Я развернула чёрный мешок. Достала из него шуршащий желтый полиэтиленовый пакет. Ага. Снова засунули ведерко...
Несмотря на эти препятствия - диагноз Нурии был ясен, как божий день. Диагноз - не то слово... Причина. Причина мертворождения её девочки.
Самый обычный хориоамнионит. Ничего сверх того...
Часто я ругаюсь на акушеров - с ослиным упрямством они продолжают фиксировать последы в формалине.
Маленькое, уже традиционное пояснение. Материал последов (понятие "послед" объединяет плаценту, пуповину и плодные оболочки, то бишь - плодный пузырь) в нашем роддоме ожидает "три путя".
Здесь и далее - когда я говорю "роддом" - я намеренно искажаю положение дел в силу привычки... Формально - никакой это не роддом, а достаточно крупный перинатальный центр, "родовспомогательное учреждение 3-го уровня".
Маршрут № 1. Биологический материал от нормальных, неосложненных родов. Утилизируется, согласно законодательству, как "биологические отходы класса Б". Это законно, повторюсь. Роды - нормальные, мать и ребенок чувствуют себя хорошо, а это - едва ли не самое прямое доказательство того, что с "детским местом" все в порядке. Избыточность в медицине едва ли не хуже недообеспеченности. В исследовании такая плацента не нуждается. Здесь за кадром оставлю те случаи, когда "интересные личности" требуют свою плаценту себе же и выдать. Вариантов масса - кто-то попросту суеверен, и не может допустить, чтоб "частичка меня" отправилась бы на полигон, а кто-то настолько перепрошит нитями нью-эйджевых верований, что настроен плаценту съесть (высушить и съесть, заморозить и съесть, бывает, что и зажарить и съесть). Без комментариев, как говорится. Отдельные личности собираются плацентарные ткани использовать в косметологических целях, вышний им судья. Так или иначе, но ЛПУ (лечебно-профилактическое учреждение, роддом то есть) этот биологический материал не интересует - хотят забирать - пусть забирают.
Совсем другое дело - те последы, которые остаются от родов "со звездочкой". Маршрут № 2, то есть. В лучшем случае это двойни, тройни (один-единственный раз в жизни мне довелось увидеть плаценту от четверни). Но чаще всего - это все те случаи, когда ребенок родился в тяжелом состоянии, с соматической патологией (но жив, и бороться за жизнь продолжает). Реже проблемы, требующие обязательного патолого-анатомического исследования последа возникают у самой матери при мнимом здоровье ребенка.
Львиная доля патологических процессов у новорожденных детей как раз и проистекает из поражения последа.
У ребенка - инфекция, врожденная пневмония, к примеру?
Значит, виноват хориоамнионит, воспаление плодных оболочек, если по-простому (откуда оно взялось - уже совсем другой вопрос).
Ребенок слишком маловесен, физиологически незрел и не соответствует своему гестационному возрасту?
Видимо, плацента не справлялась со своими обязанностями - может быть, была гипоплазирована, а может быть, нарушилось ее гистологическое строение, опять же, по разным причинам.
А что, если ребенок родился с тяжелой асфиксией, или перенес кровопотерю?
С акушерской точки зрения без исследования последа здесь не обойтись - отслойка ли это нормально расположенной плаценты, инфаркт ли плаценты, истинный узел пуповины (или ее тромбоз) - неважно, клиницисты о таком состоянии почти наверняка знают, теперь его нужно "доказать морфологически". Этим займется патологоанатом.
Патологоанатом частной клиники, с которой у "нашего" роддома заключен контракт на подобные исследования. Выиграли тендер. Они выиграли, а не мы - куда нашей "бедной" больнице тягаться с крутой лабораторией? Так что - дождь, снег или знойное пекло - неважно, раз в неделю с территории роддома отходит машина, нагруженная чуть ли не под самую крышу пластиковыми ведерками. В которых бултыхаются погруженные в раствор формалина плаценты от десятков женщин...
Мера эта вынужденная - в противном случае материал до лаборатории не доедет.
Вот только в крутой лаборатории к процессу исследования последов относятся несколько небрежно. Это не тема нашего сегодняшнего разговора... Скажу лишь одно - сам факт фиксации последов в формалине их не смущает.
А должен бы. Дело в том, что лучше всего плаценты исследовать как можно скорее после родов, не прибегая к помощи формалина. Формалин "дубит" плодные оболочки, делая их пергаментными, плотными, серо-желтыми. Глаз врача больше не может отличить здоровый и пораженный пузырь - теперь все они выглядят одинаково, так, как если бы были воспалены. Гистологический этап исследования будет только через несколько дней, а ведь диагноз нужно сформировать уже сейчас...
У формалина есть и еще одно интересное свойство - погруженные в него ткани прибавляют в своей массе до 1/6 части. Допустим, плацента до фиксации в растворе весила 300 г. А теперь - 340 г. Кажется незначительным? Но такая мелочь важна, когда речь идёт о расчёте риска для ребёнка. Видите ли в чем дело - по-хорошему, патологоанатом в любом случае (при живом и равно при погибшем ребёнке) должен рассчитать ППК - т.н. плацентарно-плодный коэффициент. Чтобы его вычислить, нужно знать массу тела ребенка непосредственно сразу после рождения (или ты взвешиваешь его самостоятельно, или же берёшь эти данные из медицинской документации) и массу плаценты без сопутствующих структур. А вот тут-то и загвоздка. Иногда эти лишние граммы влияют на коэффициент, находящийся близко к границам диапазона нормы, сдвигая его...
Заключение становится отчасти неверным. И кто в этом виноват, ну-ка?
Помимо всего прочего, с фиксированными последами работать тяжело - плотные, резинистые ткани ведут себя иначе, хуже режутся и скатываются, про кашель и слезящиеся глаза я даже не говорю...
Третий маршрут - самый печальный. Если речь идёт об антенатально погибшем ребёнке - то такие последы почти всегда от него не отделяются, все транспортируется в комплексе. Ребенок, и то, что соединяло его с матерью... Тут уже частная лаборатория не у дел, по министерскому раскреплению все эти объекты поступают к нам... Реже плаценты доставляют в тех же пакетах, что и детей, но отсеченными - для меня это подсказка, указание на то, что малыша пытались реанимировать. И точно - на пуповинном остатке у такого младенца всегда зафиксирована белая пластиковая клипса, зажим пуповины... Его спасали.
Но не спасли.
А иногда, вместе с тельцем плода или новорожденного приносят ведерко. Точно такое же, в какое упаковывают плацентарный материал для частников.
То есть, ребенок мертворожденный, а послед фиксирован в формалине - это ужасно меня раздражает... Но вот уже и вскрытие закончено, и нужно приступить к организационным вопросам.
Главный вопрос, который я задаю, как только "новости поступили" - это "будут забирать или нет". От этого зависит - уйду ли я домой в адекватное время, или задержусь допоздна, а то и останусь на ночь.
Дети, подобные ребенку Нурии имеют очень неприглядный, страшный внешний вид. В утробе матери после остановки сердечной деятельности они проводят слишком много времени - хотя иногда и пары часов достаточно для того, чтоб запустились процессы аутолиза и мацерации. Чаще всего от таких детей (точнее, от их захоронения) родители отказываются, но не без некоторого посредничества медицинского персонала. Мы поговорим отдельно как-нибудь о том, как и откуда в морге берутся "отказники" (в среднем, по моей статистике, "отказником" становится каждый четвертый умерший младенец; согласитесь, это много), и как с ними поступает государство - понятно, что таких малышей никто в идеальный порядок по окончанию вскрытия не приводит. Закон обязывает обмыть тело водой, ушить секционные разрезы - и - бывай-не хворай.
Совсем другое дело - ребенок, которого будут забирать. Во что бы то ни стало его следует привести в достойный вид, используя все возможные средства и ухищрения. Но здравая логика и смысл отступают, когда мы сталкиваемся с истинно правоверными. Более светские правоверные, если знать, как с ними общаться - люди на редкость адекватные, у них есть свой строгий регламент и подготовки тела, и самой процедуры похорон; ко всему этому они относятся трепетно и сами очень хотят, чтобы все выглядело как можно приличнее. А поскольку я прекрасно в "мусульманском похоронном порядке" разбираюсь (для того, чтоб разобраться, мне пришлось прочесть все суры Корана, а также хадисы, посвященные теме, прослушать множество видеолекций, объясняющих как с точки зрения ислама совершать омовение и осуществлять облачение умершего, и попутно - массу других источников, в том числе - форумы правоверных) - проблем не возникает.
Проблемы возникают тогда, когда люди приезжают из аула.
Для начала - это жесткий языковой барьер. Хорошо, если с таким родственником приходит сват/брат или просто знакомый, кое-как изъясняющийся на русском.
Затем выясняется, что никакая подготовка тела им не нужна. Все попытки объяснить, что в противном случае они могут столкнуться с одним из самых ужасных зрелищ в своей жизни терпят крах. Не надо, и все тут. Это не отменяет того, что если уж забирать тело прорвется какая-то из женщин семьи (обычно бедняжек не пускают, ведь согласно указаниям муфтиев - для женщины лучше бы остаться дома и кладбищ не посещать) - то быть истерике, обмороку и искренним слезам отвращения и страха.
Апогеем всего становится их нежелание приобретать хотя бы транспортировочный гроб. Вообще, регламент ФЗ запрещает отдавать тело из морга для погребения в отсутствие гроба. Как вы наверняка знаете, мусульмане хоронят своих усопших вовсе без гробов - тело размещается непосредственно в могиле, в особой нише, расположенной и подрытой в одной из могильных боковых стенок. Но до погоста нужно как-то добраться и тело перевезти. В этом случае адекватные правоверные заказывают для покойника транспортировочный гроб - на кладбище от него избавятся. От нашего он отличается формой и обивкой - больше всего он похож на простой большой ящик без заужения к ножному концу, обитый льняной или недорогой ситцевой тканью.
Чаще всего, такие кадры свое умершее дитя, завернутое в одеяло, или плотную ткань везут просто "на руках", садясь в машину на заднее сиденье. Это если кладбище находится в территориальной близости от нашего заведения. Даже звучит жутко, а уж выглядит... Но и это - не худший вариант.
Мужчину (отца мертворожденной) звали Мухаммад, и на вопрос: а как же вы повезете дитя без гроба, да еще и с учетом того, что везти вам девочку в Таджикистан, он ответил просто:
- Сумка куплю...
История банальная больше, чем страшная. Сколько таджикских детей впервые увидело свет на нашей земле?
А сколько не увидело... И в нашу перинатальную статистику они никогда не попадут. Небольшие луга, лесочки, колодцы и речки, полигоны твердых мусорных отходов таят в себе намного больше страшных тайн, чем вы можете себе представить...
Мухаммад уехал и увез свою сумку с собой. Я не знаю, чем кончилось дело, я могу лишь только предполагать. Жизнь иногда изобретательнее, нежели самые смелые фантазии.
Мне кажется, будто я вижу все это так же явно, как кадры кинопленки.
Машина останавливается у знака "таможенный контроль 100 м". Пограничник подходит. Документы. Выйдите из машины. Откройте багажник.
Таможенник улыбается.
- Сумку открываем?
Он стоит, не шелохнувшись.
- Открываем сумку, показываем.
Молчит.
- Что в твоей сумке, брат?