Маточное кровотечение — это выделение крови из матки, которое может быть как физиологическим (обычная менструация), так и аномальным
Виды:
Обильное менструальное кровотечение (ОМК) - чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины
Межменструальное кровотечение (ММК) - нерегулярное кровотечение в межменструальном периоде
Острое АМК - эпизод кровотечения, требующий немедленного вмешательства для предотвращения массивной кровопотери
Хроническое АМК - кровотечение чрезмерное по продолжительности, объему и/или частоте, сохраняющееся более 3 циклов
Причины аномальных маточных кровотечений. Для небеременных женщин репродуктивного возраста причины разделяют на органические изменения, происходящие непосредственно в матке, и неорганические — изменения, которые не видны при гинекологическом осмотре (PALM-COEIN)
К органическим причинам относят:
- (P) Полипы — образования в полости матки или в цервикальном канале. Могут быть из сосудистой, железистой, фибромышечной и соединительной ткани. Обычно полипы доброкачественные, но иногда встречаются нетипичные или злокачественные, поэтому необходимо уточнить его размер, местоположение, количество, морфологию и гистологию
- (A) Аденомиоз — врастание базального слоя эндометрия в миометрий (толщу мышечного слоя матки). Отчасти из-за этого происходит гипертрофия миометрия
- (L) Лейомиома — узлы в матке из мышечной и/или соединительной ткани. Кровотечения чаще вызывают субмукозные узлы (выступающие в полость матки), реже — интрамуральные (в толще миометрия) и субсерозные (выступающие в брюшную полость или в полость малого таза)
- (M) Малигнизация и гиперплазия — утолщение эндометрия на УЗИ. Малигнизация — атипическое перерождение клеток эндометрия в полости матки. Атипичная гиперплазия и малигнизация встречаются редко, но онконастороженность (готовность увидеть в каждом из симптомов болезни указание на рак) должна быть по отношению к каждой пациентке, особенно в постменопаузе
К неорганическим причинам относят:
- (C) Коагулопатия — заболевания свёртывающей системы крови, например, при болезни Виллебранда, гемофилии, тромбоцитопении (исключая приём препаратов, нарушающих свёртывающую систему крови)
- (O) Овуляторная дисфункция. Выделяют два типа дисфункции: овуляторный и ановуляторный. При овуляторной дисфункции менструации нерегулярны или отсутствуют. Нарушение овуляции в яичниках происходит по различным причинам — из-за синдрома поликистозных яичников, ожирения, анорексии, стресса, резкой потери веса, тяжёлых физических нагрузок, заболеваний щитовидной железы, гиперпролактинемии, незрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой связи. Ановуляторный цикл характеризуется тем, что у женщины наступает менструация, но овуляция за время прошедшего цикла не происходила, и поэтому жёлтое тело не образовалось. Ановуляторные нарушения могут проявляться от аменореи, редких и скудных менструаций до эпизодов сильного маточного кровотечения, требующего хирургического вмешательства. Нарушение овуляции без какой-либо причины бывает в подростковом возрасте и при переходе в менопаузу
- (E) Эндометриальные факторы — первичное и вторичное поражение эндометрия. Когда кровотечение предсказуемое и цикличное, ановуляция и другие причины кровотечения исключены, то, вероятно, это первичное поражение эндометрия. При патологии нарушаются механизмы, регулирующие местный эндометриальный гемостаз. Причины вторичного поражения эндометрия — воспаление эндометрия или инфекции. Выявлена связь между заражением Chlamydia trachomatis и аномальным маточным кровотечением
- (I) Ятрогении — кровотечения, возникающее после медицинских вмешательств и приёма лекарственных препаратов. Кровотечения могут появиться вследствие приёма лекарств, влияющих на эндометрий (внутриматочные системы, блокаторы эстрогеновых рецепторов — тамоксифен, блокаторы прогестероновых рецепторов — мифепристон). А также после приёма препаратов, изменяющих свёртывание крови (антикоагулянты) или влияющих на овуляцию (пероральные, трансдермальные и вагинальные комбинированные оральные контрацептивы, гестагены, инъекционный прогестин)
- (N) Не включённые в другие рубрики или неясной этиологии — например эндометрит после родов или аборта и несостоятельность послеоперационного рубца на матке после кесарева сечения
К ятрогенным причинам АМК также относятся:
- непрерывный приём гестагенов для отсутствия менструации по желанию женщины
- пропущенные или применённые с задержкой оральные контрацептивы, трансдермальный пластырь или вагинальное кольцо
- совместный приём контрацептивов с противосудорожными препаратами, антибиотиками (например, с рифампином и гризеофульвином) и курением снижает уровень эстрогенов в крови из-за усиления метаболизма в печени, что провоцирует маточное кровотечение
- в первые 3-6 месяцев после установки внутриматочной системы "Мирена" может наблюдаться кровомазанье
- трициклические антидепрессанты (например амитриптилин) и фенотиазины влияют на метаболизм дофамина, что повышает уровень пролактина в крови, и как следствие нарушается овуляция
- приём антикоагулянтов (варфарин, гепарин и низкомолекулярных гепаринов) приводит к нарушению гемостаза
ДИАГНОСТИКА проводится после приема врача гинеколога и может включать некоторые из перечисленных исследований:
- трансвагинальное УЗИ органов малого таза
- общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов
- анализ на уровень ферритина
- коагулограмму
- тест на беременность
- определение уровня ХГЧ
- исследование гормонального фона, функции гипофиза — пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов
- исследование функции яичников для оценки овуляции — эстрадиола, свободного тестостерона и прогестерона
- маркеры заболеваний щитовидной железы — ТТГ, Т4 свободный
- исследование на коагулопатии
- анализы, указывающее на СПКЯ — концентрация в крови глюкозы, инсулина, дегидроэпиандростерона сульфата
- 17-ОН прогестерон — для определения врождённой гиперплазии коры надпочечников
Гистероскопию с биопсией эндометрия проводят в следующих ситуациях:
- при острых маточных кровотечениях и изменениях эндометрия на УЗИ (полипы, гиперплазии эндометрия, лейомиомы матки, расположенные в подслизистом слое и частично выступающие в полость матки, аденомиоз, менопаузальное кровотечение);
- при редких скудных менструациях, нерегулярности менструального цикла в сторону его удлинения, олигоменорее, опсоменорее.
- Обязательно проводят скрининговое исследование на атипические клетки из шейки матки
- ЭКГ – при анорексии для выявления брадикардии (снижения частоты сердечных сокращений)
- Печёночные пробы – при заболеваниях печени
- МРТ с контрастированием позволит получить более детальное изображение и чёткие очертания тазовых органов при их объёмных образованиях
- Возможна консультация других специалистов, например гематолога, гепатолога, психотерапевта, онколога, эндокринолога
ЛЕЧЕНИЕ: хирургическое и медикаментозное (гормональное и негормональное)
При остром маточном кровотечении и для женщин от 35 лет предпочтительно хирургическое лечение:
- Гистероскопия с биопсией. Введение гистероскопа в полость матки для её визуализации, определения и удаления патологического очага в матке. Одновременно является и диагностическим методом исследования. Операция эффективна при полипах, миоме матки субмукозной локализации и гиперплазии эндометрия
- Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. Рекомендовано для женщин в пременопаузе, постменопаузе и при остром кровотечении. Недостаток этого метода — образование спаек в полости малого таза и синдром Ашермана, которые приводят к бесплодию
- Абляция эндометрия — полное разрушение эндометрия. Эффективно для устранения маточного кровотечения, но приводит к аменорее, образованию рубцов в полости матки (что осложнит взятие биопсии) и бесплодию. Поэтому проводится только у женщин в пременопаузе и постменопаузе
- Гистерэктомия — удаление матки лапаротомическим доступом (разрез внизу живота по линии роста волос). Может быть рекомендована пациенткам, которые отказываются от гормональной терапии и тем, у кого из-за кровотечений возникает симптомная анемия или значительно снижено качество жизни
- Экстренные меры требуются крайне редко, только при обильном кровотечении. Гемодинамику (движение крови по сосудам) стабилизируют внутривенным введением кристаллоидных растворов, препаратов крови и другими мероприятиями. Если кровотечение не прекращается, проводят тампонаду матки — в полость матки вводят баллон мочевого катетера, расширяя его введением 30–60 мл воды. Таким образом механически сдавливаются сосуды в матке, и кровотечение прекращается
Негормональное медикаментозное лечение (для молодых девушек до 35 лет) включает:
- Приём НПВС (нестероидных противовоспалительных препаратов) уменьшает кровотечение на 25–35 % и устраняет боль, благодаря снижению продукции простагландинов
- Антифибринолитики — транексамовая кислота, тормозящую выработку ферментов, растворяющих сгустки крови. Останавливают кровотечение, уменьшая кровопотерю на 40–60 %. Также обладают противоаллергическим и противовоспалительным действием. Принимают не более пяти дней. Разрешено для беременных
Гормональная терапия подавляет рост эндометрия и уменьшает менструальное кровотечение. Лечение обычно длится шесть месяцев и более. К средствам гормональной терапии относятся:
- комбинированные оральные контрацептивы
- вагинальные кольца
- гестагены
- внутриматочные системы с высвобождением прогестина
Комбинированные оральные контрацептивы:
- в состав входит не менее 30 мкг этинилэстрадиола
- содержат левоноргестрел 150 мкг или гестоден 75 мкг — в качестве аналога прогестерона, который вырабатывает жёлтое тело после овуляции
Гестагенные препараты:
- дидрогестерон — 30 мг в сутки
- микронизированный прогестерон — 300 мг в сутки
- норэтистерон — 5-10 мг в сутки
Приём гестагенов продолжают не менее шести месяцев. Разрешено применять при беременности
Внутриматочные системы с высвобождением левоноргестрела ("Мирена"). Под действием температуры тела высвобождается суточная доза гормона, действующего на прогестероновые и эстрогеновые рецепторы в матке, таким образом угнетая рост эндометрия. Внутриматочные системы эффективны для 97 % пациенток. Используются в течение от 6 месяцев до 5 лет, обеспечивая контрацепцию (гормональное влияние на эндометрий и механическое как спираль)
Агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ) — эти препараты подавляют продукцию гормонов яичниками, что приводит к аменорее. Они используются для уменьшения размеров лейомиомы или перед её хирургическим лечением. Однако их побочные эффекты (остеопороз) ограничивают их приём до шести месяцев
Таким образом:
- при маточных кровотечениях в ювенильном возрасте следует применять гормональные препараты или гестагены (дидрогестерон или микронизированный прогестерон) и ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота)
- в перименопаузальном и постменопаузальном возрасте используют хирургические методы (гистероскопия и выскабливание полости матки)
Если после гистологического исследования биоптата из матки обнаруживают злокачественные изменения, то применяют гистерэктомию (удаление матки) с возможным удалением придатков и региональных лимфоузлов. Если стоит вопрос о репродуктивной функции женщины, а яичники сохранить невозможно, рекомендована криоконсервация ооцитов.) ограничивают их приём до шести месяцев