Шизоаффективное расстройство (F25) представляет собой сложное психическое заболевание, сочетающее симптомы шизофрении и аффективных расстройств. Вопрос о связи употребления психоактивных веществ с развитием и течением этого расстройства остается предметом активных исследований в современной психиатрии.
Общая распространенность шизоаффективного расстройства
Шизоаффективное расстройство относится к редким психическим заболеваниям, поражающим менее 1% населения (Ю. В. Попов, В. Д. Вид. Современная клиническая психиатрия. — 1997), однако в клинических условиях частота диагностирования F25 значительно выше — до 9% среди госпитализированных психиатрических пациентов (Zarate et al 1997; Marneros 2003; Scully et al 2004). Типичный возраст начала проявления симптомов приходится на период от 16 до 30 лет. Так как, риски возникновения заболевания могут содержать как наследственность, рождение в весенние и осенние знаки зодиака, стрессовые события, так и злоупотребление веществами - интересно какой вес запрещённые вещества имеют в продуцировании симптомов. Используя математическую статистку, мы такой картины не увидим, но хотя бы увидим корреляцию и её силу.
Статистика употребления наркотиков у пациентов с психотическими расстройствами
Общие показатели взаимосвязи
Исследования последних десятилетий убедительно демонстрируют высокую распространенность расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, среди всех пациентов с психотическими расстройствами. Согласно крупному мета-анализу 2018 года, включившему 165,811 пациентов из 123 исследований, общая зависимость от психоактивных веществ среди больных любой формой шизофрении составляет 41,7%
При этом значительные гендерные различия обнаруживаются в паттернах употребления: у мужчин с психотическими расстройствами распространенность зависимости достигает 48%, тогда как у женщин составляет всего 22,1%
Однако, только 27,5% приходится на наркотики (запрещённые вещества), а остальное на: алкоголь, кофеин и никотин. Это средняя цифра по всем формам шизофрении, полу и региону:
Так например, в зависимости от региона картина может кардинально меняться:
В исследовании из Южной Африки среди 248 пациентов с психотическими расстройствами общая распространенность зависимости составила 55,6%. При этом наиболее часто употреблялись именно запрещённые вещества:
- Каннабис: 34,3% (кто-то имел несколько зависимостей, поэтому итоговый процент не имеет смысла)
- Метамфетамин: 27,4%
- Метаквалон: 10,4%
- Кокаин: 4,4%
- Галлюциногены: 1,6%
В скандинавских же странах в исследовании с несколькими тысячами пациентов с шизофренией зависимость варьируется от 26 до 31%.
Причём из них, 21-45% - это алкогольная зависимость, а 48-67% - это зависимость от всего класса психоактивных веществ без разбора (полинаркомания)
Реальная распространенность курения табака среди здоровых взрослых обычно составляет 25-35%, а среди людей с тяжелыми психическими заболеваниями — 50-80%.
В 2016 году датские ученые опубликовали данные масштабного исследования, целью которого было рассчитать риски развития шизофрении при употреблении различных психоактивных веществ. Риски распределились следующим образом:
- Марихуана – в 5,2 раза больше, чем воздержавшиеся.
- Алкоголь – в 3,4 раза.
- Галлюциногенные препараты – в 1,9 раза.
- Седативные средства – 1,7 раза.
- Амфетамины – 1,24 раза.
- Прочие вещества – до 2,8 раз.
Однако, эти данные были получены путём опроса, что снижает доверие к ним не только из-за желания показаться лучше, чем есть или из-за проблем памяти и субъективного восприятия, но и из-за самого сути заболеваний, когда выдуманный мир неотличим от реального. Также не было учтено, что было до манифестации, а что после - скорее, даже это данные после манифестации.
Специфические данные для первого психотического эпизода
Особое внимание исследователей привлекает анализ употребления веществ среди пациентов с первым эпизодом психоза, поскольку эти данные могут пролить свет на причинно-следственные связи. Пробовали запрещённые вещества среди пациентов с первым эпизодом психоза от 30% до 70% (Abdel-Baki et al., 2017)
В итальянском исследовании 2006 года, включившем всех пациентов с первым эпизодом шизофрении, поступивших в психиатрическую службу Милана с 1990 по 2004 год, было установлено, что 34,7% пациентов имели пожизненную историю злоупотребления психоактивными веществами. Важно отметить, что в данном исследовании каннабис составлял 49% от всех случаев полинаркомании, алкоголь — 13%, кокаин — 4%.
Временная последовательность: употребление веществ до манифестации F25
Ключевые исследования временных связей
Критически важным аспектом изучения корреляции между употреблением психоактивных веществ и развитием психотических расстройств является анализ временной последовательности событий для установления причинно-следственных связей. Несколько крупных исследований предоставляют значимые данные по этому вопросу.
В немецком популяционном исследовании ABC, включившем 232 пациента с первым эпизодом шизофрении, было установлено, что 62% пациентов с наркотической зависимостью и 51% с алкогольной зависимостью начали употребление до первых признаков заболевания. Особенно показательно, что 34,6% случаев употребления наркотиков и 18,2% случаев употребления алкоголя начались в том же месяце, что и первые признаки расстройства
Аналогичные результаты получены в других международных исследованиях. В крупном ретроспективном исследовании Allebeck было показано, что начало употребления каннабиса предшествовало началу психотических симптомов как минимум на один год в 69% случаев, а большинство пациентов начали злоупотребление веществами за несколько лет до начала психоза
Данные о пациентах без истории употребления веществ
Исследования, специально фокусирующиеся на "наивных" к наркотикам пациентах (drug-naïve), предоставляют важную информацию о том, какой процент пациентов с психотическими расстройствами не имел опыта употребления психоактивных веществ до манифестации заболевания.
В индийском исследовании 139 пациентов с первым эпизодом психоза, которые никогда до этого не получали лечения, только 20% сообщили о текущем расстройстве, связанном с употреблением веществ (исключая никотин). Прошлое и текущее употребление каннабиса составляло менее 6%.
В другом исследовании психотических пациентов общая распространенность употребления веществ среди всех психотических пациентов (не только с первой госпитализацией) составила 37,9%. Это означает, что 62,1% пациентов никогда не имели проблем с употреблением психоактивных веществ. В исследовании также отмечаются другие риски приёма наркотиков, кроме наличия заболевания - семейная история употребления наркотиков, мужской пол, текущая бездомность - и как менее сильные - молодой возраст и тюремное заключение в прошлом.
Специфические данные для шизоаффективного расстройства
Прямых статистических данных о проценте пациентов с F25, которые употребляли или не употребляли наркотики до манифестации заболевания, в доступной литературе крайне мало. Однако некоторые исследования предоставляют косвенную информацию.
В одном из исследований отмечается, что более высокая доля пациентов группы "воздержавшихся" от каннабиса была диагностирована с шизоаффективным расстройством — 15,4%, по сравнению с группой "употребляющих" — 10,6%. Это может указывать на то, что пациенты с шизоаффективным расстройством реже имеют историю употребления каннабиса по сравнению с пациентами с другими психотическими расстройствами, а канабис является либо профилактикой от этого конкретного заболевания, либо же, что скорее всего, усугубляет диагноз из шизоаффективного в более тяжёлый.
Факторы риска и предикторы употребления веществ
Исследования выделяют несколько ключевых факторов риска развития двойной беды - употребления наркотиков и психотических расстройств, которые как-то частично взаимосвязаны между собой.
Мужской пол является одним из наиболее значимых, главных и устойчивых признаков или предикторов - по нескольким можно заранее предполагать будущее такого человека.
Употребление веществ торопит манифестацию, поэтому двойная беда (коморбидность) настигает чаще молодых, пока они не успевают постареть. Это особенно характерно для употребления каннабиса, который связан с началом психоза на 3 года раньше по сравнению с пациентами, не употребляющими это вещество
Другие значимые факторы (косвенные признаки) включают:
- Бездомность
- История заключения
- Низкий образовательный уровень
- Безработица
Клинические характеристики
Пациенты с двойным диагнозом демонстрируют специфические клинические особенности. В исследованиях первого эпизода психоза пациенты с историей употребления веществ показывали значительно более высокие баллы по шкалам "нарушения мышления" и "враждебности" по сравнению с пациентами без такой истории - по этим данным можно косвенно судить о связи пациента с наркотиками в прошлом.
Региональные и международные различия
Задача выявления закономерностей и причинно-следственных связей значительно осложняется культурными и государственными различиями, которые могу ставить все цифры с ног на голову. Однако, по этому факту мы можем предполагать, что само общество способно повлиять на здоровье его отдельных членов, а также неотвратимость среды для пациента, имеющего ограниченную волю к каким-либо изменениям. Также как общество может лишь ограниченно влиять на государственную политику.
Развитые vs развивающиеся страны
Существенные различия в паттернах употребления веществ наблюдаются между развитыми и развивающимися странами. В то время как в западных странах распространенность каннабиса среди пациентов с первым эпизодом психоза может достигать 75%, в таких странах, как Индия, этот показатель составляет менее 6%!!!
В скандинавских странах наблюдаются относительно низкие показатели употребления веществ среди психотических пациентов по сравнению с англоязычными странами. В Норвегии среди подростков 14-17 лет с психическими расстройствами распространенность двойного диагноза составляет 18,3%. Это контрастирует с данными из США, где аналогичные показатели варьируются от 25% до 54% в зависимости от исследуемой популяции
Влияние употребления веществ на течение заболевания
- Повышение риска госпитализации в 1,5-2 раза
- Увеличение смертности в 1,5-2 раза
- Более высокий риск суицида
- Худшую приверженность лечению
При этом, различные психоактивные вещества оказывают неодинаковое влияние на течение психотических расстройств:
Каннабис: ускоряет манифестацию, увеличивает бред, галлюцинации и то, чего у нормального человека нет, а также ухудшает когнитивные функций.
Алкоголь: Часто сочетается с депрессивными симптомами и повышенным риском суицидального поведения, однако в подавляющем большинстве случаев на фоне алкоголизма развивается самая «мирная» форма шизофрении, однако иметь сразу два заболевания - алкоголизм и шизофрению - это тяжело сказывается на жизни и судьбе таких пациентов. Такие люди чаще разводятся, им реже удается получить высшее или хотя бы среднее образование, они чаще получают инвалидность II группы, в целом чаще болеют и становятся жертвами насилия.
Кокаин: Наиболее высокие показатели агрессии и враждебности
Стимуляторы (Кофеин, никотин, пирацетам, (мет)амфетамин, экстази, медофинил): Связаны с повышенным риском развития хронических психотических симптомов у 25% пациентов в течение нескольких лет (лечение затягивается)
Приблизительные искомые данные
Приблизительно 30-45% пациентов с психотическими расстройствами спектра F25 имеют историю употребления психоактивных веществ до манифестации заболевания. Соответственно, 55-70% пациентов не имели проблем с веществами до развития психотических симптомов.
Эти цифры варьируются в зависимости от:
- Географического региона и культурного контекста
- Социально-экономического статуса популяции
- Доступности различных веществ
- Методологии исследования
При встрече с пациентом F25 у клинициста заранее есть ≈ 40% шанс обнаружить прошлое употребление ПАВ, причём чаще каннабиса и алкоголя. (так как F25 не ставится при первой госпитализации). Поэтому:
- Скрининг на SUD должен проводиться рутинно уже в приёмном отделении.
- При положительном анамнезе целесообразно сразу назначать интегрированную психо- и наркологическую программу, т.к. сочетание F25 + SUD ухудшает прогноз и повышает риск повторных госпитализаций
Степень корреляции
У здорового человека в возрасте 16-30 лет вероятность употребления наркотиков составляет примерно 30-45%
В современных выборках пациентов с первым психотическим эпизодом, куда входят больные шизоаффективным расстройством (F25), примерно у 35-45% имелась подтверждённая история употребления психоактивных веществ до момента первой госпитализации. Это только задокументированные случаи, то есть фактические значения, скорее всего, достигают 40-60%
OR=1.67: Шансы на то, что человек употреблял наркотики, примерно в 1.67 раза выше среди больных по сравнению со здоровыми. Это положительная корреляция.
Однако, это не говорит нам о том, насколько увеличивает шансы употребление вырасти (после 30 лет) здоровым.
- Допустим, что у нас 100 больных, тогда здоровых 9 900 человек
- Употреблявшие среди больных ~ 50 человек
- Употреблявшие среди здоровых ~ 3 700
- Всего употреблявших ~ 3 750
- Не употреблявших всего ~ 6 250
- Риск заболеть ДЛЯ УПОТРЕБЛЯВШИХ ~ 50/3750 ~ 1,33%
- Риск заболеть ДЛЯ НЕ УПОТРЕБЛЯВШИХ ~ 50/6250 ~ 0,8%
- RR=Риск для употреблявших в ~ 1,33/0,8 ~ 1,6625 раза больше или на 66% больше!
При редких заболеваниях (как здесь, 0.3-1.2%) OR очень близко к RR
Попробуем рассчитать не среднее увеличение рисков, а более-менее точный интервал увеличения рисков, используя профессиональные исследования и все психоактивные вещества
3.23 < OR < 5.46; 0.3% < P(Болен) < 1.2% => 3.17 < RR < 5.41
То есть, регулярное употребление ПАВ увеличивает шанс заболеть шизой/МДП/БАР на 217-441%
Теория самолечения
Это гипотеза, согласно которой люди с психическими расстройствами или психологическим стрессом сознательно или бессознательно употребляют психоактивные вещества (наркотики, алкоголь, лекарства) для облегчения своих симптомов и эмоционального состояния.
Практические аспекты и ограничения
- Самолечение может временно облегчить симптомы, но часто приводит к развитию зависимости и усугублению психического состояния в долгосрочной перспективе.
- Самолечение не заменяет профессиональную помощь и может быть опасным из-за неправильного выбора дозировки, сочетания веществ и отсутствия контроля.
- Самотерапия — это использование психологических техник и практик (релаксация, медитация, самопомощь) для улучшения психоэмоционального состояния, которые могут дополнять профессиональное лечение, но не заменять его
- В психиатрии теория самолечения помогает объяснить высокую коморбидность психических расстройств и злоупотребления веществами, а также необходимость интегрированного подхода к лечению. То есть эта корреляция двусторонняя - заболевание, которое ещё даже не манифестировало, а не то, что осознано - всё равно является причиной пристрастий человека к необходимой ему регуляции, пусть и чаще неуспешной. Таким образом, получается замкнутый круг, разорвать который можно лишь обратившись к врачу при таких помыслах (при чём не к обычному психологу) - что субъективно представляется крайне рискованным - либо с детства знать что наркотики - это плохо, что тоже парадоксально - в таком возрасте родители и их наставления перестают иметь авторитет. Наиболее частый случай приобщения к наркотикам – в компании сверстников. В подростковом возрасте одобрение и принятие со стороны окружающих приобретает особую значимость. Подростком движет в этот момент мотивация быть «своим» среди значимых для него людей, приобрести новый опыт, получить впечатления. Первая проба может произойти в клубе, на вечеринке, в гостях или на улице. Подросток боится, что, сказав «НЕТ», приобретет репутацию «слишком правильного», «маминого сыночка» и будет исключен из компании. Страх оказывается настолько сильным, что заставляет его рисковать своим здоровьем и жизнью.
- Также пропаганда НЕТ НАРКОТИКАМ чаще направлена на запугивание зависимостью и ВИЧ-инфекциями, фокусируется только на них и упускает из виду непоправимый ущерб здоровью даже при одноразовом "пробовании" без иглы.
Информация для родителей будущих здоровых взрослых: https://sosnovskoe.nobl.ru/presscenter/news/133319/
Утешение
Так как, корреляция не 100% и кроме ПАВ(психоактивных веществ), есть и другие причины(хотя и усугубляемые ПАВами) - наследственность, тяжёлый стресс и др. - если у Вас уже диагностирована шизофрения или расстройства шизотипического спектра, Вас уже могут лишь утешить эти примерные цифры:
- Расстройство не связано ни с прошлым употреблением наркотиков, ни с никотиновой, ни с алкогольной зависимостью: 2%
- Не связано с полинаркоманией и никотиновой зависимостью: 4%
- Не связано с полинаркоманией и алкогольной зависимостью: 4%
- Не связано с полинаркоманией: 6%
- Не связано с тяжёлыми наркотиками и никотиновой зависимостью: 12%
- Не связано с тяжёлыми наркотиками и алкогольной зависимостью: 12%
- Не связано с лёгкими наркотиками и никотиновой зависимостью: 18%
- Не связано с лёгкими наркотиками и алкогольной зависимостью: 18%
- Не связано с тяжёлыми наркотиками: 20%
- Не связано с лёгкими наркотиками: 30%
- Не связано ни с никотиновой, ни с алкогольной зависимостью: 36%
- Не связано с никотиновой зависимостью: 60%
- Не связано с алкогольной зависимостью: 60%