Гормонозаместительная терапия (ГЗТ) – это лечение, при котором используются препараты, содержащие женские половые гормоны (преимущественно эстрогены, а часто и прогестагены), для восполнения их естественного снижения, в первую очередь, у женщин в период менопаузы и после него. Несмотря на десятилетия использования, ГЗТ остается одной из самых обсуждаемых тем в медицине, окруженной мифами, страхами и постоянно обновляющимися научными данными.
Что такое ГЗТ и зачем она нужна?
Основная цель ГЗТ – облегчить симптомы менопаузы, вызванные дефицитом эстрогенов:
- Вазомоторные симптомы: Приливы жара, ночная потливость (наиболее частые и выраженные симптомы).
- Урогенитальные симптомы: Сухость, зуд, жжение во влагалище, боль при половом акте, учащенное мочеиспускание, недержание мочи, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.
- Психологические симптомы: Нарушения сна, перепады настроения, раздражительность, тревожность, трудности с концентрацией внимания.
- Долгосрочные последствия дефицита эстрогенов: Ускоренная потеря костной массы (остеопороз), повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в более позднем постменопаузальном периоде.
Ключевые исследования: Эволюция понимания
История исследований ГЗТ – это путь от всеобщего энтузиазма к серьезным опасениям и, наконец, к более сбалансированному и персонализированному подходу:
- Ранние наблюдательные исследования (до 2000-х): Показывали значительное снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза у женщин, принимающих ГЗТ. Это привело к широкому ее назначению не только для облегчения симптомов, но и для "профилактики" хронических заболеваний.
- Исследование WHI (Women's Health Initiative, 2002 г.): Это крупнейшее и наиболее влиятельное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) стало поворотным пунктом. Оно изучало ГЗТ у пожилых женщин (средний возраст 63 года) для профилактики хронических заболеваний.
Ключевые неожиданные выводы: Комбинированная ГЗТ (эстрогены + прогестин) ассоциировалась с повышенным риском инвазивного рака молочной железы, ишемической болезни сердца, инсульта и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) по сравнению с плацебо. Риск переломов и колоректального рака снижался.
Последствия: Резкое снижение назначений ГЗТ по всему миру, пересмотр показаний и подходов. - Последующие анализы и новые исследования (после WHI): Углубленный анализ данных WHI и новые исследования (такие как KEEPS, ELITE) позволили уточнить выводы:
"Окно возможностей" (Timing Hypothesis): Риск ССЗ повышается, если ГЗТ начинается у женщин старше 60 лет или спустя 10 и более лет после менопаузы. Если же терапия начинается у женщин моложе 60 лет и в течение 10 лет после менопаузы ("окно"), она может оказывать нейтральный или даже кардиопротективный эффект на сосуды сердца.
Риск рака молочной железы: Повышение риска при комбинированной ГЗТ (особенно при длительном приеме >5 лет) подтверждается. Риск при монотерапии эстрогенами (у женщин с удаленной маткой) значительно ниже или отсутствует. Риск снижается после отмены ГЗТ.
Трансдермальные формы (пластыри, гели): Показали меньший риск тромбоэмболических осложнений по сравнению с пероральными таблетками, так как минуют печень при первом прохождении.
Микронизированный прогестерон: Считается более безопасным в отношении риска рака молочной железы и сердечно-сосудистых событий по сравнению с синтетическими прогестинами.
Статистика: Польза и Риски в Цифрах
- Эффективность против симптомов:
Приливы/ночная потливость: ГЗТ снижает частоту и тяжесть приливов на 70-90%. Это наиболее эффективное лечение.
Урогенитальная атрофия: Локальные (вагинальные) формы эстрогенов эффективны > 90% случаев. - Профилактика остеопороза: ГЗТ снижает риск переломов бедра и позвоночника на ~30% при длительном приеме.
- Риски (для комбинированной пероральной ГЗТ у женщин 50-59 лет на 1000 женщин/год лечения):
Инвазивный рак молочной железы: + 5-8 дополнительных случаев (риск растет с длительностью приема).
Ишемическая болезнь сердца: + 2-4 дополнительных случая (особенно при позднем начале).
Инсульт: + 4-5 дополнительных случаев.
Тромбоэмболия (ТГВ/ТЭЛА): + 8-9 дополнительных случаев (риск выше в первый год).
Перелом бедра: - 5-6 случаев (снижение).
Колоректальный рак: - 1-2 случая (снижение).
Важно: Эти риски абсолютно невелики для отдельной женщины и должны рассматриваться в контексте индивидуальной пользы от облегчения тяжелых симптомов. Риски значительно ниже при использовании трансдермальных эстрогенов и микронизированного прогестерона, а также при начале терапии в "окне возможностей".
Побочные эффекты
Помимо серьезных рисков, описанных выше, ГЗТ может вызывать и менее опасные, но неприятные побочные эффекты, особенно в начале приема:
- Масталгия (болезненность молочных желез).
- Вздутие живота.
- Тошнота (чаще при пероральном приеме).
- Головная боль.
- Кровянистые выделения/прорывные кровотечения (особенно в первые месяцы комбинированной терапии).
- Изменения настроения.
- Задержка жидкости.
- Угревая сыпь.
Большинство этих эффектов временные и проходят в течение нескольких месяцев или корректируются изменением дозы или формы препарата.
Вывод: Индивидуальный подход - ключ к безопасной и эффективной ГЗТ
ГЗТ остается наиболее эффективным методом лечения умеренных и тяжелых вазомоторных и урогенитальных симптомов менопаузы, значительно улучшающим качество жизни женщин. Она также эффективна для профилактики постменопаузального остеопороза.
Однако, это не универсальное и не лишенное рисков лечение. Ключевые принципы современного использования ГЗТ:
- Индивидуализация: Решение о назначении ГЗТ принимается строго индивидуально после оценки тяжести симптомов, общего состояния здоровья, факторов риска (личный и семейный анамнез рака молочной железы, ССЗ, тромбозов) и ожиданий женщины.
- "Окно возможностей": Наиболее благоприятное соотношение польза/риск – при начале терапии у здоровых женщин моложе 60 лет и в течение 10 лет после наступления менопаузы для облегчения симптомов.
- Минимальная эффективная доза: Использование самой низкой дозы гормонов, достаточной для контроля симптомов, в течение максимально короткого необходимого времени.
- Выбор формы: Предпочтение трансдермальным эстрогенам (особенно при риске тромбозов) и микронизированному прогестерону или селективным модуляторам рецепторов прогестерона (для защиты эндометрия).
- Регулярный мониторинг: Обязательное ежегодное (или чаще, по показаниям) обследование, включая оценку эффективности, побочных эффектов, гинекологический осмотр, маммографию, контроль АД и факторов риска ССЗ.
- Четкие показания: Основное показание – лечение тяжелых симптомов менопаузы, снижающих качество жизни. Использование ГЗТ для первичной профилактики хронических заболеваний у женщин в постменопаузе в настоящее время не рекомендуется.
- Альтернативы: При наличии противопоказаний или нежелании женщины принимать ГЗТ, для лечения симптомов могут рассматриваться негормональные методы (антидепрессанты определенных групп, клонидин, фитоэстрогены - с менее доказанной эффективностью), а также немедикаментозные подходы (КБТ, изменения образа жизни). Для урогенитальных симптомов – препараты локального действия (увлажняющие, смазывающие, низкодозные вагинальные эстрогены).
Вывод
Гормонозаместительная терапия пережила сложный путь от "панацеи" до "изгоя" и теперь заняла свое место как важный, но требующий взвешенного подхода инструмент в арсенале врача. Современные данные позволяют использовать ГЗТ безопасно и эффективно при соблюдении принципов индивидуализации, своевременного начала, использования оптимальных препаратов и доз, а также регулярного контроля. Для женщины, страдающей от изнуряющих симптомов менопаузы, польза от правильно назначенной ГЗТ в большинстве случаев значительно перевешивает потенциальные риски. Открытый диалог с врачом о целях, ожиданиях и опасениях – основа для принятия информированного решения.