма: в период системных заболеваний, гормональных нарушений, при нарушении обмена веществ - доза инсулина может значительно меняться у собаки одного и того же веса.
4. От количества потребляемой пищи: чем больше собака потребляет пищи, тем выше уровень глюкозы и тем выше доза инсулина. Казалось бы - это очевидно, но многие владельцы не придают этому значения. Если собака будет переедать, доза инсулина будет расти.
31. КАК ПОДОБРАТЬ НАЧАЛЬНУЮ ДОЗУ ИНСУЛИНА ДЛЯ МОЕЙ СОБАКИ?
ВАЖНО:
Первоначальный подбор дозы инсулина для конкретной собаки должен ОБЯЗАТЕЛЬНО И ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО проводиться под непосредственным контролем ветеринарного специалиста.
Владелец собаки, при всем желании, не обладает достаточным опытом и знаниями и в трудной ситуации не сможет принять правильное решение. В подобных случаях ошибка может стоить жизни вашему питомцу.
К моменту начала инсулинотерапии владелец собаки должен полностью освоить технику взятия крови и измерения уровня глюкозы. Также необходимо отработать технику «инъекций в подушку».
Первоначальная (тестовая) доза инсулина для собаки должна составлять не более 0,5 ЕД/кг массы тела для однократного введения. Пример: при весе собаки 10 кг, начальная (разовая) доза инсулина составит не более 5 ЕД.
Если собака весит меньше 5 кг, первоначальные дозы приведены ниже:
Пример: собака весит 5 кг – первоначальная доза 2 ЕД.
Собака весит 4 кг – первоначальная доза 1 ЕД.
Собака весит 3 кг – первоначальная доза 1 ЕД.
Собака весит 2 кг – первоначальная доза 0,5 ЕД.
Собака весит менее 1,5 кг – первоначальная доза рассчитывается врачом и вводится в условиях стационара, с периодом наблюдения не менее 6 часов.
Для инсулина СРЕДНЕГО действия, первоначально выбранную дозу начинают вводить ДВА раза в сутки, с интервалом 12 часов. В течение первых суток, дозу НЕ увеличивают. Измерение уровня глюкозы проводят минимум ДВА раза в сутки - смотри разделы 10, 11, 12.
Время введения инсулина выбирают таким образом, чтобы с момента вечернего введения и до момента засыпания владельца собаки проходило не менее 3-х часов, таким образом, вечернюю дозу инсулина нельзя вводить позднее 21 часа. Это необходимо для того, чтобы в случае вечерней передозировки инсулина, владелец успел бы заметить признаки гипогликемии (вялость, слабость, сонливость, мышечную дрожь) и успел принять соответствующие меры - смотри раздел 13.
Оптимальные временные интервалы введения инсулина:
Вариант 1: утро 6-00, вечер 18-00;
Вариант 2: утро 7-00, вечер 19-00,
Вариант 3: утро 8-00, вечер 20-00.
После первых 24 часов, начинают ПОСТЕПЕННО увеличивать дозу инсулина, добиваясь МЕДЛЕННОГО и постепенного снижения уровня глюкозы.
ВАЖНО:
В первые 14 дней лечения, КАЖДОЕ увеличение дозы инсулина необходимо согласовывать с лечащим врачом.
Необходимо ежедневно фиксировать все данные в таблице диабетика. Обязательно заносите данные в компьютер, бумажку с данными можно случайно потерять…
32. КАКОЙ АЛГОРИТМ ДАЛЬНЕЙШЕГО УВЕЛИЧЕНИЯ/КОРРЕКТИРОВКИ ДОЗЫ ИНСУЛИНА?
Универсального алгоритма увеличения дозы НЕТ, И НЕ МОЖЕТ БЫТЬ, и выход на оптимальную дозу заранее спланировать и написать НЕВОЗМОЖНО. Ваш лечащий врач должен быть вашим наставником и помощником на весь период подбора дозы инсулина. Только его знания, его реальный практический опыт и интуиция, в сочетании с вашей пунктуальностью и исполнительностью позволят выполнить эту важную задачу.
Общие принципы коррекции дозы инсулина следующие:
Увеличение дозы производится (обычно) не чаще, чем 1 раз в 2-3 дня.
В течение одних суток можно увеличить только или утреннюю или вечернюю дозу.
Как только уровень глюкозы утром или вечером становится ниже 10 ммоль/л, увеличение дозы проводят не чаще, чем 1 раз в 5-7 дней.
Если, хотя бы однократно, уровень глюкозы снизился ниже 4 ммоль/л – дозу перестают увеличивать.
Если, хотя бы однократно, уровень глюкозы снизился ниже 3 ммоль/л – необходимо пересмотреть применяемые дозы, и, возможно уменьшить дозу инсулина.
Если не знаем, какую дозу лучше увеличить, увеличивают ВСЕГДА утреннюю дозу, после которой собака в течение всего дня должна быть под контролем владельца (лучше делать это в выходной день).
Если собака в какой-либо день явно «переела» и уровень глюкозы повысился, дозу инсулина НИКОГДА не повышают.
Если собака стала вялой, мало ест, неактивна и уровень глюкозы снизился, дозу инсулина ОБЯЗАТЕЛЬНО снижают.
Экстремально высокий уровень глюкозы (Hi - крайне высокий сахар) не должен вас пугать. Необходимо сообщить об этом вашему лечащему врачу и спокойно работать дальше по выбранному алгоритму.
Хотя бы однократный показатель (Lo (Low) - крайне низкий сахар) ОБЯЗАТЕЛЬНО требует пересмотра применяемых доз инсулина и выбранной тактики подбора дозы.
33. КАКОЙ ДОЛЖЕН БЫТЬ НОРМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ У СОБАКИ-ДИАБЕТИКА?
Такой же, как у здоровой собаки или здорового человека - от 4 до 6 ммоль/л. Понятно, что у диабетика постоянно такой уровень держать сложно… Мы считаем, что если у собаки-диабетика уровень глюкозы в течение не менее 14 дней держится в пределах от 4 до 11 ммоль/л, то пациент стабилизирован по уровню глюкозы и дозы инсулина подобраны правильно. Такого пациента мы можем считать в принципе здоровым, и можно проводить любые хирургические вмешательства если это необходимо.
34. А ВОТ У НАШЕЙ СОБАКИ УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ ПОСТОЯННО СКАЧЕТ, ТО ВЫСОКИЙ, ТО НИЗКИЙ… ЭТО ЖЕ ВСЕ РАВНО ЛУЧШЕ, ЧЕМ ПОСТОЯННО ВЫСОКИЙ?
ДА НЕ Ф*ГА ЭТО НЕ ЛУЧШЕ!!! Пациент либо стабилизирован, либо нет. Если у собаки-диабетика глюкоза постоянно скачет от 15-17 ммоль/л до 3-5 ммоль/л, то, ко всем отрицательным факторам сахарного диабета мы добавляем еще риск развития гипогликемического шока, если глюкоза вдруг упадет очень низко. Кроме того, такого пациента нельзя оперировать, он практически не контролируем анестезиологически. Это не лечение диабета, а ИЛЛЮЗИЯ лечения.
35. КОГДА МЫ НАЧАЛИ ПРИМЕНЯТЬ ИНСУЛИН УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ СНИЖАЛСЯ… СЕЙЧАС УЖЕ МЕСЯЦ И НИКАК НЕ МОЖЕМ СНИЗИТЬ, ПОЧЕМУ?
Вариант 1. Вы (или ваш лечащий врач) не владеете алгоритмом корректировки дозы инсулина (смотри раздел 32).
Вариант 2. «Да гранаты у вас не той системы…» - вы используете плохой инсулин (просроченный, испорченный или КАНИНСУЛИН компании Интервет или другое ветеринарное г****).
Вариант 3. У собаки тяжелый системный воспалительный или опухолевый процесс, обычно в терминальной стадии (в практике бывает редко, но, к сожалению бывает…).
ВАЖНО: А ваш глюкометр исправен???
36. КАК ПРАВИЛЬНО КОРМИТЬ СОБАКУ-ДИАБЕТИКА?
При лечении сахарного диабета самое важное, чтобы собака ела с аппетитом и регулярно. Чем равномернее, в течение суток, в организм собаки поступает пища, тем ровнее держится уровень глюкозы и его легче контролировать инсулином.
В первоначальный период – период подбора дозы инсулина, рацион собаки не нужно менять, даже если он не соответствует правильной схеме питания. Если собака привыкла утром есть кашу с мясом, а вечером, консервы или сухой корм, оставьте рацион без изменений, пока уровень глюкозы не снизится ниже 11 ммоль/л. Необходимо лишь убрать лакомства и нездоровую пищу (сладости, колбасу, недоеденные остатки со стола, сырые субпродукты и т.д.).
Кормить собаку диабетика лучше меньше, но чаще, например: 3 раза в день, соответственно уменьшая объем разовой порции. Каждая порция должна быть примерно одинакового объема, т.е., берется суточная норма и делится на три равные части.
По мере стабилизации уровня глюкозы, лучше перейти на готовый сухой или баночный корм. Если финансовые возможности позволяют, лучше перейти на Hill’s Prescription Diet W/D. По нашей практике, это лучший корм для собак диабетиков. Возможно, с учетом современныых реалий его сложно найти, но попробовать можно.
Собаки-диабетики в начальный период лечения обычно имеют недостаток веса, а по мере стабилизации уровня глюкозы, начинают активно этот вес набирать, с тенденцией к ожирению. Необходима рассчитывать количество корма не на ФАКТИЧЕСКИЙ вес собаки на данный момент, а на ее ОПТИМАЛЬНЫЙ (желательный) вес. Например: если стандартная такса до момента заболевания диабетом имела нормальную конституцию и вес 10 кг, то именно этот вес является ориентиром при расчете суточного количества корма.
ВАЖНО: избыточный вес и ожирение при сахарном диабете с уже стабилизированным сахаром – наш главный враг. Собака-диабетик ВСЕГДА будет стремиться повысить свой уровень глюкозы, и если ее не ограничивать ВСЕГДА будет переедать.
37. КОГДА КОРМИТЬ СОБАКУ-ДИАБЕТИКА, ДО УКОЛА ИНСУЛИНА ИЛИ ПОСЛЕ?
На самом деле, это не важно. Поскольку мы вводим инсулин (СРЕДНИЙ) два раза с интервалом 12 часов, то в крови собаки уровень инсулина достаточно постоянный и резкого подъема или снижения сахара при соблюдении регулярного режима кормления (3 раза в день) быть не должно. Мы рекомендуем следующую схему:
Собака утром проснулась – померяли глюкозу – сделали укол инсулина – покормили собаку – пошли на прогулку.
Дело в том, что у собаки-диабетика, активная утренняя прогулка натощак может привести к резкому падению уровня глюкозы в крови. Особенно зимой, и особенно у небольших собак. Поэтому, если собака привыкла есть после прогулки, то можно утреннюю дозу корма делить пополам: половину давать ДО прогулки, половину – ПОСЛЕ.
ВАЖНО: если у собаки утром часто наблюдается НИЗКИЙ уровень глюкозы (ниже 4 ммоль/л) – вечернее кормление сдвигайте на более позднее время. Если у собаки утром уровень глюкозы всегда ВЫСОКИЙ (выше 10 ммоль/л) – уменьшите вечернюю дозу корма.
38. ПОЛЕЗНЫ ЛИ ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ ДЛЯ СОБАКИ-ДИАБЕТИКА?
Физические нагрузки полезны для всех собак, а для диабетиков – особенно. Физические нагрузки улучшают общий тонус; активизируется обмен веществ, улучшается работа сердца, активнее усваивается кислород, уменьшается объем жировых отложений. Важно, чтобы для собаки-диабетика они были привычными и не сопровождались сильной утомляемостью. При сильной физической усталости уровень глюкозы может упасть до критических значений. Если вы идете с собакой на прогулку, продолжительностью более 1 часа, ОБЯЗАТЕЛЬНО берите с собой 2-3 кусочка сахара. Если вы видите, что собака начала явно уставать, необходимо сразу дать ей отдых, кусочек сахара, и спокойно идти домой. Зимой собаки-диабетики расходуют значительно больше глюкозы для поддержания температуры тела, чем обычные здоровые собаки. Для собак-диабетиков с густым шерстным покровом (овчарки, лайки и т.д.) при температуре ниже -5С обязательно нужен утепленный комбинезон. Для собак с коротким шерстным покровом, защитная и утепленная одежда должна быть не только зимой, но и ранней весной и поздней осенью.
ВАЖНО: собака-диабетик может нормально активно гулять, но без экстремальных физических нагрузок. Одевайте собаку-диабетика «по погоде», переохлаждение для диабетика крайне опасно.
39. СКОЛЬКО СОБАКА-ДИАБЕТИК МОЖЕТ ПРОЖИТЬ НА ИНСУЛИНЕ?
По нашему многолетнему практическому опыту собаки-диабетики, стабилизированные на инсулине, при четком и внимательном уходе со стороны владельца, проживают даже ДОЛЬШЕ своих собратьев «не диабетиков». Если возраст возникновения сахарного диабета у собак, обычно 7-8 лет, то собаки на инсулине, как правило, легко доживают до 13-14 лет, а собаки мелких пород до 15-16 лет. Этому, на наш взгляд, есть два объяснения:
· У собак-диабетиков, в отличие от людей, практически отсутствуют тяжелые побочные эффекты диабета, которые значительно укорачивают жизнь человека с диабетом (синдром диабетической стопы – гангрена конечностей; тяжелые нервные патологии; тяжелые поражения сосудов сердца, почек и сетчатки и т.д.).
· Владельцы собаки-диабетика, как правило, уделяют больше внимания состоянию ее здоровья. Соблюдают режимы правильного кормления и ухода, своевременно замечают и пролечивают возникающие возрастные нарушения. Все это способствует полноценному долголетию их четверолапого члена семьи.
ВАЖНО: стерилизованная и стабилизированная на инсулине собака-диабетик может полноценно прожить ДОЛЬШЕ и чувствовать себя ЛУЧШЕ, чем обычная «не диабетическая» собака (Рис 26).